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Fic. 40. — Cas de Fossati.

trompe réunis l’un à l’autre par des adhérences, On ne fit aucune tentative pour repousser cette tumeur en dehors du bassin, puisque aucun doute n'existait sur sa nature. Le diagnostic fut vérifié par plusieurs autres médecins qui tombèrent absolument d’accord.

Comme j'étais sur le point de quitter la ville pour plusieurs

semaines, et que la patiente se plaignait vivement de ses souf-

frances, je lui proposai d'enlever les organes malades; proposition qu’elle accepta sur-le-champ.

Le 25 mai, en présence du D" John A. Wyeth et d’un des assistants de la policlinique de New-York, et avec l’aide du chirurgien de l'établissement le D' Howard Lilienthal et des autres membres du personnel chirurgical, j’ouvris l’abdomen de la

. façon ordinaire. Mon premier soin fut de chercher l'ovaire et la trompe droits, que je trouvai normaux. Je passai alors mes doigts au-dessous de la fumeur que j'eus quelques difficultés à atteindre, car elle siégeait sur le plancher du hassin. Tout d’abord, elle me sembla être complètement adhérente et je ne pus trouver aucun endroit où commencer l’énucléation. Je me souviens que je dis au Dr A. Wyeth qu’elle se présentait tout à fait comme si elle était entièrement recouverte par le péritoine. Aucun soupçon ne me vint encore que la tumeur pût être extra-péritonéale, puisque mes doigts n’avaient pas rencontré lPovaire gauche, et’ j'avais souvent rencontré des ovaires et des trompes présentant des adhérences entièrement semblables. Subitement les adhérences parurent lâcher vers le centre de la tumeur, Mes doigts glissèrent dans un petit sillon et l’énucléation de la masse fut rapidement accomplie. Trouvant quelques difficultés à enlever la tumeur glissante à travers l’incision, je la saisis avec une pince plate qui la déchira et aussitôt un flot de sang noir s’en échappa. Durant ces manipulations, je remarquail que je n'avais jamais eu auparavant à me comporter d’une façon si particulière pour atteindre une masse en cet endroit. Finalement, je réussis à attirer la tumeur en dehors de l’incision et un regard me révéla sa nature : C'était le rein qauche en élal de congestion veineuse très accusée. Je n’ai pas besoin

de décrire ma surprise, je dirai même ma consternation. Si la capsule eût été intacte, j'aurais immédiatement remis l’organe à sa place : mais J'avais enlevé la capsule du rein aussi aisément que j'aurais pu le faire sur une lable de dissection. Il n’y avait donc rien autre à faire que d’enlever l’organe. J’eus la précau-

tion de palper le rein droit qui, comme je le pensais, se trou-

vait dans la silualion normale. Je plaçai alors une ligature élastique-autour du pédicule pour arrêter l'hémorragie veineuse abondante que la pince avait fait cesser. Et alors je transperçai et je liai le pédicule avec un fil de soïe en faisant un nœud de Straffordshire : je coupai le pédicule sansle cautériser et, m’étant rendu compte qu'aucun vaisseau n’exigeait de ligature isolée, Je le laissai retomber et je lui fis une collerette péritonéale. Je cherchai alors l’ovaire gauche et, tout d’abord, ne le trouvai pas, A la fin, je découvris un petit corps plat, fixé par des adhérences à la partie postéro-inférieure du ligament large et, ainsi recouvert,restant tout à fait indistinctible. La malade avait donc eu une attaque de périoophorite, comme son histoire nous l’avait fait soupçonner, et ainsi s’expliquait la limitation de la mobilité de l'utérus. Je décidai de laisser l'ovaire gauche, par crainte des manipulations et des fractions qu’eût exigées son extraction, et

que la ligature de son pédicule ne nuisit quelque peu àu pédicule du rein. La cavité abdominale fut alors soigneusement dé-

barrassée avec des éponges du sang coagulé, et lavée avec la

.solution chaude de T'hiersch L’abdomen fut fermé avec des

sutures au crin de Florence. L'opération avait duré environ quarante minutes, un temps considérable ayant été employé à faire la toilette soigneuse du péritoine.

La patiente eut un bon réveil de l’anesthésie chloroformique. Des ordres furent donnés pour retirer l’urine par cathétérisme et pour la mesurer chaque fois, aussi bien que pour l’examiner chimiquement et microscopiquement chaque jour. La malade eut pendant les trois premiers jours de la dépression et du schock. Le moral était mauvais ; le pouls petit et accéléré, ordinairemént 120. Respiration 28, et lempéralure 100°. Fahrenheit (37°8 centigr.). PU

Il y eut quelques vomissements et on l’alimenta par le rectum principalement avec les sarcopeptones de Xudisch. Immédiatement après l’opération, la malade fut cathétérisée, et 2 onces 1/4 d'urines ‘furent recueillies. Six heures après, 6 onces

furent retirées. Le second jour, à des intervalles de six heures,

Lu 39D;

4,5 et 4 onces 1/2 fétent retirées ; cinq heures après, 4 onces d'urines furent émises spontanément. En tout 17 onces 1/2 dans les vingt-quatre heures.

Urines acides; poids spécifique 1.026; dépôt rougeâtre. Albumine 3 °/, (sic); un peu de pus, des cellules,des urates en abondance, pas de cylindres. Trailement : caféine, brandy, eau de Seltz, lait. :

27 mai. — Température 99o (3702) à 100°8 (382); Pouls 122 à 128. Respiration 20 à 24. Émissions d’urine spontanées : 18 onces. Koumis, sarcopeptones, brandy et lait de poule.

28 mai. — 24 onces d’urine, une selle. :

29 mai. — 22 onces 1/2.

30 mai. — 19 onces 1/2.

341 mai. — 19 onces. Bouillon de poulet et crackers. Pouls 96. Température 99e (37°2) à 100°8 (38°2). Respiration 22.

La température et le pouls deviennent graduellement entièrement normaux ;la quantité d’urines alla en augmentant jusqu’à 31 onces 1/2 au 4 juin. Selles régulières. Urines cliniquement normales, pas de cylindres.

5 juin.— Ablation des sutures, et la parturiente quitte la chambre spéciale de laparotomie pour aller dans la salle commune. Après une amélioration ininterrompue, absence de douleurs, prise d’embonpoint; le 15 juin, la malade sort du lit.

Le poids du rein après une conservation de cinq semaines dans l’alcool à 50 c/, est de 3 onces 5 drachmes.

L’examen microscopique ne montre rien d’anormal.

6 juillet. — Un examen vaginal et bimanuel ne révèle rien d’anormal. Excavation en bon état.

Le malade, après le troisième jour, avait passé aux soins de : mon ami le D' B, Scharlau qui s’en occupa soigneusement pendant les deux semaines de mon absence, et c'est à son effcace sollicitude ainsi qu'aux soins constants du Dr Lilienthal que Je dois réellement attribuer la guérison du schock profond dans lequel était la malade après l'opération. .

Os. 12. — Decio (1890). — Ospedale maggiore di Milano.

Franz... Luigia, {8 ans, nubile. Entrée le 31 mars 1889, auparavant rougeole et petite vérole. Réglée à 13 ans avec douleurs, menstruation irrégulière : à la suite d’une peur éprouvée au cours de la menstruation il y a trois ans, début de convulsions épileptiformes qui se reproduisirent depuis spontanément. Pas de règles depuis environ huit mois. Leucorrhée continuelle, abondante. Douleurs intermittentes au quart inférieur gauche de l’abdomen et des lombes. Depuis deux ans, la malade est en outre tourmentée par un hoquet persistant avec alternance de quinze jours de trêve. Dans la quinzaine de la crise, elle ne dort pas et l’ingestion de la boisson est immédiatement suivie de vomissements.

La malade est nullipare et assure n’avoir jamais eu de rapports sexuels. Elle a été traitée depuis trois ans par toutes sor-. tes de médications variées, sans résultat, Récemment nouvelle crise violente de convulsions hystéro-épileptiques qui détermina son admission à la salle Visconti.

L'examen général révèle un assez bon état de santé. Examen du système nerveux négatif. Organes des sens normaux. Réflexe cutané de l’abdomen plus marqué à droite qu’à gauche. Légère hypertrophie diffuse de la thyroïde. Marche vacillante. A la station debout, incurvation de la colonne vertébrale. Au moment de l’examen le hoquet est continuel, environ 60 fois à la minute. La palpation de l’abdomen dénote à gauche de l’ombilic la présence d’une {fumeur que, vu sa forme et son volume, on peut considérer comme le rein du côlé gauche, mais déplacé et fixé. Cette tumeur est en outre sensible à la pression, et plus grosse que ne serait un rein normal. Au palper bimanuel, on trouve l'utérus antéfléchi et en rétroposition, l’angle de flexion étant rigide. L’ovaire droit est de volume normal, le gauche plus petit, mais on n’y trouve aucune altération appréciable.

