MOULE

ments du médecin traitant disparaissail de lemps en lemps. Par le palper bimanuel on peut arriver à sentir la partie inférieure de cette masse dans le cul-de-sac vaginal. Au niveau de cette masse résistante, la malade accuse des douleurs spontanées. L’urine est (rouble, opalescente, présente des traces d’albumine et un peu de pus. La miclion se fait toutes les demi-heures le jour et la nuit. La vessie est normale, on sent à la palpation le pôle inférieur du rein gauche, tandis qu’à droite on ne peut rien sentir en aucune position. Étant donné l’aspect normal des selles, les troubles de l’urine, la fréquence des mictions, l’impossibilité de trouver le rein droit, alors qu’on sent le gauche, on fait le diagnostic très probable de rein pelvien.

Opération le 13 octobre 1897.

Laparotomie exploratrice le long de la ligne blanche. Après avoir refoulé l'intestin grêle, on sent un corps résistant, situé sous le péritoine pariétal postérieur etun peu mobile. [l répond en dehors au côlon et au cæcum, en bas, au bord libre de la trompe, et il est recouvert en avant, à sa partie inférieure par l’appendice et le ligament appendiculo-ovarique. La forme de la tumeur est celle d’un rein diminué de volume et un peu irrégulier. Après incision du péritoine postérieur, le rein est libéré de sa capsule graisseuse.

Tout d’abord, on décide de s’abs{enir de toute opération, on referme le péritoine et la paroi.

Mais comme les douleurs intestinales et le ténesme vésical avec miction toutes les demi-heures continuaient, le 1° novembre on enlève le rein.

Néphreclomie le 1° novembre.

Incision oblique, à partir de deux travers de doigt au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure sur une longueur de 8 centimètres, Il faut, après que l'intestin a été refoulé introduire toute la main pour aller chercher le rein situé profondément dans le bassin et adhérent aux organes voisins, et pour le luxer au niveau de la plaie. Mais alors l’uretère se déchire au

niveau du bassinet sur une partie de sa circonférence. Le rein

est petit et irrégulier ; ses vaisseaux, lrès pelits, naissent des vaisseaux iliaques primitifs (veine et artère). Tamponnement à la gaze et fermeture de la plaie.

Examen du rein extirpé. Le rein est irrégulier, aplati en forme de galette. Il mesure 7 cent. 1/3 de long, 5 1/2 de larg et 2 d’épaisseur. Poids 85 grammes.

La face antérieure au niveau de laquelle pénètrent les vaisseaux et l’uretère, présentent deux sillons parallèles dirigés suivant le grand axe, et séparés par un lobe rénal. Dans ces deux sillons pénètrent les branches de l’urelère prématurément divisé, et qui sont au nombre de #, dont trois pénètrent dans le même sillon et une seule dans l’autre. La face du rein opposée au hile, est lisse, et présente au niveau du bord inférieur une profonde incisure antéro-postérieure où pénètrent l’artére et la veine rénales. Les vaisseaux sont excessivement grêles, La malade sortit guérie : mais un an plus tard, elle fut internée pour troubles psychiques.

Oss. 66. — J. Israël (1901). — Hydronéphrose d’un rein pelvien du côté qauche.

Le malade, âgé de 62 ans, entre à la clinique pour une anurie dalant de six jours.Il raconte que vingt-cinq ans auparavant, il a eu des coliques répétées dans l’abdomen du côté gauche. Depuis de nombreuses années, aucun accident nouveau. La suppression actuelle de l'urine est survenue au milieu de santé parfaite.-

Autopsie, Le rein droit se trouvait en situation normale, tandis que le rein gauche manquait au siège habituel.

Dans le petit bassin on voit un sac distendu, qui, par sa situation pouvait être considéré comme une vessie fortement remplie; mais en réalité il s’agissait d’un rein hydronéphrotique extraordinairement distendu, et qui recouvrait complètement la vessie.

L’uretère qauche, à parois minces, fortement sinueux avait environ 25 centimètres de longueur. Les vaisseaux du rein gau-

che provenaient des vaisseaux iliaques internes, juste au-des-

sous de la bifurcation de l’iliaque primitive. Le rein gauche est un sac, fortement distendu, avec une seule loge à parois lisses, à contenu clair. On peut encore y reconnaître 3 calices formant une légère dépression. Macroscopiquement, on ne peut trouver aucun reste de substance rénale. | :

Oss. 67. — J, Israël (1901). — Pyonéphrose calculeuse d'un rein pelvien du côté qauche.

