PARALYSIE DE LA SEPTIÈME PAIRE

L'histoire et la symptomatologle de la paralysie de la septième paire, qui sont toutes modernes (1), sont trop connues pour que

(1) Avant que Cli. Bell ait découvert la propriété motrice de la septième paire, toute hémiplégie faciale était aUribuée à une lésion de l'hémisphère cérébral opposé. G. Bérard, professeur de physiologie, est le premier qui ait bien décrit la paralysie de ce nerf à son point d'émergence ou dans sa continuité.

je doive exposer (l«! iioiiV(;lles eoiisKltTalioiis mii- ce sujel. Je me boriKM'îii à (exposer (jii('I(|iies-iiiies de mes icelierelies éleeti-o-[)atli()loyicpKs et tlici'apeiilitpies siu" ies l«*sioiiS(le ce iierlet sur sa paralysie rliumatisiiiale (jue j'ai eu l'oceasion d'observer et de traiter plus de deux eeuts fois.

Ou a parfaitement décrit la distorsion des Iraiis cpii ('araetérise la paralysie en masse de tous les muscles animés par la septième paire. Je n'en puis dire autant des paralysies parli(dles «|ui s'observent fréquemment, soit au début, soil peudiint le cours de la maladie. Il eût fallu connaître, pour cela, l'action in(lividu(;lle des muscles de la tace, au point de vue des mouvements et au point des lif;iies expressives. Ce n'est pas ici le lieu d'exposer cette étude qui m'entraînerait dans de trop longs développements, et(|ui d'ailleurs a été le sujet d'un mémoire adressé en 1850 à rAcad(''mie de médecine de Paris (1), et(pie j'ai reproduit dans la précédente édition (2). Cette étude, sur laquelle j'ai fait de nouvelles recherches, sera publiée dans le livre d'electro-physiologie musculaire, actuellement sous presse ; j'y renvoie le lecteur.

Jl est cependant un petit muscle de la face dont il importe de bien déterminer ici la fonction (qui me paraît avoir été entièrement méconnue) ; car sa paralysie occasionne un trouble considérable dans l'absorption des larmes: je veux parler du muscle de Ilonier. Voici les conditions pathologiques dans les((uelles j'ai pu étudier l'action propre et la fonction de ce muscle.

Depuis longtemps j'ai remarqué que parmi les sujets atteints de paralysie de la septième paire et dont les paupières sont également privées de mouvement, il en est chez lescpiels les larmes ne sont plus absorbées et s'écoulent abondamment sur la face, tandis ([ue chez les autres l'épiphora est à peine apparent. Chez ces derniers, le grand angle est arrondi et à peine déformé, tandis que. chez les premiers, ce grand angle est aigu et les points lacrymaux plus éloignés, en dehors, d'un à ùeiw millimètres. Dans ces cas divers, les muscles palpébraux ont perdu leur contractilité electricjue, comme on l'observe dans tous les muscles paralysés à la suite de la lésion de la septième paire; mais si l'on place les rhéophores à pe-

(1) Application de la galvanisation localisée à l'cludc des fondions des muscles de la face {Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, I8i*)-1850, t. XV, p. 191, 553, 634). — Voyez aussi le rapport de M. le professeur Bérard, sur ce mémoire {Bulletin de VAcadémie de médecine^ 1850-1851, t. XVI, p. 609).

(2) De Vélectrisalion localisée. Paris, 1855, in-S, 2*- partie, cii. iv. Électrophysiologie des muscles de la face, p. 373.

(i.VJ l•vll\l.^ viK i>i. i,\ >i.i'iii;Mi; i-uui;.

tiU' siirliicc MIT lii |>;ii lie iiitcnic des paiipnTc^, en (Icdaiis «Ic^ poiiils lacryniaux, mi voit, clic/, les sujets «loiit le j^raïul ani^le de Td-il a ( (iii^civc sa roriiie aiToiidie, iioi-rnalc, ces points lacrymaux saillir d'un iiidliiiièlre à im iiiillimèlre et demi cl |)lc)ii;^M;r daii^ Ifî lac lacrymal, en se portant en dcilans. Au contraire, loiscpie le^fand anj^ie de l\ril (;st déformé et (pn; les points laerymaux sont plus éloignés du sormnet et de l'anode interne (ju'à l'état noirnal, l'excilation ne produit aucun mouvement de ces points lacryniaux.

Dans ce dernier cas, le muscle de H orner eut paralysé et a perdu sa conlractilité électrique (comme les portions palpébrules de l'orbiculaire des paupières) ; c'est à cette paralysie (jue sont dus : 1" la déformation du grand angle de l'œil, (|ui est aigu; 2" l'éloignement en dehors des points lacrymaux ; ?}° l'écoulement des larmes, qui ne sont pas absorbées, les points lacrymaux ne pouvant plus plonger dans le lac lacrymal, dont ils restent toujours éloignés par le fait de la paralysie du muscle de Horner. — Dans l'autre cas, les portions palpébrales de l'orbiculaire sont seules paralys(';es et ont perdu leur contractilité électrique; puis, grâce à la force toiii(iue du muscle de Horner et de ses mouvements volontaires, le grand angle de l'œil a conservé sa forme arrondie; les i)oints lacrymaux qui sont à leur distance normale du sommet du grand lingle de l'œil peuvent, en allant plonger dans le sac lacrymal, absorber les larmes; entin l'intégrité de la contractilité électrique du muscle de Horner, coexistant avec l'abolition de cette propriété dans les portions palpébrales de l'orbiculaire des paupières, permet de faire contracter par la faradisation localisée isolément le muscle de Horner et d'eu connaître ainsi exactement l'action propre, comme on l'a vu ci- dessus.

En résumé, il est démontré par les faits pathologiques précédents et par l'expérimentation électro-pathologique : l°que le muscle de Horner fait saillir les points lacrymaux pour les porter en dedans et les plonger dans le lac lacrymal, ou ils vont puiser les larmes (fonction qui a lieu pendant le clignement des paupières); 2° que la force tonique de ce muscle donne à l'angle interne de Fœil sa forme arrondie; 3" que, par sa paralysie, l'angle interne de l'œil devient aigu, que les points lacrymaux s'écartant en dehors et ne pouvant plus plonger dans le lac lacrymal, les larmes s'écoulaient au dehors.

Quant à la prétendue compression exercée sur le sac lacrymal par le muscle de Horner (seule fonction qu'on lui ait attribuée jus- (ju'à ce jour), je ne le crois pas possible dans les conditions normales, car il faudrait pour cela que l'attache externe de ce muscle

()IU(;iNR UKKI.LK Dl' I.A SKI'IIKMK l'AlUK. {\)'6

devînt (ixe comiiik! son alt;i<'li(; intenu;; iilois on compiriulraii (jnn sa tension pourrait coinprinier le lac, laeryinal. Or, ce n'est pas (m; que Ton observa; l()rs(iue l'on fait conlract(;r isolément le muscle de Horner, dans les circonstances ((ue j'ai fait connaître précédemment. On voit alors, au contraire, que cette attache externe du muscle (le llonier est très mol)ile, et qu'il épuise toute son action à mettre en mouvement les points lacrymaux; et l'oii ne peut vraiment comprendre comment il pourrait alors compiiiner le sac lacrymal.

On verra par la suite l'importance ()rati([ue de ces notions plivsiologiques et i)alliologi(pi('S, au point de vue du diagnostic et du traitement par la taradisalion localisée.

Mes recherches sur la paralysie rhumalismaU' de la septième paire, que j'ai déjà tait connaître en 1855, dans la précédente édition, sont inséparables de l'étude de la contracture consécutive à la paralysie de la septième paire, et qui, ainsi que je l'établirai, est, à certains degrés de lésion de ce nerf, une terminaison habituelle de la paralysie rhumatismale. Cette espèce de contracture est peu connue, elle avait été seulement signalée par Magendie, mais non étudiée à mon point de vue, antérieurement au travail que j'ai publié sur ce sujet avant 1855.

. — E:K|>o»«é dcK recherches anatomiqucs et ph;^. biologiques qui ont été faites sur roris;ine réelle de la septièiue paire.

Depuis longtemps j'ai étal)li par des laits que, de même (jue pour les nerfs mixtes, toute lésion de la septième paire diminue ou abolit la contractilité électri(|ue des nuiscles (jui en reçoivent leur iimervation; que celte altération delà contractilité électro-musculaire peut se manifester dans le cours du [)remier septénaire après la lésion, et (prelle persiste nième souvent après le retour de la contractilité volontaire.

Mais ces recherches éleclr()-[)allioIogiques n'avaient trait (juaux lésions du nerf faciale soti origine opparoUc (à son émergence de la fossette sus-olivaire) et dans sa continuité. A répo(jue où parut la précédente édition de mon livre sur rélectrisation localisée, en 1855, je n'étais pas encore fix('^ sur l'état de la contractilité électrique de la paralysie faciale, consécutive à la lésion des filets originels de la septième paire. Cette étude électro-pathologique, sur laquelle les belles recherches de M. Vulpian sur l'origine de [)lusieurs paires de nerfs crâniens avaient déjà attiré nion attention

C),"»'! IVMIM Y.NiK l)K I.A SKPTIKMK PAIIIK.

depuis 1S53 (1), iih; parail aujoiird liiii assc/ avaiictn; pour (pi«^ je piii>s(.', a ce sujet, lormuler iiiie opinion appuyée sur mes observations et mes expériences élciclro-pallioloj^iipies.

Je ne saurais U; faire clainMnent, sans exposer l'état de la s(;ienee sur lori^Mne réelle de la septieuK; |)ainî et sur les reclierelies pliysiolofîiijues laites sur ce point de l'Iusloini du iierl" laeial. Je nion- Irerai ensuite les heureuses applications <pie l'on a laites d(; (Mîs connaissances analoniicpies et pliy^iologicjues ii l'étude de certaines paralysies dites alternes; enlin j'exposerai les reclierelies (pu; j'ai i.iiles sur l'état de la contractilité «'leclroinusculaire dans c<js paralysies alternes.

Tous les anatoniisles s'acxordent sur l'oi-igine apparente de la septième piiire, mais il n'en est pas de même de son origine réelle. I.a plupart d'entre eux avouent (pi'ils n'ont pas pu le suivre au delà de son ])oinl d'émergence. Parmi ceux qui ont cherché son origine réelle, on cite Malacarne, qui l'a poursuivi jus(prau plancher du ([uatrième ventricule, et M. Cruveilhier, (jui a écrit ([ue c< l'on peut la suivre, à travers le corps restif'orme, jusque dans l'épaisseur de la protubérance, où l'on voit ce nerf s'épanouir en fdaments, dont les uns se portent en dedans du côté de la ligne médiane de la protubérance , les autres en dehors du côté du cervelet. J'ai pu suivre (dit l'éminent anatomiste) quelques-uns de ces filaments, dans l'épaisseur du faisceau innominé, au voisinage du sillon médian du calamus scriptorius. )^

D'autres anatomistes avaient aussi tenté de déterminer l'origine profonde du nerf facial ; mais Stilling en 18/i6, et plus tard, en 1853, MM. les docteurs Vulpian et Philipeaux, ont poursuivi la racine de la septième paire beaucoup plus loin que leurs devanciers; leurs recherches anatomiques présentent un caractère de certitude qui ne se trouve pas dans les travaux antérieurs. Les expériences physiologiques sont d'ailleurs en parfaite concordance avec les faits anatomiques que ces auteurs ont signalés. Ces recherches anatomiques et physiologiques sont tellement importantes que je demanderai la liberté d'exposer ici un extrait du mémoire de MM. Vulpian et Phihpeaux.

« Nous devons coirimencer par dire que toutes les radicules qui compo-

(1) Essai SU1- l'origine de plusieurs paires de nerfs crâtiiens {troisième, quatrième, cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième et dixième), thèse pour le doctorat en médecine, par F. -F. Alfred Vulpian, 1853. — Ce travail, présenté par M. Vulpian pour sa thèse inaugurale, a été réimprimé sous son nom et sous celui de M. Philipeaux, avec qui il avait fait les recherches qui en forment ta base.

l'Xi'i;!'.. l'iivsioi.. sru i. ()hi(;ink ni;i;i.i.K dk i.\ skptikmk I'aiiik. (i.o sent la raciiio du iioi f lacial suivent oxacleinent la inônio direclion : celluslà mémo (jui s'cnroiicenl (îulro les arceaux inléiicur.s (Je la protubérance vont bientôt su rallier au gros (Je la racine.

» Les radicules du nerf facial plongent directement d'avant en arrière dans le bulbe, et piMièlienl, par con^éiiucnt, au-dessous de la protubérance dans le faisceau bulbaire qui fornu; le fond de la fosse de réminence olivaire. Elles traversent toute l'épaisseur du bulbe, en suivant la mémo direction. Dans ce trajet, au travers du bulbe, la racine du nerf facial s'aplatit de dehors en dedans. Celle racine atteint le plancher du (juatrième ventricule, au niveau de son bord externe; elle devient alors superficielle, et change de direclion. Elle marche alors de dehors en dedans et un peu d'arrière en avant: à mesure qu'elle s'approche du sillon médian, elle devient de plus en plus superficielle ; elle l'est tout à fait à deux lignes du sillon. A ce niveau, elle n'est, pour ainsi dire, recouverte que par la membrane qui tapisse le plancher du quatrième ventricule, et elle s'élargit en éventail. » Lorsqu'on enlève avec soin la membrane qui tapisse la j)aroi antérieure du (pialrième venlricule, on peut 1res facilement suivre les radicules du nerf facial jusqu'à la ligne médiane. Là, les radicules du nerf facial droit s'entrecroisent, en grande partie, avec celles du nerf facial gauche: cet entrecroisement est des plus évidents, nous l'avons toujours trouvé.

> Toutes les radicules du nerf facial droit ne semblent pas s'entrecroiser avec celles du nerf facial gauche, au niveau du plancher du quatrième venlricule. Quelques-unes, les moins superficielles, paraissent pénétrer dans le sillon médian du plancher du (lualrième ventricule et se mêler aux fibres antéro-poslérieures qui traversent lélage supérieur de la protubérance entre les faisceaux intermédiaires, fibres que l'on retrouve aussi sur'loule la hauteur du bulbe. Or, nous avons vu ces fibres, une fois arrivées au-dessous de l'étage supérieur de la protubérance, s'enlrecruiser d un côté à l'autre, pour se continuer, les unes avec les fibres transverses de la protubérance, les autres avec les faisceaux ascendants des pédoncules cérébraux. Ces radicules n échaj)[)ent donc point à l'entrecroisemenl.

» Une remarque sur laquelle nous ne saurions trop insister, c'est que la racine du facial est une: on poursuit ses radicules jusqu'au plancher du ([ualrième ventricule, sans qu'aucune d'elles s'écarle des autres. Il n'y ( ii a aucune qui vienne soit de la protubérance, soit des corps restiformes.

» Pendant qu'elles traversent le bulbe, les radicules du nerf facial rencontrent la racine descendante du nerf trijumeau. Elles passenl en dedans do celle racine, et, à ce niveau, elle seule les sépare des radicules du nerf auditif. Elles sont encore en rapport avec les filets originels de la sixième paire, qui marchaient à leur côté interne, mais ce rapport n'est point immédiat comme le précédent. y>

I)j(') !'MUl.\->ll'. Di; \.\ MPIII.MK l'All;i;.

M. Vnlpinii, rt'vc'naiil sur ses icclici'clics ;m;it()!iii(|U('s. dans une noie adrt'SM'c, en (Iccoiiilnc iHfjS, à la Socicln dr bidlo^zi»*, a iiidi- (liif avec: une graudti précision la lianltMii- ii la(|u<'ll(; a lieu l'c^nlrrcicHscnicnl dos filets oii^Miiels di; la scpticinc |)aii(;.

