CHAPITRE II

PDeseription et Formes Cliniques

L'’œdème est l’infiltration séreuse du tissu cellulaire interstitiel. Nous pouvons donc d’après cette définition répartir les œdèmes en deux grandes classes : les œdèmes périphériques et les œdèmes viscéraux. Si l’on a décrit des œdèmes périphériques d’origine hépatique, personne par contre n’a jusqu'à ce jour parié des œdèmes viscéraux ayant la même origine. Nos observations cependant nous ont montré que ceux-ci existent au même litre que les premiers.

$ $ L — DEs ŒDÈMES PÉRIPHÉRIQUES.

Une excellente étude en a été faite par Le Damany, dans. son article : « Les hépatites hydropigènes » et nous n’y ajouterons que . peu de choses.

Ce sont des œdèmes blancs et mous, tout semblables à ceux que l’on observe dans les néphrites hydropigènes, autrement dit, dans le vieux « mal de Bright » des médecins d'autrefois. Très aisément on y obtient par la pression du doigt, le signe classique du godet. Ordinairement, on les trouve plus marqués aux régions déclives où ils peuvent être plus fermes et parfois même accompagnés de rougeur de la peau. Dans quelques rares cas, nous avons relevé qu'ils étaient douloureux à la pression. Parfois aussi, ils s’accompagnent de taches purpuriques où ecchymotiques, symptômatiques d’une insuffisance du foie.

La topographie de ces œdèmes hépatiques est très va-

riable. Ils peuvent être généralisés, mais au début, généralement, ils sont localisés à un segment du corps, presque toujours les jambes.

Depuis quelque temps, le malade se sent plus fatigué que de coutume et incidemment, un soir, il s’aperçoit qu’il a « les chevilles enflées ». Ou bien c’est un soulier qui lui fait mal et quand il l’a retiré il remarque qu’il a sur la jambe un sillon laissé par la chaussure. Ou bien encore, c’est une sensation de lourdeur dans les membres inférieurs qui éveille l'attention du malade; il a de la peine à marcher : « Je ne peux me remuér », dit-il.

Des malléoles, l’œdème gagne bientôt les jambes et les genoux et envahit même les cuisses. L’infiltration peut devenir si considérable que le malade est dans l’obligation de s’aliter. Notons que c’est souvent dans le même temps que le ventre grossit, l’ascite se formant. Mais il n’y a là - qu'une coïncidence fréquente, les deux faits n'ayant aucun rapport entre eux, puisque nous éliminons de notre description les œdèmes par compression de la veine cave inférieure.

Gagnant de proche en proche, l’œdème peut envahir les organes génitaux, puis de là, gagner la paroi abdominale et la région lombaire où les plis des draps ou de la chemise s’impriment sur les téguments. C’est arrivés à ce stade que le plus grand nombre des malades se présentent à leur entrée à l’hôpital.

Si la compression par l’ascite peut parfois être invoquée pour expliquer les œdèmes formés dans le territoire de la veine cave inférieure, elle ne suffit plus quand l’œdème devient sus-diaphragmatique. Le fait, pour être moins fréquent, n’est cependant point rare. Souvent, c’est l’empreinte laissée par le sthétoscope qui révèlera l’infiltration thoracique. Du thorax, l’infiltration peut gagner le cou et les membres supérieurs. Un pli fait à la peau est trouvé très épais puis, sous la pression, les tissus infiltrés se vident

et une dépression persistante analogue au godet classique se montre à l'endroit où les doigts ont exercé leur constriction.

Ce n’est pas tout; ainsi qu'Hanot l’avait déjà signalé, l’œdème peut aussi envahir la face, où il se révèle par de la bouffissure et du tremblotement des tissus. Et voilà. réalisé ainsi, le tableau complet de l’œdème symptôme .de la rétention chlorurée. L’analogie est grande, mais il n’y a là qu’une apparence très trompeuse. Dans les urines, il n’y a point la moindre trace d’albumine et les seules altérations retrouvées correspondent à des troubles d’origine hépatique. Ce sont l’urobilinurie, l’hypoazoturie, l’élimination intermittente du bleu de méthylène, la glycuronurie.

Les œdèmes installés, quelle va maintenant être leur évolution ?