Telle est la situation au début d’avril.

Le hoquet cesse le 4. Rien de particulier jusqu’au 14. Ce jour réapparition, avec légères douleurs, des menstrues absentes

depuis huit mois. Cessation du flux le 16. Pour atténuer des

douleurs vespérales habituelles, la malade vient quotidiennement recevoir une injection de morphine. Le 19, le hoquet reparaît pendant quarante-quatre minutes. On essaie l’atropine et en trois mois on arrive à 5 milligrammes par jour. Hypnotisme sans résultat.

Le 5 mai, cessation du hoquet; mais le matin du Jour suivant, légère attaque d’épilepsie plus faible que les précédentes, Céphalée. Le soir nouvelle crise de violentes convulsions durant environ trois minutes, sans cris ni suffocation. Langue pas mordue. Tentatives de mordre les objets voisins. Pouls : 128. Une consultation avec le .D' Verga et le D' Brocca fait décider Pablation des annexes de l'utérus (ullima ratio).

Salpingo-ovarectomie, le 13 mai. Suites opératoires normales. Le 15 et le 16 nouvelle apparition du hoquet, qui cesse le 16 au matin. Léger écoulement sanguin des parties génitales avec légères douleurs de ventre. Nouvelle attaque d’épilepsie le 19. Hoquet le 21, moins fort, cessant le 22 au soir. Le 23, ablation des sutures, Bonne cicatrisation. Le 24 et le 25 nouvelles attaques convulsives. Le hoquet ne semble plus alterner avec la pause de façon aussi exacte. Doses de bromure de potassium, 6 grammes par Jour sans effet. Douleurs à l’estomac, dans la région anale gauche, dans la région scapulo-humérale.…

Le 10 juin nouvelle attaque convulsive. La malade est retransportée dans le service de médecine sur sa demande. De nouveau et périodiquement hoquet persistant pendant la première quinzaine du mois, avec alternance d’accès hystéro-épileptiques pendant la pause. La menstruation se produisit pendant tout le mois d'octobre et ne reparut qu’une seule fois depuis. Conti- nuation de la sensibilité à là pression de la région ovarique. AE) ‘

Obs. 13. — Decio (1890). — ein droit congénitalement ectopié. Antéflexion avec caractères congénitaux, Femme de /8 ans. Mariée. Nullipare. N'a pas de règles.

Os. 14. — A. Westphall (1590).— Jeune homme de 24 ans,

entré le 6 mai à la clinique. Brusque accès de dyspnée, douleurs

de tête, et æœdème de la face et des membres. Symplômes d'urémie. Mort dans le coma le 11 mai.

Autopsie faite par le D Schmorl.

Hypertrophie du cœur. Rein gauche présentant la lobulation irrégulière d’une néphrite chronique. Dans l’ensemble, l’organe

n’est pas très atrophié.

Le rein droit n’est pas pas en situation normale. Il siège à la hauteur des quatrième et cinquième vertèbres lombaires, au bord interne du psoas. Il est extraordinairement atrophié ; il a à peu près le volume d’une demi-noix (5 em. de long, 2 d’épaisseur et largeur de 2,5 en bas et de 1,5 en haut) aspect fibreux,sans capsule distincte, à surface finement granulée. À la coupe, coloration gris rouge uniforme, pyramides indistinctes. Le bassinet est situé au bord interne de ce rein rudimentaire. L’uretére,très étroit, long de 15 centimètres, débouche au siège normal dans la vessie. Devant le bassinet, une artère très grêle (2 mm. de diamètre) provient de l'artère iliaque primitive. Une veine également très grêle ‘va se Jeter dans la veine cave inférieure. :

Oss, 15 — Runge (1891). — Femme ayant eu 7 grossesses.

À la cinquième grossesse, présentation transverse. L'enfant mourut pendant l'accouchement. . /

En dehors de ce cas, tous les autres accouchements furent spontanés. Enfants vivants. Dernières règles il y a trois mois.

A l'examen on trouve trois tumeurs.

À gauche, dans l’abdomen,se trouve l’utérus visiblement gravide dont le fonds remonte à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic, à droite une {tumeur du volume d’une tête d'enfant, considérée comme un kyste de l'ovaire. La troisième tumeur, qu’on ne peutreconnaître que par l'examen interne, siège devant le promontoire et la moitié supérieure du sacrum. Elle est peu mobile, assez dure, et montre en haut et à gauche une incisure. très nelte. Au cinquième mois de la grossesse, on pratique l’ovariotomie, et l’on constate en même temps que la tumeur située

sur le sacrum est presque complètement immobile. On ne fait

Girard 95)

pas la dénudation de cette tumeur à cause de l'état de gravidité de lutérus.

À un examen, fait quelques mois plus tard, la consistance et la forme de la tumeur font penser qu'il s’agit d’un rein. Dans le hile, siégeant en haut et à gauche, on sent un vaisseau pulsalile. Le bassin est un bassin plat, rachitique.

Au début du dixième mots, accouchement artificiel, Présentation de l'épaule, version et extraction.

Le bras droit du fœtus est pincé entre la tête et le rein et on ne réussit pas à la libérer sans fracture. Extraction de la tête également {rés difficile. L'enfant naît asphyxique, mais est bientôt rappelé à la vie.

A l'examen fait peu avant la délivrance, le rein ectopié el fixé était très facile à sentir. Son grand axe était dirigé de haut en bas, et de droite à gauche. Le hile s'enfonce très profondément dans le rein et ou y sent nettement deux artères.

Oss. 16. — Wylie (1891). — À présenté à l'Académie de médecine de New-York un rein un peu irrégulier de forme, situé d’une façon anormale. Il fut trouvé au-dessous du ligament large droit, et extirpé.

La malade mourut.

Oss. 17. — Albers Schônberg (1894). — Un cas de rupture utérine par eclopie congéntlale du rein gauche, faisant obs-

tacle à l'accouchement.

Femme qui s’est toujours bien portée Jusqu'à présent, Elle a eu antérieurement deux accouchements.

Le premier sans intervention de médecin, fut laborieux et dura, à l'en croire, trois jours: l’enfant était à terme, mais mort, Couches normales comme suites,

Le deuxième accouchement fut de même laborieux et très long. Aucune intervention. L'enfant était à terme et vivant.

Suites normales.

Le 27 août 1894, à 2 heures du matin, commencèrent à apparaitre des douleurs faibles, toutes les demi-heures. A 6 h. 1/2,

la sage-femme fut appelée et constatä une présentation du crâne

et une dilatation du col à 10 pfennigs, A 10 heures du matin les douleurs devinrent un peu plus fortes. Bruits du cœur per-: ceptibles. A 12 h. 3/4, issue des eaux ; après quoi on n’entendit plus les bruits du cœur fœtal. À 1 heure après-midi fortes douleurs expulsives: la malade commence à s’agiter et à se retourner en tous sens dans son lit, À 3 heures le col était complètement dilaté. A 3 h. 3/4, l’activité des contractions se suspendit tout d’un coup au beau milieu d’une douleur. A partir de ce moment, les douleurs ne revinrent plus. À 4 h. 1/2, un vomissement se produisit. Le médecin, appelé auprès de la malade à 4 h. 3/4, la trouva en collapsus assez accusé, avec un pouls petit, à 136 à la minute, un faciès abdominal, le ventre sensible à droite. La malade étaît très anxieuse, disant qu’elle sentait bien qu'elle allait mourir.

À l'exploration, on trouva la tête dans la fosse iliaque droite, à côté d’elle, la main droite, et une portion du cordon ombilical. La tête avait passé en majeure partie à travers la déchirure entre le vagin et l’utérus.

A 5 h. 1/4 après désinfection complète, on fit sous anesthésie la version, l'extraction de l'enfant, et la délivrance manuelle : le placenta était situé à la partie antérieure de l’utérus. Pendant les manœuvres faites pour l’amener, la main fut poussée dans la cavité abdominale au milieu des intestins. La déchirure se sentait juste au-dessus des limites supérieures du vagin, dans la partie antérieure de l'utérus : elle avait une direction transversale.

Après l’accouchement, l’uférus se rélracta bien, pas d’hémorragtie par le vagin.

État de l'enfant : Fille à {erme, morte, de grandeur normale, d'un poids évalué à 3.500 grammes. Placenla complet et intact.