Homme de 21 ans qui depuis longtemps souffrait d’une cystite grave avec phénomènes de pyélonéphrite du côté droit, pyonéphrose du rein gauche situé dans le petit bassin avee calcul dans l’urelère. Étant donné les douleurs vésicales insupportables, on jugea nécessaire d'établir une, fistule supra-pubienne. Plus tard il fallut faire une néphrotomie du rein droit pour suppuration. Alors apparurent des coliques fréquentes du côté gauche, avec violents phénomènes fébriles, et assez souvent expulsion de petits calculs phosphatiques. Les douleurs étaient aussi souvent ressenties dans la région lombaire gauche, au niveau du siège normal du rein que dans la région hypogastrique gauche, avec violentes irradiations vers la cuisse.

L'examen fréquemment répété de la région rénale gauche n’a Jamais permis de sentir le rein. Par contre, on pouvait quelquefois sentir une résistance diffuse dans le bas-ventre du côté gauche, près de la vessie : mais comme la pression était également douloureuse à droite de la vessie, on pouvait penser plutôt à un processus de péricystile.

A laulopsie, on trouva le rein gauche complètement dans le petit bassin au-dessous de la ligne innominée, Aucune artère ne provenait de l’aorte au siège normal. Le bassinet est fortement dilaté ; l’uretère également. Sa paroi est très épaissie. Dans sa partie initiale se trouve un calcul phosphatique, gris brun, en forme de saucisse, long de 4 centimètres. La muqueuse de l’uretère et du bassinet a un aspect purulent et est ulcérée çà et là. Le bassinel est complètement rempli de pus. La substance rénale est atrophiée au point qu’on en trouve seulement une

petite quantité au pôle supérieur.'A la surface du rein, se trou-

vent de petits abcès variant du volume d’une lentille à celui d’un petit pois. Le pôle supérieur est presque impossible à séparer de PS iliaque auquel il est soudé,

Oss. 68. — Rühle (1901). — Une jeune fille se plaint de constipation opiniâtre. On sent derrière l'utérus une fumeur légérement mobile, du volume d’un œuf d’oie, qui siège profondément dans le Douglas. Diagnostic ; tumeur de l'ovaire.

Laparotomie, — Utérus et annexes normaux. La tumeur siège derrière le péritoine. Elle est légèrement mobile vers le bas. Après incision du péritoine et d’un feuillet fibreux, la tumeur est reconnue pour le rein, et après müres réflexions ex{irpée. Le rein enlevé était entièrement normal au point de vue MACrOSCO= pique et microscopique.

OBs. 69. — A. Abrajanoff (1902). — Basil J..., âgé de 42 ans, entre à l'hôpital de Zlataoust le 19 mai 1900, Comme plaintes, {fumeur et douleur dans le ventre. Sa maladie a commencé il y a vingt ans après un refroidissement pendant une pêche. Le malade a eu des frissons et des douleurs dans le ventre. Comme :il était à ce moment soldat, il est entré à l'hôpital militaire d’où il est sorti soulagé après un séjour de trois semaines.

Au bout d’un mois, les douleurs dans le ventre ont reparu ; en même temps le malade ressentait des élancements dans le scrotum et dans la cuisse droite. Ces phénomènes durèrent pendant un an, tantôt disparaissant, tantôt revenant. Le malade entre de nouveau à l’hôpital où il est resté un mois, après quoi il a été libéré du service militaire comme incapable. Chez lui, le malade a commencé à travailler, mais ilen était souvent empêché par des douleurs dans le ventre qui le forçaient à garder le

lit. {l'y à quinze ans, le malade a remarqué dans le côté droit du ventre une tumeur douloureuse à la palpation; pendant les douleurs, cette tumeur augmentait de volume. Dans ces derniers temps, les douleurs étaient devenues constantes et augmentaient sous l’influence du travail, de la marche et du coït.

