AN

Il n’y avait pas de’vagin, et certainement pas d’utérus ni d’ovaires dans le bassin.

Le 7 aoül, après séjour à l'hôpital, douleurs dans la fosse

iliaque gauche et urines légèrement sanglantes. La tumeur était

augmentée de volume et très sensible.

Violentes douleurs qui durèrent trois à quatre jours. Nouvelle crise semblable en septembre et en octobre. La malade, relativement bien au lit, ne souffrait que lorsqu'elle se levait. Pensant qu’il pouvait y avoir un vagin rudimentaire, on fit une incision au-dessous du méat urinaire. On ne trouva rien et on fut dans l'impossibilité de créer un conduit génital. Cicatrisation en quelques jours.

Lés douleurs augmentèrent d'intensité pendant les périodes correspondant aux mens{ruations.

Le diagnostic était hésitant : Rein déplacé, ovaire ou utérus,

On pensait plutôt à un rein déplacé: mais on était arrêté par

les symptômes menstruels. Il était évident qu'il n’y avait pas à proprement parler rein déplacé, mais plus probablement rein congénitalement fixé, étant donné qu'on ne pouvait pas beaucoup mobiliser la tumeur. Étant donné les dangers d’une opération, la malade quitta l'hôpital; mais au bout de quelques jours, elle revint, ne pouvant pas travailler et elle se décida à subir l’opération. La malade fut examinée en position genu pectorale. La percussion des régions rénales donna les signes déjà constatés. La palpation bimanuelle fut négative. Le cathétérisme des uretères par le procédé de Simon ne fut pas pratiqué. Le pelvis étant étroit, on ne peut faire, sans risques pour la malade, le toucher rectal.

. L'opération fut pratiquée : incision à 1 pouce au-dessus du

ligament de Poupart.On pénètre dans l’espace sous-péritonéal.

ne : ASE . Le rein fut énucléé et extirpé. Deux ligatures, 1 pour l’uretère,

1 pour les vaisseaux. Suture. Double drainage. Cicatrisation normale. La malade vécut onze jours et une heure après l’opération. D'abord vomissements persistants quelques heures après l'opération, plus fréquents le deuxième Jour (18 fois en 24 heu- Girard \24

res). Ils continuërent jusqu’au dixième jour. D'abord constipation, ensuite diarrhée. La température atteint son maximum (101,5 F.) le soir du deuxième jour et ne dépassa jamais la normale après le quatrième Jour.

Le pouls, d’abord rapide et faible, redevint rapidement normal, puis oscilla de 80 à 100 P. et tomba juste avant la mort à 59 P. Transpiration profuse pendant deux heures après lopération : puis absence de transpiralion. Pilocarpine : bains d’air chaud. Le neuvième jour, à nouveau transpiration, pupille contracturée jusqu’au moment de la mort. Sommeil normal jusqu’au dixième jour. Phénomènes d’urémie. Délire. Pas d’urines malgré cathétérismes répétés. Vers le sixième Jour, on put retirer 2 drachmes de liquide, le jour suivant, 9, puis 6 et-3; le dixième jour quelques gouttes seulement ; le onzième jour, 4 drachmes. Ce liquide, de couleur ambrée, était épais, alcalin, contenant des cellules de l’épithélium vésical et quelques globules rouges et blancs. Il devenait solide à l’ébullition et contenait de l’urée.

Autopsie pratiquée par le D' 4. Welsh.

Aucune trace d’æœdème. Seins gros. Lait à la coupe. Dans le péricarde, 100 centimètres cubes de sérum clair. Cœur normal. Aorte de calibre anormal, à parois amincies. Pas de congestion des poumons. Pas d’épanchement pleurétique.Catarrhe aigu de l’estomac et de l’intestin. Péritoine lisse, pas traces d’inflammation, ni lésions. ,

Pas (race de rein droit, d’uretère, ni d’artère rénale droite.

Le rein gauche n’occupait pas sa situation normale, mais était situé en avant du muscle psoas, au-dessous du péritoine pariétal latéral. La loge qui le contenait s’étendait un peu au-dessus de la crêle iliaque el jusqu’au promontoiré du bassin: les côtés sont limités par du tissu fibreux.