La malade fut, aussitôt après l’accouchement, transportée au nouvel hôpital général. C’est une femme de grandeur moyenne, de constitution vigoureuse et d’une santé générale bonne. Le teint est sain, les muqueuses pas anémiées. Le pouls est régu -

lier, égal, un peu mou (104 à la minute). La respiration est régu-

lière, pas accélérée. L’urine, émise spontanément, ne contient pas d’albumine. La matité précordiale se distingue facilement de la sonorité pulmonaire. Du reste rien d’anormäl ne se montre du côté des organes de la circulation ou de la respiration, La peau de l’abdomen présente d'anciennes vergetures : la ligne blanche est pigmentée, le ventre est un peu ballonné, mais partout souple. Le fond de l'utérus arrive à hauteur de l’ombilic. On trouve un peu de résistance légèrement douloureuse à la pression à droite à côté de l’utérus. Lochies normales. La malade ne se plaint pas. Son état général est relativement bon, et surtout pas de signes de collapsus ou d’hémorragie grave.

Comme l’état général était relativement bon, comme en outre le pouls (104 à la minute) ne s'aggravait pas qualitativement dans la première heure, comme enfin les symptômes d’une hémorragie manquaient absolument, on conjectura qu'il ne s’agissait peut-être que d’une déchirure incomplète, au-dessus de laquelle le péritoine repoussé n’était pas intéressé, et que la cavité abdominale pouvait ne pas être ouverte. Si, d’autre part, on admettait l’existence réelle d’ure déchirure complète, on pouvait parfaitement supposer que des caillots déjà formés s’opposaient à toute hémorragie, que ces caillots avaient résisté aux sécousses du transport à l'hôpital, et qu'on pouvait en espérer une guérison définitive, si la malade échappait à la péritonite. C’est en suite de ce raisonnement, qu’ôn décida de soustraire la malade aux dangers d’une laparotomie.

Il était difficile de se prononcer sur la question du drainage de Ja cavité abdominale. En supposant qu'il s’agit d’une rupture complète, le péritoine pouvait être déjà infecté : dans ce cas, il n’y avait que peu ou rien à attendre du drainage. Si, au contraire, l'infection ne s'était pas encore produite, il n’y avait pas, étant donné les caillots existants, indication d'aller les détacher avec un drain, de donner ainsi matière à une hémorragie, et de créer une communication de la cavité péritonéale avec l’extérieur. Pour ces raisons, le traitement fut d’abord pure-

ment symptomatique.

La marche fut d’abord favorable. La malade dormit pendant la nuit, cependant fréquemment réveillée par de pénibles douleurs comme on en a après un accouchement.

A la fin du premier jour eut lieu une fois un vomissement : Mais les autres phénomènes de la péritonite manquaient. Le ventre n'était pas véritablement ballonné, le pouls était relativement bon (104 à la minute) la fempérature entre 36.2 et 36.5. Pendant la nuit, et dans le cours du jour suivant, se multiplièrent des vomissements de liquide verdätre. Les douleurs devinrent plus vives, l'abdomen plus tendu,le pouls plus rapide (120). Température : 37°6. Alors le soupçon se présenta d’un éfranglement de l'intestin dans la rupture : on fit une exploration attentive dans le vagin, qui ne révéla aucune anse intestinale prise dans la déchirure. +

La troisième nuit fut très mauvaise. Des vomissements très abondants, une forte tension de l'abdomen maintenant considérablement ballonné confirmaient le diagnostic de péritonite. Dans le courant du jour, les souffrances s’amendèrent sous l'influence des narcotiques ainsi que les vomissements. Pouls à 120. Température : 3708.

La quatrième nuit se passa dans de vives douleurs. sans vomissements : jusqu’au soir du même jour, pas de vomissements. Le pouls s'éleva à 144 ; la {empérature ne dépassa pas 36°. L’abdomen était extrêmement ballonné et tendu. Éructations gazeuses. L’urine fut tout le temps spontanément rejetée, Dans la nuit survinrent des vomissements abondants et de violentes douleurs péritonéales.

Le matin du cinquième jour, soudain des vomissements fécaloïdes : abdomen très tendu et douloureux. Pouls petit, 132, — Température, 37°9.

Comme en présence des vomissements fécaloïdes, la possibilité d’un éfranglement interne s’'évoquait de nouveau pour tenter par une dernière ressource d’écarter cet étranglement éventuel,le médecin en chef,M.le Dr Schede, fit la laparotomie sous

l’anesthésie à l’éther.

On trouva dans la cavité péritonéale environ 100 centimètres cubes de sang libre. La séreuse intestinale était rouge et enflammée, les intestins dilatés et accolés entre eux. Pas d'épanchement purulent. On ne trouve pas d'anse intestinale étranglée tout autour de l’utérus, à la déchirure duquel on ne toucha pas dans l’exploration extrêmement prudente que l’on fit. Le diagnostic s’imposait dès lors de paralysie intestinale, Aussi la cavité abdominale fut refermée, et dans l’angle supérieur de la plaie on attira une anse de Pintestin grêle pour l’établissement d’un anus contre nature. Pendant l’opération, le pouls et l’état général devinrent très mauvais, puis s’améliorèrent temporairement sous l'influence d’inhalations d’oxygène. Bientôt après l'opération survint la mort.

De l’aulopsie qui eut lieu le lendemain, nous ne rapporterons brièvement que ce qui a rapport à l’abdomen. A l'ouverture de la cavité abdominale, les anses distendues de l'intestin grêle s’échappent au dehors. Elles sont légèrement accolées entre elles etavec le péritoine pariétal. L’enveloppe-séreuse de l'intestin est injectée et recouverte par places d’un exsudat fibrino-purulent. Le fond de l’utérus dépasse la symphyse d’environ trois travers de doigt. Dans le petit bassin, environ 50 centimètres cubes de sang coagulé.

Rate : 11-8-9 centimètres. Consistance molle, le dessin des follicules effacé.

Foie:26-15-7,5 centimètres. Le parenchyme présente de nombreux îlots gras:les lobules sont mal dessinés. Dans la vésicule, une abondante bile noire.

L'estomac et le pancréas ne présentent rien de particulier.

Le rein droit,15-4,1-2,5 centimètres. La capsule s’enlève facilement : la surface est unie, le parenchyme ne présente aucune particularité. Capsules surrénales normales à droite comme à gauche.

Le rein gauche ne se trouve pas à sa place normale. Au niveau de l’enveloppe péritonéale de la paroi antérieure de l’uté-

rus, On arrive dans une cavité remplie de sang coagulé et de

débris de tissus communiquant directement en haut avec le corps de l'utérus et en bas avec la voûte antérieure du vagin. En y regardant de plus près, on voit que cette cavité s’est produite à la suite d’une déchirure longue de 8 centimètres, qui se trouve à la face antérieure du col utérin, et qui a une direction transversale. En haut, cette déchirure est limitée par la musculature non déchirée du corps utérin environ à la hauteur de l’orifice cervical interne ; en bas par la voûte vaginale intacte. La brèche est si grande que le poing y passe commodément. L’insertion du placenta était à la paroi antérieure de l'utérus. Les annexes et le paramétriam sont normaux. Sur la muqueuse vésicale se trouvent deux eschares d'environ un demicentimètre de diamètre. Vagin et rectum : rien de particulier. | Après l’ablation des organes du bassin, on trouve le rein gauche dans la concavilé du sacrum : son extrémité supérieure est placée juste au-devant du promontoire : le hile est à droite : l'artère rénale naît exactement au-dessus de la bifurcation de l'aorte : la veine rénale au point correspondant de la veine cave. Rein : 10-6-2 centimètres. La capsule s’enlève facilement : le parenchyme n'offre rien de particulier.

Bassin aplati simple au premier degré.

Mensurations après ablation des parties molles :

Entre les épines iliaques : 24.3. Diamètre oblique 11.5 Entre les crêtes — : 26.5. Conjugué vrai 9.5 Bitrochantérien = 22700

Si on retranche du diamètre conjugué vrai (9.5) l’épaisseur du rein (2 em.), il reste pour ce même diamètre 7.5, c’est-à-dire les proportions du‘ bassin aplati simple du deutième degré. Que le rein, situé dans cès circonstances au-devant du promontoire, puisse se dérober sous une pression venue d'en haut, cela peut fort bien s’admettre. Un pareil dérobement se produira sans doute toujours vers la gauche, pour la double raison que voici : le rein se trouvant avoir son hile à droite, c’est du côté

gauche que, conformément à sa forme naturelle en coin, il trou-

vera la moindre résistance à son déplacement : d’autre part, la disposition des vaisseaux favorisera cette fuite plutôt vers la gauche que vers la droite. On comprend que, dans la position de la tête suivant OIGA (en allemand, position I du crâne), le rein se dérobe à gauche, et par conséquent pendant tout le travail ne saurait être un obstacle. Les choses se passeront tout autrement si la suture sagittale se présente suivant OIDA (position II des Allemands). |

Dans ce cas, le rein filant vers la gauche, produit un raccourcissement de ce diamètreégal à son épaisseur (c’est-à-dire 2 cent ). Il est donc devenu dès lors une cause réelle de dystocie.