« Si l'on prend, dit-il, aussi cxactenient (jut; possible, (mi traversant le niésocéphale à laide d'une épingle, le point de la paroi antérieure du qu;itriènie ventricule (jui correspond au bord postérieur (ou inférieur) de la [)rolubérance, au niveau do la partie supérieure du sillon inlerpyramidal, on voit ipie les filets transversaux superficiels du faciid coinnioncenl à 4 millimètres en avant (ou au-dessus) du point ainsi déterminé.

» Si l'on établit de la môme fjron le point qui correspond au bord antérieur (ou supérieur), on trouve que les filets originels sont à 1G millimètres en arrière (ou au-dessous) de ce bord.

» C'est dans le point que je viens d'indiquer (dit M. Vulpian) que se fait la décussalion des filets qui s'entrecroisent. Les fibres entrecroisées dépassent a peine la ligne médiane, mais s'enfoncent presque immédiatement d'arrière en avant dans le sillon médian de la protubérance. Que deviennent ces fibres? Vont-elles se mêler aux fibres pyramidales de la protubérance et monter avec elles dans les pédoncules cérébraux? Se terminent-elles dans celles d'un foyer de substance grise faisant partie de la protubérance ellemême? (>'est ce qu'il m'a élé impossible de décider (I). »

Expériences physiologiques sur les filets originels de la septième paire.

C'est avec ces notions anatomiques exactes que MiM. Vulpian et Philipeaux ont institué de curieuses vivisections pour rechercher les propriétés physiologiques des filets originels du nerf facial. « Il résulte (disent-ils) de la disposition du nerf facial au niveau du quatrième ventricule, qu'une lésion même légère, superficielle, du plancher de ce ventricule, vers le milieu de sa hauteur et en dehors du sillon médian, doit diviser les radicules du nerf, et produire une paralysie faciale du même côté. Nous le démontrerons plus loin par une expérience.

» Sur un jeune chien, nous avons mis à nu l'espace losangique qui sépare l'occipital de l'arc postérieur de l'atlas ; puis nous avons coupé les ligaments, la dure-mère et l'arachnoïde. Après l'écoulement du liquide, nous avons eu sous les yeux la face supérieure du bulbe rachidien.

» Nous avions coudé une longue épingle à angle droit et à un millimètre

(1) Pour bien comprendre cette description, il faut savoir que M. Vulpian aura placé la protubérance sur un plan horizontal, et qu'ainsi le bord supérieur de la protul)érance devient antérieur.

KXI'KIl. I'11Y>1()1.. Slll l. OllUilNK IIKKI.I.K OH I. V SLITIKME l'AlIlE. 057

loul au i)lus (1(! sa poinlo ; nous avons iiilroduil celle épingle enlro le cervelel el le plancher du qualrième venlricule, à plat, de manière à ne blesser ni le cervelet ni le plancher venlriculairo. Lorscjuo notre instrument fut ainsi enfoncé à une cerlaiiie profondeur, calculée d'avance sur un cerveau de chien, nous le retournâmes de façon que sa pointe pénétrât dans la paroi antérieure du qualrième ventricule, un peu à droite du sillon médian de cette paroi ; noustirûmes vers nous l'épingle ainsi dirigée, danslespace d'un demi-centimètre à peu près ; puis après une nouvelle rotation, nous dégageâmes la pointe, et nous la retirûmesà plat, comme nous lavions enfoncée. Pendant cette opération l'animal jeta des cris qui accusaient une assez vive souffrance: il n'en résulta aucune paralysie, soit du. sentiment, soit du mouvement dans les membres ; mais aussilOl l'animal fut frappé d'une hémiplégie faciale droilc cl d'une paralysie de la sixième paire du côté droit.

» La sensibilité de la face élait peut-être un peu diminuée à droite.

B Au bout d'une demi-heure, les phénomènes n étaient pas modifiés: le chien fui sacri(i('. A l'aulopsie, nous trouvâmes une section anléro-postérioure de la paroi antérieure du quatrième ventricule. Celle section avait de 1/2 millimètre à \ millimètre de profondeur, et G millimèlres de longueur; elle avait élé faite très régulièrement, dans toute sa longueur, à droite de la ligne médiane et à 1 millimètre de cette lij^ne ; elle commençait à 3 millimètres en arrière de la bandeletle blanche qui se trouve entre les nerfs |)alhéti(ines et se terminait à 4 millimètres du bec du calamus. Sur ce jeune chien la [)aroi antérieure du qualrième ventricule avait I I millimètres d'étenflue d'avant en arrière.

« Cette expérience a-t-elle besoin de commentaires? Après avoir lu nos descriptions des origines du nerf facial et de la sixième paire, qui ne verra qu'une section, faite comme nous venons de l'indiquer, devait nécessairement intéresser à la fois ces deux origines? Peut-être d'autres racines ontelles élé aussi plus ou moins atteintes, entre autres la racine superficielle de l'acoustique ; mais nous n'avons pas pu nous en assurer complètement. »

B. — Applicaliou des faits anatomiqucs et physiologiques précédents à l'élude de certaines paralysies de la face et des membres du côté opposé, dites paralysies alternes.

Les recherches anatoniiqiies et physiologiques de Stilling (1\ tk» MM. Vulpian etPhilipeaux, ne pouvaient tarder à élucider certaines espèces de paralysies de la septième paire autrefois anatoniiciuement inexplicables : je veux parler de ces paralysies qui frappent simultanément ou successivement les muscles d'un côté de la lace et la

(I) Disquisiliones de slrucliira cl fimctiouibus ccrcbri. lemu, 18i(î, in-fol. avec planches.

DrCIIF.N.NE. 4'J

658 P\IUl.Y>iK 1)K LA SKI'TIKMK l'MIll..

iiioilic (lu (•(>i'|>> tlii i-i)\r opposô, et soiivciil en iikmiic t<'iii|)s un ou plusieurs ncrts moteurs (lo l'œil, la c.iiKiuifMic paire, le nerf acousticpie; je veux, parler tic ces paralysies (jui seinMaient être syniptoniati(iiies de lésions multiples du centre nerveux, tandis (ju'elles étaient produites seulement par la lésion d'un point donné de la protubérance.

A M. Millai'd, aujourd'hui médecin des lu^pitaux, appartient le mérite d'avoir le [u-einier observé cet ordre de faits palholo^n([ues, au point de vue anatomique et physiologique, si bien étudié par les auteurs que nous venons de citer. En 1856, M. Millard s'était demandé, à l'occasion de deux cas de cette nature, si l'hémiplégie de la face et du côté opposé du corps ne pourrait pas devenir le signe précieux des épanchements sanguins du mésocéphale (1).

Mais l'honneur d'avoir exposé l'étude complète de cette espèce de paralysie, étude appuyée sur un grand nombre de faits, revient tout entier à M. Gubler, qui en a fait le sujet de plusieurs mémoires et qui a désigné cette espèce de paralysie sous le nom de paralysie alterne (2).

C. — État de la contractilité électro-musculaire consécutivement à la lésion de la protubérance au-dessous ou au-dessus de rentrecroisement de la septième paire. ■

1° Avant les dernières recherches anatomiques et physiologiques sur les filets originels de la septième paire, recherches dont je viens de faire l'exposé ; avant même que l'hémiplégie simultanée de la face et du côté opposé du corps eût reçu le nom de paralysie alterne, j'avais eu déjà l'occasion de rencontrer quelquefois cette espèce de paralysie, parmi les nombreuses paralysies de la septième paire qui se sont offertes à mon observation. Dans tous ces cas la contractilité électrique des muscles paralysés était abolie ou affaiblie à la lace et normale dans les membres. J'avoue qu'alors je prenais cette coexistence de l'hémiplégie faciale et de la paralysie du côté opposé du tronc pour une simple coïncidence, pour une complication, comme il peut du reste s'en être trouvé parmi ces faits. Mais depuis que l'anatomie a établi, d'une façon nette, le trajet des filets originels

(1) Bulletins de la Société anatomique, mai 1856.

(2) De Vhémiplégie alterne, envisagée comme signe de lésion de la protubérance annulaire et comme preuve de la décussation des nerfs faciaux. Paris, 1856, in-8. — Mémoire sur les paralysies alternes, et particulièrement sur l'hémiplégie allergie, aveclésion de la protubérance annulaire. Paris, 1857, in-8, 79 p. — Voyez aussi Gazette hebdom. de médecine, 1856 et 1859.

EXPÉR. PFIYSIOL. SUK L'ORIGINE RÉE[.LK DR LA SEPTIKME l'AIliK. GfjO

do la septième [)ainj à travei's la protubérance, ses rapports avee les filets originels d'autres nerfs crâniens; depuis que la physiologie expérimentale a ïn()ntré(pie (certaines lésions d'une moitié de la protubérance produisent une [)aralysie laeiale du même côté, depuis 1853 j'ai pu diagnosti(|uer les cas de celle espèce de paralysie de la face et des membres. Bien (pie chez ces malades (jui a[)[)artiennent à la i)rali([uc civile, il ne m'ait pas ét('; donné, comme dans les faits ra[)portés dans le beau travail de M. Gubler, de faire la vérification nécroscopicjue, mes observations n'en sont pas moins intéressant(;s au point de vue clini(iue. Eli bien ! dom ces derniers cas comme dans les précédents, fai toujours constaté à la face V affaiblissement ou l'abolition de la contractilité électrique des innsclés pa?'alysrs, tandis que les membres paralysés du côté opposé jouissaient de leur irritabilité normale.

Parmi les faits (jue j'ai recueillis, je choisirai le cas suivant, dans lequel il m'a été possible d'établir \o diagnostic et même de prévoir la marche d'une paralysie de la septième paire qui avait été précédée et compliquée de douleurs excessives- dans les ramifications de la cinquième paire du même côté, et dans lequel j'ai vu survenir plus tard, du côté paralysé, l'insensibilité de la face, puis une paralysie de la sixième paire, et enfin une hémiplégie des membres du côté opposé ; dans lequel enfin j'ai constaté que la contractilité électrique des muscles paralysés était à peu près éteinte.

Observation CXLIX. — En mars 1858, M. le comte de P... m;i été adressé par M. le professeur liouillaud pour éire traité par id faradisation localisée d'une hémiplégie faciale, datant de quelcjucs semaines, cjui était accompagnée de douleurs atroces, en apparence névralgiques, siégeant à la face du côté paralysé. Ces douleurs augmentaient par la pression exercée sur les nerfs sous-orbilaires et menlonniers. La distorsion des traits à l'état de repos el de mouvement, et limpossibilité de mouvoir les paupières, annonçaient que tous les muscles animés par la se[)tième paire étaient complètement paralysés. La contractilité électrique était presque éteinte dans tous ces muscles. Ce fut pour moi le signe certain de la lésion d'un point quelconque du neri" facial à son origine réelle, à son émergence ou dans sa continuité. La luette étant déviée à droite (par le fait de la paralysie du palato-stapliylin, il était évident que la lésion du nerf était située audessus de la sortie du trou stylo-mastoïdien. Les recherches de M. Vulpian m'ayant appris que les filets originels do la cinquième paire traversent d'avant en arrière la partie inférieure de la protubérance, dans le voisinage (en dedans) des filets originels de la septième paire, jeus la pensée do rattacher les douleurs de la face et la paralysie de la septième paire à une

fini) l'M'.Al.YSIi: |)K lA SKI'TIKME l'VlIlK.

Ir»ii)ii iiniijiu», .iL'issanl sur l.i paroi anlôr'uHiro du (jnalrii'me voiUrictih?, aiidossous (lu |)()ii»t (l'enlrecroiseiiierïl des filets do la soi)lièmo paire. Des fbloiiissiMiuMjls rides étourdissoinenls qui anivaienl assez fréquemment, et (iui«l(|ues troubles dans la j)lion3lion et dans la déglutition, me faisaient craindre que mon diaj^nostic anaton)i(iue ne fùl que trop exact. D'ailleurs la paralysie ne pouvait être rapportée à aucune influence rhumatismale. Je lis pari de mes craintes à M, Bouiliaud et à la famille. Ce qui n'était alors qu'un pressentiment parut se réaliser |)3r la suite. En efl'et, M. de P... fut frappé d'une paralysie de la sixième paire du côté droit en avril 1859. Je constatai aussi que la peau de la face avait perdu du môme côté sa sensibilité au toucher, au pincement, à la piqûre et à l'excitation électrique ; ce qui n'empochait pas les douleurs de la face de se faire sentir plus vivement que jamais. La lésion du quatrième ventricule, qui antérieurement avait altéré les lilels originels de la cinquième et la se[)tième paire, avait sans doute atteint les filets originels de la sixième paire, qui se trouvent situés dans le voisinage et en dedans de ceux de la septième paire. L'anesthésie de la face ne tenait-elle pas à l'alléralion plus grande delà cinquième paire?

Enfin le 10 mars 1860, M. de P... fut tout à coup frappé d'une hémiplégie du côlé gauche du corps (du côté opposé à la paralysie des septième et sixième paires) , hémiplégie qui très probablement était produite par l'e.Ktension do la lésion liu quatrième ventricule (ramollissement, hémorrhagie, kyste, tumeur) aux filets pyramidaux de la protubérance.

Les symptômes qui se sont montrés successivement dans le cas qui vient d'être relaté démontrent que la lésion centrale a dû siéger primitivement dans la paroi droite du quatrième ventricule, audessous du point d'entrecroisement de la septième paire; attaquant d'abord les filets originels de la cinquième paire, gagnant ensuite, quelques mois plus tard, ceux delà septième paire, puis un an après ceux de la sixième paire, et enfin, quelques mois encore après avoir produit cette dernière paralysie, taisant tout à coup irruption dans les filets pyramidaux de la protubérance et paralysant alors les membres du côté opposé. C'est alors que cette espèce de paralysie a pris la forme que M. Gubler a appelée paralysie alterne.

Je ne veux pas discuter ici la nature de cette lésion de la protubérance ; il importait seulement d'en déterminer le siège anatomique pour résoudre la question de pathologie que j'ai voulu soulever.

Les faits assez nombreux d'hémiplégie alterne que M. Gubler a réunis dans son intéressant travail sont plus complets que les miens, parce qu'ils ont tous subi l'épreuve de l'examen nécroscopique, et que dans tous on a trouvé, au-dessous du point d'entrecroi-

KXPKH. IMIYSIOI,. srU l.'( HlK-IM; KKl IIK DK l,A SKPilKMI. l'AlIli:. ()G1

sciiiciit (les iiicts oiij^iiK'ls de la scplieiiic [laii'c, uiin h'^ioii aiiatoini(in(; de \\\n des lobes (le la prolnlxTancc. Oomnie dans mes ohservalions la syriiptonialolnj^ie a ('ti' la iiièiiie (ine dans celles d(i M. Gubler, il m'est permis de (croire (|iie dans 1rs laits (|iie j'ai recueillis, il devait exister aussi utie lésion auatomi(jne d.ius les mêmes points de la protulMMiincc, c'est-à-dire, dans la portion de la piotubérance située au-dessous de I (•ntrccioiscmenl de la scpticriK,' paire (portion ])ulbaire de M. (iui)ler).

Ku résumé, je crois avoir déinontri' cpic la It'sion des (ilets ori^'inelsdela septième paire all'aihiit ou abolit la eonlractilité électrique des muscles animés par ce nerf.

2° L'anatomie ne peut suivre la septième paire au delà de l'entrecroisement de ses filets originels. Mais la patbologie décèle encore son passage dans la portion de la protubérance qui est située audessus de ce [)oint d'entrecroisement ([)ortion pédonoulaire de M. (lubler), qui a lieu, suivant M. Vulpian, à 16 millimètres au-dessous du bord supérieur de la protubérance. Dans cette dernière portion de la protubérance, la septième paire ne peut plus être considérée comme un neiC, non-seulement parce que sa présence matérielle écl)ai)pc à toute espèce d'investigation, mais parce qu'elle y a perdu ses propriétés. Soutenir le contrain;, autant vaudrait dire que les nerfs spinaux moteurs existent encore dans le cerveau, parce que la lésion d'un de ses hémisplières abolit la motilité dans les mendjres animés par ces nerfs.