Depuis quelque temps, son testicule droit gonflait chaque fois

Herr Ves

que es douleurs devenaient plus fortes. Après quoi, il reprenait son volume. Le malade est marié depuis vingt ans. Il y a seulement deux ans, sa femme lui a donné un enfant, bien portant.

Quand on examine le malade couché, on aperçoit à droite de la ligne médiane une proéminence qui commence en haut au niveau de l’ombilic. La palpation fait découvrir une tumeur dans le ventre, correspondant au muscle droit ; cette tumeur déborde un peu ce muscle et a une longueur de 10 centimètres environ; elle donne à la percussion un son mat. Très peu mobile, elle est de forme ronde avec une petite échancrure en haut, et peu sensible à la percussion. La percussion des régions rénales donne un son plus clair du côté droit; la résistance de ce côté est moindre que de l’autre.

Le lesticule droit est augmenté et dur comme une pierre: le canal déférent est épaissi et sensible à la pression. L’urine contient toujours beaucoup de pus. Sa quantité moyenne est de 1.000 centimètres cubes. Pendant les six mois qu’on observait le malade, on a remarqué que la quantité d'urine diminuait chaque fois que la tumeur augmentait.

Le diagnostic dans ces conditions était plutôt facile. Il était clair que la tumeur constituait la source des souffrances, parce qu’elle-même était douloureuse et que son augmentation coïncidait toujours avec l’exacerbation de la douleur.

D'un autre côté, le pus dans l'urine indiquait qu’il y avait un rein malade, Ainsi la conclusion s'imposait: la tumeur n'était autre chose qu’un rein malade et placé anormalement. Comme l’opéralion l’a montré, il s'agissait d’un rein. congénitalement eclopié, et non d’un rein mobile. En effet, ce rein était immobile, et pourtant sans adhérences; en outre, sa capsule graisseuse 6tatassez développées CL RE LNME EUSE, FN ERNERENRNEANENREE

Le diagnoshic que l'auteur a posé chez son malade était : pyonéphrose probablement calculeuse, pour laquelle il a fait une néphrolomie {ranspérilonéale en deux temps.

Le 8 mars 1901, sous chloroforme, incision le long du bord

du muscle droit, longue de 8 centimètres. Après ouverture du

péritoine, on voit le gros intestin allant transversalement vers la tumeur et adhérant à sa partie supérieure ; la tumeur est fixée, et par sa forme, rappelle un rein. Le péritoine qui couvre la tumeur est incisé transversalement et sutüré au péritoine pariétal. Sous le péritoine qui couvre la tumeur, on voit une couche de graisse assez épaisse. La plaie est tamponnée.

Dix jours après, sous chloroforme, on ponctionne d’abord la tumeur avec une seringue de Pravaz. A la troisième ponction,on réussit à aspirer du pus. En se guidant par l’aiguille, on ponctionne avec un bistouri. Du pus très épais sort. Un doigt, introduit dans la plaie, sent une pierre qui est retirée avec une pince. On laisse une mèche iodoformée dans la plaie. La pierre, grosse comme un haricot blanc pèse 150 grammes: elle est composée d’urates avec une chemise de phosphates. Au bout de quatre semaines, la plaie était guérie. Cinq semaines après l’opération le malade est sorti de l'hôpital. Le rein était aussi gros qu'avant; sa palpation était désagréable pour le malade.

. Les douleurs ont disparu, mais l'urine contenait toujours du pus, toutefois, moins qu’avant l’opération. Cinq mois après la sortie de l’hôpital, le malade a donné de ses nouvelles: il allait bien et ne souffrait pas, malgré le travail très dur qu'il faisait.

Ops. 70. — Mathes (1902). — Jeune fille de /6 ans. Depuis des années, elle est obligée de garder le lit de temps à autre pour des douleurs abdominales. À l’examen, on trouve l'utérus tout à fait repoussé vers la droite par une fumeur flucluante, peu mobile, du volume d’une tête d'enfant. On ne peut rien sentir du côté des annexes. Diagnostic : Kyste parovarique du côlé gauche.

