VALEUR TIIKIIAPEITIOUIÎ DE LA FARADISATION LOCALISÉE

C. — Traitement de la inydriase par la faradisalion localisée.

La mydriase peut gu(';rir par la laradisation du constricteur de l'iris. Voici le procédé (pie j'ai employé contre la paralysie de ce muscle (procédé que, depuis une dizaine d'années, on m'a vu souvent mettre en pratique à la (Charité, pour démontrer racti(m du constricteur de l'iris sur des sujets qui venaient de succomber). J'applique l'extrémité de deux petits rliéopliorcsmétalli(|ues (extrémité mousse ou terminée par une olive comme celui décrit cidessus pour la laradisation des muscles de l'œil), de chaque crMé de la cornée, 2 à 3 millimètres en dehors du bord lihre de celle-ci et au niveau d'une ligne transversale fictive qui diviserait la cornée en deux moitiés égales. Alors au moment où le courant arrive aux rhéopliores avec des intermittences rapides, le muscle constricteur de l'iris se contracte jusqu'à fermer complètement la pupille. Mais ce procédé est assez douloureux; il ne peut pas toujours être toléré, ou irrite quelquefois trop la conjonctive. Dans ce cas, on peut le modifier de la manière suivante. On applique l'un des rhéophores ci-dessus décrits sur la sclérotique, à 2 ou 3 millimètres du bord de la cornée, sur l'un des points correspondants à l'un des nerfs ciliaires, tandis qu'un autre rhéophore humide est posé, ou sur la tempe, ou derrière l'oreille du mémo côté, au niveau de l'apophyse mastoïde. Puis on tait passer dans les rhéophores un courant d'induction de premier ordre, (i un degré extrêmement faible, que l'on augmente graduellement et avec de rares intermittences (d'une à quatre par seconde). Ce procédé, parfaitement support»'; par les malades, et ne surexcitant pas la conjonctive, a obtenu la guérison dans le cas suivant.

OiisERVATiON CI^XXI. — Mydriase gauche idiopathique guérie par la faradisalion du conslricteur de iHris.

M. lo comte X..., âgé de trento-huit ans, d'une bonne snnté habituelle, n'a pas éprouvé les accidents de la syphilis constitutionnelle, bien quil ait eu des chancres non indurés, contre lesquels il a subi un traitement approprié, quinze ans avant le début do la mydriase. San* cause connue, sans dérangement dans la santé, sans douleur aucune, M. X... s'aperçut, dans les derniers jours de mars 1858, d'une dilatation considérable de la pupille gauche ; puis, en regardant do cet œil, il éprouva un trouble de la vue assez marqué, sans perte toutefois do la faculté de voir assez distinctement et do lire. Tous les mouvements du glol)e oculaire étaient intacts. L'examen à

700 l'AUALYSIK MIISCULAIHK DU VOILK DU PALAIS.

