bs: reproduite par Käsiel

Girard 29

Rein enlevé: bassinet du volume du poing: l’uretère s’insère au-dessous du milieu. Le rein est déformé en galette et hypertrophié (14 x 10); à la coupe parenchyme réduit par places à 4 à 8 millimètres, en d’autres points 20 millimètres. On ne distingue plus les pyramides. :

Le bassinet contenait environ 150 centimètres cubes de liquide trouble, contenant des globules sanguins, des leucocytes et des cellules épithéliales.

Les hémorragies devaient venir du bassinet.

Ors. 75. — Schede (1903). — Parle d’une {fumeur ayant le volume du poing, complètement immobile, qui siégeait à la hau< teur de l’ombilic, à gauche de la colonne vertébrale, et qui provoquait des douleurs névralgiques. On avait fait le diagnostie de tumeur rétropérilonéale. À la laparolomie, on vit que le péritoine était extraordinairement tendu, cicatriciel et rétracté, sans qu’on puisse trouver une cause à ces modifications. Après Pavoir incisé, on reconnut qu’il s’agissait d’un rein dystopique, pour lequel l’extirpation projetée ne fut pas faite. | Ons. 76, — Schede. — Chez un homme de /6 ans, il y eut une crise d’occlusion par (raumatisme. À la laparotomie, on trouva une {fumeur grosse comme une tête d’adulte, qui siégeait devant la colonne vertébrale, sur la ligne médiane, et qui était un rein hydronéphrotique el dyslopique. Le rein fut extirpé, le malade guérit. |

Os. 77. — Van Stockum (1903). — Homme amené avec symptômes simulant l’appendicile. Une tumeur située à droite de la ligne médiane est considérée comme un abcès péricæcal.

A l'opération, on constate que la tumeur n’est pas adhérente à la paroi abdominale. La plaie est tamponnée. Quelques jours après, Van Stockum qui était absent au moment de l’opération, retira le tampon et reconnut que la tumeur était un kyste rétropérilonéal. Une ponction exploratrice donna de l’urine claire.

À la cysloscopie, on put pousser facilement une sonde dans l'uretère droit, jusque dans le bassinet, tandis qu’à gauche, la

sonde ne pénétra que de quelques centimètres, et on ne recueil-

CJ

lit aucune urine de l'uretère gauche. Le diagnostic de rein pelvien était donc évident,

Par une incision entre l’épine iliaque antéro-supérieure et la symphyse, le rein fut mis à nu par voie rétropéritonéale, et on fit la néphrectomie sous-capsulaire. ;

Étant donné la fistule qu’on avait faite par la voie abdominale, on laissa la plus grande partie du bassinet. Il ÿ eut anurie de deux jours, ensuite deux petits calculs furent éliminés par les voies naturelles. La fistule du bassinet se ferma bientôt. Le rein extirpé était petit et d’ailleurs sain.

O8s. 78. — G. Chavannaz (1904). — Néphrectomie {ranspéritonéale pour ectopie rénale congénitale.

Une femme de 52 ans nous était conduite au mois de mai pour une constipation opiniâtre accompagnée de douleurs abdominales suivant une façon irrégulière et intermittente. En même temps, une {umeur avait pu être décelée par l'examen de la fosse iliaque qauche. Cette malade avait de bons antécédents héréditaires ; une de ses sœurs avait succombé à une affection abdominale sans caractères et diagnostic précis. Quant aux antécédents personnels, on ne notait que quelques vagues atteintes de rhumalisme. Cette femme réglée, à 18 ans, avait eu deux enfants et la ménopause s’était établie à 50 ans.

