EE NA

ventre, ni dans les reins : jamais elle n’eut la sensation d’un organe mobile se déplaçant dans l'abdomen pendant les efforts.

Les fonctions urinaires se sont toujours accomplies normalement, sans alternative de rétention douloureuse et de débâcle, l’'interrogatoire dirigé dans ce sens n’a donné que des renseignements négatifs.

Ilya dix mois, cette femme vit réapparaître dans la fosse iliaque gauche son ancienne grosseur, qui augmenta progressivement de volume depuis sans déterminer de troubles notables. Cependant, il y a huit mois, elle fut prise brusquement de v10lentes coliques avec diarrhée et de frissons: elle resta plusieurs jours anorexique, sans météorisme, sans augmentation de la sensibilité abdominale. Ces accidents ne furent pas suivis d’une crise urinaire, et, depuis ce moment, les troubles fonctionnels ont toujours été légers : la malade veut se faire opérer uniquement dans la crainte de voir grossir démesurément.sa tumeur.

A lexamen, on constate que l’abdomen est augmenté de volume asymétriquement, avec une saillie notable dans le flanc et dans la fosse iliaque gauche. La palpation fait percevoir une tumeur située nettement à gauche de la ligne médiane, s’arrétant à trois travers de doigt du rebord des fausses côtes, et plongeant dans la fosse iliaque gauche où on la perd.

Elle est relativement mobile sur les plans profonds, comme si elle tenait au ligament large par un pédicule assez long : elle paraît également fixée au voisinage du promontoire. Les téguments glissent à sa surface sans contracter avec elle aucune adhérence : ils sont normaux de colôration et d'aspect. La consislance de cette masse est rénitente : la fluctuation s’obtient facilement au point le plus saillant, La surface en paraît assez irrégulière et bosselée, comme s’il s'agissait d’un kyste mu ltiloculaire dont une des poches à pris un développement excessif, Rien dans les contours ne rappelle la forme de quelque organe. La percussion révèle de la sonorité en bas et à gauche de la tumeur : seule la partie moyenne, la plus saillante, est submate

plutôt que mate. Au {oucher vaginal, l'utérus est perçu, de vo-

lume normal, un peu abaissé et en rétroflexion : la tumeur ne lui communique pas ses déplacements. Les culs-de-sac sont libres. 11 n’y a pas d’ascite, pas de signes de compression de la vessie, du rectum, ni des autres organes pelviens ; pas d’æœdème des membres inférieurs. Pas d’amaigrissement notable. Pas de température.

Cet ensemble de symptômes fait circonscrire le diagnostic entre un kyste de l’ovaire et une fumeur kyslique du rein, après avoir écarté l’idée d’un kysle du pancréas à cause du siège trop latéral et de l'absence absolue de troubles digestifs. Le ballottement rénal est cherché en vain. Seule, la sonorité antérieure pourrait appartenir au symptôme rénal : encore cette sonorité n'est-elle que relative, et manque-t-elle tout à fait en avant, comme dans certains kystes de l'ovaire partiellement inclus dans le ligament large. D’autre part, la malade n’a jamais accusé aucun {rouble urinaire. La crise douloureuse unique d'il y a huit mois a peut-être eu le caractère de l’étranglement hydronéphrotique, mais la malade est peu précise sur ce point. L’examen des urines ne révèle pas d’albumine, ni d’autre altération dans la composition chimique. Enfin, le siège de la tumeur a été nettement iliaque au début, et, actuellement, il est encore bien plutôt iliaque que lombaire. Aussi, tout en faisant des réserves pour une tumeur kystique du rein, après un examen prolongé pendant quelques jours, M, Bérard conclut plutôt à un kysle mulliloculaire de l'ovaire.

4 mai.—M. Bérard pratique une laparotomie médiane sousombilicale, qui le conduit sur une fumeur kystique rétropéritonéale. Pour l’aborder commodément, M. Bérard agrandit son incision jusqu’à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic. A ce moment encore, il n’est pas possible de préciser l’origine exacte de la tumeur dont la poche excessivement mince, presque transparente, est bridée par quelques vaisseaux qui déterminent la lobulation grossière perçue au palper. Après incision du revêtement péritonéal, M. Bérard amorce la décortication, et une