Laparotomie : Dans le petit bassin se trouve la {umeur qui est intraligamentaire. Sur son pôle supérieur, chenune la trompe fortement contournée. L’ovaire est situé sur sa paroi postérieure. a

Après incision du feuillet antérieur du ligament large, on cherche à énucléer la tumeur, mais celle-ci se rompt, et laisse

s'écouler un liquide clair de couleur jaune. En complétant la

dissection, on constate que la paroi supérieure de la tumeur est fermée par du {issu rénal et que la plus grande partie est constituée par le bassinet dilaté, dont le ile regarde en dedans, en avant et en bas. L’arelère chemine transversalement dans la partie inférieure du parametrium vers la vessie, Le sac complètement vidé est alors enlevé Le rein droit est en situation normale, La malade est sortie guérie.

Os. 71. — Otto Engstrôm (1903). — Femme de 27 ans. La malade entre à la clinique le 19 novembre 1898. Troubles dyspeptiques. Depuis cinq ans, elle a remarqué une grosseur dans la moitié qauche du ventre : celle-ci à augmenté depuis, et elle est encore douloureuse. La malade est bien conformée au point de vue de l’appareil génital, mais elle est atteinte d'endométrile et de périovarite. À qauche de l’ombilic sur le flanc gauche du rachis, on sent une {umeur ovale à grand axe vertical. Elle n'est pas sensible.Elle se laisse repousser à droite jusqu’à la ligne médiane, en haut jusqu’au rebord costal, et en bas, jusqu’à l’entrée du petit bassin. Le rein droit descend dans la station debout au-dessous du rebord costal. Dans la réqion rénale gauche, on ne sent pas de rein. La paroi abdominale est ferme. Diagnostic : Endométrite, périovarite gauche, rein mobile droit, dystopie rénale gauche. ÿ |

Cependant, étant donné les phénomènes récemment observés, il n’était pas absolument certain qu’il ne s’agissait pas d’une tumeur maligne de l'intestin. k

Le 26 novembre 1898, laparotomie sous chloroforme. La tumeur apparaît cachée derrière le péritoine. Elle est un peu mobile, ovalaire, et a peu de ressemblance avec le rein.

Elle est plus aplatie ; elle a un Aile à peine marqué, et à son pôle inférieur un lobule isolé du volume d’une grosse noix. La consistance et la couleur est bien celle du rein. Le côlon descendant chemine sur le bord externe de ce rein! La main introduite dans l’abdomen ne peut pas sentir de rein à la place normale à gauche, tandis qu’à droite on trouve le rein en position

normale et un peu mobile. L’utérus et les annexes sont dans

l'état diagnostiqué avant l'opération. Suture, Guérison sans incidents. Le deuxième jour 900 centimètres cubes d'urine. Lever le quinzième jour. Sortie le 11 décembre.

Oss. 72. — Otto Engstrôm (1903). — Jeune fille de 18 ans ; entrée le 20 avril 1900. Bien portante jusque-là. N’a jamais été réglée. Pendant toute l’année précédente, violentes douleurs dans le ventre, environ toutes les trois semaines. Ces accès qui duraient deux à trois jours obligaient la malade à garder le lit, Depuis quelques semaines, douleurs persistantes dans l’hypogastre.

Examen. — Sujet maigre. Minus habens. Organes sexuels externes bien conformés. Membrane hyménéale, mais absence ” complète de vagin. Par le toucher rectal et la palpation abdominale, on ne trouve ni vagin, ni ulérus. On sent nettement l'ovaire gauche. En outre on sent dans la cavité droite du petit bassin un corps ovoïde, peu mobile,de consistance ferme, à peine sensible, et du volume d’un rein ; en avant de ce corps, un petit sodule du volume d’une noix.

Laparotomie le 27 avril. — Pas d'utérus ; la corne droite forme une masse en forme de fuseau, longue de 4 cm. 5, épaisse de 2 cm. 5 qui se perd dans le tissu cellulaire pelvien, et en haut se termine en pointe. Il y a un ligament large et un ligament rond à peine marqués, ainsi qu’un ligament ovarique, mais pas de trompe au siège normal: mais à 3 centimètres au-dessous du sommet de la corne part la {rompe droile qui a 4 millimètres d'épaisseur et 1 cm. 3/4 de longueur. Elle est ouverte en dehors par un infundibulum, mais fermée en dedans.

L'ovaire droit a 3 cm. 3/4 de long, 2 centimèttes de large, 1 cm. 1/2 d'épaisseur. Il contient des corps jaunes. L'ovaire gauche est symétrique, mais de dimensions plus petites. La ‘trompe gauche a 1 cm. 1/2 de long, 3 millimètres d'épaisseur. Elle est fermée en dedans, ouverte en dehors. Pas de corne utérine gauche.