À ce point de vue, tenant compte de la rapidité plus ou moins grande avec laquelle l’infiltration œdémateuse se résorbe quand les malades sont soumis au repos et au régime approprié, Le Damany divise les œdèmes périphériques en trois catégories.

a) Dans la première catégorie il range ceux qu’il appelle « œdèmes aigus, mieux dénommés œdèmes facilement et complètement résorbables ». Ce sont les plus intéressants. Ils ont pour caractéristique d’être fugaces et de n’être bien souvent accompagnés d'aucun autre signe clinique d’altération du foie. On les a appelés aussi œdèmes pré-cirrhotiques, d’où l'importance qu’il y a à les connaître, Car souvent leur diagnostic ne pourra être fait que par élimination si on ne fait pas appel aux renseignements complémentaires fournis par l’analyse des urines. On trouve toujours, en effet, une diminution notable de l’uréogénie.

Ces œdèmes se développent lentement ou vite suivant les cas. Quelquefois, c’est depuis plusieurs mois déjà que le malade a noté un œdème malléolaire le soir, disparaissant la nuit, puis devenant pernranent et gagnant Îles jambes, les cuisses, quelquefois même se généralisant.

: Le point essentiel de ces œdèmes aigus est qu'ils guérissent rapidement dès que 1 malade est au repos et soumis au régime approprié. En même temps, on voit le taux de Purée s'améliorer. L’une de nos observations est intéres- Santé à ce sujet (Obs. 10). Le malade, entré le 7 septembre avee de l’œdème des jambes, pèse 69 kil 700 et élimine 7 gr. 50 d’urée seulemént. Quatorze jours plus tard, son poids n’est plus que de 65 kilos et J’urée est remontée à 27 gr. pro die.

La guérison obtenue, le malade quitte le milieu hospitalier et, malgré les conseils qui lui ont été donnés, il arrive souvent qu’il retourne à son péché mignon et reprend ses habitudes d’alcoolisme. C’est ce qui arriva pour notre malade. Le 8 mai de l’année suivante, il rentra de nouveau à l'hôpital mais avec des œdèmes plus considérables encore que la première fois puisque son poids s'élevait à 75 kil 500, supérieur de 10 kil. 500 à celui constaté à la première sortie. Trois jours plus tard, son poids était descendu à 65 kil. 650.

Une autre de nos malades (Obs. 19) raconte à son entrée que déjà, quatre fois auparavant, elle a été prise de cerises d’œdème généralisé disparaissant par le repos.

Ces œdèmes sont donc curables, et même parfois rapidement curables. Mais nous voyons aussi qu'ils sont récidivants quand la cause de perturbation hépatique reparaît. |

b) La deuxième catégorie renferme les « œdèmes subaigus, ou mieux œdèmes lentement ou incomplètement résorbablés ». On les rencontre à la période de cirrhose confirmée. La présence de l’ascite est sans doute pour une bonne part dans le fait de leur persistance, et de là il n’y + qu'un pas à faire pour conclure à une relation de cause x effet. Mais, coïncidant avec l'intégrité des reins, l’'infiltralion œdémateuse: du thorax, du visage et des bras, ou bien la présence d'æœdèmes sans traces d’ascite, nous per-

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mettent d'affirmer l'influence hydropigène des lésions hépatiques. Lorsque lascite existe, l’évolution sera différente pour les œdèmes sus et sous-diaphragmatiques. Au-dessus du diaphragme, ils finissent par se résorber, mais, après une période plus longue que pour les œdèmes aigus. Quant à l’œdème des membres inférieurs et à l’ascite, nous les voyons souvent persister jusqu’à la mort. Il y a pourtant des exceptions et, après des semaines ou même des mois, alors que le pronostic semblait fatal, on voit quelquefois ascite et œdèmes disparaître. Mais il n’y a là qu’une amélioration très passagère et un-simple écart de régime, un refroidissement amèneront vite une rechute qui conduira le malade à la mort.

c) Enfin, à la troisième catégorie appartiennent les « œdèmes chroniques ou ultimes absolument incurables ». Ils peuvent apparaître bien longtemps avant Ia mort, comme ils peuvent venir dans les derniers jours seulement s'ajouter à un tableau clinique dont tous les symptômes sont aussi irrémédiables. Dans ces cas les œdèmes ne sont qu'un argument de plus pour prédire une fin prochaine.

$S IT. —— DES ŒDÈMES VISCÉRAUX.