ponction au gros trocart évacue environ deux litres de liquide

Girard 28

comparable à de l’eau de roche. La décortication est alors reprise : elle nécessite une hémostase assez soignée de divers rameaux vasculaires, Sans qu’à aucun moment on retrouve une disposition des vaisseaux qui rappelle le hile d’un.organe. Ge n'est que lorsque la libération est aux trois quarts faite, que la poche, mince jusque-là comme une feuille de fort papier,s’épaissit et prend les caractères du tissu rénal. L’ablation se termine sans incident. Quand elle est finie, M. Bérard tamponre avec quelques mèches de gaze la cavité laissée vide, qui s'enfonce à gauche du promontoire vers la crête iliaque gauche, et il suture au péritoine des lèvres de la plaie le péritoine de cette cavité de facon à l’isoler de la grande séreuse, suivant Ie procédé de Terrier, Condamin et Villard : suture de la paroi à trois plans. . Les suites de l'intervention furent très simples.

Le premier jour, il y eut 800 grammes d’uriné,avec 27 grammes d’urée par litre, 1 gr. 42 d'acide phosphorique et des traces d’albumine. Les jours suivants, grâce à quelques injections de sérum artificiel, la quantité des urines atteignit 1.200, puis 1.500 et 1.800 grammes. Les mèches du tamponnement furent retirées au huitième Jour. |

30 mai 1902. — La malade peut être considérée comme guérie.

Depuis plus d’un an la guérison s’est maintenue parfaite.

L'examen de la pièce révéla les particularités suivantes :

Tout le bassinet est uniformément dilaté en une poche considérable, à parois très minces de 2 à 3 millimètres. La substance rénale qui coiffe cette poche comme un cimier, est également distendue et réduite, suivant les points, à une épaisseur de 3 à 5 millimètres. En face de chaque papille se trouve un demi-cloisonnement auquel correspondent les contours extérieurs du rein vaguement lobulé. Au deux pôles de l’organe aminci aboutissent des vaisseaux unis lâchement les uns aux autres par du tissu lamelleux, et dont .le diamètre n’excède pas celui d’une plume de corbeau.

L’uretère, retrouvé assez difficilement vers le cul-de-sac in-

férieur du bassinet, est également diminué de volume, aplati, sclérosé, comme s'il était depuis longtemps hors d'usage.

A la coupe macroscopique du rein, il'est difficile de distin guer la substance médullaire de la substance corticale dans le parenchyme anémié et un peu grisâtre. Les fragments prélevés : et examinés histologiquement par M. le professeur agrégé Paviol avaient l'aspect suivant :

« L’organe est envahi par une sclérose intense. Ce qui frappe dans toutes les coupes, c’est le tissu conjonctif dense qui les infiltra, semé çà et là soit de glomérules conjonctifs hyalins, soit de quelques {ubes à épithélium bas. On ne retrouve de traces de tubes contournés que sous forme de rares îlots, où les tubes sont fortement dilatés.Çà et là, des amas de cellules plus jeunes dans ce tissu de sclérose témoignent de sa pleine évolution actuelle. Les deux substances corticale et médullaire paraissent également altérées. Les arlères et les arlérioles sont toutes fortement 'frappées d’endartérite. » En résumé, le hassinet était transformé en un sac aminci et bosselé suivant le degré de distension variable de ses parties, et encerclé çà et là par les vaisseaux.

Le rein était distendu et scléreux: l’uretère aplatiet oblitéré.

Ogs. 61. — Cerné. — (In thèse Delaforge, 1901). — M. L..., 24 ans, née à Rouen, tisseuse.Jeune fille, de taille moyenne,de santé assez délicate, capable cependant d’un travail assez pénible, entre à l’Hôtel-Dieu dans le service du Dr Cerné, se plaignant de douleurs dans le bas-ventre, surtout à droite. Pas d’antécédents héréditaires : le père est mort d’un accident,la mère vit encore sans jamais avoir eu de maladies. Rien du côté des frères, pas de sœur : dans la famille, à titre plus ou moins éloigné, pas d’accidents du côté des reins. Elle n'avait Jamais été malade, sauf une légère attaque de grippe et deux amygdalites suppurées. À l’état normal, elle ne se plaint que d’une consfipation opiniätre qu’elle a depuis son jeune âge. Réglée à 17 ans d’une façon normale, elle n’accuse aucun phénomène remarqua