Je vais du reste fournir la preuve de mon assertion. De môme que la lésion d'un hémisphère cérébral, la lésion unilatérale de la portion pédonculaire de la protubérance oecasioime la paralysie du côté opposé de la face et du corps (elle ne produit plus la paralysie alterne), parce que l'inlhience des nerfs n'y arrive qu'au-dessus de leur décussation. Au-dessus de cette décussation, l'altération des points où les nerfs moteurs manifestent leur passage pathologiquement, ne lait plus perdre aux muscles ])aralysés, comme la lésion de ces mêmes nerfs moteurs au-dessous de leur entrecroisement, la faculté de se contracter par l'excitation électrique. Ainsi j'ai établi que la lésion des racines motrices spinales atVaiblit ou abolit la contractilité électri(|ue dans les muscles où elles portent l'umervation, tandis que la lésion des filets pyramidaux de la protubérance (qui sont la continuaticm des filets moteurs de la moelle jusque dans les pédoncules et dans les hémisphères cérébraux , mais au-d<'ssus de leur entrecroisement dans le bulbe) laisse intarU^ la contraclilitt'^ électro-nmsculaire. Il eu est de même de la lésion de la portion bulbaire de la protubérance (au-dessus de renlrecroisement d<js

<>()'> l'Mivr.VSIK l)i; l,A SKPTIKMi; PAIRK.

lil«»ls ori^^inaux de In st'iilicmo paire) (|iii n'allèn; <ii rien nHtc luCmw propriété iimsculainî (l'irritabilité élc'ctn(pi«').

§ II. — illn{(noNtle dlffércndcl é«>lalr4'' pnr l'exploration élcctro-

■iiuNciiluirc.

Étant (loinié(Mmoli('miplégi(! (acialc, elle peut étrosyniptoniallcpuî soit d'une It'sioii du cerveau (liéniorrliagie, tumeur syi)liiliti(pjo ou de toute autre nature, kyste, tubercule) ou de la portion |)é(lanculaire de la ])rotul)érance (au-dessus de l'eiitrec^roiscMiient de la septième paire), soit d'une lésion de la portion bulbair(5 de la protubérance (au-dessous de l'entrecroisement de la septième paire) ou du nerf facial à son émergence ou dans sa contiimité.

1° Si les muscles danslesquels règne riiémit)légie faciale ont conservé leur contractilité électro-musculaire intacte, il ne peut exister qu'une lésion circonscrite de l'hémisphère cérébral ou de la moitié de la portion pédonculaire de la protubérance, lésion centrale siégeant du côté opposé à l'hémiplégie faciale. On peut alors redouter que la paralysie s'étende à la moitié du corps correspondant à l'hémiplégie faciale.

L'hémiplégie faciale de cause cérébrale, sans être fréquente, n'est pas non plus infiniment rare. J'en ai rapporté deux exemples (p. 367) dans l'un desquels l'examen nécroscopique a montré un ramollissement d'un point de la paroi inférieure du ventricule latéral opposé au côté de la face paralysé. M. le docteur Duplay, qui a publié les recherches qu'il a faites sur la paralysie faciale produite par une hémorrhagie cérébrale {Union médicale, 185Zi), a relaté plusieurs observations dans lesquelles l'autopsie lui a révélé l'existence de petits foyers hémorrhagiques dans des points circonscrits de l'un des hémisphères cérébraux, opposé à la paralysie.

J'ai déjà traité précédemment (voy. le chap. X) du diagnostic différentiel de l'hémiplégie faciale de cause cérébrale ou par lésion de la septième paire à son émergence ou dans sa continuité : je n'ai donc plus à y revenir.

Mais comment distinguer l'hémiplégie faciale consécutive à une lésion de l'un des hémisphères cérébraux d'avec l'hémiplégie faciale par lésion de la portion pédonculaire de la protubérance, hémiplégies qui laissent intactes la contractilité électro-musculaire et frappent également la face et les membres du côté opposé à la lésion centrale? Si l'on se rappelle que MM. Yulpian et Philipeaux ont suivi les radicules de la troisième paire dans la portion pédonculaire de la protubérance, et qxxils ont vu ces nerfs s entrecroiser sur la ligne

DIAONOSTir DIFFKRKNTIKI, l»AK I.'EXPI.OUATION KLErTIUQlIK. CAVù médiane, au-dessous (l(; lu unnubrauc qui tnpisso la paroi inférieure de l'aqueduc de Sjjlvim, c'esf-ù-dire au-dessus du bord su/jérieur de la protubérance, un verra bien à priori (ju'une lésion uuilaléral«î de; la portion bulbaire de la prolulM^rance (connue une lésion d'un pédoncule cérébral) i)euld(''l( rrniner en même temps une paralysie de l'oculo-moteur commun du même coté, et un(; |>aralvsi(; de la face et des membres du côté opposé.

L'anatomie patliolo^'i(|U(! n'est ])as encore \Gn\ut conlirmer ces déductions tirées de notions anatomiques sur l'orit^nne réelle de la troisième paire, mais elle ne i)eut tarder à le taire. En attendant que rétud(; complète de cette espèce de paralysie soit plus avancée, il m'est permis de croire (jue j'en ai lait l'observation clinique.

Observation CL. — J'ai trouvé en effet dans mes notes deux cas dhémiplégiede la face et du tronc du môme côlé avec intégrité de la contractilité électro-musculaire existant avec une paralysie (incomplète, il est vrai) de la troisième paire. Dans un cas, il y avait strabisme externe sans chute bien prononcée de la paupière supérieure; dans l'autre, la paupière supérieure tombait légèrement et les mouvements du globe oculaire en dedans étaient incomplets.

D'après les données anatomiques exposées ci-dessus, n'est-on pas autorisé à attribuer ces paralysies à une lésion du côté de la portion pédonculaire de la protubérance (ou à une lésion du pédoncule) opposé à l'bémiplégie do la face et du corps ?

2" L'exploration électro-musculaire, à l'aide de laquelle il est possible de distinguer l'iiémiplégie faciale par lésion de la septième paire d'avec l'iiémiplégie faciale par lésion ou du cerveau, ou des pédoncules cérébraux, ou enfin de la portion pédonculaire de la protubérance, ne peut servir à reconnaître si ce nerf a été atteint, ou à son origine réelle (au niveau de sa portion bulbaire), ou à son émergence ou dans sa continuité, lorsque la paralysie est limitée à la face.

Cependant, si alors cette paralysie est compliquée de douleurs siégeant dans les ramifications de la cinquième paire, on peut pressentir que les filets originels de la septième paire sont affectés ainsi que ceux de la cinquième paire. L'anestbésie cutanée de la face donne encore plus de probabilité à ce diagnostic. On se rappelle que dans un cas analogue ce diagnostic n'a été que trop juste (obs. CXLIX). En 1860, j'ai porté le même diagnostic cliez un malade demeurant boulevard des Capucines, n° 11, auprès duquel j'ai été appelé par mon honorable confrère M. Charruau, diagnostic, hélas! aujourd'hui trop fondé.

66û l'AHM.YSii: iii. IV M'.rniMi. I'Mkk.

Lorsipi'à lu paralysie' de la scpticiiic piiiic dans l;ii|ii('ll<' rxisU' raltrratioii de la r()iitra('.tilit<''(''l('(;tr()-iim<(ulair(;, se; joint l;i i)aialysi(; d(î la sixirinc paire, l'i^xaeliUide de rv. dia'^Moslie devient |)res(pie certaine. Enfin le doute; nv. nu) paraît pins pc^rniis, dès (pi'aux sym- ])tônies précédents s'ajoute l'héinipléj^ie du eorps, du e(M<' opposé. On pourrait alors penser avec raison (|ue la lésion anatornique a primitivement siégé dans le quatrième ventricule au-dessous d(; l'entrecroisement de la septième paire, etfju'elle a gagné, de proche en proche et d'arrière en avant, les fdets pyramidaux de la protubérance. C'est ainsi que la lésion de la protubérance a dû se comporter dans le cas relaté dans l'observation CXMX.

Quand la lésion intéresse primitivement la face antérieure de la portion bulbaire de la protubérance, on conçoit que la paralysie alterne doive se déclarer d'emblée; car la lésion ne peut atteindre les fdets originels de la septième paire sans diviser en même temps les fibres pyramidales de la protubérance. Alors le diagnostic reste moins longtemps incertain que dans le cas [précédent. Toutefois on doit faire encore quelques réserves ; car il est possible que la paralysie de la face et l'hémiplégie du corps du côté opposé ne soient qu'une simple coïncidence, et qu'elles aient été occasionnées par la lésion directe du nerf dans sa continuité et de l'un des hémisphères cérébraux. J'en rapporterai un exemple.

Observation CLI. — Hémiplégie faciale droite par la lésion Iraumatique directe de la septième paire de ce côté, et hémiplégie gauche du corps par lésion iraumatique de V hémisphère droit.

En ^839, M. M... de Saint-Thomas, a été atteint à la tête et à l'épaule gauche par les débris d'une maison qui s'était écroulée, et dont il n'avait pas eu le temps de s'éloigner assez vite. Une pièce de bois très aiguë lui avait ouvert la peau au-dessous du côté droit de la mâchoire inférieure, à une distance de 4 centimètres de la symphyse, et avait pénétré profondément d'avant en arrière sous ce tégument, jusqu'au delà (dit-il) de l'angle de l'os maxillaire inférieur. En tombant sur l'épaule gauche, il s'était luxé aussi l'humérus. Bien qu'il perdît une grande quantité de sang, il put regagner à pied son domicile, qui était éloigné à peu près d'un kilomètre; il avait conservé son intelligence et avait été seulement un peu étourdi sur le coup. Quand on pansa la plaie du cou. on vit que sa face était paralysée de ce côté ; le lendemain seulement on trouva les membres supérieur et inférieur du côté opposé (à gauche) entièrement paralysés. En 1860, M. M... est venu à Paris, où il s'est confié aux soins de M. le docteur Leperre. Je constatai que tous les muscles du côté droit de la face étaient paralysés ; ce qui occasionnait une distorsion considérable des traits et empêchait l'oc-

CAUSt in NATI Rli. 60:*)

clusion dos paupiôros : mais les palalo-stiipljylins cl les aiiires muscles da voilo (lu palais élaionl sains. Les rnuschîs paralys«';s (h; la face avaient perdu leur contractilité électrique, tandis que cette propriété musculaire était normale dans les muscles paralysés des membres du côté opposé.

Dans le cas pm^iMlent, l'absence de la contractilité clectriqno des muscles paralysés de la face était nn si^'ne path()gnoinoni(|ue de la lésion de la septième; paire, tandis (|ne l'inté^M'ité de l'irritabilité des muscles des membres indicj liait une lésion de l'iiémisphère opposé.

§ III. — Caase et nntore.

S'il est nécessaire de rechercher le siège anatomique de la lésion qui produit la paralysie de la septième paire, il n'importe pas moins, surtout au point de vue du pronostic et du traitement, d'en connaître la cause et la nature. Ainsi la lésion qui paralyse la septième paire est-elle anatomique ou rhumatismale?

Pour répondre à la première question, il faudrait rechercher si la lésion anatomique qui a intéressé la septième paire est unehémorrhagie,ou un ramollissement, ou un kyste, ou un tubercule, ou une tumeur ou exostose syphilitique, ou enfin une altération osseuse quelconque. Je regrette de ne pouvoir m'étendre ici sur cette question, que je me contenterai pour le moment de poser. • Je ne traiterai que du diagnostic de la paralysie rhumatismale (par refroidissement et surtout par courant d'air), parce qu'elle est extrêmement fréquente.

Je n'ai pas rencontré une seule paralysie rhumatismale de la septième paire (et j'en ai observé un très grand nombre) dans laquelle la contractilité électro-musculaire n'ait pas été affaiblie ou abolie. Comment donc distinguer cette espèce d'hémiplégie faciale de celle qui est occasionnée par la compression ou par toute autre lésion traumatique de la septième paire. Ce diagnostic différentiel ne peut être établi à l'aide de l'exploration électro-musculaire, qui dans ces cas différents donne des résultats identiques; il n'est éclairé alors que par la connaissance des antécédents de la maladie. L'hémiplégie faciale par la lésion de la septième paire, la plus simple en apparence, pourrait être, ainsi qu'on l'a vu dans les laits et les considérations précédentes, le début d'une affection des plus graves; je ne saurais trop insister sur l'importance de l'étude de sa cause. Malheureusement l'étiologie de cette paralysie n'est pas toujours facile. 11 est vrai que la paralysie rhumatismale survenant imm(Vliatement après un refroidissement ou un courant d'air, les malades

()(■)(■) l'AUM,\SIK OK I.A SIIPTIKMK l'AIHK

rccoimaissont CI) f^ciuM'al «ju'ils y ont ('U'^ cjxposc's, lorsqu'on les in- Icrro^^csnr C(; point. Ainsi il est dos (;as où cette caus»! Innrécliapjw; complclrnient, et alors on ne parvient à la découvrir (ju'en la re-

clicicliaiil avec l(; plus ^rand soin.

Observation ('LU. — Il y a (juolquos années j'ai ét(! appelé on consultation avec mon maîiro et ami M. Louis, dans une faniillo où deux sœurs avaient été fraj)|)ées la nuit |)en(lanl leur sommeil, el successivement à une année (rinlervalle, d'hémiplégie faciale du môme côté. Dans les deux Cils, la contraclililé était considérablement aiïaibliedans les muscles paralysés. (Vêtait donc une hémiplégie par lésion de iasei)tiéme paire. Mais quelle pouvait en être la cause? Ces demoiselles affirmaient ne s'être exposées à aucun courant d'air, à aucun refroidissement. Ne trouvant aucune cause rhumatismale appréciable, je m'alarmais déjà ; j'admettais la possibilité d'une lésion anatomique quelconque du nerf à son origine réelle, ou à son émergence ou dans sa continuité, lorsque j'en découvris la nature après avoir visité leur chambre à coucher. Leur lit était disposé de manière qu'un courant d'air qui arrivait par une porte toujours ouverte, venait, en passant entre le mur et les rideaux, frapper l'un des côtés de la face pendant le sommeil, et c'était justement ce côté qui avait été atteint de paralysie. Cette chambre était occupée par l'aînée, qui la première y avait gagné une hémiplégie faciale. Aussitôt après son mariage, sa sœur était venue occuper sa chambre, et n'avait pas tardé à être paralysée à son tour de la môme manière et du même côté. (Ces deux paralysies ont été guéries par la faradi-. sation localisée.)

§ IV. — Pronostic.

A. — • Pronostic de l'hémiplégie faciale par lésion traumatique.

Le pronostic de l'hémiplégie faciale par lésion anatomique de la septième paire dépend du siège et de la nature de cette lésion. 11 est évident que si celle-ci avait établi son siège dans la protubérance ou dans son voisinage, le pronostic serait infiniment plus grave que si cette lésion intéressait le nerf dans sa continuité : dans le premier cas, la paralysie pourrait s'étendre de la face aux muscles du corps et de l'œil, elle menacerait même la vie du sujet ; tandis que dans le dernier, il n'y aurait qu'une distorsion des traits pendant le repos et le mouvement. Cette proposition ne demande pas de développements.

Quant à la cause, est-il besoin de dire qu'une paralysie de la septième paire, occasionnée par une hémorrhagie, un ramollissement, un kyste, un tubercule, est infiniment plus grave qu'une

PRONOSTIC PAR i/EXPIORATION ÉLECTRIQUE. 667

tumeur ou une cxostose syj)lnliti(iue? Les faits qui le prouvent abondent, hélas! et je pourrais me dornKM' le plaisir d'en lelater quelques-uns choisis dans ma pratique, mais ce serait abuser du temps de mes lecteurs dont la conviction sur ce point doit être suffisamment établie.

Admettant que le nerf soit afïeeté dans sa continuité, on i)eut, à l'aide de l'exploration électro-musculaire, établir le degré de sa lésion, ou, en d'autres termes, le pronostic local des muscles paralysés.