Le rein généralement ne se dérobe pas, aussi avons-nous eu à compter avec les dispositions du bassin rétréci au deuxième degré. |

On ne saurait préciser si, dans les deux premiers accouchements de notre malade, se sont rencontrées les dispositions favorables de la position suivant le diamètre oblique gauche, En tout cas, dans le dernier accouchement, il y avait orientation défavorable suivant le diamètre oblique droit.

Os. 18. — Strübe (1894). — Enfant du sexe masculin, âgé de 4 semaines, mort le 6 février 1893. Tout de suite après: l’accouchement, l'enfant fut amené à la clinique universitaire chirurgicale, parce qu’on avait constaté l'absence de l'anus. Dans l'observation est mentionné ce qui suit : De l’urèthre s'échappe en jet de l’urine mêlée de matières fécales. L’orifice anal manque complètement. Le ventre est distendu, d’une sonorité tym- ‘panique. Une longue incision sur le périnée, partant du coccyx, ouvrit la fosse ischio-rectale. Le rectum fut impossible à découvrir malgré l’examen complet de cet espace. C’est seulement. lorsque le coccyx eut été détaché d’avec le sacrum, et rabattu à gauche, que l’on vit bomber un organe cylindrique, couvert en apparence de sérosité, qui en imposait pour l'intestin. Il fut pris avec deux petites anses de fil et incisé au bistouri.

I ne s’écoula ni matières ni aucunliquide. L'examen de plus

près montra qu’il s’agissait d’un organe parenchymateux, peut-

être le rein. Comme l'absence du rectum proprement dit était ainsi bien établie, et qu’on pouvait supposer que l’intestin s’abouchait directement avec le fond de la vessie, la cavité périnéale opératoire fut tamponnée et la colostomie iliaque pratiquée.

L'enfant se releva d’abord un peu, prit du poids, et les plaies guérirent bien. Mais bientôt il dépérit, et finit par mourir environ quatre semaines après l'opération. ;

A l’aulopsie, voici ce que l’on découvrit : à l'emplacement normal ne se trouve aucun des deux reins. Les capsules surrénales, de forme aplatie, arrondie, de la grosseur environ d’une pièce d’un mark, se trouvent, des deux côtés de la colonne vertébrale, à hauteur normale, La gauche est un peu plus bas que que la ‘droite. Le seul rein existant est situé bas dans le pelit bassin dont il remplit complètement la cavité,et sur les dimensions duquel il adapte sa forme. Il est, par son axe longitu-

. dinal, juste sur la ligne médiane du corps, et présente en coupe transversale une forme quadrangulaire dont la largeur déeroît progressivement de haut en bas, le rein pénétrant en quelque sorte de force entre les deux parois latérales du bassin. Le pôle inférieur du rein repose sur les parties molles du plancher pelvien. En haut, le rein s’élève jusqu’au voisinage immédiat de la racine du mésentère. La face postérieure du rein est convexe et repose dans la concavité du sacrum entre les deux muscles psoas dans leur trajet descendant. La bifurcation de l'aorte se trouve à 1 centimètre plus bas que le pôle supérieur du rein. Le rein se case entre les deux artères iliaques primitives de telle façon que ces artères, un peu rejetées en dehors, suivent de chaque côté les faces latérales du rein. La face antérieure du rein est dans sa partie supérieure recouverte par le péritoine, qui, dans la moitié droite du corps, s’applique sur la ‘vessie formant une excavation réno-vésicale. A gauche, cett® cavité est partagée encore par le rectum, qui s’insinue entre la vessie et le rein, en une excavation vésico-rectale, et une rénorectale. La face antérieure est divisée par des sillons en segments

séparés, plate dans son segment supérieur, concavé dans son

segment inférieur, d’où sort le bassinet. Celui-ci, naît de quatre calices, dont deux viennent de la partie supérieure, et deux de la partie inférieure du hile,et se convertit en un uretère long de 2? cm. 1/2, large par endroits d’un demi-centimètre, qui par un trajet sinueux aborde la vessie par sa moitié droite. La lonsueur du rein atteint 6 centimètres; la largeur, mesurée à l’endroit le plus large, 3 cm. 1/2 ; entre les acetabula, 2 cm. 1/2.

Le rein tire son sang de {rois artères qui pénètrent dans le hile par la face antérieure : une à droite, les deux autres à gauche:

L’arlère rénale droite naît à un demi-centimètre au-dessus du point de :bifurcation de l’aorte, de sa moitié droite, descend d’abord sur la face latérale du rein, se porte ensuite en avant et pénètre dans le hile à sa partie la plus antérieure. La branche postérieure, au contraire, se porte sur la face latérale du rein derrière le rectum et pénètre dans le hile plus bas.

A la face postérieure du rein, du côté gauche, frois artères insignifiantes, qui proviennent de l'aorte, de l’iliaque primitive et de l’hypogastrique, pénètrent dans la capsule rénale.

Les troncs veineux du côté droit, deux provenant de la face antérieure, un du pôle supérieur du rein, se réunissent dans une veine commune, qui se jette dans la veine cave ascendante Juste au-dessus du confluent des veines iliaques.

Les veines du côté gauche débouchent également en un tronc commun, dans la veine iliaque externe du côté gauche.

Les gros troncs veineux du bassin présentent une disposition anormale : la veine hypogastrique gauche se jette à droite dans la veine iliaque primitive droite, Cette dernière s’unit à la veine iliaque externe du côté gauche pour former la veine cave ascendante. à

Dans le côté gauche de l’abdomen,un peu en dedans de l'épine ilaque antéro-supérieure, au-dessus de l'S iliaque, se trouve le côlon descendant, pénétrant dans la paroi abdominale, formant un anus contre nature. A la place du « Rimacini » (?) se trouve une cicatrice étendue dans la direction de ce dernier. La fin du

gros intlestin se glisse, comme il a été dit plus haut, à gauche,

Fra. 41 et 42, — Cas de Strübe.

En haut, vue antérieure. En bas, vue postérieure.

entre la vessie et le rein. L’intestin est ici large de 2 à 2 centimètres 1/2. Ensuite, il se transforme brusquement en un canak étroit de 3 millimètres, et long de 1 centimètre, qui débouche dans le fond de la vessie. À cette place aussi, arrivent ensemble les deux canaux déférents. Le droit a parcouru up long chemin sur la paroi postérieure de la vessie au-dessus de l'embouchure de l’uretère, tandis que le gauche, d’une courte étendue, se rend sous le rectum au point d’abouchement dans le sinus urogénital.

O8s. 19. — Strübe (1894). — N. H.., 32 ans, mort le 4 avril 1891. Ÿ

De l’histoire du malade je mentionne : « Anamnesliques: le patient souffre depuis six mois d’une constipation opiniâtre, ainsi que de difficultés dans l’urination qui consistent en miction difficile et douleurs dans l’urèthre à l'émission. La constipation ne cède qu’à l’emploi de purgatifs énergiques. Les matières fécales sont constituées par de petites crottes dures, recouvertes d’un pus glaireux; ce n’est que rarement qu’il a une selle normale. L'année passée, le bas-ventre aurait enflé,ce qui du reste disparut après une débâcle. De plus il survint du vomissement matutinal de l'inappétence, une langue très saburrale : le caractère devint irritable, le sommeil mauvais, symptômes qui aujourd’hui w’ont fait que s’accroître progressivement. Au commencement de septembre de l'année dernière, le patient prit la figure jaune, et, en même temps, il avait des douleurs d'estomac, mais pas de vomissements. Dans l’aspect des selles il ne remarqua alors aucun changement, La teinte jaune dura Jusqu’en octobre.

En 1880, le patient eut un accident syphilitique primaire, et plus tard des manifestations secondaires. En 1883, il prit une blennorrhagie, qui guérit sans complication au bout de trois mois,

Il y a quatre mois, le patient consulta un médecin pour sa constipation et eut par lui son atteation attirée par une fumeur

dans le bas-ventre, tameur qui lui avait jusqu'alors échappé,

Dre |

en sorte qu'il ne peut donner aucun renseignement sur l’époque de son apparition et son mode de développement. La tumeur devait dès cette époque avoir le même volume qu'aujourd'hui: elle n'est pas spontanément douloureuse. À une forte pression sur la tumeur, des douleurs sont ressenties. Le patient croit remarquer assez souvent de petits déplacements de la tumeur ,sans que la replétion de l’intestin y soit de quelque influence.