A l'examen, on se trouvait en présence d’une femme maigre, au teint jaunâtre. Dans la fosse iliaque gauche existait une tumeur du volume d’un gros œuf. Cette tumeur, non douloureuse à la pression, était placée dans la profondeur de l’abdomen. On pouvait la mobiliser. Cette mobilisation supprimait les battements artériels qui étaient transmis par la tumeur et qui ne pouvaient venir que de l’iliaque primitive où de la terminaison de l’aorte, La constipation était très marquée ; elle n’était pas accompagnée de mélæna. Les touchers rectal et vaginal ne décelaient rien d’anormal. La miclion s’accomplissait normalement. En présence de ces symptômes, nous avons formulé, avec

quelques réserves, le diagnostic de cancer de VS iliaque au

début, et nous avons décidé une intervention.

Laparotomie par nous, le 8 juin à l'hôpital Tastel, Le ventre ouvert, par laparotomie médiane, on tombe sur une fumeur accolée à VS iliaque et incluse dans le méso-côlon. Le mésocôlon étant relevé, son feuillet inférieur est sectionné parallèlement à la direction des vaisseaux, puis, les ciseaux mousses et le doigt isolent la tumeur ; celle-ci est mi-nartie liquide, mi-varlie solide, la portion liquide étant au voisinage immédiat de l’anse intestinale. Âu cours de la décortication, la partie liquide limitée par une paroi très mince, laisse écouler un liquide clair, très légèrement ambré, et on ne peut voir plus nettement la portion solide dont l’aspect général et la consistance font immédiatement penser au rein. C’est, en effet, à un rein ectopié avec hydronéphrose que nous avons affaire. Le rein, de volume normal, est couché de telle manière que son bord externe est devenu inférieur, Il est lobulé. Le bassinet est formé par la réunion de deux grands calices,et encadre la partie supérieure du rein. L’uretère, d’abord dilaté, passe en arrière du rein, et reprend ensuite son volume normal, Le mécanisme de l’hydronéphrose est facile à saisir, c’est le rein lui-même qui comprime l’'uretère entre sa propre substance et la paroi abdominale postérieure. |

En présence de cette disposition, nous optons pour la méphreclomie, et nous isolons prudemment le rein. Nous constatons que son irrigation sanguine est anormale en ce qui concerne ses organes, car il reçoit ses arfères surtout au niveau de ses deux cornes; ces artères viennent de l'iliaque primitive gauche. Le rein étant isolé, l’uretère est réséqué puis lié et son extrémité est cautérisée au thermocautère. Suture du ventre à trois plans : Marsupialisation de la loge rénale et un drain y est laissé trois jours. Intervention facilement supportée. Guérison sans incident. La malade a pu quitter l'hôpital vingt-huit jours après l’opération. Rein examiné par M. Sabrazès. — Note re-

mise. « Ce rein est loin d’être normal. Il présente des phéno-

mènes de glomérulite chronique : exsudats intra-capsulaires, atrophie des glomérules, infiltration leucocytique péricapsulaire ;

lésions tubulaires en assez grand nombre. Il est des glomérules fibreux complètement atrophiés ; çà et là, sclérose péritubulaire avec atrophie de ses tubes. »

O8s. 79. — Daniel (1904). — Jeune fille de 21 ans encore non réglée ; depuis l’âge de 14 ans, elle ressentait toutes les quatre semaines des douleurs dans la région iliaque, s’irradiant vers le bas, accompagnées de nausées et de vomissements. Vulve de conformation normale. Hymen punctiforme. L'examen sous narcose, par la voie rectale montre que le vagin et l'utérus manquent complètement. A la place des annexes qauches, on sent un corpuscule gros comme une lentille duquel part un fin cordon qui se dirige vers une fumeur remplissant la moitié droite du petit bassin ; elle a la taille d’une grosse pomme, est dure, lobée et a la forme d’un rein. Le diagnostic oscille entre un hématosalpinxæ et une dystopie rénale congénitale.

Laparotomie. La tumeur est située derrière le péritoine, elle pénètre dans le grand bassin par son pôle supérieur, et elle est mobilisa ble dans de faibles limites sur le plan osseux. Sa surface est lobulée. Adhérences avec le mésentère de VS iliaque et du rectum. Le péritoine postérieur est incisé, la tumeur est isolée avec un instrument mousse. On trouve un urelère (rès court, se dirigeant vers la vessie. Dans la région rénale droite, on ne peut sentir aucun rein.