Les considérations que j'ai exposées précédemment (cliap. V) à l'occasion du pronostic des lésions traumaticjues des nerfs mixtes, sont applicables aux lésions anatomiques de la septième paire dans sa continuité. Je ne reviendrai donc pas sur ce sujet.

B. — Pronostic de la paralysie rhumatismale de la septième paire, tiré de l'état de la contractilité électrique des muscles paralysés.

11 me sera facile de démontrer que l'on peut aussi exactement porter le pronostic local de l'hémiplégie rhumatismale d'après l'état de la contractilité électro-musculaire. Les recherches que j'ai faites sur ce sujet sont tellement intéressantes, surtout en raison de la fréquence de cette paralysie, que je vais les exposer avec quelques détails.

Pour apprécier à sa juste valeur une médication quelconque, il importe, avant tout, de bien préciser les cas dans lesquels elle a été ap- ]jliquée, et surtout d'en établir sûrement le pronostic. C'est l'incertitude «lu pronostic qui n'a que trop accrédité dans le monde cette opinion, à savoir, que la médecine est une science conjecturale. C'est à cause de cette incertitude que l'on voit prôner contre une même affection tant de médications diverses et souvent opposées. Un jour, en elFet, telle affection grave cédera à l'expectation ou à des moyens équivalents à l'expectation ; un autre jour, une affection absolument identique en apparence se terminera d'une manière fatale.

On a porté aussi loin que possible la science du diagnostic différentiel des maladies. Mais a-t-on mis le même soin à distinguer entre eux les différents cas d'une même maladie? A-t-on toujours cherché quelles sont les causes (jui constituent la gravité plus ou moins grande de ces cas particuliers, alors même qu'ils se présentent sous le même aspect? Je crains de dire vrai en répondant négativement.

Ces réllexions s'appliquent spécialement à l'hémiplégie rhumatis-

(iCiS l'AUAi.vsii: DK lA si:i'iii;mk \'\\\œ.

iiialc (Ir la fiirc. Kii vWH, i\\i\m inUM-roi^c les praticiens sur lo prniiostic (Icccttc alU'ction: Vun dira (juo c'est uuealVeetioii très Ir^^èic, tpii vi'iU' nu\ moyens les ])liis simples (à une application (l(i sauf^'sues ou à uîi vésieatoinî derrière l'oreille) ; l'auln?, au contraire, ain-a toujours vu cette aiïection ^'uérir (liriicileni(;nt, lentement et (juelquetbis môme résister à tous les traitements. Il n'est pas rare, en eiïet, d(! rencontrer de ces paralysies de la septième i)aire (pii n'ont pas d'autre origine qu'un courant d'air, et (jui cejjcndant délif,Mircnt des, malades depuis de longues années. D'où peut donc dépendre une telle divergence d'opinions sur le pronostic des hémiplégies rhumatismales de la face? C'est évidemment (pje l'on n'a pas su distinguer entre eux les divers degrés d'hémiplégies qui se présentent avec une égale distorsion des traits, et parmi lesquelles, cependant, il en est de très légères, et d'autres, au contraire, très rebelles à tous les traitements.

J*ai trouvé, dans l'affaiblissement plus ou moins prononcé de la contractilité électro-musculaire, les signes diagnostiques qui permettent de distinguer les divers degrés de la paralysie de la septième paire, et d'en établir, en conséquence, le pronostic avec une grande certitude. Les faits qui vont être relatés en fourniront la preuve.

Observation CLIII. — Paralysie rhumatismale de la septième paire. — Contractilité électro-musculaire faiblement diminuée. — Guérison rapide par la faradisation localisée.

M. X..., âgé de trente-huit à quarante ans, commissionnaire en librairie, sujet à des douleurs rhumatoïdes, reste quelques instants dans une allée, le côté droit de la face étant exposé à un courant d'air, pendant une des froides journées de 1849. Il ne ressent aucune impression douloureuse; mais quand il rentre chez lui, sa famille est effrayée de la distorsion de ses traits. Il avait, en effet, le côté droit de la face paralysé, sans qu'il s'en fût aperçu. Quelques jours après (six à huit jours), M. X... vient réclamer mes soins. Voici en résumé quel est alors son état : Pendant le repos musculaire, la joue droite est comme attirée vers le côté gauche ; à droite, la commissure des lèvres est abaissée et rapprochée de la ligne médiane, tandis qu'à gauche elle s'élève en s'éloignant de la ligne médiane plus qu'à l'état normale; à droite, les paupières sont tellement écartées, qu'il semble exister une exophthalmie. On n'observe aucun mouvement volontaire, aucune expression de ce côté ; quand M. X... veut souffler ou siffler, sa joue droite se gonfle, et ses lèvres, relâchées à droite, s'écartent et laissent échapper l'air. Pendant la mastication, les aliments tombent à droite, entre la joue elles gencives, sans qu'ils puissent être ramenés sous les dents. Point de

PRONOSTIC V\\{ I.'k\PI.ORATI()\ Éf.ECTRlOUE. GOO

déviution de la luelto ni (!(• la lan;,'ue. Je traite immédiatement par la faradisation localisée celte hémiplégie faciale, (|ui guérit en un petit nombre de séance?. J'ai revu plusieurs mois après ce malade, et j"ai appris de lui (]u'il n'a point eu de rechute; ses traits sont parfaitement réguliers, et le jeu de sa physionomie est égal de chaque côté de la face.

La guérison rapide et facile de cette paralysie, qui était complète, me surprit d'autant plus, (jue d'autres Iiérni[)l(''gies faciales rliumatisniales, alors eu Iraiteuieut, opposaient une résistance désespérante, et que celles (pie j'avais eu à traiter auparavant avaient demandé un temps plus ou moins long à guérir. Mais j'avais remarqué que, dans cette dernière; li(''mi[)légie faciale, les muscles paralysés n'avaient perdu qu'une partie de leur contractilité électrique, tandis que dans les autres cas je n'avais pu provocjuer de contractions musculaires avec le courant le plus intense. Ce fut pour moi un trait de lumière. Des recherches que je lis alors dans cetle direction, il est bientôt ressorti que toute hémiplégie faciale de cause rlmmalismale, récente, dans Uupiclle les muscles n'ont perdu (piune faible partie de leur contractilité électrique, guérit, en général, (acilement (;t rapidement, quel que soit le traitement employé (1).

11 me faut aller au-devant d'une objection (iui,si elle était fondée, détruirait la valeur du signe pronostique tiré de l'état de la contractilité électro-musculaire, de ce signe qui permet de prévoir qu'une paralysie de la septième paire offrira une plus ou moins grande résistance aux différents agents thérapeutiques qu'on lui opposera. S'il est vrai, comme l'enseignent quelques physiologistes, (jue la lésion du nerf facial ne fait perdre aux n:uscles leur irritabilité ([u'après quelques semaines, on ne pourra diagnostiquer à temps le degré de maladie de ce nerf. 11 n'en est heureus(;ment pas ainsi; car j'ai établi par des faits que la contractilité électricpje est (juelquefois abolie avant la fin du premier septénaire chez des sujets frappés d'hémiplégie faciale à la suite d'un courant d'air. En conséquence, il est possible de diagnostiquer de bonne heure (à la lin du premier septénaire), à l'aide de l'exploration électro-musculaire, le degré de la lésion nerveuse, dans l'hémiplégie faciale.

Je reconnais en conséquence à la paralysie rhumatismale de la septième paire deux degrés : le premier degré caractérisé par une diminution faible de la contractilité électrique des muscles para-

(I) Ce signe pronostique n'a plus la même voleur dans rhéniiplégie de la face ancienne, car j'ai vu quelquefois dans ces cas la contractilité électrique revenir en partie, bien que les muscles reslassont plus ou moins paralyses.

670 ivMiM Ysir: dk i.a septii mk pmhk.

lysés, et le srrond dv^i^vo \)n\' l'abolition ou la diiiniMitioii c.onsidrral>UMi(.MM'tt(î propii('ît»'v Dcjxiis lou^lemps j'«''ta!)lis h; pronostic (h; l'iicmiplc^nc faciale rliumatismalo sur le (lo^r(^ d'affaiblissement de la contraclilit*' «'leclro-nuisculairc, et j<; n'ai pas encore «H('' trompé par ce si^^ne diagnosticiue.

En voici deux exemples :

Observation (!iLlV. — Deux cas de paralysie 7'humalismalc de la septième paire, l'une ait premier dc(jré, l'autre au second degré, diagnostiqués par ie.vploradoH électro-musculaire. — Guérison rapide de la première paralysie, et très lente de la seconde paralysie, qui s est terminée par la contracture de quelques muscles.

Mademoiselle Annette Père, âgée de dix-huit ans, blanchisseuse, demeurant rue des Colonnes, n° 4, n'a jamais eu d'affection antérieure semblable à l'affection actuelle. Le 2 novembre 1853, n'ayant éprouvé auparavant aucune douleur de tôle ni d'oreille, elle s'aperçut tout à coup, vers le milieu du repas, que les aliments ne lui occasionnaient aucune sensation gustative du côté droit, et qu'elle avait de la peine à les ramener sous les dents de ce côté ; elle fut obligée d'appuyer la main sur la joue droite pour y parvenir. On lui fit remarquer alors qu'elle ne riait que du côté gauche; que l'œil du même côté ne se fermait pas ; enfin que la commissure droite des lèvres était plus abaissée que celle du côté opposé. Avant de se mettre à table, elle avait travaillé auprès d'une croisée que Ton avait entr'ouverte pour ventiler la pièce, qui était chauffée par un poêle dont la température était trop élevée. Elle dit avoir ressenti ensuite une légère douleur de tête. Du reste, sa santé ne s'était pas dérangée. Elle était à son époque ; les règles n'en avaient éprouvé aucun dérangement. — M. Malgaigne, consulté trois jours après par la malade, à l'hôpital Saint-Louis, me l'adressa. Je la vis pour la première fois le sixième jour, et je constatai alors les phénomènes suivants: Distorsion considérable des traits à gauche ; la commissure de ce côté est abaissée et rapprochée de la ligne médiane, tandis que la commissure opposée est plus élevée et attirée vers l'oreille ; l'œil gauche est plus grand que le droit ; la narine droite est affaissée. Elle a perdu à droite tous ses mouvements volontaires et expressifs ; la mastication se fait mal de ce côté; les aliments tombent entre la joue et les gencives, et ne peuvent être ramenés entre les dents. Je constate que les muscles paralysés n'ont perdu qu'une faible partie de leur contractilité électrique.

C'était un jeudi (jour consacré à des expériences et à des études cliniques dans mon cabinet) que cette jeune fille venait d'être examinée, et ce jour-là précisément une autre malade, atteinte d'hémiplégie faciale également rhumatismale, s'offrait pour la première fois à mon observation. Voici, en résumé, son histoire: Mademoiselle X..., demeurant rue de Clichy, n" 63,

PRONOSTIC PAR l'EXPLORATION ÉLECTRIQUE. 671

après s'être exposée à un courant d'air, avait le côlé droit de la face paralysé depuis huit jours. Je crois inutile d entrer dans les détails de celte observation. Je dirai seulement que la distorsion des traits existait cliez elle au même degré que chez mademoiselle Annette Père, dont je viens de rapporter les antécédents. Il y avait cependant entre ces deux malades cette différence iniportanlo au point de vue du pronostic, a sasoir, que chez mademoiselle Annette Père, la contractilité électrique n'était qu'un peu affaiblie, tandis que chez mademoiselle X..., cette propriété musculaire avait entièrement disparu. J'annonrai alors aux personnes présentes à cet examen que la première malade guérirait très rapidement, tandis que très certainement il me faudrait un traitement long pour guérir la seconde. C'est, en effet, ce qui est arrivé: car chez mademoiselle Annette Père, la face avait repris sa régularité normale et les mouvements volontaires étaient revenus après la troisième séance; mademoiselle X..., au contraire, n'est pas encore entièrement guérie après quatre mois de faradisalion localisée. Il est de plus survenu chez elle un accident dont j'aurai à traiter bientôt: la contracture de quelques muscles.

J'en rapporterai en résumé un autre exemple.

Observation CLV. — Mademoiselle C..., élève du Conservatoire, prenant une leçon do chant dans le voisinage d'une croi.sée entr'ouverte, est tout à coup frappée d'hémiplégie faciale droite (c'était de ce côté que lui était arrivé le courant d'air). Quelques jours après, elle m'est adressée par son médecin, M. Pidoux, pour juger s'il est opportun d'appliquer le traitement électrique. Cette hémiplégie faciale était aussi complète que possible, mais je trouvai la contractilité électrique seulement un peu affaiblie dans les muscles paralysés. J'en déduisis un pronostic très favorable, et je décidai que mademoiselle C... pouvait guérir assez vite par les moyens habituels, sans l'aide de la faradisation. Je priai donc mon ami, "M. Pidoux, de tenter la guérison par les vésicatoires volants, placés dans le voisinage de la septième paire. Huit jours après, l'état de mademoiselle G..., qui avait suivi ce traitement, était considérablement amélioré. La distorsion des traits avait presque entièrement disparu pendant le repos musculaire, mais la paralysie des mouvements volontaires était dans le môme état. Très pressée de guérir, mademoiselle C... insista pour que le traitement électrique fût commencé immédiatement. Je cédai à son désir, et la guérison fut obtenue en quelques séances, comme je l'avais annoncé.

En résumé, les faits que je viens d'exposer suffisent pour établir: 1" ([ue certaines paraKsics graves en apparence guérissent facilement et rapidement, (luelle que soit la medieation employée, tandis

()72 PAllALYSIK DE LA SEPTIKMK l'AlIlK.

j|ii(' (l'aulifs piUiilysit'S (jui paraissent absolminMit i(lriili<|H«;s par leurs >ij4ii('> cMci i(Mirs ollrciil uikî maiidi; résistance aux moyens (ju'on leur opposiî, ou sont (pu;l(juelui^ même ineurables ; 2' (|ue l'explcu'ation électro-museulaire permit de di>tin{^U(;r entre eux ces (JiHéri iils degrés de |)aralysie rhumatismale de la septième paire.

§ V. — C\>ntrn('fiir<' iIom iniiMclcM «le In face eoiiinie termInalMOii fré«|uenle de lu paralysie rlitiinuliMinalc de lu Meplièuie paire nu deu:vic^iiie de;;ré.

La contracture des muscles de la face est une des terminaisons ordinaii'es de la [)aralysie rlmmatismale de la septième; paire au d(Mixième degré. Elle occasiomK! nn(î dilVormité incurable et (piel- (piefois une grande gène dans les f)iouvements de la face. L'apparition de la coiitraclui'e des muscles de la face, pendant Iccoui'sde la paralysie de la septième paire, peut contrc-indiquer l'emploi de la laradisation localisi'e, ou exiger qu'on en modifie le mode d'application. 11 est donc important de la diagnosli(|uer à temps, sous p(;ine (U; l'aggravei-, (piand on siuimet à cette médication une |)aralysie de la septième ])aire.

iMais avant d'en exposer les symptômes elle diagnostic, il me faut démontrer par des faits que la contracture est une des terminaisons t'ré(iuentes de la paralysie de la septième paire.

A. — Faits démontrant que la conlracturc est une terminaison assez fréquente (le la paralysie de la septième paire au deuxième degré.