rophtliiilmo>(()|)»', fiiil par M. Siclicl, nomonlra ■mciine Irsion orf;ani(iue(l.'iiis le loiid (1h Td'il. M. le comle X... m'a rU'' adicsséon IH.'iS p,u M. le proft'>stMir Nclalon. La mydriasc ôlail alors dans In in(^iii(; cHal, (•\!^t-a-(ii^(! (pic lu pupilKi gaucho élait considôrahloiiienl dilaU'u', ol (ju'cllo n'ôprouvail aucune inlluence des impressions lumineuses, j)ondanl (pie la |)iipill(î du côté droit s<î resserrait vivement. Le fond de l'œil élait normal. La vue du côté ^duclie élait troublée, les objets étaient rapetisses, mais la vue devenait normale quand on faisait rej^arder l'œil malade à travers un petit trou pratiqué dans une carie. C'était donc une mydriase unilatérale, idiopatliique. Je pratiquai immédiatement la faradisation du muscle constricteur do l'iris, d'après le procédé indiqué ci-dessus. Le premier contact du rhéopliore avec la conjonctive fut seulement désagréable, et bientôt le malade s'y habitua. L'intensité du courant, très faible d'abord, fut augmentée graduellement. Une intermittence par seconde n'agissait pas sur la pupille d'une manière appréciable, tandis que trois à quatre intermittences dans le môme espace de temps la resserrait presque jusqu'à la fermer complètement. Comme cette rapidité des intermittences n'était pas très douloureuse et ne surexcitait pas la conjonctive, je continuai d'agir de celte manière pendant cinq minutes, en laissant un petit repos de quelques secondes, à chaque minute. Après la séance, la pupille s'était agrandie de nouveau, mais semblait moins dilatée qu'avant la faradisation de l'iris. Les séances suivantes, pratiquées de la même manière, donnèrent un résultat analogue, c'est-à-dire une diminution progressive de la dilatation de la pupille; de telle sorte qu'après une vingtaine de séances, elle était revenue à son état normal. En même temps que la pupille se resserrait, l'impression de la lumière fit contracter légèrement l'iris, et la vue fut moins trouble. Cette amélioration fut progressive, et l'excitabilité de l'iris revint à son état normal.

J'ai commencé une série d'expériences sur l'influence de la faradisation musculaire localisée dans certains cas de chute congénitale de la paupière supérieure (blépharoptose) ou de strabisme simple. Sans me prononcer d'une manière absolue sur la valeur réelle de ces recherches, je suis en droit d'en attendre d'heureux résultats.

§ II. — Paralysie musculaire du voile du palais.

J'ai eu l'occasion d'observer et de traiter par la faradisation localisée un assez grand nombre de paralysies musculaires partielles ou complètes du voile du palais. Les causes de ces paralysies sont multiples. Ainsi j'ai trouvé assez souvent l'un des palato-staphylins paralysé dans des lésions rhumatismales de la septième paire, qui remon-

PAIIALYSIK MUSCULAIUE 1)1} VUII.K DU l'ALAIS. 70l

liiiciit à uiiect'i'tîiiiKî liauteur dans le cnnal ou au-dessus de lui ; j'ai vil la paralysie iniiseulaire du voile du palais exister coujuie si'^iie syni[)toniati(pie de la maladie (pii a lait le sujet du cliapitre précédent, sous le lilie d<; jiai'alysie luuscuhiinî |)ro^ressive de la lanj^^ue, du voile du [)alais el de l'orhieulaire des lèvres. J'ai recueilli plusieurs cas (rali()[)hie du voih' du palais dans la période ultinne do l'atrophie nniseulaire j^raisseuse progressive, et (jueUjues cas de paralysies simples des muscles moteurs du voile du palais. Ainsi plusieurs l'ois j'ai observé et traité par la faradisation, la pîiralysie de tous les muscles moteurs du voile du palais, paralysie causée par une simple pharyngite, comme M. Trousseau l'a signal»- le i)remier (1). M. le docteur Maiugault a recueilli des faits send»lables à la mèmeé[)oque; ils ont été relatés plus tard dans sa thèse pour le doctorat (2). Enfin huit cas de paralysie consécutive à l'angine couenneuse m'ont été adressés pour être traités par la faradisation localisée.

Il m'eût donc été possible avec ces matériaux d'écrire une monographie intéressante sur la paralysie du voile du palais. Mais comme ces paralysies ont été parfaitement étudiées par MM. Orillard, Bretonneau, Trousseau(3), Lasègue, Faure, Moynier, etc., et surtout par M. Maingault, (jui en a fait le sujet d'un mémoire important (6), ce que j'aurais à en dire ne serait (jue la confirmation des faits signalés et développés dans cet excellent travail. En conséquence, ne voulant exposer dans ce livre que des faits nouveaux ou (jui ont été incomplètement étudiés, je m'abstiendrai de parler ici de mes propres recherches pathologiques sur les paralysies musculaires du voile du palais.