ble, soit au point de vue de la régularité, de la durée, de la-

bondance et de la douleur de ses menstrues. Pas de leucorrhée. Elle était donc en bonne santé apparente quand, le 13 août 1900, la malade, montant quelques marches, tomba et sentit, dit-elle, « se décrocher quelque chose > au niveau de l’ombilic du côté droit. A la suite de cet accident, elle ne s’est pas älitée, mais elle ne pouvait faire son travail que difficilement et se plaignait d’une sensation de pesanteur dans le bas-ventre. Un mois après, à la suite d’un brusque effort pour mettre un sac sur son dos, la malade sentit à nouveau « quelque chose qui craquait dans son ventre 1e lendemain, elle ne peut vaquer à ses occupations et est prise d’envies fréquentes d’uriner avec mictions douloureuses. Elle fait appeler un médecin qui, pensant à une cystite, lui prescrit le régime lacté et de la tisane de graine de lin. A la suite de ce traitement, les mictions ne sont plus douloureuses, mais elles sont aussi fréquentes : à aucun moment il n'ya de diminution de la quantité d’urine suivie de débâcle comme dans l’hydronéphrose. Les urines sont restées limpides, sans odeur, peut-être un peu plus abondantes; ni sucre. ni ajbumine.

Malgré le régime lacté absolu, les symptômes, autres que la douleur, ne diminuaient pas La malade ne pouvait se coucher sur le côté gauche, elle ne pouvait plier sa cuisse droite sur le tronc sans avoir la sensation d’une masse au-dessus du ph de l'aîne. Elle ressentait une fatigue continuelleavec douleurs s’irradiant le long des cuisses : l’appétit diminuait, quoique les digestions se fissent toujours avec régularité. Vers le 10 décembre, elle commence à avoir des nausées, elle passe les nuits dans l’insomnie, elle a des idées de suicide. Elle va consulter le Dr Cerné qui lui conseille d’entrer à l'hôpital.

A l'examen de la malade, le ventre n’est pas augmenté de volume, sauf peut-être une légère voussure dans la fosse iliaque droite. A ce niveau, la palpalion fait sentir une tumeur douloureuse, à peu près arrondie, assez mobile pour remonter au-dessus de los iliaque et descendre au-dessous du détroit supérieur, mais difficilement. Il est impossible de l’amñener à faire saillie

dans le cul-de-sac vaginal, D’autre part, sa forme n’est pas ab-

solument régulière : elle paraît un peu aplatie d’avant en arrière. L'idée d’un rein flottant vient à l'esprit d’après les phénomènes éprouvés; mais on ne peut réintégrer la lumeur dans la loge rénale. Aussi, tout en faisant une réserve à ce point de vue, mais sans songer à un rein ectopié, M. Cerné conclut à un kyste dermoïde probable de l'ovaire droit.

Opération le 31 décembre 1900. Anesthésie mixte : bromure d’éthyle, chloroforme. La malade est mise dans la position de Trendelenburg. Incision de la peau : ouverture du péritoine. La masse intestinale refoulée en haut, laisse apercevoir le péritoine pariétal postérieur soulevé par une tumeur arrondie ; la consistance de la masse fait reconnaître immédiatement le rein. L’examen de la malade avait donné des renseignements exacts quant äla forme et à la mobilité de l'organe: il est absolument impossible de faire remonter le rein plus haut qu'avant l'opération:on sent que l'organe est bridé par son hile dont les vaisseaux semblent se tendre sous l’effort. Que faire ? Il est impossible de tenter une fixation de l’organe aux dernières côtes, comme on le fait dans la néphrorraphie antérieure. On incise avec précaution le péritoine, et on tombe directement sur le rein, On le maintient aussi haut que possible, et on fixe l'organe par sa partie inférieure en passant un catgut en plein parenchyme rénal, en comprenant dans le point de suture le rein, l’aponévrose du psoas,et une parlie même du muscle. Rien du côté des annexes, Suites absolument simples. La malade sort vingt jours après. avec une ceinture portant une pelote large. Elle n’a plus d’idées de suicide. Son état général est satisfaisant. Nous l'avons revue six mois après, la guérison s’est maintenue, et la malade, au point de vue physique et moral, est dans un état très satisfaisant.

Os, 62. — J.-W. Dewis (de Boston) (1901). — Femme de 30 ans, consulte en septembre 1909 pour douleurs dans le dos et fatigues. Variole à 14 ans. Chorée à 15 ans, À toujours été nerveuse dans son enfance.