État actuel. — Homme assez grand, fortement bâti, bien musclé. L’abdomen n’est pas gonflé, les parois sont dures. La matité hépatique dépasse sur la ligne parasternale le bord des côtes de deux travers de doigt. La matité splénique n’est pas augmentée. Il n’y a n’y ictère, ni.œdème. A la palpation profonde, on sent au-dessous du nombril une tumeur arrondie, qui est douloureuse à la pression. La mottié droite scrotum est vide, et de même dans le canal inguinal on ne trouve pas de testi- -cule : l’orifice inguinal externe admet le bout du doigt. Les ganglions inguinaux sont hypertrophiés.

Examen sous anesthésie, le 6 février 1891.

Environ à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic, au-- «devant du promontoire, s'élevaut dans le grand bassin, un peu plus à droite de la ligne médiane, se trouve une fumeur du volume du poing, dont le pôle inférieur peut être atteint par d'extrémité d’un doigt mis dans le rectum. Elle est d’une forme à peu près elliptique, un peu mobilisable dans le sens transversal, à peine dans le sens vertical. Sa superficie est inégalement bosselée, et sa consistance molle élastique. Dans la région de la vésicule séminale droite, on sent un cordon plus fort que du côté gauche.

Comme diagnostic clinique, on admit qu’il s'agissait vraisemblablement d’un sarcome du testicule retenu.

Le 1° avril 1891, la laparotomie fut pratiquée.

Après ouverture dela cavité abdominale, suivant une incision sur la ligne blanche, du nombril à la symphyse, on vit que la

tumeur était rétro-péritonéale, et, au premier regard, elle en

imposait pour un paquet de ganglions lymphaliques rétro-péritonéal.

Après éviscération et enveloppement de l'intestin dans des compresses salicylées, le mésentère fut incisé dans le sens transversal, parallèlement au cours des vaisseaux, et alors on arriva sur la tumeur. Celle-ci a une couleur rouge brun, et paraît extérieurement répondre à peu près à de la substance rénale. On libère un lambeau environ gros comme une noix, par où.un grand nombre de vaisseaux artériels et veineux plus ou moins gros saignent ; ils sont en partie saisis directement,en partie liés avant la résection du lambeau.

Le lambeau isolé est excisé, et alors se produit une assez abondante hémorragie parenchymenteuse, qui est arrêtée par tamponnement. A la coupe, le lambeau se montre nettement de la substance rénale. I] y a certainement là une anomalie de situation du rein, peut-être un rein en fer à cheval avec moindre développement de la moitié droite. Un simple rein flottant n’est pas admissible, parce que le pédicule était trop court, et que le rein ne se laissait que {rès peu mobiliser. De la présence du rein droit et du rein gauche, on ne pouvait être sûr. Sur l'endroit du parenchyme qui-saignait, on mit des mèches iodoformées qu’on attira au dehors. Le mésentère fut suturé au catgut, puis après réintégration des intestins, les parois abdominales furent réunies et un bandage appliqué.

2 avril. — Pas de vomissements après l’opération.

Les douleurs sont vives et combattues par la morphine.

Le malade a peu dormi la nuit. Il y a eu un vomissement.

Quantité des urines 275 centimètres cubés. Poids spécifique 1.025.

Le matin, violentes douleurs, Pas d'émission de gaz.

Le ventre est assez tendu; pas de météorisme : grande sensibilité à la pression, surtout à gauche.

Le pansement est traversé par une sérosité sanglante. Après , N 97 , 2 ablation des mèches, l'écoulement de sérosité est plus grand par

l’orifice du drainage,

L’urine contient beaucoup d’albumine et d’hémoglobine.

3 avril. — Quantité d'urine très minime. Le cathétérisme uen donne pas. Dans le côté gauche, sur le ligament de Poupart, se montre une matité circonscrite ; on introduit un drain plus long par lequel s'écoule un liquide séro-sanguin.

4 avril. — Anurie complète pendant vingt-quatre heures. Pendant la nuitet le matin, vomissements constants, et à 8h. 3/4 du matin, mort. : =

A l’autopsie : Dans le feuillet péritonéal de la pâroi abdominale postérieure se trouve une large infiltration hémorragique, particulièrement dans la région rénale gauche, En regard de la vertèbre lombaire inférieure et de la vertèbre sacrée supérieure, le péritoine est très fortement repoussé en avant par une tu- * meur située derrière lui, grosse environ comme un poing. A l’endroit le plus élevé de cette masse, le péritoine est incisé sur une étendue de 5 centimètres et recousu par une suture.

La tumeur se présente comme le rein déplacé en ‘has. Les deux capsules surrénales sont normales par leur volume, leurs vaisseaux et leur situation.

Le rein existant s'étend du corps de la quatrième vertèbre lombaire jusqu’à la deuxième vertèbre, sacrée. Il est long de 12 centimètres, large de 8, épais de 4,5. Cet organe est situé dans la fosse iliaque gauche et dans la moitié gauche du petil bassin, de façon à recouvrir les vaisseaux iliaques gauches, tandis que les droits restent libres. Le pôle supérieur est à peu près au niveau de la bifurcation de l’aorte. La face postérieure du rein est lisse, elle montre une empreinte répondant au psoas, ainsi qu’un sillon répondant au bord du petit bassin.

A la face antérieure le rein présente une série d'’élévations tubéreuses, qui sont séparées les unes des autres par des sillons occupés en partie par des artères. Une de ces proéminences a été enlevée par l'opération, et on aperçoit à sa place une surface cruentée encroûtée. L’apparence de l’organe entier est celle d’un gâteau aplat et arrondi.

Le hile est à la face antérieure ; les vaisseaux y pénètrent,

l'uretère en sort. Le bassinel est constitué par le confluent de quatre calices, deux plus petits et deux plus grands ; un grand. calice vient du segment supérieur et un du segment inférieur du rein, tandis que les plus petits viennent de la partie moyenne de la face antérieure. Le bassinet montre dans son segment le plus supérieur une solution de continuité, qui est réunie par la suture. Là se trouve également la blessure ci-dessus mentionnée de la substance rénale. é L'uretère qui naît du bassinet est long de 11 centimètres et très large ; il passe derrière le rectum, sur la paroi pelvienne gauche pour aller se jeter dans là vessie, du côté gauche. Sur le bord latéral droit du rein, est une petite masse de la forme d’une fève, longue d’environ 4 centimètres, large de 2 -3 centimètres, solidement adhérente. La capsule est d’une consistance ferme et dure. L'examen microscopique montra que cette masse se composait de vestiges de glomérules, de canalicules uriniferes pleins d’une matière colloïde, et de vaisseaux à parois épaissies, en somme représentait de la substance rénale oblitérée. La pièce en question est séparée du reste de la masse du rein à la face antérieure par un sillon, tandis qu’en arrière et sur le bord supérieur, elle se confond sans délimitation avec la substance rénale. ec Dans le sillon limitant antérieur, entre la partie normale et la portion oblitérée du reinest un uretére, qui dans sa plus grande partie est {ofalement oblitéré et en d’autres endroits est traversé de cloisons, de membranes et de filaments a il est accessible avec peine par la sonde. De cet uretère partent des prolongements en forme de cordons, aussi bien à droite dans le tissu, rénal sclérosé qu’à gauche dans la substance normale. En haut, l’'uretère oblitéré s'étend Jusqu’au-delà de la limite de la partie indurée du rein, et son extrémité supérieure se continue apparemment avec l’uretère normalement développé du côté gauche, ou du moins avec le bassinet, car on ne peut avec une sonde pénétrer de ce bassinet jusque dans cette portion supérieure de

l’uretère oblitéré, mais on ne peut pas constater une communi-

eation directe, parce que l'oblitération est en ce point particulièrement accusée.

L’uretère oblitéré débouche également dans la vessie, par où

il peut être cathétérisé sur une certaine étendue. Le point d'abouchement se trouve à la paroi postérieure de la vessie, à droite de l'embouchure de l’uretère normal. Mais, tandis que, pour ce dernier, le côté du trigone de Lieutaud et le bourrelet inter-uretéral sont bien dessinés, ils manquent du côté de l’uretère droit oblitéré, de telle sorte que la structure intérieure de la vessie est asymétrique, malgré la double embouchure des uretères. .

Les vaisseaux du rein aboutissent ensemble au hile. Il y a

: deux artères, qui sont accompagnées d’un même nombre de veints. L’arlère rénale supérieure naît à un centimètre et demi au-dessus de la bifurcation de l’aorte, se dévie vers le partie droite et supérieure du rein, et dessert celui-ci par deux branches. Ces branches narcourent le sillon de la surface antérieure pour aller se jeter dans le hile.

Les veines de cette partie du rein accompagnent les artères, se rassemblent en un {ronc commun qui aboutit à la veine cave inférieure.