J'avais à peine commencé mes recherches électro-pathologiques, que déjà je remarquais que certains sujets frappés d'hémiplégie faciale, consécutivement à la lésion de la septième paire, étaient affectés, pendant ou après le traitement que je leur appliquais, de difformités variées de la face, qui évidemment dépendaient uniquement de la contracture d'un plus ou moins grand nombre de muscles. Je voyais des muscles qui, après avoir recouvré quelquefois rapidement leur tonicité, rétablissaient d'abord la régularité des traits, puis les accentuaient graduellement au delà même de l'état normal. Ainsi, chez des sujets atteints de cette hémiplégie de la face, ou le petit ^gomatique arrondissait, en la creusant, la ligne naso-labiale et donnait une expression chagrine; ou le grand zygomatique élevait la commissure et donnait une expression de gaieté ; ou le carré des lèvres renversait et abaissait de son côté la lèvre inférieure; ou l'orbiculaire palpébral diminuait l'ouverture des paupières; ou enfin

CONTI'ACTUHK DIS MUSCLES l)K I,A FACE. fil?}

la laco était coniMic crisjHM; par le Iroid, sous l'iiillaeiice do la rétraction en njass(î de tous h.'s niui^cles [)aralysés, etc. Ces phénomènes se manifestèrent cependant chez des sujets dont les traits étaient restés affaisses pendant un temps plus ou moins long (d'un à plusieurs mois), par suite de la pertt; de tonicité des muscles paralysés ; mais dans tous ces cas la contracture et la difformité consécutive de la lace avaient été si légères, qu'elles pouvaient certainement écha[)per à ^ob^ervation et être confondues ave(' les inégalités ou les irrégularités (|ue l'on voit souvent régnctr entre les deux cotés de la face, à l'état normal. Aussi ai-je lencontr); des observateurs (jui n'étaient pas convaincus (|ue ces phénomènes fussent réellement produits par la contracture musculaire.

L(; fait suivant, que j'observai en 1851, vint bientôt dissiper tous les doutes à cet égard.

Observation CLYl. — Le nommé Vaneuille, contrôleur de l'Hippodiome, demeurant lue Vivienne, n" 36, couché au n" 15 de la salle Saint- Louis (service de M. Andral), avait été affecté dune paralysie de la septième paire, qu'il attribuait à un courant dair. Mais cette paralysie était accompagnée, contrairement à ce qu'on observe habituellement, de douleurs de tôle et d'oreilles qui furent combattues par plusieurs applications de sangsues. — La faradisation ayant été appliquée pendant cinq à six semaines sans résultat a[)préciable, on le soumit successivement à un traitenient mercuriel et à l'iodure de potassium (Vaneuille avait eu une affection syphilitique). Cette tentative n'eut pas plus de succès que les moyens antérieurs.— Un mois après, la faradisation fut reprise, et je vis en une quinzaine de jours quelques-uns des traits naturels se prononcer chez ce malade, dont la face avait jusqu'alors offert la distorsion la plus complète. Ainsi la commissure droite des lèvres s'était relevée, et de telle sorte qu'à l'état de repos la distorsion des traits avait à peu près entièrement disparu. Les mouvements volontaires ou expressifs étaient cependant restés paralysés. N'ayant rien obtenu de plus, trois semaines après^ je renon^'ai de nouveau à la faradisation. — Le traiiement était à peine suspendu depuis huit à dix jours, que les traits s'étaient affaissés comme auparavant. J'eus alors la curiosité d'exciter encore les muscles paralysés, et je vis de nouveau les mêmes muscles reprendre leur tonicité en relevant la commissure au niveau de celle du côté opposé, pour la perdre bientôt après une nouvelle suspension de la faradisation. — Je résolus enfin de le traiter d'une manière plus régulière et plus continue, et alors non-seulement le côté malade s'harmonisa parfaitement avec le côté sain, mais les mouvements volontaires corn mencèrent à revenir d'abord dans le grand zygomatique, puis dans le bue cinateur, dans les orblciilaires dos paupières et des lèvres, etc. — Le re-

DrCHENMi. 43

07'» psuM.Ysii-: i)i: r,A septikmk PAinK.

tour dos inouvciiuMils volonlairos tHail Icul, mais il n'on fiil pas do riiAmo flo la foivo loniqiio d^^>* mnsclos, (|ui nos'arr<^la pas a ses llnntos nnniialos. Kn utTet, la ooniinissuro so releva do |)lus vi\ plus, an point que pendant lo repos musculaire, vu de prulil et du côlénlTucté, le malade semblait toujours rire, cl i]\ui vu do l'ace, la commissure gauche 6lait plus abaissée qu(i du c6lé lésé. Mais s'il venait à rire réellement, les deux zygomaticjues so contractaient à peu près également, et la difformité disparaissait. La contracture n(j s'arrôta pas là: l'élévateur commun releva l'aile du nez et la lèvre supérieure d'une manière très disgracieuse, cl l'ouverture des paupières se rétrécit. Je n'en continuai pas moins defaradiser ces nmscles pour rappeler leur contractilité volontaire, qui était très limitée, avec des intermittences rapith-s (on verra par la suite que ce fut une grande faute). Les mouvements volontaires augmentèrent progressivement, mais, quoi que je fisse, je ne pus arrêter la contracture musculaire, qui s'aggrava de plus en plus ; en vain je lui lis exercer des tractions continues dans un sens opposé à l'action des muscles contractures, soit avec la main, soil avec des plombs attachés à une serre-fine plate qui pinçait la lèvre supérieure, le malade sortit avec sa contracture, bien que ces muscles paralysés eussent recouvré une grande partie de leurs mouvements volontaires. — Pendant tout le temps que ce malade est resté à la Charité, il m'a servi de sujet de démonstration pour établir que la contracture est une des terminaisons de la paralysie de la septième paire.

Voici un autre cas de contracture plus généralisée, survenue à la suite d'une hémiplégie faciale rhumatismale, chez une jeune personne habitant la province, et pour laquelle on me demandait un avis. L'observation a été rédigée par le médecin ordinaire de la malade.

Observation CL VII. — « Mademoiselle X..., vingt ans, s'étant exposée à un courant d'air, fut prise le lendemain de paralysie complète du côté gauche de la face. La joue du côté affecté était pendante, immobile et entraînée par les contractions du côté sain. Après treize jours, durant lesquels il ne fut fait d'autre traitement que des applications de vésicatoires volants derrière l'oreille, on eut recours à l'emploi du courant d'induction. — On se servit du premier appareil électro-dynamique de Breton frères. Les applications en furent faites journellement pendant deux mois. Au bout de ce temps, il y avait une amélioration sensible. On avait continué à placer des petits vésicatoires saupoudrés de strychnine. L'emploi de réleclricité ayant été interrompu, la strychnine fut donnée à lintérieur jusqu'à produire des secousses. La strychnine, la vératrine, l'aconitine, furent tour à tour employées en pommades, concurremment avec des dou-

COiNTUACTURE DES MUSCLES DK LA FACE. 67:")

ches de vapeur ; pilules de Vallel et bains sulfureux. Tous ces moyens furent suspendus i)endant l'hiver. — Voici l'état dans lequel la patiente fut trouvée en avril 1851 (deux mois et demi après le début): Saule j^'énérale satisfaisante; menstruation réi^ulière, point de si:,'nes de chlorose. Du côtéparalysé, le front est lisse, le sourcil abaissé ; l'œil, petit, a perdu sa forme en amande; le no/ est régulier; le sillon naso-labial est creusé profondément, entraîné en dehors avec la joue correspondante; la bouche est un peu tirée du côté sain et aplatie, elle a perdu sa forme arquée, elle est collée contre les dents; le menton est aplati obliquement du côté affecté. Aucun des muscles de la face n'est entièrement privé de son action ; mais il en est qui l'emportent sur les autres en force. Ainsi, le nez, dévié dans l'origine, a [)ar* faitement repris sa forme ; le sourciller fronce très bien le sourcil; le grand zygomatique se contracte assez bien ; enfin, l'orbicuhiire des paupières paraît avoir repris toute son énergie. Le peaucior du côté affecté présente un état semblable; son bord antérieur offre une saillie très appréciable sous la peau ; il parait t'ire en état de contraction permanente. L'orbiculaire des lèvres ne fronce que la moitié saine. La parole est assez gênée, le sifflement impossible. Le buccinateur fonctionne bien, la mastication est facile. Les dents du côté gauche ne peuvent être découvertes, la bouche s'cntr'ouvrant à peine. C'est pendant le rire surtout que la face, qui, au repos, ne semble pas trop difforme, se laisse entraîner ; le côlé sain semble avoir acquis un excès d'énergie. Tel était l'état de la patiente à lépoque (8 avril) où les séances électriques furent reprises.

n On fit choix, cette fois, d'un appareil à interruptions rapides. Les séances eurent lieu tous les jours, û'un quart d'heure à une heure, selon quelles étaient plus ou moins supportées. L'élcctrisalion fut ainsi appliquée jusqu'au l"" octobre. Voici quel était l'état de la face à cette époque : Le sourcil est presque constamment abaissé; Cœil est très petit; pendant l'action de parler, de lire, de travailler à l'aiguille, l'œil se ferme davantage. Lorsqu'au contraire la face est calme et que la patiente ne se sent pas observée, il arrive que les sourcils se placent au môme niveau, et que l'œil, par moments, s'ouvre presque comme l'autre. Dans ces moments, le front est lisse, les fossettes creusées au niveau du sourciller sont effacées. La volonté ne parvient (pi'à grand'peine à marquer les plis transverses du front, et à élever le sourcil. Le nez, qui, au mois d'avril, était droit, s'était déformé sensiblement; dans le courant du mois d'août, l'aile tendait à prendre une position horizontale, la narine s'ouvrait largement. Après quelques elforts infructueux, faits pour remédier à cet état en excitant le transvers'} et le myrtiforme, on reconnut que 1 électrisation du pyramidal rendait encore les meilleurs services. Kn effet, lailo du nez, en octobre, avait repris sa direction normale. La bouche, dont la moitié gauche avait perdu son expression, reprit peu à peu la forme arquée qui lui est propre. Les bords des lèvres purent se froncer légère-

V)']C) l'AllMYSIK I)F. I.A SI-.IMIKMK PMUK.

inonl ; \o Ir.iit du sourire riîvinl a l'iii»;;!»*, de m)i le (piau r»'p<As di; la face, on itoiMTCvail à pciiui la Iruce de la maladie. Le incnlon sélail arrondi ul, à part (jiielquos fossotles variables d'un jour a laulre, sa forme était redevenuo syn)étri(iue. Malgré celle aniélioralioii maiiifesle dans la fornio générale de la région buccale, les fondions des lèvres dans la parole et la préhension des alin)ents restaient sensiblement entravées.

«Tandis que la lèvre supérieure s'améliorait sous ce rapport, l'inférieuro, au contraire, devint le siège d'une roidour particulière dont l'origine remonte assez loin, mais qui, dans les six mois d'élé, se prononça de plus on plus. La patiente avait la sensation d'un cordon roide et tendu qui, de l'angle do la bouche, descendait vers la mîlchoire, dans la direction du muscle triangulaire. Le loucher permit de constater (ju'il existait dans cette région un cordon faisant une légère saillie sous la muqueuse buccale. Au dehors, rien n'étail apparent. Depuis lors, cet état de roideur sembla s'étendre au carré du menton d'un côté, au buccinaleur de l'autre. Le jeu de la lèvre inférieure est manifestement entravé : elle ne peut pas être renversée au dehors, ni projetée en avant, restant accolée aux dents. La parole devient dif- Gcile et n'est articulée que par le côté droit de la bouche. Depuis quinze jours que les séances galvaniques sont suspendues, celle roideur augmente encore. L'aile du nez s'esl de nouveau renversée en dehors, le sillon nasolabial s'est creusé davantage, et s'étend au delà de l'angle de la bouche; celle-ci a perdu de nouveau sa forme naturelle : les lèvres se sont aplaties , la joue est entraînée en dehors. L'œil est plus petit que jamais (c'est en partie parce que la paupière inférieure est remontée); les fossettes du sourciller sont très profondes ; le sourcil est abaissé, le front sans mouvement. L'expression générale de la face est tiraillée plus qu'auparavant.

» Telle est la relation très succincte de ce qui a été observé jusqu'à ce jour. Avant de reprendre un traitement qui, jusqu'à présent, n'a réussi qu'à empêcher le mal de faire des progrès, on voudrait s'éclairer de l'expérience de M. Duchenne (1). »

A l'époque où je fus consulté pour cette contracture de la face, j'en avais déjà observé neuf à peu près semblables, mais moins généralisées. Depuis lors, j'en ai vu un bon nombre dont j'ai suivi la marche avec le plus grand soin.

En résumé, je crois pouvoir conclure des faits que j'ai recueillis,

(1) Cette observation se terminait par les questions posées par le médecin de la malade. Je regrette que l'espace ne me permette pas de donner, en note, la consultation que je rédigeai à ce sujet. On me demandait, enlre autres choses, si je jugeais opportune la section des muscles contractures, conseillée par quelques confrères.

CONTlUC.Tini': DKS MI S(:i.K> I)K LA V,\Œ. 677

(jiK! la cofilractun; partielle ou ^)''n»M'al(' des rinisclos paralysés est niio terminaison assez tV(''(pieiite 'l(; riit'DiipIc'^Me taeiale rliiiniatismalo.

B, — Signes (liiimi()sli(iii('s itri-iursciirs de l,i coiitmiluro des muscles, dans riicmiplc^'ic rlnjrn.'ilismalc de la face.

S'il est une maladit.' à la<[uclle on doive a[)[)li(pier cette iiiaxiîiie : Pn'ncipiis oùsta, c'est cerlaiiiemeiit la coiitiacliuc des inu.».cles de la face; car, à un eei'tain de^ré, elle est incurable et i)eut être a;^gravée, comtne je l'ai déjà dit, par certaines médications. I*our la prévenir, il faut la diaj^Miosliiiuer à temps, ce ([ui n'est pas toujours laciie. C'est dans quekpies-uns d(îs symptômes suivants ([u'il tant chercher les signes qui annoncent le début de cette affection musculaire.

1. — [/n spasme qui survient dans un muscle paralysé de la face, sous l'influence d'une excitation artificielle, est un signe précurseur de la contracture de ce muscle. Celte proposition m'a été démontrée par des faits nombreux. J'en vais rapporter plusieurs.

Observation CLVIII. — Mademoiselle X..., voyageant sur un chemin de fer, reçoit, les glaces de son ^vaggon élanl entr'ouverles, un courant d'air sur le côté droit de la face. Elle est immédiatement frappée d'hémipicgie faciale de ce côté. Un médecin, croyant à l'existence d'une affection cérébrale, la saigne presque immédiatement. D'autres moyens (sangsues, vésicatoires, strychnine) sont employés sans résultat, pendant plusieurs semaines, après lesquelles je suis appelé à lui donner des soins. Je trouvai la paralysie aussi complète que possible; la conlractilité électro-musculaire était profondément altérée. Je jugeai opportun le traitement par la faradisation localisée.

A la première application que j'en fis, le muscle pinnal radié se contractura ; le nez resta pincé de ce côté, et en même temps la nais.sance du sillon naso-labial, qui n'était plus apparent depuis la paralysie, se creusa profondément ; mais quelques secondes après l'excitation, tout avait disparu, c'est-à-dire que, par la perle de tonicité du pinnal radié paralysé, l'enfoncement qui, à l'état normal, se voit derrière l'aile du nez, était soulevé à droite, et que le sillon naso-labial était, comme auparavant, entièrement effacé. Le spasme momentané du pinnal radié fut pour moi le signe certain de la contracture prochaine de ce muscle, dont la contraclilité tonique était cependant alors abolie, et je dirigeai mon traitement dans cette prévision, comme je le dirai plus tard. Je prévins la famille do ce qui devait arriver, ou plutôt de ce qui arriva ; en eiïet, ce muscle s'est contracture, chez cette

(>7S l'AHAl/isiK MK LA >KI*TlfîMK PAIBK.

(leinoisi'llf, iivrc une porlion do réiï'valour de I aile du nez el de la lèvre supérieure ; ce (pii vieillit ce côté de la fcicc; el le (il grimacer.

Il suffit (|iu'l(iu('r()is (l'une Ij'^m'iwî IViction ou d'uu innssii^'c praliijuô sui' les uiu>('l(;s paralys(';s, pour provocpior ce spasuic pnjcurseur de la contracture.