A gauche, le rein siège dans sa situation normale. ,

Le rein ecloprié est laissé in situ, et l’incision du péritoine pariétal est suturée, Les deux ovaires situés dans le grand bassin sont exlirpés.

Quatre mois après l'opération, la malade se plaint de légers

accidents ; mais les douleurs sont bien moindres qu'avant. A

, un examen ultérieur, la malade ne ressent plus de douleurs. O8s. 80. — Daniel. — Jeune fille de 26 ans, encore non réglée; se plaint de douleurs dans le ventre, mais qui n’ont pas le caractère menstruel, et de difficulté pour le coït. L'examen, sous narcose, par le rectum, montre qu’on ne peut sentir d'u-

lérus, nt d’ovarres : le vagin est un cul-de-sac borgne, de

Moi

2 cent. 1/2 de longueur. Le petit bassin est rempli par une fumeur du volume du poing, lobulée, peu mobile, Au cystoscope, rien d’anormal.On fait le diagnostic de dystopie rénale congénitale. Une opération fut déconseillée, mais fut désirée par la malade. À la laparotomie,on constate que la tumeur située dans le petit bassin est bien le rein droit. L’uretère est court et décrit une double courbe.

Les ovaires, infantiles siègent des deux côtés sur l’os iliaque: l'utérus, les ligaments et la trompe du côté droit manquent.

À gauche, rudiment de trompe.

La malade, après l'opération ne ressent plus de douleurs.

O8s. 81. — Delkeskamp (1904) (obs. de Garré). — Frida L..,, 23 ans. La malade a commencé à souffrir il y a cinq jours dans l’abdomen. Frissons. Vomissements. Malaise général. Léger météorisme. À droite, à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic, résistance profonde. Sensation d’une masse lisse, qui s’étend en dehors jusqu’à la ligne mamillaire et à gauche dépasse la ligne médiane. On ne peut la suivre en arrière. Par le vagin, saillie lisse, à droite du col, en rapport avec la tumeur sous-ombilicale et mobile avec elle. La tumeur paraît fitée profondément. Le corps de l'utérus est augmenté de volume. L’urine contient de l’albumune. Le 10 avril 1900, frissons et vomissements,

Le {1 avril, opération. Ponction de la tumeur du côté du vagin : pus. On cherche à agrandir l’ouverture, mais l’aiguille sort avant qu’on puisse y arriver. La tumeur est devenue un sac flasque sur lequel on ne peut plus intervenir. La fièvre ne tombe pas, et la tuméfaction reste douloureuse. Il faut opérer de nouveau.

Le {8 avril, incision parallèle au ligament de Poupart,comme pour la ligature de l’iliaque ; ponction exploratrice qui donne du pus. [ncision sur l’aiguille. On ouvre une paroi épaisse, et on tombe dans une cavité abcédée du volume d’un poing d’enfant. Avec un doigt dans la cavité et un autre dans le vagin,

on sent une paroi mince qu'on perfore.

ee

Drainage par le vagin. Aéseclion d’une partie de la poche, Le fragment excisé est formé de {issu rénal œdématié, une substance corticale et médullaire infiltrée de cellules à un et plusieurs noyaux. La malade sort de la clinique avec une fistule. Elle doit revenir quand elle aura quitté le lit.

Le /6 novembre 1900, la malade rentre à la clinique. Son. état a été variable, tantôt douleurs, tantôt pas de douleurs. Mais. l’état général est bon. Elle à accouché le 12 octobre. L'enfant | doit être mort pendant l'accouchement. La fistule a sécrété pendant ces derniers temps, beaucoup de pus. Sédiments purulents. dans l’urine. Au cystoscope, l’urelère droit apparaît comme: une fossette profonde, et l’éjaculation de ce côté est légèrement trouble. L'uretère qauche a la forme d’une fente allongée, et cen'est qu'après une longue observation qu'on voit une éjaculation.