L’arlère rénale supérieure vient de l’hypogastrique gauche, à l'endroit où celle-ci est couchée sur le bord gauche du rein. L’artère se porte directement au hile où elle pénètre. Les deux artères sont à peu près de même volume. La veine rénale inférieure va en compagnie de l’artère et se jette dans la veine iliaque primitive gauche.

Dans ce cas également on trouva une anomalie de la dispostlion des veines dans le bassin. La veine gauche hypogastrique se bifurque en deux branches, dont la moindre s’unit avec la veine illaque externe pour former l’iliaque primitive gauche, tandis que la branche la plus volumineuse aboutit à la veine hypogastrique droite.

Le périloine recouvre le rein à la face antérieure et se porte ensuite sur la vessie et le rectum, au moment où ce dernier

Girard 25

“ s'insinue à gauche entre la vessie et le rein, quant au festicule droit la relation d'autopsie mentionne qu'il était situé dans le canal inquinal, atrophié, et adhérent à la vaginale . Comme dans la préparation qui me fut soumise, les testicules et les vésicules séminales n’étaient plus présents, je ne puis rien dire de précis sur les voies spermatiques, les canaux déférents et les vésicules séminales, qui parurent présenter des anomalies.

Dans ce cas, il n’était pas tout à fait facile de trancher la question de savoir s’il s'agissait simplement d’un rein abaissé ou d’un rein fusionné, En raison de l'existence de deux uretéres, on eût considéré assez aisément le morceau de tissu rénal oblitéré comme le rein droit, qui, fusionné avec le gauche, aurait été arrêté dans son développement par l’oblitération de son uretère. Mais contre cette interprétation s’élevaient les considérations suivantes:

Premièrement, il n’y a pas de démarcation précise entre le tissu induré dégénéré et le tissu normal : la transition est plutôt tout à fait graduelle, il n’y a pas de sillons limitrophes qui séparent, ainsi qu’on le voit en pareils cas, un rein primitivement droit du rein gauche. Notamment il n’y a pas trace constatable d’une formation capsulaire indépendante.

Deuxièmement, l’uretère oblitéré se poursuit au delà des limites du tissu rénal sclérosé vers le haut ; il envoie ses expansions en forme de cordons aussi bien dans le rein normal, et il s’unit, comme il a été décrit plus haut, avec l’uretère normalement développé. |

Enfin labsence du côté droit du trigone de Lieutaud et du bourrelet uretéral droit s'élève contre la supposition que l’uretère oblitéré appartienne à la moitié droite du corps.

Dans toutes ces raisons, il semble beaucoup plus rationnel d'admettre qu’il s’agit d’un rein avec double formation uretérale, et que, de ces deux uretères, l'un s’est oblitéré avec la portion du rein dont il provient essentiellement.

Ors. 20. — Goullioud (1895). — La femme B..., domestique, à

âgée de 3) ans, se présente à mon examen le 29 octobre 1892,

À cette époque, je note le diagnostic probable de salpingo-ovarite, et je prescris le traitement médical ordinaire.

Le 1° décembre 1893, Mme B... revient, se plaignant de souffrir plus vivement du ventre et des reins, de faire péniblement son service de domestique, d’être obligée presque chaque jour de s’aliter un moment et de perdre ses forces. Elle a eu un enfant il y a treize ans : accouchement normal, sans intervention ; fausse couche, il y a cinq ans. C’est surtout depuis février 1893 que ses douleurs ont augmenté. À cette époque, elle semble avoir eu une colique néphrélique : douleurs très vives dans le flanc droit, l’obligeant à s’aliter trois jours: pissement de sang ; il n’y a guère que deux ou trois mois qu’elle souffrait aussi à gauche, mais moins vivement. |

A mon examen, le rein droit n’est pas perceptible. Le cathé-

térisme vésical ne révèle pas de calcul. Urine claire, renfermant un léger nuage d’albumine qu'on n’a pas retrouvé à d’autres examens. Aègles très prolongées, abondantes et douloureuses . A droite,on sent mal les annexes parce que l'utérus est entraîné et fixé de ce côté. Par le toucher reclal, ont atteint les annexes droites, adhérentes, douloureuses,au-dessus du ligament utérosacré. Je constate, par le {oucher vaginal et palper bimanuel, dans la région des annexes ulérines gauches, à gauche et en arrière du col utérin, séparé de lui par un sillon bien net, une tameur dure, piriforme, immobile, qui pointait dans le cul-desac gauche : et dont les limites postérieures se perdaient dans la direction de l’excavation sacrée. C’était absolument le foucher d'une salpingite interstitielle volumineuse. La femme était grasse et le palper bimanuel était un peu douloureux. Ce n’était d’ailleurs ni la sensibilité exquise d’un abcès pelvien, ni la sensation d’une collection enkystée. Diagnostic: affection des reins et sal- pingile double. Je n’eus aucune hésitation sur la voie à suivre, ce cas n’était pas justiciable de la méthode de débridement vaginal de M. Laroyenne : c’était à la laparotomie qu’il était indiqué de s'adresser. L'intervention proposée fut acceptée sans

hésitation et pratiquée le 6 décembre 1393.

Après incision de l'abdomen, Je cherchai d’abord les annexes \ du côté droit, réservant pour la fin de mon intervention la lésion supposée principale. A droite, quelques adhérences du pavillon m'indiquant une lésion inflammatoire certaine de ce côté,me décidèrent à enlever la trompe et l’ovaire. Allant ensuite à la recherche des annexes gauches, je fus fort surpris de ne pas les rencontrer. Quelle était donc la tumeur constatée avant l’opération ? L’intestin retiré hors du bassin, il fut facile de constater qu’elle était développée dans le tissu cellulaire pelvien-et, parmi les hypothèses permises, celle d'un, kyste dermoïde ou d’une adénile pelvienne de Terrier me parut la plus vraisemblable. Le péritoine pelvien incisé, je commençais à décoller la tumeur incluse quand Je m'’arrêtal, ayant éprouvé très nettement /a sensation que donne le décollement du rein au cours d’une autopsie. C'était la même résistance des tissus, le même bord accentué, la même facilité de décollement. Un examen attentif me confirmait dans ma première impression et, le décollement partiel du rein n’ayant pu en rien compromettre sa vitalité, Je le laissai et suturai le péritoine pelvien incisé. Quant aux annexes gauches, Je désespérai un moment de les trouver, car l’eclopie du rein s'accompagnait d’une malformation considérable de la trompe, ce qui prouvait son origine congénitale. La corne qauche de l’utérus était arrondie, comme si la trompe avait été antérieurement supprimée et ce fut seulement. en découvrant l'ovaire gauche atrophié sur la marge du détroit supérieur que je pus reconnaître le trajet de la trompe qui, rencontrant le rein dans le bassin, avait dù s’accoler à la branche horizontale du pubis pour venir se joindre au ligament rond. La frompe étail atrophiée et était sous-péritonéale ne faisant qu’une saillie insifiante, d'où la difficulté de la retrouver. Il n’y avait pas de ligament large gauche. Le pavillon et l’ovaire qauches ne présentant pas de lésions inflammatoires furent respectés et laissés en place.

Il s'agissait manifestement d’une eclopie congénitale du rein et

d'une malformation secondaire de la {rompe. Suites immédiates

absolument simples. L'examen des urines n’a révélé ni sucre, ni albumine, ni pigments biliaires. Vingt-trois grammes d'urée en vingt-quatre heures, quelques leucocytes, des cellules épithéliales, quelques cylindres granuleux (une fois sur trois).

Nouvelles de mars et octobre 1894. Amélioration, mais encore symptômes douloureux attribués à matrice ou ovaire.

Règles redevenues normales. Quelquefois anurie passagère suivie d’abondante diurèse. Dernières nouvelles, avril 1895. État peu modifié. Cependant plus de crises douloureuses depuis trois mois. Ni albumine, ni dépôt dans les urines. État général satisfaisant.

D’après renseignements fournis par la malade, son accouchement a été normal : « Les grandes douleurs ont duré quatre à cinq heures. » Pas d'intervention.

Oss. 21. — Graser (1895). -— Homme de 37 ans. I] y a un an et demi, brusquement il fut pris de violentes douleurs dans la région vésicale avec lénesme. Grande quantité de sang dans l’urine. Depuis cette époque, douleurs sourdes de temps à autre dans le côté droit du bas-ventre, et encore deux autres hématuries.

Dans lPhypogastre du côté droit, on peut sentir une fumeur ayant le volume d’une tête d’adulte, peu mobile, en partie dure, en partie fluctuante. Une ponction donna issue à un liquide de couleur chocolat et d’odeur urineuse. Quantité d’urine par jour : deux à trois litres, pas d’aibumine. Diagnostic : hydronéphrose droite.