Observation CLIX. — Madame Varinol, rue d'Ulm, n" 7, esl frappée d'hémipléf];ie faciale droite, à la suite d'un courant d'air : distorsion de la face du côté droit et perte complète des mouvements annonçant une lésion de la septième paire, enfin abolition de la contraclilité électrique do^ muscles paralysés. Une légère friction pratiquée sur la face interne de la jou^ droite détermine la contracture du petit zygomatique et du faisceau du buccinaleur qui s'attache au bord alvéolaire supérieur, laquelle a pour effet d'accentuer davantage le sillon naso-labial et le sillon delà commissure.

Après trois mois de traitement par la faradisation localisée, les mouvements volontaires sont à peu près revenus'. L'expression habituelle est égale de chaque côté pendant le repos musculaire, mais le petit zygomatique et le faisceau du buccinateur sont légèrement contractures.

II. — Le retour rapide de la force tonique dans un muscle de la face paralysé et privé de sa contractilité électrique annonce généralement sa contracture prochaine. — Le spasme précurseur de la contracture musculaire n'existe malheureusement pas toujours ; de sorte qu'on ne reconnaît cette atfection que lorscju'elle a déjà déformé les traits. Cependant j'ai remarqué que les sujets chez lesquels la contracture s'est déclarée avaient recouvré la tonicité de leurs muscles piu-alysés plus rapidement que ceux qui n'avaient pas eu de contracture. Ainsi, j'ai dit précédemment que les muscles dont la contractilité électrique était abolie recouvraient leur tonicité bien avant les mouvements volon.taires. Cette première période de retour de la tonicité à l'état normal a lieu ordinairement dans un certain ordre. 11 faut, en général, deux ou trois semaines dans la paralysie de la septième paire au deuxième degré pour que le premier mouvement tonique se manifeste. C'est d'abord le buccinateur qui paraît avoir le plus de tendance à recouvrer sa puissance tonique ; après lui viennent le grand zygomatique, le petit zygomatique, l'élévateur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure, le pinnal radié, le carré, le triangulaire des lèvres, le releveur delà houppe du menton, l'orbiculaire des lèvres, l'orbiculaire des paupières, le frontal et le sourcilier, le triangulaire du nez et le dilatateur de l'aile du nez. Ces détails ont une importance réelle, car j'ai remarqué que si un de ces muscles paralysés de la face reprend plus rapidçmç^t qu,^ d'ordi-

CUMHACTl lΠDKS MU.S<;LKS Dh LA FACE. 079

iiiiire sa tonicité (dans le [)rL'inicr septénaire), et surtout (juand ce nauscle retrouve cette propriété, pour ainsi dire, avant son tour, j'ai remanjué, dis-je, (pu.'ce i)lién(>nièn(', heureux en aj)paren('e, était le conmiencenient d'une contracture (jui ne lardait pas à accentuer UîS traits plus ([u'a l'ctat normal^ |)uis a s'ag^j^raver progressivement. J'indi(|ue donc ce retour rapide et insolite <le la puissance tonique dans un muscle paralysé au (leux.ième degré, comme un sij,Mie probable de la contracture prochaine de ce muscle, signe précieux de diagnostic dans l'absence du s[)asme musculaire.

Quelques malades ont éprouvé des douleurs névralgiques sié* géant dans les divisions de la cinquième paire. Chez d'autres sujets, les muscles étaient sensibles à la pression; mais ce n'était qu'une complication dont on ne pourrait faire un signe diagnostique, car la plupart des malades atfectés de contracture n'ont pas éprouvé la moindre souffrance.

On verra bientôt combien il importe au médecin de reconnaître les signes précurseurs de la contracture musculaire, quand il est appelé à juger l'opportunité de l'emploi de la l'aradisation localisée ou à indi(iuer le mode d'application qu'il convient de choisir dans le traitement de l'hémiplégie rhumatismale de la face.

C. — Symptômes de la contracture musculaire consécutive à la paralysie de la septième paire;. :M-t~

J'ai dit ci-dessus, en exposant les signes précurseurs de la contracture qui survient dans le cours d'une paralysie de la septième paire, que les traits ou quelques-uns des traits primitivement alïaissés reprerment progressivement leur expression naturelle par le retour de la force tonique dans les muscles paralysés, et (jue ces traits se prononcent de plus en plus.

Si la contracture se déclarait à la fois dans tous les muscles paralysés de la face, la physionomie prendrait une expression tell(;ment étrange, que l'attention en serait inimédiatement frappée; mais c'est toujours partiellement (jue les muscles sont frappés au <lébut de cette affection, alors même qu'elle doit se généraliser par la suite; il faut une assez grande attention pour la diagnosticjuer quand elle .se fixe dans certains muscles. On la recomiait facilement si elle se montre dans le grand ou le petit zygomatique. Dans le premier cas, la connnissure est plus élevée, pendant le repos nmsculaire, du côté malade ([ue du côté sain ; dans le second cas, la ligne naso-labiale est plus creuse et plus arrondie ; mais (juand la contracture (ilablit son siège dans d'autres petits muscles, connue le pinnal radiC; le

(iSO TAIIMYSIK |)K l.\ SI-IMIKMK l'MHK.

ti;iiisv«'r.-c lin ii</, l<' rrlcvciii- de la lnMippc du iih'IiNmj, cIc , le di;»fïliostic exact de crtlc alVcclioii devient dillicile, si l'on ii<' einniaîl pas cxaclenieiit l'action iinlix idnclle des innsclos. Je in<' trouvais dans d'excellentos conditions pour ()l)serv('r ces conlraclnre^ partielles des muscles de la face; car ayant pu produire par la l'aradisalion lo(!alisée chacun(^ dos contractions individnolies d(; ces muscles, je connaissais parlaitenuMit l'cîxpression qui leur est propi'e, depuis le premier degré juscpi'au défère \(\ plus avancé de la contraction. Ces expressions, ou plutôt ces signes caractéristi(pics de la contraction individuelle des nuiscles sont, on le conçoit, ceux de la contracture. Pour la description de ces signes de la contraction ou de la contracture individuelle des muscles, je renvoie le lecteur au travail dans lequel j'exposerai l'étude de l'action individuelle et des fonctions des muscles de la face parla faradisalion localisée.

En même temps ou après que les muscles paralysés de la face se sont contractures, on les voit ordinairement recouvrer leurs mouvements volontaires.

Une fois seulement j'ai observé une paralysie rhumatismale de la septième paire, qui, après quatre ans, était encore complète, et dans laquelle quelques-uns des muscles paralysés étaient contractures. En voici la relation abrégée.

Observation CLX. — M. X..., horloger, après avoir été exposé à un courant d'air, eut le côté droit de la face immédiatement paralysé. Après quatre ou cinq semaines de traitement, M. X..., dont les traits avaient été complètement affaissés du côté paralysé, vit sa commissure droite remonter progressivement au niveau de celle du côté sain. Il crut alors à sa guérison prochaine ; mais il attendit en vain le retour de ses mouvements volontaires. Il renonça, trois mois après, à toute espèce de traitement. Sa commissure droite, qui était restée d'abord quelques jours au niveau de la commissure gauche, continua à s'élever, quoique lentement, en se portant en dehors.

Quatre ans après son accident, je constatai chez M. X... une contracture du grand zygomatique droit. En effet, pendant le repos musculaire, la commissure droite des lèvres était tellement tirée en dehors et en haut, que M. X... semblait s'abandonner à une gaieté folle. Mais si on le regardait en face, on remarquait que la commissure gauche n'était pas plus élevée qu'à l'état normal, et qu'elle était un peu attirée vers la ligne médiane avec toute la joue gauche (côté sain). Malgré cet état de contracture, les muscles du côté droit étaient restés privés de tous mouvements volontaires. Ainsi, lorsqu'il riait, la commissure droite, qui auparavant était très élevée et tirée en dehors, et qui avait attiré de son coté la commissure gauche, était en-

coNTRACTimi: i)i:s mi scr.Ks dk i a kack. 081

traînée à son lour vers la li^rno iniVliano p;ir la contraclion du ;:rand zy^oniatiquo .^ain. Il (>n rôsiiltail que \o. côté droit d(! hi fare, qui, chez M. \..., avait une expression de j^aiotn folle, môme (juand il était sous ririflucnei; d'une impression triste, devenait très sérieux quand il éprouvait (le la joie, laquelle était seulement exprimée du côté f,'auche. (!o contraste entre les deux côtés de la face, que l'on voit toujours coinmo animés par fies sentiments contraires, exprimant la ^^aieté à ^^auche et la tristesse à droite, et vice versa, donne à la figure do M. X... la physionomie la plus singulière. Enfin j'ai constaté que la contractilité électrique était 1res notablement diminuée dans ses muscles paralysés.

Le lait que je viens do rapporter a, sous un certain rapport, quelque analogie avec l'observation de Vaneuillc (obs. CLVI , (|ui aussi avait une contracture du grand zygoniati(iue et offrait le menie contraste entre les deux côtés dans l'expression de la face, à l'état de repos. Mais ce dernier, on se le rappelle, avait recouvré en grande partie ses mouvements volontaires du côté contracture ; de sorte qu'il riait des deux côtés à peu près également.

Les muscles contractures se rétractent quelquefois à la longue, et alors ce n'est plus une simple difformité de la face qui tourmente les malades, c'est une gène considérable dans les mouvements.

Observation CLXL — En 1851, un confrère me présenta un de ses clients, M. X..., demeurant rue d'Alger, n" 5, qui avait été affecté, deux ans auparavant, d'une hémiplégie faciale gauche, occasionnée par un courant d'air. Ses mouvements étaient revenus incomplètement ; sa joue, primitivement flasque et gonflée, était devenue roide et s'était aplatie progressivement. Cette roideur lui occasionnait une gône continuelle pour tous les mouvements de la face; l'écartement des mâchoires était plus limité. En portant le doigt dans la bouche, je sentis une sorte de corde dure, inextensible, formée évidemment par le buccinateur rétracté, et tellement saillante en dedans, que le malade se mordait la joue quand il rapprochait les mâchoires, ce qui lui causait une grande gône pendant la mastication.

On se rappelle aussi que mademoiselle X... (obs. CLVII) éprouvait également une très grande gène de la rétraction de son buccinateur, et que, de plus, son orbiculaire des paupières était rétracté au point que la cornée en était presque entièrement couverte.

Je ne crois pas devoir décrire les signes de la rétraction de chacun des muscles de la face, puisqu'ils sont ceux de la contracture arj.ivée à ses dernièrçs limites, et qu'elle en diffère seulement par l'ini-

fiS'i l'AHAl-YSIK l)K \..\ SKI'TIKMK l'MIU;.

|»uti.sil)ilit('' on l'on <>t (le la [\\\vr. disparailrr par des lr;M lions vwact'îes sur 1rs muscles dans h; scmis de leur l(Hi{4ueiir.

Si josiiis eiitrt' dans d'aiis.si loii^'sdevelo|)|H!riiei»ts sur la coiitrao ture (;ons(''('nlive à la paralysie iliuinati>niale de la septi» nie pair(;, c'est (pie l'histoire d<' la eontiaelnre conscieulive a la j)anilysiedc la sejtlièiiK; paire n'ayant pas cneore éti' (';(',i'ile, cpie je saelie, et la sciencci en possédant seuliunent «|uel(jn(ts cas inconipletenient étudiés, j(! dcivais prouver sa rn'Mpienee, en laii'e connaître les symptômes et la marche, on même tem|)s (pi(; j'en posais le diagnostic local, Tond»'; sur la connaissance de l'action expressive de chacun des muscles de la face.

§ YI. — itction tliérapenfiqae de la faradisafion localisée appliquée au traitement de riiémiplégie faciale.

A. — Premier degré de la paralysie rhumatismale de la septième paire.

Il m'est quelquefois arrivé de refuser d'appliquer la faradisation dans les cas légers d'hémiplégie faciale rhumatismale, c'est-à-dire quand la contractilité électro-musculaire n'était qu'affaiblie ; alors j'ai vu la paralysie guérir rapidement, soit spontanément, soit après un simple vésicatoire.

Observation CLXIl. — C'est ainsi que j'ai agi en 4 859 chez un jeune

hommo qui m'était adressé par mon confrère et ami M. Blache (dont il se disait le parent), et chez lequel la distorsion considérable et la paralysie complète d'un côté de la face pouvaient faire croire à une lésion grave de la septième paire. — En sortant d'une soirée, dans un état de moiteur, il s'était exposé, un instant, à un courant d"air très froid, et avait, disait-il, senti que sa face tournait. Je le vis quinze jours après le début de sa paralysie. Ayant trouvé un peu affaiblie la contractilité électrique des muscles paralysés, je portai un pronostic léger, et lui conseillai de s'ab.-tenir de toute médication, espérant que sa paralysie guérirait spontanément. C'est en effet ce qui est arrivé assez rapidement.

Bien que ce fait démontre que la paralysie de la septième paire peut guérir sans l'intervention de la faradisation, il ne faut pas cependant toujours s'en fier au temps pour la guérison de ces cas légers, laquelle, si l'on n'intervient pas, pourrait se faire attendre, comme le prouvent les faits exposés précédemment.

ACTION TIlKllAniliiigUE DK I,A !• AIUDI> \il()N LOCAI.IM';!; . OS.'i

B. — (Jiu'lle est r.ictiui» llicrapciiiKinc de la faia(li>aliou localisée dans le deuxième de^ré de la |)araly>>ii' iliuiJKili>inalc dr la 3e|)lièinc paire.

I. — r^a paralysie rhumalisinale de la septième paire, lorsqu'elle existe au deuxiènu^ dc^n'', c'est-à-dire alors que les muscles paralysés ne se conti'a(;tent pas par l'excilalion éleclricpu?, oppose une grande résistance aux dit'f<'Tents agents thérapeutiques. On en voit (et elles ne sont pas très rares) qui, ne reconnaissant pas d'autres causes qu'un siiiq)le courant d'air, restent conq)lètes au bout de quelques aimées. Ces paralysies, cependant, avaient été traitées la plupart énergi(picment par les moyens ordinairement mis en usage. Eh bien! je puis dire que parmi tous les cas d'hémiplégie faciale rhumatismale bien caractérisés et arrivés à ce deuxième degré, sur lesquels j'ai expérimenté l'influence de la laradisation localisée, je n'en ai pus vu un seul qui n'ait été gtiéri ou notablement amélioré par ce traitement convenablement appliqué, alors même qu'une médication énergique n'avait [U'oduit aucun résultat. J'en vais rapporter un cas, comme exemple.

Observation CLXIII. — Flavie, domestique, cigée de vingt-huit ans, rue de Grenelle-SainL-Gennain, se présenta à ma consulLalion, le 10 février 1849, avec une hémiplégie faciale du côté gauche datant de seize mois. Ayant eu l'imprudence de laisser ouverte une croisée qui était à peu de distance et en face de son lit, elle eut en se réveillanl un seutimenL de roideur et de gêne dans les mouvemoiUs du côté gauche de la face qui se trouvait du côté de la croisée. N'éprouvant aucune douleur, elle n'en contiiuia pas moins à se livrer à ses oc^^upalions liabituelles ; mais ses maîtres ayant été frappés du bouleversement de ses Irjits, elle vit avec surprise, en se regardant- dans une glace, que le côté gaucho de sa figure restait complètement immobile. — Des sangsues furent appliquées derrière l'oreille gauche, puis des vésicatoires pansés à la strychnine; une dérivation puissante fut faite aussi sur l'intestin au moyen de purgatifs aloéliques; et après ce traitement actif, continué pendant trois semaines, sans aucun résultat satisfaisant, la faradisation localisée lui fut conseillée.