Réglée à 16 ans. Resta ensuite un an sans avoir ses règles,

puis fut réglée régulièrement. Mariée à 19 ans, Dans l’espace de sept ans, fit 3 fausses couches de trois à quatre mois, et eut 2 enfants venus à lerme. Le début des douleurs ressenties dans le dos,remonte à la première fausse couche ; mais ces douleurs se sont frès accentuées depuis la dernière. L'examen montre l'utérus en rétroversion, mais facilement réductible.' Le col était considérablement déchiré. Ovaires en situation normale. Derrière et à gauche de l’utérus, on sentait une masse lisse, solide, quelque peu mobile, présentant une légère scissure suivant son bord. Cette masse n'était pas particulièrement sensible au toucher, moins que les ovaires. [/rines normales.

La malade fut envoyée au D' Charles W. Hare. On pensa à la possibilité d’un rein mobile. On ne put pas trouver le rein à gauche par la palpation.

Opération en octobre par le Dr are, décidée en raison de l’absence de résultats obtenus par le traitement clinique depuis quatre ou cinq ans. L’ulérus fut amené en avant pour fixation ultérieure à la paroi antérieure de l’abdomen. Es

La fumeur fut trouvée rétropéritonéale ; elle était située en avant du promontoire sacré, ses deux tiers inférieurs environ étant dans la cavité pelvienne. Elle se présentait comme une masse solide, en forme de rein, considérablement aplatie, et noyée dans une capsule épaisse ét molle. Elle était mobilisable de deux pouces environ en haut et en bas. Son bord inférieur croisant légèrement en diagonale le sacrum. L’extrémité supérieure reposait sur l’artère iliaque primitive gauche. Le bord supérieur droitn'’était pas très net. Après ablation d’environ 3/8 de pouce de tissu graisseux, on met à nu le cortex du rein. L’incision fut suturée au catgut. A l’exploration de la cavité abdominale, on trouva le rein droil à sa place normale ; le rein gauche w’était pas dans sa loge habituelle. Vessie, rate, appendice, trompes et ovaires en situation normale, Le hile du rein déplacé, s’il existait, se trouvait au bord droit postérieur. On ne put déterminer la position des vaisseaux, ni localiser l’uretère,

La malade avait engraissé de 14 livres cinq mois plus tard, et

ne ressentait plus de douleurs ; on n’a pu faire l’examen cystoscopique pour déterminer la position de l’orifice urétéral gauche. |

Oss. 63. — Ferguson (1901). — A extirpé un rein polykyslique situé dans le petit bassin et pris pour une {umeur de l'ovaire.

O8s. 64. — Heinricius (1901). — Chez une femme de 21 ans,le vagin et l'utérus faisaient complètement défaut. Les ovaires existaient, ainsi que les frompes, mais celles-ci, seulement dans leur portion externe, Du côté droil, dans le petit bassin, sur la symphyse sacro-iliaque se trouvait un rein, tandis que, ni dans l’une, ni dans l’autre loge rénale habituelle il n’y avail de rein.

Heinricius fit une laparolomie pour extirper une fumeur (myome) de lutérus rudimentaire unicorne supposé. Le péritoine recouvrant la tumeur une fois incisé, on ne trouva pas de tissu graisseux entre la séreuse et la tumeur. La capsule de la tumeur étant alors incisée, on se trouva en présence d’une surface lisse, de coloration violacée, ressemblant au tissu rénal. La palpalion interne de Xa région lombaire ne montra pas de réin.

Suture au catgut de la capsule et du péritoine. Guérison.,

Oss. 65. — J. Israël (1901). — Déplacement congénital du rein droit déformé dans le petit bassin.

Mu° K..., 61 ans, très nerveuse, se plaint depuis plusieurs années de douleurs intestinales avec coliques dans la région ombilicale, difficulté pour aller à la selle, vomissements violents. Depuis un jour où la malade avait pris par erreur un médicament destiné à l’usage externe, les douleurs sont devenues persistantes. Les selles sont de consistance et couleur normales, Depuis quelque temps, la malade se plaint de soif vive et de miclions fréquentes (toutes les 1/2 heures ou 3/4 d'heure) avec sensation de {énesme indolore.

Etat actuel. — Abdomen ballonné de femme nerveuse. Dans la région inférieure et droite du ventre, on sent au voisinage de

l’appendice un corps solide et inégal qui d’après les renseigne-