La tumeur est mise à nu par la voie {ranspérilonéale et sa paroi est suturée au péritoine pariétal. L’incision donne environ deux litres d’un liquide semblable à celui de la ponction. Tamponnement. Douze jours après, sortie avec fistule. Dans les semaines suivantes, urines à peu près claires et contenant du pus. Quatre semaines plus tard, le malade revient avec grosse tumeur et une fistulestrès rétrécie

Dilatation de la fistule sous narcose, suivie d’un accès de fièvre

marqué.

Découverte du rein droit pàr la voie lombaire. Celui-ci est augmenté de volume, mais il n’est pas en rapport avec le kyste. On cherche alors à extirper le kyste, qui est déchiré à cause des nombreuses et solides adhérences qu’il avait contracté. Le kyste est alors largement ouvert et suturé à la paroi de l’abdomen. Mort six jours après l’opération par pneumonie.

A l’aulopsie, on ne trouve pas de rein à gauche au siège nor- - mal. Le rein pelvien est très fortement fixé à l’aorte, à la veine cave et à l'intestin à droite de la colonne vertébrale, L’artère rénale provient de l’iliaque primitive.

Le rein droit est très augmenté de volume et infiltré de pus.

Oss. 22. — Alsberg (1896). — Æxlirpation d'un rein qauche dans le pelit bassin. — Emma W..., âgée de 22 ans, après avoir longtemps souffert d’anémie et de pertes blanches, fut envoyée à l'hôpital pour kyste parovarien ou hydrosalpynx. A gauche, et en arrière de l’utérus, dans la concavité du sacrum, on sentait une {fumeur de la grosseur d’une pomme et d’une consistance moyennement dure. La partie inférieure de la tumeur était fixée. L’ovaire gauche était normal quant à son volume. On ne constatait pas d’adhérences de la tumeur avec l'utérus.

Les douleurs supportées par la malade étaient intenses, et, sans pousser plus loin le diagnostic, Alsberg, à cause de ces douleurs mêmes, décida de faire une laparotomie. La cavité abdominale fut donc ouverte et l'on eut vite reconnu que la tumeur était rétropérilonéale, et siégeait au-devant de la trompe gauche. On incisa le péritoine, et l’on vit que la soi-disant tumeur n'était pas autre chose qu’un rein en ectopie congénitale. On l’extirpa, mais non sans s'être assuré au préalable que le droit était à sa place normale.

Le péritoine fut tamponné à la gaze iodoformée. La malade guérit.

Le rein présentait une lobulation fœtale et, du bassinet, par-

taient deux uretères dont l’un fut déchiré au cours de l’inter-

vention.

Oss. 23, — Von Rosthorn (1896). — Femme de 38 ans,

ayant eu neuf grossesses, dont {rois grossesses gémellaires eten outre, deux avortements. Tous les enfants sont nés vivants. La malade est de nouveau au quatrième mois d’une grossesse, et garde le lit depuis quatre mois à causes de douleurs violentes dans la région sacrée. Brusquement, un matin, apparition de douleurs’ dans les deux flancs, vomissements et éruclalions. Depuis, pas de selles, pas de qaz. L'abdomen était fortement distendu et très douloureux. À la partie inférieure du ‘ventre, résistance diffuse, on ne peut sentir le corps de l'utérus.

Dans le Douglas, on sent une {umeur du volume du poing. qui est considérée comme le placenta d’une grossesse extra-ulérine. Diagnostic ; périlonite, grossesse extra-utérine, ou obstraction intestinale. Le jour suivant, devant la persistance des phénomènes graves, laparotomie.

L'utérus gravide siège dans la moitié droite du ventre: de son côté gauche part un cordon qui gagne la paroi externe du bassin et éfrangle une anse inteslinale d’un mètre de longueur : résection de l’intestin gangrené, établissement d’un anus contre nature. Le soir, avortement et le lendemain matin, mort.

A l’aulopsie, on trouve un utérus bicorne : le rein droit est situé profondément dans le bassin sur la symphyse sacro-iliaque droite.

Oss. 24. — Von Eisenhart (1897). — Dans un cas de déplacement du rein, pris pour une fumeur du petit bassin, incisa le péritoine sur la tumeur supposée. Celle-ci, ayant été reconnue à ses caractères comme étant le rein, on sutura à nouveau le péritoine et on s’abstinl de faire l’extirpation. |

Ogs. 25. — Filaischlen (1897). — Dans un cas de venlrofixation, a découvert par hasard un déplacement congénital du rein gauche. Dans ce cas, la malade ne s'était Jamais plainte de douleurs du côté du rein déplacé.

OBs. 26. — Martin (1897). — Dans un cas d’absence u nilatérale, d’ulérus et des annexes, au cours d’une laparotomie faite dans le but d'extirper un ovaire dégénéré, Martin se trouva en

présence d'un rein déplacé dans le bassin.

Ons. 27, 28, 29. — Olshausen {1897). — Dans la discussion

qui suivit l'exposé de Müllerheim à la Berliner medicinische

G sséllechalt dit: « J’ai vu encore deux cas de reins déplacés en

bas du côté gauche. Ces cas ne furent pas démontrés par la laparotomie, mais ils furent diagnostiqués de façon indubitablé par l'examen clinique. Je crois que si on connaît bien les cas semblables, on peut faire le diagnostic sans difficulté.

Dans tous ces {rois cas que j'ai pu observer, J'ai pu arriver à reconnaître à quelle distance le rein était situé de la paroi pelvienne, et J'ai pu une ou deux fois percevoir nettement la forme

du rein. » é |

Oss. 30. — Schütz (1897). Femme de 32 ans. Pendant la vie, on avait diagnostiqué un rein mobile à qauche, maintenu en place par des processus inflammatoires, la femme ayant un

passé gonococcique et péritonéal.

A l’autopsie, les deux reins sont trouvés du côté qauche. Le rein gauche est de forme et situation normales. Le rein droit, trilobé, est situé à gauche au niveau de la ra-

cine du mésentlère.

Le hile est antérieur. Les urelères sont normaux.

Arlères. Une artère pour le rein qauche trifurquée.

Pour le rein droit, deax artères, l'une antérieure bifurquée, l’autre postérieure.

Veines. Trois pour le rein droit, une pour le rein gauche.

Capsules surrénales normales.

Oss. 31.— Wehmer (1897). — Femme de 27 ans. Menstrualion toujours accompagnée de douleurs, nausées et vomissements. Ténesme vésical. Urines troubles. Douleurs sacrées qui

vont en augmentant d’intensité.

À gauche, derrière l'utérus, on sent une fumeur aplatie siégeant sur le sacrum, et qui est soudée à l'utérus et au ligament large gauche. À la laparotomie, on voit qu’il s’agit d’un rein pelvien, fortement lobulé, dont le Aile regardait en haut. Les vaisseaux se dirigeaient vers la bifurcation de l'aorte. Le rein

: = 400 — pelvien et les annexes qauches,enflammées et adhérentes furent exlirpées.

Après cette opération, disparition des douleurs. Oss. 32. — Winter (1897). — A observé il y a quelques

années un cas de rein pelvien du côté gauche. La forme et la

situation de la tumeur firent porter le diagnostic d’annexite,

La laparotomie montra qu’il s'agissait d’un rein qauche situé profondément dans le bassin, derrière le péritoine et immobile. Les douleurs étaient assez fortes, et s’eragéraient encore à chaque grossesse. Les accouchements se faisaient facilement. Les organes génitaux étaient normaux.

Oss. 33. — Edwin B. Cragin (de New-York) (1898). — Ectopie pelvienne du rein, cause d’obstruction de la filière génitale. Néphrectomie vaginale.

Il s'agissait d’une femme de 25 ans, vue pour la première fois le 8 mai 1897. Elle avait eu antérieurement deux grossesses terminées artificiellement.

Examen .— A ce moment, elle était enceinte de 8 mois 1/2. Derrière le col, on sentait une fumeur élastique, réduisant les diamètres internes conjugués du bassin à sep{ centimètres.

Les autres mensuralions du bassin étaient normales.

L'accouchement semblait impossible, sinon après ablation de la tumeur. Celle-ci, se trouvant située assez bas dans le bassin, on décida de l’enlever par le vagin. On découvrit alors qu’il

s'agissait du rein gauche. La néphreclomue vaginale fut prati-

quée : les vaisseaux du rein et, l’uretère furent saisis, puis liga-

turés après ablation de l'organe ; tamponnement à la gaze. Début du travail douze heures après l’opération et au bout de cinq heures, la malade accoucha d’un enfant vivant : accouchement facile, prouvant qu'antérieurement la dystocie était bien due au rein. On avait discuté la possibilité d'une césarienne et néphrorraphie du rein remis en place, projet abandonné en raison de ce fait que le lieu d’origine des vaisseaux et de l’uretère ne pouvait pas permettre de reporter le rein en situation

normale. La présence du rein droit était affirmée par ce fait

LA

que l'urine étail abondante et normale, alors que le rein gauche‘présentait des lésions d’hydronéphrose.