État (le Iti malade le 1 0 février \ 849. — A gauclie, la joue est boursoutlée à sa partie inférieure ; on ne voit aucun sillon à sa surface ni sur la peau du front, ce qui forme un contraste singulier avec le côté opposé, où ces lignes sont très accentuées; l'aile du nez est atTaissée, et. obstrue presque complètement la narine ; la commissure des lèvres se trouve à un centimètre au moins au-dessous de la commissure opposée; la moitié gauche des lèvres est flasque et ajipliquée contre les dents, tandis ipie Li moitio droite est un

()S'| l'AlUI.YSIK |)K I.A SF.rTIKMK l'AlUK.

|)(»M poit'o tMi ;>vaiil. cl pn'-ctitc la ligne oii'InliMî (|ui s(''|)ar(' la piMii (h? la imKjiKMiso lal)ial<\ (|ui («llc-m^nic, étant un peu froncr»», oflro do petits plis vorlicanx ; la paiipièro inrôrioiirogauciic esl^ 2 ou '.\ millimclres au-(l(;ss()us (lo sa position normale, d'où résulte, on apparence, une sailluî énorme du f^lobo oculaire ; do ce côté, le sourcil est abaissé do 4 milliinèlros. La malade est compléloinont privée do mouviMiients volontaires de ce côté de la face: ainsi les j)aupièros sont toujours immobiles et écartées l'une de l'autre; tous les mouvements sont accompagnés, du côté droit, d'une distorsion énorme de gaucho à droite ; pondant le rire, la commissure droite remonte seule vers l'oreille, et la bouche s'agrandit démesurément ; pondant la mastication, la malade est forcée d'appliquer la main sur la face pour repousser les aliments, qui tombent toujours entre la muqueuse buccale et les dents. La salive, comme les larmes, coule involontairement. Si la malade veut siffler ou souffler, la joue gauche se gonfle, et la moitié gauche des lèvres est repoussée par l'air expulsé, qui s'échappe par une large ouverture, tandis qu'au contraire la joue droite s'applique contre les dents, et que les lèvres se froncent et se serrent l'une contre l'autre. Enfin la parole est difficile, surtout la prononciation des labiales, bien que les mouvements de la langue soient intacts ; pas de déviation de la luette ni de déformation du voile du palais.

La malade n'éprouve aucune douleur à la face; la pression, exercée sur le point d'émergence des nerfs sous-orbitaire et mentonnier, sur les nerfs frontaux et temporaux, n'occasionne aucune sensation douloureuse.

L'excitation électrique, dirigée sur chacun des muscles et des nerfs moteurs de la face, ne provoque pas de contraction du côté paralysé, bien que le courant soit aussi intense que possible.

Je faradisai, de deux en deux jours, chacun des muscles paralysés avec un courant aussi intense que possible, et dont les intermittences étaient des plus rapides ; chaque séance durait huit à dix minutes. Ce ne fut qu'à la douzième séance que je constatai à gauche un commencement de retour de la force tonique du grand zygomatique, par une petite élévation de la commissure des lèvres; puis la ligne naso-labiale se prononça, et l'œil fut un peu plus recouvert par les paupières. Quinze jours après, le sourire commençait à relever la commissure gauche. A partir de ce jour, les mouvements volontaires, comme la tonicité des muscles, revinrent progressivement à leur état normal. Il m'a fallu six semaines de traitement pour obtenir ce résultat. — J'ai revu Flavie en mars 1834 (cinq ans après sa guérison), et j'ai constaté une harmonie parfaite entre les deux côtés de la face.

Je dois dire que j'ai choisi cette observation parmi les autres, comme un exemple de la guérison la plus complète que l'on puisse

ACTION THi;ilAI'ErTK)[;K DK I.A FAUAf)lSATI()N I OCAI.ISKE. 68:')

obtenir par la raradisalioii localisée dans une [)ai'aly^i<' l'Iiiiinalisiiialc (lu la se[)ti<'iii(' paire arrivt'e jiii deiixienie deyr»; (av(;e abolition de la rontractilité éleclro-nuisculaire). La guérison de Flavie a été assez rapide; car au degré où en était sa paralysie, il faut en général de trois à six mois de traitement. De plus, il est niallieureusement rare que l'on puisse, comme dans le cas précédent, ramener à l'état normal la contractilité volontaire. 11 reste souvent, an contraire, une inégalité générale ou partielle entre les deux côtés pour les mouvements expressifs.

II. — Les premiers elï'ets du traitement électri(pie se manifestent par le retour progressif de la puissance toni(|ue dans les muscles paralysés : ainsi la conunissure se relève, le sillon naso-labial se prononce de plus en plus ; la narine affaissée s'agrandit, l'ouverture des paupières revient à l'état nornial, et (;(;la bien avant (pie la malade ait gagné le moindre mouven^ent volontaire ou expressif. Mais ce rétablisseuîent de la force tonique annonce, en général, le retour prochain de la contractilité volontaire, .le dois prévenir cependant le lecteur ([u'il m'est (luelquefois arrivé de n'obtenir un premier mouvement volontaire (|ue trois semaines, un mois après le retour de la physionomie à l'état normal pendant le repos musculaire. C'est, en général, le grand zygomalique qui commence à se contracter; et pour constater le pîiénomène, il faut engager le malade à sourire. — Apn^'s ce muscle viennent, dans l'ordre suivant : l'élévateur commun de l'aile du nez, le petit zygomalique, le buccinateur, les orbiculaires des lèvres et des paupières, le triangulaire et le carré des lèvres, etc.

Pour constater le jeu de ces muscles, il faut bien connaître leurs fonctions et leur action sur la physionomie, engager le malade à exécuter les mouvements ou à rendre les expressions aux(iuels ils président. — Mes recherches sur les fonctions des niuscles de la face m'ont singulièrement aidé dans cet examen de l'état de la contractilité volontaire individuelle des muscles.

On va comprendre l'importance de cet examen minutieux pour la réussite du traitement. J'ai dit plus haut qu'en général les mouvements volontaires reviennent successivement dans les muscles; mais il arrive quehiuefois que certains d'entre eux résistent davantage à l'action thérapeutique de la faradisalion ou restent plus ou moins paralysés. C'(.'St sur ces derniers principalement qu'il faut alors diriger l'excitation électrique, sinon certaines expressions et certains mouvements restent irréguliers et disgracieux.

'■>Sr) l'AHAI.YSlK l)K I A .sKI'IlKMi: l'AlHI

».. — \ tHH'llr r|t(i(|U(' (If I.i nialadic coiivicnl-il (l'a(i|ili(nicr l.i r.iiariis.ilKMi lixalixc .m Irailnnciil de lu iiaralysic rliunialisinale de la scitlicinc pairr? — (icunmciil la faradisalioii doil-cllc C'iir pratiquée? — Quelles modilicnlions doil-on apporter an Irailcmcnt, lorsquo se inaiiifcslonl les signes précurseurs de la conlrneluro dans les muscles paralysés, ou lorscpic celte complication existe à un de|j;ré plus ou moins avancé ?

I. — Est-i! plus ralioiiiicl de traiter, dès l<; <I<'IhiI, inio ])'iralysic rlmuialisiiialc de la scplitMnc paire [)ai' la lai-adisalioii localisée? IMiisieurs des observations ()réeé(lei)tos déiDoiili-eiit (pie ce dernier mode de ti'ailenieiit applitpu; à iineé[to(|Uc très rappKjcliéedu d('i|jul peul iiuérir rapidement eertaines paralysies rhumatismales de la septième [)aire. Mais je ferai observer (jue chez les sujets de ces observations les muscles paralysés n'avaient peidu (ju'une faible partie de, leur conlraclilité électrique, ce qui est pour moi, comme je crois lavoir établi, le sij^ne du premier degré de la paralysie de la sei)tième paire. C'est seulement dans les cas semblables que je crois que l'application immédiate de la faradisation a souvent des chances de succès.

iMuis je ne conseillerai pas la mémo méthode de traitement dans l'hémiplégie rhumatismale de la lace au second degré. La perte complète de la contractilité électrique, qui caractérise ce degré de la maladie, annonce en effet qu'il existe un trouble prol'ond dans l'innervation, trouble occasionné sans doute parla compression du nerCt'acial. Or, si cette compression est exercée, comme on Ta supposé dans ce cas, par le névrilème sur la libre nerveuse enllammée et tuméliée, il me paraît rationnel de combattre cette inflammation par les seuls moyens qui puissent la faire tomber : des sangsues appliquées derrière l'oreille, des vésicatoires promenés sur la région malade, des purgatifs, etc., etc. C'est seulement lorsque l'inflammation a dû cesser, quand la force nerveuse centrale peut revenir dans les muscles (après deux ou trois semaines d'un traitement antiplilogisti(iue et révulsif), qu'il me semble indiqué de recourir à la faradisation localisée, qui constitue le traitement principal de la paralysie.

iîien que j'aie agi jus(iu'à présent d'après ces principes et d'après l'hypothèse de l'existence d'une inflammation ou d'un état hypérémique du nerf, je dois cependant faire mes réserves à cet égard; car jusqu'à présent l'expérience ne m'a pas démontré que ce soit la meilleure manière d'agir, et rien ne prouve qu'en appliquant immédiatement le traitement électrique dans la seconde

ACTION THIÎRAPtUTlQUE 1)K I.A I AIIADISATION LOCAI.ISKt:. 087

coininedaiis la promièrn pcM'iodc, on u'ohluiidrail [)as plus lacilonieiit la giu'rison. iVc^i ce (|ue je mu propose d'expérlnuMiler.

II. — On sait (pie la laradisation imiseulain; de la face peut être pratiquée, ou en opérant les recompositions des courants dans le nerf de la septième paire, ou (mj localisant l'excitation dans chacun des muscles paralysies.

1° Le premier mode d'électrisation (la faradi-ation naisculaire indirecte) Tie m'a pas doimé de résultats aussi satisfaisants que le second (la faradisation musculainMlirecte), dans le traitement d<' la paralysie de la septième paire. En voici la cause : tantcU les jimscles sont partiellement ou irrégulièrement paralyses; tantôt la paralysie, primitivement uniforme, est modiliee d'une manière irregulière pendant le cours du traitement. Ainsi on voit, par exemple (et c'est ce([ui arrive ordinairement}, le grand zygomaliciue recouvrer plus ou moins sa contractilité, alors que les autres nmscles restent paralysés. Plus tard ces derniers recouvrent aussi très inégalement leur contractilité toni(iue et volontaire. 11 est alors nécessaire d'exciter i)lus spécialement les muscles dans lesquels la maladie présente le plus de ténacité, sous peine de laisser une difformité ou une irrégularité clio(iuante dans les traits de la face. Or il est impossible, on le conçoit, d'atteindre ce résultat par la faradisation musculaire indirecte, qui porte l'excitation d'une manière égale dans tous les muscles animés par la septième paire.

Quelques exemples feront comprendre rinq:)ortance de cette localisation. Parmi les muscles qui, dans l'hémiplégie rhumatismale de la face, restent habituellement plus longtemps paralysés, ou ([ui résistent davantage aux différents traitements, je signalerai le frontal, le carré des lèvres, le peaucier, l'orbiculaire palpébral et le muscle de Horner. Alors les mouvements expressifs ou autres, qui sont rendus par l'élévation du sourcil ou l'abaissement de la lèvre inférieure, n'ont lieu (lue d'un coté, ce qui est disgracieux ou gênant. On n'obtient la guéridon dans ces cas (pi'en localisant l'excitation électri(|ue dans chacun de ces muscles. J'ai observé, par exemple, un individu (jui, ayant été affecté d'une paralysie rhumatismale de la face, avait recouvré la plupart des mouvements par la faradisation de la sei)tième paire, il en résultait une grande irrégularité dans les mouvements et dans l'expression de sa face. Il me fallut localiser l'excitation dans les muscles qui s'étaient montres rebelles a cett*' faradisation indirecte; mais ce qui gênait le plus ce malade, c'était un larmoi(Mneut continuel. L'orbiculaire palpébral avait cependant lecouvré assez de motilité pour rapprocher ses paupières, et il n'y avait ])asde tumeur lacrymale (pii ex[)li-

<JSS l'All\I.V>IK l)i; I.A SH-IIKMK l'AlUK.

(|ii:d ce iMi'iiioii'iiinil . iMiiis le iiiiisclc de llorncr ilail l'c.^li' pai'iilysc; (•«' (jiic j(; rci oiiims ;ni\ ^i^iics (jiic j';ii cxposts pifCt-diMiirnciil (pjif^L' ()51). I.a laïailisalioii localisée du ce imisclc eu rétablit bieijl(»t les loiK lions, et j(î vis prugrei-sivcmeiit le grand angle de l'œil repiciidie sa foiiiie iiorniale, les points lariyniaiix ri.'eouvrer leurs nioiiveinents et l'epipliora dis[)araiti"e.

Il peut arriver aussi (pie ctulains muscles venant à se contracturer pendant le cours du traitement, il faille alors modifier ou éviter leur excitation. Dans ces cas, la l'aradisation indirecte est plus nuisible (ju'ulile, car elle ne permet pas d'isoler l'excitation électri(jue. Enlin j'ai établi d'une manière générale rpie les paralysies sont [)lus lieureusement inlluencé'es par l'excitation directe duti muscles (pie par l'inlermédiaire de l'excitation du nerf (pii les anime.

Les considérations cpii pi'écèdeni démontrent dune l'importance de la l'aradisation musculaire directe dans le traitement de l'iiémiplegie laciale.

T Rap[)eler la lonicilc'; musculaire et la contraclilité volontaire, tel est le but qu'on se propose dans le traitement de l'iiémiplégie rhumatismale de la face. — Or, je l'ai déjà démontré, — les intermittences rapides répondent à cette double indication.

Le retour de la tonicité musculaire, ai -je dit, précède ordinairement l'apparition des mouvements volontaires, de sorte que l'on est forcé de prolonger le traitement électrique quelquefois longtemps encore après (fue les traits ont i*epris leur expression naturelle. Il serait imprudent alors de contiimer à pratiquer la l'aradisation localisée avec un courant à intermittences rapides, car on doit se tenir en garde contre la terminaison ordinaire de la paralysie de la septième paire : la contracture, que l'on peut provoquer par l'abus de ces intermittences rapides qui ont la propriété de contracturer artificiellement la fibre musculaire, même à l'état normal. 11 faut donc éloigner les intermittences (d'une à quatre par seconde), qui de cette façon agissent sur la contractilité volontaire sans surexciter la contractilié tonique, comme cela ressort de mes recherches, et comme j'aurai bientôt une nouvelle occasion de le démontrer. La contractilité tonique revient dans les muscles paralysés d'une manière inégale, de sorte qu'il est des muscles sur lesquels on doit continuer à diriger un courant rapide, tandis que d'autres ne doivent plus être excités que par des intermittences éloignées.

Il faut apporter une grande attention dans ce genre d'opération, car on pourrait donner plus ou moins de force tonique aux muscles et fausser la physionomie, si l'on n'y prenait garde. Les muscles

ACTION TIlÉUAl'KrTiyilE DE LA FAIUDISATION LOCAIISÉE. 089

qui sont le plus souvent mis <'ii jeu poui* l'expression des pensé(;s et (les passions les plus liabilueiles eouscrveni j)e'n(l;Mit le icpos inuseulaire un(î pi-f'-dorninanee (h; lorec; lonicpie, et irnpiiinent a la plivsionornie son eaeliel dlstinelir. tli hien ! e(;lte pliysiononiie, (jui est l'œuvre de cette sorte; de p;ymnasti(pi(; de l'àînc;, est détruite souvent à tout jamais pai* la paralysie; (h; la septième paire. L'operateur [)eut, avec de l'Iiabihité, rétablir l'Iiarmonie entre les deux côtés du visage, en prenant le côté sain pour modèle: mais je ne saurais dire tout ce qu'il faut de temps pour obtenir une régularité parfaite. Il est peu de malades qui aient la [)atience de suivre le traitement jusqu'à complète guérison.

111. — i" Lorsqu'on voit se manifester dans un muscb; paralysé les symptômes précurseurs de la contracture, on doit cesser à l'instant de l'exciter avec des intermittences rapides, ou tout au moins ralentir ces intermittences autant ([ue possible, (juand bien même les traits seraient encore affaissés.