Que l'on me permette cependant d'exprimer ici mou opinion sur la spécialité de la paralysie diphtliérique. Si j'avais eu à décrire cette espèce de paralysie, j'aurais facilement démontré qu'elle est parlaitement distincte des autres espèces de paralysies. 11 ressort, en effet, de lensemble des faits qui ont été publiés, que cette paralysie est rarement limitée au voile du palais; qu'elle s'étend souvent de ce dernier aux membres, dans lesquels elle affaiblit ou abolit la

(1) Du nasonnement à la suite des angines.

(2) Paralysies du voile du palais el du phanjn.v, Ihèsc iuaugurnir , 13 août 183*.

(3) Clinique médicale de l'Hôtel- Dieu. Paris, 18()1, t. 1, p. 370 cl suiv.

(i) De la paralysie diphthérique . Recherches cliniques sur les causes, la nature et le traitement de celte alf'eclion. Paris, 1860, in-8.

702 l'MUI.VSIK MllSn I.AIIIK \)V VOIIK DU PAt.AIS.

srusibililc cl (Misiiilc la in()tilit(''. Ow<'Im'"'^'*^^ ''' sciisiltilili* est siMik' alVoctéi', cl la i\n'vx: iiuisc.ulairc ii'.^lc iioniialr. Imi voici un ex('iii|>l«;:

OnsERVATioN CLXXII. — J'ai observé en IS'iO une aneslhésio des extré» mités, survenue consùculivenient à une angine couennouse et à la purulysio du voile (lu palais, qui avait guéri par la faradisation localisée. Le sujet pusscdail sa forco normale^ mais il laissait tomber les objets ([u'il tenait à la main, s'il ne les regardait pas, et il ne pouvait marcher dans l'obscurité. Il avait perdu la sensibilité tactile et la sensibilité musculaire aux mains, aux [)ieds et aux jambes. La faradisation localisée a triomphé ry[)idement de la paralysie du voile du palais; mais il n'en a pas été de même de l'insensibilité des extrémités, qui a résiste plusieurs mois à ce traitement; ce qui m'est arrivé, du reste, dans tous les cas de paralysie diphthérique de la sensibilité des extrémités, liée ou non à la paralysie du mouvement.

,1e crois que les faits analogues à celui que je viens de l'apporter sont exceptionnels. Pour les constater, il faut examiner avec soin la forme des mouvemenls partiels, et ne pas dire qu'ils sont paralysés du mouvement seulement parce que les malades laissent tomber les ol)jets qu'ils tiennent à la main, ou parce qu'ils marchent difficilement, lorsqu'ils ne voient pas. Peut-être alors ces faits seront-ils moins rares?

Quoi qu'il en soit, la sensibilité et la molilité sont en général paralysées. Dans la plupart des cas que j'ai observés, la paralysie des mouvements n'existait pas au même degré que la paralysie de la sensibilité; ce n'était qu'une dimirmtion de la force musculaire, comme cela a été constaté dans les faits de paralysies diphtliériques qui ont été publiés. C'est ce qui pourrait faire douter de l'existence réelle de la paralysie musculaire, et ferait plutôt considérer cette paralysie comme un affaiblissement général, analogue à celui qui est produit par beaucoup d'agents toxiques. Cette opinion ne me paraît pas soutenable en présence des faits que j'ai recueillis : 1° j'ai presque toujours observé que l'un des côtés était un peu plus affaibli, ce qui ne peut être produit que par une paralysie; T j'ai communiqué à M. Maingault un cas de paralysie diphtliérique limité à l'un des membres inférieurs. En voici le sommaire :

Observation CLXXIII. — Une petite fille de dix ans, à la suite d'une angine couenneuse grave, est atteinte d'une paralysie du voile du palais, qui guérit rapidement par la faradisation localisée; puis, à quelques jours dintervalle, elle commence à ressentir des fourmillements, mais ces fourmillements sont limités iiu pied et à la jambe du côté droit, où l'on constate

l'AUALYSlE MUSGUI-AIUE DU VUlLli DU l'AL.VLS, 703

unt3 insensibilité presque absolue. Culte petite malade éprouve une extrême difficulté à mouvoir ce membre inférieur; elle no peut s'appuyer sur lui sans (juo la jambe llécliisse; en marchant, son pied, qu'elle ne peut tlochir sur la jambe, butte contre le sol. La conlractililé électro-musculaire est partout normale. Il n'existe pas d'atrophie. La faradisation a guéri cette paralysie en quelques semaines.