Deux artères rénales, de 6 centimètres de long venaient du côté gauche de l’aorte à peu de distance au-dessus de la bifur-

cation,

Les deux capsules surrénales étaient en situation normale,

Pas d'uretère droit. Ù

L’uretère qauche à trajet normal, mesure {3 centimètres de long. Son diamètre est en moyenne de 9 millimètres.

La vessie mesure 7 centimètres et présente du catarrhe aigu,

Absence complète d'utérus, de vagin et de clitoris. Trompes rudimentaires. Parovarium normal. Ovaires grands et sains avec cicatrices de follicules de Graaf rupturés. L'ovaire qauche (mesurant G@ cm. 1/2, 20 mill. et 13 mill.) était situé au-dessus du rein, séparé de lui par le péritoine. L'ovaire droit était dans la fosse iliaque droite ; il mesurait 6 centimètres, 18 millimètres, 9 millimètres. Le ligament rond de l'utérus existait des deux côtés.

Le rein enlevé était de structure normale et volumineux. Il pesait 198 grammes, et mesurait 7 X 13 centimètres.

La capsule était striée à surface lisse. Cortex de couleur gris brun. Apparence normale. Parenchyme sain. Hyperplasie de l'organe. Les tubuli sont plus larges que normalement.

Oss. 9. — Wilhelm Fischel (1885). — Rétrécissement du bassin par une pelile tumeur (Rein gauche). Accouchement prémaluré artificiel. Résultat favorable pour la mère et pour l'enfant.

Le 18 août 1882, la femme Franziska S..., âgé de 37 ans, IV-pare, entrait à la clinique. (était une personne de taille moyenne, fortement constituée, assez florissante, qui nous donna les renseignements anamnestiques suivants : elle n’avait, à part une maladie fébrile à 18 ans, jamais été malade ; à 13 ans, ap-

. parition des premières règles. Celles-ci furent toujours régulières, de courte durée, d’une faible abondance. Jusqu'à son mariage, c’est-à-dire jusqu’à 30 ans, la menstrualion s’accompagnait toujours de vives souffrances : après le mariage elle cessa d’être douloureuse.

Le premier accouchement çut lieu au commencement de 1878.

L'enfant se présenta par l'épaule droite. La version el l’ex--

{traction furent très laborieuses, et amenèrent au monde un en-

fant mort.

Au deuxième accouchement, en 1879, le fœtus se présenta par la têle et vint au monde vivant. :

Au troisième accouchement, fin 1880, il se présenta de nouveau en présentalion transversale : on dut faire pour l’extraire la version interne. Dans cet accouchement, qui fut aussi très laborieux, le médecin qui intervint reconnut que l'obstacle principal était constitué par une pelite tumeur située dans le bassin.

Les suites de couches se passèrent chaque fois sans incidents.

Les règles s'étant montrées pour la dernière fois en fin décembre 1881 ,et un commencement de grossesse étant devenu probable, la patiente, sur les conseils de son médecin, vint consulter le Professeur Breisky. Celui-ci constata également la présence d’une petite tumeur dansle bassin, et lui recommanda de se faire accoucher avant terme. C’est conformément à ce conseil que la malade entra à la clinique, et je relevai à la date du 18 août l'état suivant :

Cette femme ne présente, ni du côté des organes thoraciques, ni du côté du système digestif aucun phénomène pathologique. Le cours de la grossesse s’est fait jusqu'ici normalement : les mouvements du fœtus ont été ressentis pour la première fois au commencement de mai. Aux extrémités inférieures son .d’abondantes varicosités ; pas d’œdème. L'urine est jaune foncé, ne contient pas d'albumine.

L'examen du bassin montrait qu’il avait extérieurement des

formes normales, et la mensuralion donnait :

Distance des épines supérieures. , . 93. NAS MCrONCS SET TUNER ESS DS) des tinochanters M TRE ent

Diamètre de Baudelocque. . . . . 19.4

Le ventre étant encore peu développé, les parois lâches. Autour de l’utérus, le palper abdominal ne trouve aucune

tumeur. Le plus grand périmètre abdominal est au niveau de.

l’ombilic et mesure 88 centimètres. Distance de la symphyse à l'ombilic : 18.5 ; au fond de l'utérus : 29,5.