Mais la contracture une fois déclarée, convient-il d'abandonner le traitement? J'ai étudié cette (jucstion avec le plus grand soin, et je suis arrivé à conclure de mes recherches qu'en agissant de la sorte ou laisse aux malades deux infirmités au lieu d'une. Le sujet de l'observation CLX en est un exemple frappant : on a vu, en eflet, (pie pendant le repos musculaire, son grand zygomatique droit est contracture, et que, s'il vient à rire, le grand zygomatique gauche se contracte seul, et entraîne de son coté son homologue qui se laisse distendre. Si ce malade avait été traité par lafaradisation, il eût très probablement recouvré ses mouvements volontaires du côté paralysé, connno tous ceux <iui se trouvaient dans le même cas, et il aurait aujourd'hui des mouvements expressifs égaux de chaque côté, ou ta peu près égaux. Je suis convaincu par l'expérience qu'en agissant prudemment, c'est-à-dire en éloignant les intermittences, en ne rapprochant pas trop et en ne prolongeant pas démesurément les séances, on n'aggrave pas la contracture, et qu'on réussit à rappeler les mouvements volontaires ; mais alors on arrive plus lentement au but. Voici des faits à l'appui de ce que j'avance.

Observation ClAIV. — Mademoiselle X... s'exposa à un courant d'air qui lui paralysa immédiatement le côté gauche do la face. Après plusieurs traitomenls inutiles, elle fui soumise à faction d'un polit appareil dinduction à intermittences rapides. Les excitations furent répétées fréquemment, agissant toujours sur les muscles animés par le rameau maxillaire de la septième paire, de sorte (juc quelques-uns de ces derniers ne lardèrent pas

DUCHKNNE. 44

(i'.M) l•vuu.^^l^. di; i.\ .sKPiii;MK i'AIHk.

à so roiilr.uUiKT. Ainsi Id sillon fiiiso-labial ;,'aucli« était boiiucoup |)liis creuso ut plus an\)ndi (|uo du colé opposé ; à la naissance ol au-dussijus do co sillon, l'xislait un enfoncement (jui se continuait avec uud dépression située di'rrièro l'aile du noz do ce côté. Celte diiïormilé, (jui était causée pur la contracture du [)innal radié et du petit zyf;ornatique, vieilli8s;iit et attristait singulièrement ce côté du la lace. Les mouvements volontaires commençaient à reparaître dans ses muscles j^rand zygomaliqui}, orbiculaire di}i^ paupières et buccinateur. Enfin les muscles animés par la septième paire du côté gauche n'entraient pas en contraction sous l'influence do l'excitation électrique. J'essayai, dans l'espoir de rétablir l'harmonie des deux côtés de la face, de diriger un courant rapide sur les muscles paralysés, et j'eus la satisfaction de voir le résultat du traitement dépasser mon attente. Je n'entrerai pas dans les détails de ce traitement, qui fut très long et exigea des précautions infinies. Je dirai, toutefois, que les muscles contractures furent excités rarement et avec des intermittences éloignées, et que je pus diriger un courant rapide sur les autres muscles qui restèrent les derniers paralysés, et principalement sur le carré des lèvres, le triangulaire et le peaucier. Pendant que mademoiselle X... était soumise à co traitement, je lui faisais exercer des tractions sur les muscles contractures, fréquemment et d'une manière aussi continue que possible. Aujourd'hui il reste à peine des traces de la contracture ; les traits se sont régularisés progressivement; les mouvements volontaires sont revenus en grande partie; j'ai obtenu enfin sinon une parfaite régularité des traits, du moins une amélioration qui équivaudra à une guérison.

Observation CLXV. — Chez M. D..., notaire, atteint en juin 1853 d'une hémiplégie faciale gauche , de cause rhumatismale, et chez lequel les muscles paralysés avaient perdu leur contractilité électrique, j'observai qu'après avoir massé un peu fortement les muscles paralysés, quelques-uns de ces derniers se contracturaienl pendant une ou deux secondes. Dès lors, je ne les excitai qu'avec un courant à intermittences lentes, suspendant le traitement de temps à autre pendant une ou deux semaines. Les mouvements volontaires revinrent progressivement, mais lentement, et la force tonique fut maintenue à peu près dans ses limites normales. Aujourd hui, il n'existe plus de difformité apparente quand la face n'est pas en mouvement ; M. X... éprouve seulement de la roideur dans la joue gauche, qui est un peu crispée.

Observation CLXVI. — Chez une demoiselle Grapin, cuisinière, âgée de trente ans, rue Notre-Dame-de-Lorette,n''19, atteinte d'une hémiplégie rhumatismale de la face et rebelle depuis six semaines à un traitement énergique, je constatai une distorsion extrême du côte droit, au repos et pendant les

ACTION TUÉRAPEIITIOIIE DE I.A FAIUDISATION LOCALISÉE. 01)1

mouvements. Les muscles paralysés avaient perdu leur contractililé électrique; mais (luand l'excitation était portée avec un courant ra[)idc sur les fibres du bucciiiateur (jui se continuent dans la lèvre inférieure, je voyais ces fibres, qui ne se contractaient pas pendant l'excitation électrique, se contracter spasmodiquement pendant quelques secondes après l'excitation. Ce l'ut pour moi un signe précurseur de contracture, et en conséquence je n'excitai ces muscles qu'avec un courant à intermittences éloignées et deux fois par semaine. Après quatre mois de traitement, les mouvements volontaires sont revenus, et la régularité des traits est à peu près normale aujourd'hui.

Les faits que je viens d'exposer, et auxquels je pourrais, au besoin, en ajouter beaucoup d'autres analogues, démontrent que, dans l'hémiplégie rhumatismale de la face, on peut soumettre à la faradisation localisée les muscles menacés de contracture et même déjà contractures, sans aggraver la contracture, pourvu que les intermitt(nices du courant soient suffisamment éloignées.

M'autorisant de mes recherches, je crois pouvoir affirmer que si, dans les cas rapportés ci-dessus, j'avais dirigé un courant à intermittences rapides sur les muscles qui n'étaient que faiblement contractures, j'aurais aggravé les accidents de contracture, comme cela m'est arrivé chez le sujet de l'observation CLVI, dont j'ai faradisé si longtemps les nmscles contractures avec un courant à intermittences rapides. A l'époque oi^i je traitais ce malade, j'ignorais cette propriété spéciale des intermittences rapides des courants d'induction; je n'avais pus encore découvert qu'il est possible d'augmenter la puissance tonique d'un nmscle à l'état normal, jusqu'à le mettre dans une sorte de contracture (j'en rapporterai un exemple à la fin de cet article, obs. CLXVII). La contracture générale et si grave du côté de la face, qui a été la terminaison de l'hémiplcgie rhumatismale de mademoiselle X... (obs. CLVII), me paraît avoir été augmentée, sinon provoquée par les longues et fréquentes séances de galvano-puncture et d'électrisation à intermittences rapides, auxquelles elle a été imprudemment soumise. Ce n'est pas un blâme ([ue je veux déverser sur les confrères cpii lui ont donné des soins, puisque les mêmes malheurs me sont arrivés, et que ce sont ces malheurs qui m'ont mis sur la voie des faits ([ue je publie aujourd'hui.

2" Lorscpie, pondant le cours de la maladie, la contracture s'est manifestée dans un muscle paralysé, je n'ai pas néglig('? de la combattre par l'élongation du mus(;le contracture, tout en continuant à faradiser ce dernier de la manière que je viens d'indiquer. Pour

[\[r2 l'AHM.YSIK F)K I.\ SKPTIKME PAlBi;.

|)rali(|inT ('('lie rhtiij^Mtioii, tantôt les iiinladcs exercent eilX-mÔmCs (les tractions snr les lèvres, les joues, li!S panpieres, dans le sons de:'» libres musculaires; tantôt je leui" fais placei', entre la joue et les mâchoires, une hillc aussi {^i'oss(; (jue possible, diî manièie à disleiidie forleinent la joue, et (x>nsé(iuemment les nmscles conlracturt's. 11 faut (puM'ctte élonj^Nilion soit |)rati(|Ut''e d'une maniei'e continue et plusieuis heures par jour.

y La contracture d'un des nuiscles de la lace n'occasionne souvent une ditïormité que par le contraste (*ho(piant (jui existe alors entre les deux côtés du visage. Dans un cas de paralysie de la septième paire, où je n'avais pu (Mnj)ècher la contracture du petit zygoniatique (jui donne une expression de chagrin, j'ai essayé avec succès de rétablir l'harmonie entre les deux côtés de la tace, en contracturant au même degré le petit zygomati(iue du côté sain. Ce fait m'a engagé dans une voie de recherches nouvelles dont j'ai communiqué les résultats à la Société de médecine de Paris (1). lia trop d'importance pour être passé sous silence.

Observation CLXVII. — Pdrnhjsic faciale guérie •par la favadisaiion localisée; — contraclure cojiséculive du petit zygomatique du côté antérieurement paralysé. — Rétablissement de l'harmonie des traits de la face par la contracture artificielle du petit zygomatique du cOté opposé, obtenue au moyen de la faradisation localisée.

M. C..., âgé de trente-huit ans, sou?-lieulenant au SS'^ de ligne, après s'être exposé à un courant d'air, s'aperçut, un malin, que sa bouche était tirée à gauche, et que la commissure droite de sa lèvre tombait; qu'il ne pouvait fermer l'œil droit ; qu'il ne riait que du côté gauche, etc.

Après plusieurs traitements, la paralysie se montrant rebelle, je constatai chez ce malade une distorsion considérable des traits. Du côté droit de la face, la commissure des lèvres était abaissée au moins d'un cenlimèlre; le sillon médian de la lèvre supérieure avait une direction oblique à droite; la joue, abaissée en masse, paraissait gonflée au niveau de l'os maxillaire inférieur ; la paupière inférieure, tirée en bas, laissait à découvert une grande partie du globe oculaire, qui paraissait près de sortir de l'orbite ; la narine gauche, plus basse que celle du côté opposé, était à demi-close ; le nez était dévié à droite. Du côté gauche, la commissure était plus tirée vers l'oreille qu'à l'état normal; mais si le malade venait à rire, celte commissure était tirée encore davantage vers l'oreille, et semblait entraîner en masse et de son côté tout le côté opposé du visage; les paupières supérieure et inférieure du côté gauche étaient entièrement privées de mouvement.

(1) Voyez le compte rendu de la séance dans la Revue médicale de 1852.

ACTION TnKUAPElTIQUE DE l.\ FAUADISATION LOCAMSKi:. OQ.'i

Le trailemont {'lerlriqiio, commence le 8 juin 1852, et consistant en quatre ou ciiu| séances par scinaiiu', (lnciiiit huit a (]i\ minutes chacune, n'eut un cotniiiLMiccnicnl (le résultat qua vers le 15 septembre. Alors je constatai, pour la j)renuèro fuis, (pu; la commissure droite se relevait un peu, et que 1(> malade se mordait un peu moins la jou(î du côté paralysé en mangeant. A partir de ce moment, le traitement étant continué avec la môme persévéranci!, rallaissement des traits diminua de jour en jour, et la naissance du sillon naso-labial commença à se dessiner; l'aile du nez s'ouvrit mieux, et le nez se redressa. Vers la fin d'octobre, on voyait, quand le malade souriait, un petit mouvement dans la commi5.sure gauche ; M. C... disait aussi qu'il ramassait mieux les aliments qui s'accumulaient entre les joues et l'arcade dentaire, vv, qui annonçait que son buccinateur se contractait un peu. Enlin, il commençait à mieux rapprocher les paupières paralysées.

La force de la contractililé tonique et de la contractilité volontaire continua à progresser ainsi lentement, sous l'influence de la faradisation localisée. Il arriva un moment où la tonicité des muscles paralysés était revenue à son état normal, et oii les deux côtés de la face étaient devenus parfaitement symétriques pendant le repos musculaire. Il eût été à désirer, pour la régularité des traits de son visage, que le mouvement tonique de ces muscles s'arrêtât là. Il n'en fut malheureusement pas ainsi, pour certains nmscles du moins. En effet, le petit zygomatique se contracturant, le sillon naso-labial droit se creusa et se releva en s'arrondissant, au point de relever la lèvre supérieure de ce côté et de découvrir un peu les dénis. II en résulta un changement d'(>xprcssion dans la moitié droite de la face, qui faisait un contraste singulier avec la moitié gauche, où la ligne naso-labiale était à peine indiquée. Ainsi, lorsqu'on regardait alternativement chaijue moitié du visage en cachant l'autre moitié avec la main, on trouvait du côté droit (côté malade) une expression très prononcée de chagrin, tandis que le côté opposé paraissait froid, impassible; mais si l'on regardait les deux côtés à la fois, la physionomie était des plus disgracieuses.

Les contractures (jue j'avais vues so développer, dans certains cas, sous l'influence de la faradisation à intermittences rapides, me suggérèrent une idée singulière, mais dont je prévoyais l'importance, si cette idée se réalisait. Puisque, me disais-je, l'excitation électrique avait pu. jusqu'à un certain point, produire la contracture dans les muscles paralysés qui avaient môme perdu leur tonicité, n'étail-il pas possible de produire artificiellement cette contracture dans un muscle dont la puissance tonique était à l'état normal?

Passant immédiatement de l'idée à l'application, j'essayai de mettre le petit zygomatique du côté sain en état de contracture artificielle, en dirigeant sur lui un courant à inteimittences rapides. .res[>érais, en agissant

i')\)'i l'Ail VI YSIHS DKS NKIIFS MoTliliRS |)B lVh-.II,, V.JC.

sur co miisclo, lo mcLlro (Jaiis le inAinn élat (\\w. celui du rôle uuilado, v.l rétablir iiin^i riianu()ni(Mlaus l'oxprcssion (l(3.s deux côtés du vi^aj^u. (lello oxpérionco, (jui exigea un assez grand nombre de béanres, fut c<Juronnée d'un pIcMU succès.

(a) lait ib'iHoiitro donc que l'on peut, ;i l'aide de la ladarisation îi intermittences rapides, augmenter la lorcii toni(pu; d'un muselcj de manière ;i rétablir rbarmonieou la n'-^ularité des traits dérormés par la contracture d'un de ses muscles expressifs.

ARTICLE IL

PARALYSIES DES NERFS MOTEURS DE L'OEIL, DU VOILE DU PALAIS, DU PHARYNX ET DU LARYNX.

§ I. — Paralysies des nerfs motears de rœll.

Je n'ai à faire connaître, sur la symptomatologie et sur le diagnostic local des paralysies des nerfs moteurs de l'œil, aucun phénomène nouveau ou qui ne soit bien connu. Il ne m'a pas même été possible d'étudier l'état de la contractilité électro-musculaire dans les diverses espèces de paralysies de ces nerfs moteurs , parce que jusqu'à ce jour je n'ai pas réussi à localiser l'excitation électrique dans les muscles de l'œil. Il serait donc inopportun d'exposer ici, sur les symptômes et sur le diagnostic de ces paralysies, des considérations que l'on trouve d'ailleurs dans les traités de pathologie ou dans les traités spéciaux.

Mais rien n'est plus obscur et plus ignoré que le diagnostic différentiel des paralysies simples et parfaitement locales des muscles moteurs de l'œil d'avec celles qui sont symptomatiques d'autres affections musculaires graves, et conséquemment rien n'est plus difficile ou incertain que le pronostic des paralysies des nerfs moteurs de l'œil, en général. C'est de ce sujet principalement que je traiterai dans ce paragraphe, bien qu'il en ait été déjà question dans ce livre. J'aurai ensuite à exposer quelques considérations sur le traitement de ces paralysies par la fàradisation localisée.

A. — Diagnostic différentiel et pronostic.

Trop souvent la paralysie des nerfs moteurs de l'œil est syraptomatique d'affections musculaires graves, qui tôt ou tard se généralisent ou s'étendent à d'autres régions. On a pu en acquérir la triste conviction par la lecture des faits exposés dans le chapitre XV et