Ces faits sunisent pour ({(hnontrcr (pic lu paralysie diplillKM-iquc des membres est réellement une paralysie.

Mais, dira-t-ou, cette paralysie n'a rien de spécial, car elle ressemble aux paralysies ([ue l'on observe quelquefois consécutivement aux fièvres cru[)tiYes ou aux tièvres contiimes, paralysies qui, elles-mêmes, sont identiques. Telle est l'opinion professée par M. Gubler dans une récente discussion" soulevée par M. Sée à la Société de médecine des hôpitaux, sur la paralysie diplithérique. Je regrette de me trouver ici en désaccord avec un observateur aussi distingué que M. Gubler, et d'avoir à dire que cette opinion pèche par sa base. Bien (|ue je ne sois pas encore en mesure d'exposer les signes diagnosti(iues différentiels de toutes les paralysies consécutives aux lièvres,, parce (ju'il en est plusieurs que je n'ai pas observées en assez grand nombre , je puis cependant affirnicr que ces paralysies ne sont pas identiques, et que la plupart dilTèrcnt essentiellement de la paralysie diplithérique.

Voici sommairement quelques-uns des faits principaux que j'ai observés et qui prouvent l'exactitude de mes assertions.

Rappelons d'abord ce qui se passe dans la paralysie diphtérique, pour ce qui a trait seulement à l'état de l'irritabilité et de la nutrition musculaire. Dans cette espèce de paralysie, j'ai toujours trouvé la contractilité électro-musculaire normale. J'ai vu aussi les membres paralysés tantôt un peu amaigris, tantôt ayant conservé leur volume normal. Je pourrais rapporter, comme exemple, à l'appui de cette dernière assertion, l'observation dune dame (pii, consécutivement à l'angine couenneuse, a éprouvé, dans l'ordre suivant, les ditlerents phénomènes morbides ([ui caractérisent la marche de la paralysie diphthérique : 1" la paralysie du voile du palais; 2'' après celle-ci; l'insensibilité des extrémités inférieures et ensuite des extrémités supérieures ; 3" pins tard un affaiblissement très notable des mouvements dans les membres inférieurs et supérieurs, affaiblissement prédominant à droite et acconq)agn(' d'un sentiment de lassitude. Cette malade m'a été adressée i)ar M. le docteur Gros, après deux mois de maladie, et cependant ses membres n'avaient pas diminué d(! volume, et sa musculature, cpii était

70A pAiivi.v.siK Mrsc.i i.Mui; di; mhi.k ix r\i,us.

tirs rirlic, n'avait soiiMcrt en iicii (lall^ sa iiiiliilioii. - Kiilin, j<; n'ai jamais vu, dans celte espèce de paralysie, les muscles atlecUîS s'ali'ophier |>arliell{;ment.

Kli l»ieii ! ce n'est pas ainsi (pie se conipoitml les paralysies consécutives aux lièvres éruptives ou cojilinues; je vais le j)r()uvpr.

Des enlants (jui avaient été atteints do })aralysie des membres après la rougeole ou après la scarlatine, et (jui n'avaient éprouvé aucun trouble ni dans la phonation ni dans la dé^dutition, m'ont été })résentés à des périodes dillérentes de leur paralysie. J'ai constaté chez ces entants les symptômes qui caractérisent l'espèce de paralysie (|ue j'ai décrite dans le chapitre VII, sous le nom de paralf/sic alrophique girnsseuse de l'enfuncc.