A moins d'admettre, ce que rien ne saurait autoriser, une affinité spéciale des œdèmes de l'insuffisance hépatique pour le tissu cellulaire sous-cutané, on peut, à priori, conclure qu'il existe des œdèmes viscéraux dont la pathogénie est la même que celle des œdèmes périphériques que nous venons de décrire. Dans les néphrites hydropigènes ne connaît-on pas les poussées d’œdème pulmonaire ou de bronchite dite albumineuse; n’observe-t-on pas les crises diarrhéiques; «enfin, ne sont-ils pas nombreux les brightiques qui meurent dans une crise d’urémie cérébrale ? Pourquoi en serait-il autrement dans les hépatites hydropigènes ? La littérature médicale est cependant

muette sur ces œdèmes viscéraux d’origine hépatique. Nulle part nous ne les avons trouvé signalés; nos observations nous montrent cependant que les imaginer n’est point une utopie, Sans doute, les cas que nous rapportons sont peu nombreux; mais la cause én est peut-être dans le:fait que, ne les connaissant pas, l’on passe à côté sans les diagnostiquer. Qu'il nous suffise de démontrer qu’ils existent.

L’hydropisie, du péritoine n'est-elle point déjà .une preuve immédiate de la réalité de cos œdèmes viscéraux ? Mais nous n’en tiendrons aueun compte et nous éliminons l’ascite, phénomène trop commun, qui a reçu d’autres explications.

De même que dans l'insuffisance rénale chlorurémique. il:y a trois sortes d’urémie : l’urémie dyspnéique, l'urémie gastro-intestinale et l’urémie nerveuse; les œdèmes viscéraux d’origine hépatique peuvent, à notre sens, revêtir trois formes entièrement analogues.

a) Forme dyspnéique.

Nous avons eu l’occasion d'en observer un cas assez typique dans le service de notre Maître. Le malade (Obs. 26) présentait à son arrivée un œdème généralisé, blanc et mou, bien différent par conséquent de l’œdème cardiaque. Il souffrait en outre d’une bronchite qui, dès le lendemain de son:arrivée, prit une forme grave. La dyspnée était considérable. À l’auscultation, râles muqueux, ronflants et sibilants donnant un véritable bruit de tempête; aux bases, râles crépitants très nombreux. Le symptôme concomittant d’œdème fit penser à une bronchite albumineuse, mais l'examen répété. des urines ne montra jamais trace d’albumine, tandis.qu’au contraire, le taux de l’urée éliminée était seulement de 7 gr. 7 pro die. Il s'agissait donc là d’une crise bronchitique symptômatique d’une insuffisance Bépatique. La nécropsie, faite quelques jours plus tard, confir-

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ma le diagnostic. L'examen histologique du foie montra des lésions étendues de cirrhose.

Sans avoir la même gravité, ne voit-on pas souvent des poussées de bronchite chez les cirrhotiques. Assez nombreuses sont les observations où nous avons trouvé signalés des râles d’œdème aux bases. Dans un cas même (Obs. 135) le malade fit une poussée d’œdème aigu du poumon qui, après quelques jours, se termina par la résolution.

Les symptômes pulmonaires d’origine hépatique ne sont donc pas rares. Le plus souvent, ils seront légers, guérissant rapidement mais aussi se renouvelant fréquemment. Il s'agira dans ces cas de bronchite simple ou même de poussées congestives se résolvant après quelques jours. Parfois aussi, l'insuffisance hépatique peut déterminer une crise d’œdème aigu du poumon, dont la gravité est extrême. Dans ce dernier cas l’erreur est facile avec la néphrite hydropigène et, seul, l'examen des urines permettra de trancher le diagnostic.

b) Forme gastro-intestinale.

Les troubles gastro-intestinaux, traduisant un œdème d'origine hépatique, sont fréquents et, le plus souvent aussi, très bénins.

Il s’agit tantôt de vomissements muqueux ou bilieux survenant surtout le matin et pour lesquels la gastrite d’origine éthylique n’est sans doute pas toujours étrangère,

TFantôt aussi ce sont des crises diarrhéiques ne durant que quelques jours seulement. Qu’on ne s’y trompe pas cependant; la diarrhée peut devenir parfois très grave et conduire le malade à une issue fatale, ainsi que nous en rapportons un exemple (Obs. 3). Soigné pour cirrhose spécifique ayant déterminé de l’œdème des membres inférieurs, des lombes et du thorax, le malade est pris le 1° juillet d’une diarrhée très abondante, séreuse et fétide, et le 1* août il meurt d’épuisement dans le coma.