Dans la moitié droite du petit bassin, sous le péritoine, der-

rière la corne droite de l'utérus et ses annexes, se trouve un

rein, pas très mobile, de forme et de consistance normales, et situé dans l’axe du corps, le hile regardant en dedans et un peu en haut. Exlirpalion des annexes et des cornes utérines des deux côtés. Sutures. Guérison. Lever quinze jours après l'opération, Sortie le 23 mai. :

Oss. 73. — Kehrer (1903). — Femme de 38 ans. À eu cinq accouchements spontanés. Chaque fois la durée de laccouchement à été très longue. Règles régulières.

. Depuis un an, douleurs des deux côtés dans le bas-ventre et dans la région du sacrum. À l'examen, utérus en rétroflexion, mobile. L’ovaire gauche est à peine augmenté de volume. Le droit est transformé en une {umeur kystique du volume d’un œuf de poule, A gauche du rectum, sur la paroi postérieure du petit bassin est située une {fumeur aplatie dans le sens frontal, assez molle à peine sensible à la pression, dont l'extrémité inférieure répond à la hauteur de la quatrième vertébre sacrée et dont l’extrémité supérieure se trouve Juste au-dessus de l'articulation sacro-iliaque. La tumeur est orientée directement de haut en bas, à peine inclinée latéralement. Quelques saillies et sillons se

trouvent à sa surface.

Diagnostic : kyste de l'ovaire du côté droit et tumeur rétropérilonéale (vraisemblablement fibrome).

Laparotomie. Le péritoine est fendu sur la tumeur rétropéritonéale gauche qui est alors reconnu comme étant un rein. La palpation des régions rénales montre qu’à gauche, il n’y a pas de rein, tandis que le rein droit est à sa place normale.

En libérant plus complètement la tumeur, on voit que le hxle regarde à gauche et en dehors, et aussi un peu en haut et en arrière. La veine rénale est divisée en (rois ou quatre rameaux. Deux arlères pénètrent dans le hile. L’uretère accompagne les vaisseaux à gauche, en haut et en dehors, de sorte qu’ensuite, il doit se couder en bas et en arrière. La capsule fibreuse et le péritoine qui recouvre le rein sont refermés parce qu’une fixation en un autre point paraît trop difficile. Les annexes gauches

étaient entièrement normales. Le kyste de l'ovaire droit fut en-

levé. Après trois mois, la malade était entièrement guérie (1).

Oss. 74, — Schauerte (1903). — Rein eclopique. (Clinique du'professeur Von Bramann).

Homme, 30 ans. Jusqu'à il y a trois semaines le sujet était bien portant. À ce moment il trouva du sang dans son urine du malin et ressentit de vives brûlures dans l’urètre. Depuis l'urine était quelquefois jaune, mais le plus souvent rouge. Jamais de calculs, ni rien d’autre dans l’urine.

De temps en temps douleurs dans la région iliaque gauche. Mictions fréquentes, 15 à 16 fois en vingt-quatre heures. L’hémalurie est nettement {erminale. Son médecin ayant trouvé une tumeur l'envoie à la clinique. On trouve le rein gauche abaissé, facilement palpable et très augmenté de volume. Dou- Meur vive à la palpation. L'urine contient de l'albumine.

Diagnostic Hydronéphrose dans un rein qauche dyslopique congénutal |

Les douleurs persistant et le rein droit étant senti, on fait la néphrectomie transpéritonéale: le rein se trouvait sur le psoas iliaque gauche et les dernières lombaires,

Quantité d'urine: . Ù à

Avant l'opération . . . 1.130

Le jour de l'opération. . 1.055 Les jours suivants . . . 1.000 — ALLIE \ 3 — RE Et 7 SSEN 9 TD Le jour de la mort (8 jour). 750 Aulopsie. — Plaie opératoire: au fond vaisseaux et uretère liés.

S Une artère au niveau de la troisième lombaire el deux veines, dont l’une reçoit la veine surrénale. Capsule surrénale normale.

Rein droit normal.

Muqueuse vésicale hyperhémiée.