OBs. 34. — Dudley (de Chicago) (1898). — A observé un cas d’ectopie intra-pelvienne chez l'homme.

Oss. 35. — Hastings-Gilford (In Becker, 1898). — A trouvé, chez une jeune fille de /6 ans, chez laquelle il avait pratiqué une laparaltomie dans un autre but, le rein droit dans un sac formé par le péritoine recouvrant le côlon ascendant qui se dirigeait anormalement suivant une ligne oblique en haut et à gauche. Le rein fut fixé par la plaie abdominale dans la région lombaire, avec un bon résultat. é

Ors. 36. — Gordon (de Portland) 1898. — A observé un cas d’ectopie intra -pelvienne chez l’homme.

Oss. 37. — Grübe (d’'Heidelberg) (1898). — Malade, homme de 32 ans. Depuissix mois, constipation opiniâtre, ne cédant qu’à des moyens d’évacuation énergiques. Matières fécales dures, petites et concrétées.

Vomissements matinaux. Appétit diminué progressivement. Langue chargée.

Les symptômes augmentèrent, accompagnés de phénomènes nerveux, Jusqu'au début de septembre 1890. A cette époque douleurs d'estomac et ictére. À

En décembre 1890, il consulte un médecin pour sa constipation, et celui-ci trouve dans le ventre une lumeur qui avait échappé à l’observation à cause de son indolence.

État actuel : Ventre ballonné. Matité hépatique dépassant les fausses côtes de 2 travers de doigt. A la pression profonde on sent au dessous de l’ombilic une tumeur arrondie douloureuse. La moitié droite du scrotum est vide,et on ne perçoit pas le testicule dans le canal inguinal. Par contre, l’orifice inguinal admet facilement le doigt.

Lé 15 février 1891, examen sous narcose, On sent une tumeur du volume du poing à 3 doigts au-dessous de l’ombilic descendant devant le promontoire et dans le grand bassin. Forme

elliptique.

— Ali —

Le pôle inférieur peut être atteint par le rectum. Cette tumeur est un un peu mobile transversalement, mais complètement fixée dans le sens vertical.

Surface hosselée, consistance élastique. À côté de la vésicule séminale droite, cordon plus sensible qu’à gauche.

Diagnostic ; sarcome du testicule, en rétention. On se propose de faire la laparotomie pour l’extirpation du testicule. é

Le {°* avril 1891 opération: On voit que la tumeur siège der-. rière le péritoine. Elle paraît à première vue être formée par un amas de ganglions lymphatiques. Après avoir sorti les intestins, on incise le mésentère transversalement, parallèlement aux vaisseaux, et on dissèque la tumeur. Celle-ci a une couleur brun rouge. Un lobe du volume d'une noix est mis à nu et extirpé. Aussitôt, il se produit une hémorragie analogue à celle produite par la déchirure d’un parenchyme, qu’on arrête par tamponnement. À la section de ce lobule, on reconnaît du tissu rénal.

En présence de ce fait, on cherche à s’assurer de la présence des deux reins, droit et gauche, sans y parvenir nettement.

I] ne pouvait s’agir dans ce cas d’un rein mobile, car le pédicule était très court, et le rein peu mobile.

On tamponne à l’iodoforme l’hémorragie, on referme le mésentère et la paroi.

2 avril, — Violentes douleurs, météorisme, vomissements. Morphine. Urine : 275 centimètres cubes. D.: 1.025. Albumine et hémoglobine. Pansement imprégné de sérum sanguin.

3 avril- — Très peu d’urine, matité dans le flanc gauche audessus du ligament de Poupart. Sérosité sanguine par le drain.

4 avril. — Vomissements plus violents, anurie complète, mort:

Aufopsie, — La tumeur apparaît comme au rein abaissé. Elle s'étend de la 4 lombaire à la 2° sacrée, et repose sur la fosse iliaque gauche, et la moitié gauche du petit bassin. Sa face postérieure est lisse. Sa face antérieure présente un certain nombre de bosselures séparées par des sillons, dans lesquels courent les vaisseaux. L’organe a une forme en galette à hile antérieur. Les

vaisseaux et l’uretère montrent aussi des anomalies notables,

Bref, il s’agit d’une silualion basse d’un rein avec absence de l’autre. Le volume considérable s'explique par hypertrophie compensatrice, ou bien il s’agit d’un rein en galette (?)

Les deux capsules surrénales de volume normal sont en situa tion normale.

Le testicule droit atrophié est situé dans le canal inquinal:

Oss. 38. — Grüûbe (1898). — Il s’agit d’un enfant, chez ' léquelron trouva après la naissance une absence d’anus.

Le ventre était fortement distendu et donnait un son tympanique. De l’urèthre sortait une urine mélangée de matières fécales, L’orifice anal faisait complètement défaut.

Opération. — Ouverture du cavum ischio-rectal. On cherche à atteindre le rectum, et comme on atteignait le coccyx, on mit à nu le rein. On pensa alors que le rectum débouchait directementdans le fond de la vessie. On ferma la plaie périnéale, et l’on fit une colostomie iliaque. Après une courte amélioration, l'enfant mourut quatre semaines après l’opération.

Autopsie. — Le rein, unique, siégeait dans le petit bassin, et son pôle inférieur reposait sur les parties molles du plancher pelvien. Son pôle supérieur atteignait la racine du mésentère. L’extrémité du gros intestin passait entre la vessie et le rein, et débouchait dans le fond de la vessie à gauche.

Oss. 39 à 41. — Howard Kelly (1898). — « J'ai vu rois cas de rein déplacé, mais aucun d'eux n'était associé à une grossesse.

Dans deux de ces cas, le rein anormal était le gauche.

Dans le {roisième, vu dans la pratique du Dr Janter Robb, la malade était opérée pour une maladie de la trompe, lorsqu'on se trouva en présence d'un rein droit situé juste au-dessous du promontoire sacré et y adhérant. Il fut exfirpé et la femme guérit. » |

Oss. 42. — Müllerheim (1898).— «Il s’agit d’une jeune fille, âgée de 20 ans, qui présente une absence congénitale complète du vagin,de l'utérus el des annexes; elle.n’a Jamais élé réglée ;

l'examen du corps ne présente rien d’anormal. Seins et pubis

régulièrement développés ; vulve normale, Au-dessous de l’orifice uréthral, on remarque un foramen cœcum de 2 millimètres situé Sur un kymen peu apparent. Tout d’abord, je pris cette petite ouverture pour l’orifice d’entrée d’un vagin atrésié et j'essayai de le dilater; au cours de cette tentative, je constatai que l’espace était très restreint et avait seulement les dimensions d’un pois. Par le toucher rectal,on sentait, dans le petit bassin, une fumeur qui était formée par le rein droit en ectopie congénilale ; et l'exploration vésico-rectale combinée révélait l’existence d’un mince septum entre le rectum et la vessie, et un rudiment musculaire du vagin. Absence complète de l’utérus, des ovaires, des trompes et des ligaments pelviens.

Comme la jeune fille était fiancée, il était intéressant de tenter une opération plastique. La tumeur que, par le toucher rectal, on sent contre la paroi droite du petit bassin, se trouve à un: travers de doigt du promontotre, et par son pôle inférieur, elle s’étend jusqu’à l'aire du détroit inférieur ; elle a une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors; on pensa tout de suite à une anomalie congénitale de position du rein droit, parce que la tumeur avait la forme et la consistance de cet organe et qu’elle occupait la place caractéristique des dystopies rénales, c’est-à-dire qu’elle était située à plat et en travers de la paroi pelvienne, qu’elle était rétropéritonéale et à peu près immobile. | |

Sur le bord supérieur de la tumeur, on constate un plissement léger que l'on peut considérer comme étant le Aile du rein; toutefois, on ne découvre pas de vaisseau animé de pulsations qui pénètre dans le hile ; il existe cependant une grosse arlère qui pénètre dans le parenchyme rénal au niveau de sa partie inférieure convexe. Au sujet de l’artère rénale qui, dans l’ectopie congénitale du rein, ne se rend pas toujours au hile, mais je plus souvent à la périphérie de l'organe, l’auteur rappelle qu’un an auparavant, à la même Société d'obstétrique et de gynécologie de Berlin, il présenta un cas analogue de dystopie rénale.

Dans la région lombaire droite, il est impossible de palper