Le fœtus se trouve en deuxième ‘position de la lêle : la tête est mobile, au détroit supérieur : les bruits fœtaux sont vigoureux. Les parties génilales externes présentent une déchirure cicatrisée peu importante de la commissure postérieure. Le vagin est large et lisse. La portion vaginale du col est médiane, fortement rapprochée de la paroi antérieure du bassin ; elle est courte, molle, déchirée des deux côtés, et accessible au doigt jusqu’à l’origine interne.

A l’exploralion du bassin, on constate qu’il a les dimensions normales, aussi bien suivant les diamètres antéro-postérieurs que suivant le diamètre transversal. A la paroi latérale gauche du bassin, on sent battre de gros vaisseaux. À la paroi postérieure, et à gauche du promontoire, on sent une fumeur qui a le volume et la forme d’un petit rein.

Elle a une surface lisse et un peu dépressible, mais ne présente pas de fluctuation. Son bord inférieur convexe descend jusqu’ la grande échancrure sciatique: son bord supérieur est concave,

et a la forme d’un Aile, Dans ce dernier on trouve un vaisseau

es (el

qui bat sous le doigt.

Le diamètre d'épaisseur de la tumeur est évalué à environ

deux cent. Latéralement, elle n’arrive pas tout à fait jusqu’à la région correspondant à la cavité cotyloïde. Une fentative de mobilisation de la tumeur est très douloureuse, et demeure, cemme toutes les tentatives analogues qui suivirent, complète ment sans résultats. Le toucher rectal montre que la tumeur siège entre le rectum et le vagin, qu’elle est solidement fixée à son pourtour, et qu’une réduction est lout à fait impossible. Quand, tout d’abord, faisant abstraction de la question de savoir de quelle nature était la petite tumeur fixée dans le bassin, nôus noûs posâmes l’intéressante question : Peut-elle offrir un obstacle sérieux à l’accouchement ? il nous parut presque qu'une si petite tumeur située dans l'excavation pelvienne pouvait dif-

ficilement, dans un bassin tout à fait normal, constituer un

empêchement important à la progression de l'enfant. C’est dans ce sens qu’il fallait sans doute interpréter ce fait que le second enfant était venu au monde par le sommet, spontanément et vivant. Mais, après plus mûre réflexion, nous inclinâmes à une opinion tout opposée. En faveur de cette dernière parlait ce fait, compté parmi les plus rares exceptions dans les bassins normaux, que, auparavant, le premier enfant s'était présenté par l'épaule, et qu’au (roisième accouchement, cette complicatian défavorable s'était renouvelée. Ces présentations de l’épaule pouvaient bien s’être produites par suite de cette circonstance que la tumeur située dans le bassin s’opposail à l’engagement de la têle fœtale, laquelle était alors obligée de se rejeter dans la fosse iliaque. En faveur d’une disproportion mécanique résultant de la tumeur étaient les renseignements fournis par le médecin qui avait pratiqué le troisième accouchement. Si, par les voies génitales tout à fait lâches d’un multipare, l'extraction rencontre de grandes difficultés, cela signifie toujours un rétrécissement du bassin. Dans notre cas, où le bassin osseux se montrait de dimensions normales, ce rétrécissement ne pouvait être rapporté qu’à la petite tumeur. Qu’entre les deux accouchements malheureux s’en soit intercalé un favorable, ce fait s’expliquait peut-être par un développement moindre du second enfant. Lors donc que le rétrécissement du bassin eût été reconnu, nous dûmes nous demander comment nous pratiquerions VPaccouchement prochain. Après constatation de la fixité de la tumeur on ne pouvait songer à une réduction de celle-ci, ainsi que nous l’avions antérieurement pratiqué quatre fois avec succès sur des tumeurs mobiles de l'ovaire, Une ponction ou une incision de la tumeur pendant l'accouchement parut devoir être complètement repoussée, car sa consistance pâteuse particulière s’opposait à l’idée de lui supposer une nature kystique. Attendre la fin normale de la grossesse, s’inquiéter d'obtenir la fixation correcte de la tête par des manœuvres externes ; résoudre par l'extraction avec les fers les difficultés mécaniques

qui pourraient malgré tout se produire ? C'était là un projet

qui aurait peut-être pu se réaliser. Mais il demandait une condition irréalisable, à savoir la présence de la patiente à l'hôpital et la surveillance constante, par un accoucheur,de l’attitude de l'enfant. Du reste, même dans de telles conditions, on ne pouvait prédire le succès avec une réelle assurance.