Troisième opération le 14 décembre. ‘

Incision de la crête iliaque jusqu’à la fistule qui est circons-crite, En pénétrant dans la profondeur pour disséquer la fistule on ouvre le péritoine pariétal et il sort un segment d’intestin grêle. Après dissection du trajet fistuleux ont sent déjà le rein, en forme de galette, couché devant les vertèbres. On ne peut sentir ses extrémités. Les vaisseaux rénaux sont découverts, liés, et sectionnés. Le sac purulent est péniblement enlevé. Tamponnement de la place vers le petit bassin, suture de l’an-. gle supérieur de la place, trois points musculaires. La paroi du sac est formée de tissu cellulaire pelvien infiltré et de substance rénale infiltrée et fortement altérée. Pas de tuberculose.

Le 21 janvier 1911, la malade sort avec une plaie, de surface granuleuse.

Oss.82,

inférieure d'un rein hypertrophié el unique, simulant une tu-

Dufour (1904). — Ectopie pelvienne de l'extrémité TONNERRE PLEINE ES MENT CT EE rer

Dans notre cas, l’ectopie pelvienne du rein à éfé reconnue par l’opéralion.

T... Catherine, 20 ans, ouvrière de fabrique, entre dans le

service de M.le professeur T'hiriar le 9 décembre dernier, parce qu’elle souffre de douleurs dans le flanc droit,s’irradiant dans la fesse droite. Elle n’a guère d’antécédents morbides; elle aeuun accouchement normal six mois avant son entrée. Les règles ont reparu quatre mois après par deux fois ; elles étaient peu abondantes et ne duraient que deux jours. Depuis son accouchement, elle se plaint de douleurs dans le flanc droit et de pertes blanches assez abondantes. L'état général paraît bon ; l’appétit est normal; elle ne souffre pas de constipation et n’a jamais pré-" senté de troubles de la miction. Les appareils circulatoire et respiratoire n’offrent aucune lésion décelable; le système nerveux paraît normal. Elle prétend ne pas avoir eu de fièvre, et à son entrée, le thermomètre marque 36°8. En procédant à l’examen gynécoloqique, on découvre des ulcérations au niveau du col utérin, par l’orifice duquel s'écoule une sécrétion mucopurulente; on en recueille pour analyse bactériologique.

Au toucher, on trouve l’ulérus mobile refoulé à gauche, il est de consistance et de volume normaux ;1l mesure 7 cm. 1/2; dans le cul-de-sac vaginal droit, on découvre une fumeur assez volumineuse, dure, bosselée, inégale, fixe, légèrement douloureuse à la pression; dans le cul-de-sac latéral gauche, on sent les annexes gauches qui ne paraisseut pas augmentées de volume.

Au toucher reclal, on perçoit une tumeur inégale, dure, bos-

selée, située à droite. ?

La palpalion du ventre fait aussi reconnaitre la présence d’une tumeur à droite dans le bassin. L'examen des urines a été fait le 10 décembre dernier; elles sont acides et ne renferment ni albumine, ni sucre. |

L'examen de la sécrétion utérine révèle la présence de streplocoques en chaïînettes.

Suivant une nouvelle méthode de traitement des métrites inaugurée dans le service de M. Thiriar, on établit un courant intra-utérin permanent de gaz oxygène, qui ne tarde pas à réaliser l’asepsie complète de la sécrétion utérine. Dès le lende-

main, à l'examen direct de cette sécrétion, fait par le D' Jorts,

on ne trouve plus aucune bactérie. Les jours suivants continuation de la méthode oxygénée, La malade ne présente pas de fièvre, sa température oscille entre 36°6 et 3706.