Un trop considérable développement de l'enfant pouvait augmenter la disproportion au point de rendre indispensable la réduction de la tête par crâniotomie. Aussi l'accouchement prématuré artificiel devait-il être considéré comme la meilleure méthode pour obvier à toutes les difficultés. Comme la disproportion ne paraissait pas trop considérable, je choisis comme moment convenable la frente-cinquième semaine de la grossesse. De toutes les méthodes, la ponction de la poche me parut en l'occurrence la mieux indiquée. Dans le cas où n'existe qu’un obstacle mécanique peu important, elle n’offre que des avantages, et pas de dangers. Avec une seule intervention, le travail est sûrement obtenu,comme cela se passe encore seulement avec la méthode de Cohen. Mais, sur cette dernière, l’autre a l’avantage de ne pas exposer au danger d’une embolie.

Le 26 août existait une présentation du siège qui fut convertie en présentation de la tête par manœuvres externes.

Le 29 août, à 9 h. 3/4, après constatation de la présentation du sommet, on fit la ponction de la poche. Le vagin fut désinfecté par une abondante irrigation de sublimé de 1/1000, puis, sous la direction des doigts, les membranes furent percées avec une aiguille à tricoter bien flamblée. Pendant et après, la tête fat maintenue dans sa situation par les mains d’une sage-femme, La patiente qui, depuis le commencement de la petite opération, était restée tranquillement dans le décubitus dorsal, commença àéprouver les premières douleurs seulement cinquante-huit heures environ après, c’est-à-dire le 29 août, à 8 heures du soir. Elles étaient encore très faibles et très rares.

- Un examen fait dans la matinée du 30 août montra que, malgré ces faibles douleurs, l'effacement et la dilatation du col se

faisaient bien. Celui-ci était en forme d’entonnoir, l'orifice in- ?

terne à plus d’un thaler, l’externe plus étroit. La tête était encore au-dessus de l’orifice interne : à sa partie postérieure, le bras droit du fœtus était procident. J'en fis la réduction, et je fis de nouveau maintenir la têle pendant quelques heures, par manœuvres exlernes. Dans le cours de la matinée les douleurs cessèrent presque complètement. Je donnai un grand bain tiède àu sortir duquel les douleurs devinrent plus fortes. A 4 h, 3/ dé l'après-midi, au toucher, tout était comme le matin: on sentait, au palper, la tumeur dans toute son étendue au-dessus de la tête. À 6 h. 3/4 sous l'influence de contractions énergiques,' la tête s'engage dans le col dilaté et au détroit supérieur. De la tumeur, on ne pouvait plus sentir que le bord inférieur. L'enfant était une fille, longue de 44 centimètres, pesant 2.455 grammes avec une tête de développement moyen, dont les

mensuralions étaient :

cent, Diamètre bitemporal 22000087

— Dinariétalee su ne Rns 2 cent.

x fronto-occipital . . : . 10.7 circonf. 31.6 — Mento-occipital ; 2 FAT 7 — 34.3 —— sous-occipito-bregmatique. 8.7 — 27.9

Les sulures étaient éfonnamment serrées, et comme indice que l’expulsion du fœtus ne s’était pas faite sansrésistance, il y avait chevauchement du pariélal antérieur (gauche) sur le postérieur (droit).

Les suites des couches furent tout à fait normales.

La femme nourrit son enfant elle-même, et celui-ci, huit jours après la décroissance normale des premiers jours (au 19° sept., 2.330 gr.), avait rattrapé son poids primitif.

Au dernier examen, pratiqué le 7 septembre, nous trouvons : la fumeur sans:changement comme forme et comme volume, fixée dans la même situation à la paroi postéro-latérale du bassin.