Le 76 décembre laparotomie médiane par le D' Thiriar. Le ventre ouvert, on constate que la tumeur est réfropéritonéale et qu’elle plonge profondément dans le bassin. Après avoir ouvert le péritoine postérieur, on tombe sur une tumeur située à droite et en arrière du rectum, et qui se continue en haut et à gauche vers la région lombaire en passant au-devant du promontoire. La libération de la tumeur est très pénible ; au moment où on parvient à la faire sortir du bassin, une poche crève et du pus s'écoule; on continue la libération de la tumeur au-dessus du promontoire, quand, tout à coup, en détachant des adhérences, se déclare une violente hémorragie que l’opérateur arrête par pincement du vaisseau déchiré.

Ablation de la tumeur et double ligature du tissu qui se dirige vers la région lombaire et qui paraîl sain. Ligature de l'artère iliaque primitive ; mèche de gaze iodoformée dans la poche occupée antérieurement par la tumeur ; suture du péritoine pariétal postérieur, sauf à la partie moyenne qui est fixée à la paroi abdominale pour sortie de la mèche. Injection de sérum artificiel. A 5 heures du soir, pouls filiforme. La température s’élève à 38°7. Soif intense, pas de vomissements, , . ,

L'opérée meurt dans la nuit.

La {(umeur enlevée est constituée par une masse de substance rénale du volume d’un poing, offrant dans sa partie inférieure trois bosselures séparées par des sillons assez profonds, bosselures dues à des dulalalions kystiques de la masse, véritables poches pleines de pus caséeux,Ces poches de pus communiquent entre elles, mais sont limitées vers le haut par du {issu rénal sain qui semble les isoler. La ligature double avait été faite dans le tissu rénal sain, Dans la partie du.rein enlevée, on ne voit pas trace de bassinet ni d’uretère, ni de gros vaisseaux afférents.

Examen:histologique.

1° Parenchyme normal : les glomérules et les tubuli paraissent sains; légère hypertrophie des parois vasculaires.

20 Parenchyme refoulé par l’abcès central:les glomérules ont disparu ou sont remplacés par une masse filamenteuse infiltrée ; les tubuli sont notablement élargis ; leur épithélium est ou desquamé ou atrophié : le tissu est tout entier infiltré par d’innombrables éléments cellulaires petits, à gros noyau chromatique. La sclérose des vaisseaux est très nette, et, par places, arrive jusqu’à l’oblitération.

Autopsie pratiquée par le D' Féron . . . . + . + - .

Plèvres libres. Pas de liquide.

Poumon droit normal et sais.

Poumon gauche diminué de volume, mais sain. Ganglions du hile des deux côtés volumineux et en voie de caséification.

Cœur et foie normaux, rafe un peu grosse . . . . . .

Le rein droit fait complètement défaut. Le rein gauche pèse 170 grammes ; il mesure 14-7-3 cent., se décortique bien ; la surface décortiquée est lisse ; la substance corticale est pâle,etde volume normal. A l’extrémité inférieure du rein, partie du parenchyme séparée du reste de l'organe par la ligature . . .

Le bassinet est d'aspect normal, quoique beaucoup plus large que normalement ; l’uretère est normal. La vessie n’offre pas d’altération, mais ne présente qu’un seul orifice uréléral situé, à gauche et beaucoup plus large que normalement. Matrice et ovaire sans altérations. La cavité péritonéale ne renferme ni sang, ni exsudat. Les ganglions lombaires et du petit bassin sont caséeux. L’arlère et la veine iliaque primitives qauches sont ligaturées au voisinage de la bifurcation de l'aorte.

En joignant la partie de la glande rénale enlevée à celle qui a été laissée, on obtient un rein volumineux, dilaté dans sa portion inférieure où il y a un vaste abcès caséeux central, normal dans sa portion supérieure, d'où part le bassinet très large et absolument sain. 2 JS Map ESS RIT HEQRE PRRNN S RRSSeRR Aucun symplôme n’attirait notre attention du côté de l’appa-

reil urinaire, tandis que l'endométrite, le début des douleurs

dans le flanc droit après l’accouchement, et la présence d'une tumeur dans le bassin attiraient, au contraire, toute notre attention du côté de l’appareil génital, et nous faisaient croire à l’existence d’une fumeur annexielle., 4 4. 1...