Pour finir, Je voudrais me permettre encore quelques consi-

dérations touchant la nature de la tumeur. Le diagnostic dif-

férentiel doit, d'après les signes plus haut signalés, se restreindre aux fumeurs de l'ovaire, ou de la trompe, et à un rein en eclopie fixe. Parmi les tumeurs de l’ovaire, un. fibrome mou ou un kyste dermoïde à parois très épaisses pourraient seuls retenir notre attention. Tous deux pourraient certainement simuler la forme particulière du rein. Cependant, contre cette hypothèse s'élève ce fait que la tumeur dûment constatée au dernier accouchement, c’est-à-dire depuis vingt et un mois, est restée sans modifications, sans croître et sans causer quelque inconvénient. Étant donnée la fixité actuelle de cette masse, une {umeur ovarienne n'aurait pu devenir soudée ainsi à la paroi postérieure du bassin que par des adhérences inflammatoires, dont le développement comporte généralement des symptômes nets, douleurs, métrorrhagies, etc... Rien de semblable n’avait jamais existé. La même raison s'élevait contre l’hypothèse d’un hydro ou d’un pyosalpinx, dont le développement et la fixation aboutissent, on le sait, le plus souvent à de très graves symptômes. À la suite des traumatismes qui résultent d’un accouchement laborieux, les tumeurs de cette espèce réagiront ordinairement par le réveil d’une inflammation éteinte. Mais notre tumeur a, au contraire, supporté sans réaction le traumatisme du dernier accouchement laborieux. Comme ensuite, pour expliquer la position transversale du premier accouchement, nous pouvons admettre la présence de la tumeur dès cette époque-là, il s'ensuit que c’est une {fumeur slalionnaire, ne s’accroissant pas. De plus, sa forme particulière, la constatation au loucher d’une artère dans son hile, autorisent bien l'opinion qu'il s’agit d’un rein et d’un rein en eclopie fixé.

Oss. 10. — Garlo Fossati (1838). — Un homme âgé de 16 ans tomba dans un escalier si violemment qu’il fut amené sans connaissance à l'hôpital. Le malade avait eu souvent auparavant des accès de coliques attribuées à des vers intestinaux. Le ventre avait peu à peu augmenté de volume. Dans l'hypogastre du côté gauche, on sentait une {umeur fluctuante. Aucune

lésion des os ni des parties molles, Anémie très marquée.

On porta le diagnostic d’épanchement sanguin trau matique avec périlonile.

Le septième jour on ponctionna la tumeur dont il sortit de l'urine sanglante. L'état empira et au bout de quatre semaines le malade mourut. À

A l'aulopsie, on trouva le rein gauche situé sur le promon- Loire. Il était formé de 4 lobes : chacun d'eux avait son uretère propre avec un bassinet. Ces # uretères débouchèrent dans une tumeur qui s’étendait jusqu’à la région lombaire et qui contenait un litre d’urine sanglante. Un urelére partait de cette tumeur jusqu’à la vessie.

Cette tumeur était en relation avec une cavité encapsulée, si-

tuée dans l’hypogastre et qui contenait encore 4 litres du même liquide. ; Le rein droit était petit et anémié. Son hassinet quelque peu dilaté, et l’urelère était rétréci en divers points et dilaté audessus de ces points. Il avait un abouchement normal dans la vessie.

Ors. 11, — Paul-F. Munde (1888). — Rein intra-pelvien pris pour une affeclion des annexes de l'utérus. Néphrectomie abdominale. Guérison.

S... P..., 27 ans, mariée, mère de deux enfants, le dernier âgé de # mois, fut admise dans mon service, à l'hôpital du Mont-Sinaï, le mardi 22 mai 1888, se plaignant d’une forte douleur dans la région de l’ovaire gauche, douleur qui, disait-elle, était consécutive à un accident survenu trois semaines auparavant (elle était tombée’ portant son enfant). Interrogée, elle répondit qu’elle avait eu de la chaleur et de la fièvre à ce moment-là et qu’elle était restée au lit pendant quelques jours. Menstrualion normale ; urine ambrée, acide, densité 1.020 : négative. L’examen bilatéral des organes du bassin, sans anesthésie (celle-ci était inutile, les parois de l’abdomen étant lâ ches et se prêtant bien à la palpation), montra l’uférus en position normale, sa mobililé latérale nettement diminuée, l'ovaire

droit non reconnaissable : dans la moitié gauche de la cavité

pelvienne, semblant toucher le fond du cul-de-sac de Douglas, il y avait une fumeur irrégulièrement ovoïde, d’une sensibilité exquise, du volumeenviron d’une orange aplatie,qui était nettement mobilisable dans toutes les directions,et qui présentait le

toucher caractéristique d'un ovaire augmenté de volume etd’ une