Nous estimons qu’il n’existait chez notre malade qu’un seul rein à gauche, congénitalement hypertrophié et ectopié. . .

Il est regrettable que le décollement des fortes adhérences, qui unissaient le rein ectopié aux vaisseaux iliaques, ait entraîné la déchirure de ces derniers. Sans cet accident opératoire, la malade, n’ayant subi qu'une néphrectomie partielle intéressant la zone abcédée de l'organe, aurait pu guérir, la portion restante du rein gauche étant indemne de lésions.

Oss. 83. — Müllerheim (1904). — Présente une malade chez laquelle il a fait le diagnostic de dystopie rénale par une méthode nouvelle, Dans ce cas, il y avait une difficulté particulière ; c’étaient des adhérences nombreuses dans le para et le périmétrium. En effet, le résidu des inflammations anciennes qui entourait l’utérus, avait fait avec celui-ci une masse unique qui rendait le diagnostic difficile, car elle tendait à faire prendre le rein voisin pour une {umeur anneætelle. Pour résoudre cette difficulté j'ai fait le cathétérisme des uretères et pris une radiographie du bassm après avoir placé dans l’uretère un cathéter armé d’un mandrin en métal. Derrière l'utérus fibromateux qui est incliné à droite par la paramétrite chronique, on sentait une formation qu'on pouvait atteindre par le cul-de-sac postérieur du vagin, et qui reposait sur la symphyse sacro-iliaque gauche. On pouvait la palper du dehors à côté du rachis, sur la ligne innominée ; elle avait à peu près le volume, la forme aplatie et la consistance d’un rein, n’était pas sensible à la pression, et seulement un peu mobile. Cet examen m'avait fait penser qu'il s’agissait d’une dystopie rénale, plus précisément d’une ascension incomplète du rein gauche. Dans la région lombatre droite, on sent nettement un rein. À gauche, pas de rein pal-

pable.

Comme les parties molles ne peuvent apparaître sur une ra-

diographie après une durée de trois à quatre minutes d’exposition, Müllerheim a placé un fil de cuivrecirconscrivant les contours de la tumeur, tels qu’on pouvait les sentir du dehors, en le fixant sur la paroi abdominale avec un emplâtre. On voit alors sur la figure, dans la région de la symphyse sacro-iliaque gauche les contours d’un ovoide dont le pôle inférieur esl dans le pelit bassin, et le supérieur à côté de la quatrième lombaire. Cet anneau représente la projection sur le bassin de la circonférence de la tumeur.

La radiographie montre l'image de la sonde urétérale avec son mandrin, qui a été poussée dans l’uretère jusqu’à ce qu’elle se recourbe sur elle-même, et qui décrit du côté qauche du bassin un arc à concavilé inlerne.

Le segment de la sonde ayant pénétré dans l’uretère gauche mesurait /2 centimètres.

Oss. 84. — Treub (1904). — Nullipare de 27 ans. Se plant depuis deux mois et demi, c’est-à-dire depuis son mariage, de ressentir une pesanteur dans le flanc gauche, et d’éprouver parfois une sensation de fatigue.

Règles régulières. Depuis quelques mois, traitement résolutif. A ce moment, on constate à gauche de l'utérus antéfléchi une fumeur du volume d’un œuf, un peu douloureuse. À droite une luméfaction plus diffuse, plus douloureuse qu'à gauche.

Diagnostic. Salpingo ovarite double.

Pendant trois mois la malade suit ce traitement : amélioration des douleurs qui reparaissent ensuite.

À l'examen sous narcose, on diagnostique de nouveau à gauche, une tumeur annextelle volumineuse et à droite une plus petite.

Laparolomie. — La tumeur du côté gauche était formée par le rein gauche, situé immédiatement à côté de l'utérus et fixé dans cette situation.

A droite, salpingo-ovarile.

Ulérus unicorne. Les annexes, qauches étaient situés contre

là paroi pelvienne et formés par un ovaire kyslique un peu aug-