Je puis d'abord rappeler ici un fait dont il a déjà été question à la pa^e 291, chapitre VII, et qui a été soumis à mon observation par le docteur Dechambre. En voici le résumé:

Observation CLXXIV. — C'était un jeune garçon de six à sept ans, chez lequel l'un des membres inférieurs avait été paralysé pendant la convalescence de la rougeole. Il n'avait point eu de paralysie du voile du palais. Lorsque M. Dechambre me le présenta, la paralysie datait d'un mois; j'ai constaté alors que dans le membre paralysé, certains muscles jouissaient de leur contraclililé électro-musculaire, et que celle propriété était affaiblie ou abolie dans les autres muscles. La faradisalion localisée a rappelé rapidement les mouvements volontaires dans les muscles qui n'avaient pas perdu leur contraclililé électrique: quelques-uns de ces muscles se sont atrophiés en raison de rafTaiblissement de celle dernière propriété, et ceux que je n'avais pu faire contracter par l'excitation électrique et qui aussi avaient perdu leur sensibilité, sont restés paralysés et se sont très probablement transformés en graisse, comme ceux que j'ai représentés dans la figure 45, {)lanche I. Aujourd'hui cet enfant a un pied creux.

Voici un autre fait analogue au précédent.

Observation CLXXV. — J'ai observé aussi chez une jeune fille de douze ans une paralysie atrophique graisseuse, qui s'était déclarée vers l'âge de quatre ans, pendant le cours d'une fièvre éruplive (les parents ignoraient si c'était une rougeole ou une scarlatine). La paralysie était générale au début. Les mouvements étaient revenus progressivement, dans l'espace de cinq à six mois; mais un grand nombre de muscles étaient restés atrophiés et d'autres ne donnaient plus signe d'existence à l'exploration électrique. Ces derniers (le delto'ide gauche, les fléchisseurs de lavant-bras sur le bras à droite, les fléchisseurs du pied sur la jambe gauche) étaient sans aucun doute graisseux.

PAHAI.YSIE MUSCULAIRE DU VOII.E DU PALAIS. 705

.l'ai observa' des pInMiomèiics aiialo^^'iics dans les paralysies cor)séc'utives aux lièvi'cs coiitimns.

J'ai réuni (jii('l(|iies cas de paralysies atrophiques graisseuses, survenues clic/ des enfants pendant le cours d'une fièvj-e continue, et diagnosti(pice lièvre iyi)lioïde par le nicdecin traitant. Dans les paralysies que j'ai vues survenir, cliez l'adulte, pendant le cours ou à la suite do la tièvn; typhoïde, la contractilité électro-musculaire était aU'aihlie ou abolie, et les muscles s'étaient atrophies en raison du degré do la lésion de cette propriété musculaire. La sensibilité des extrémités était également afl'aiblie. En voici un exemple:

Observation CLXXVI. — En 1851, j'ai été appelé en consultation avec MM. Chomel ot Horloloup chez une clame qui avait été atieinlo d'une paraplégie consécutivement à la fièvre lyplioïde. La contractilité électro-musculaire était affaiblie à des degrés divers dans les muscles paralysés, et abolie dans quelques-uns d'entre eux. Les muscles étaient atrophiés en raison du degré d'altération de la contractilité électro-musculaire. La sensibilité était également affaiblie dans les pieds et les jambes.

Enfin, j'ai eu l'occasion d'examiner, à l'hôpital deToulon, l'état des muscles chez plusieurs sujets qui avaient été paralysés consécutivement au typhus d'Orient. Les muscles avaient perdu aussi, à des degrés divers, leur contractilité électro -musculaire; ils étaient atrophiés inégalement; quelques-uns même ne donnaient plus aucun signe d'existence.

En résumé, les faits que je viens d'exposer démontrent (pie la paralysie diphthéricpie des membres diffère essentiellement des paralysies consécutives aux lièvres éruptives ou continues. ^

Il est vrai qu'il est des paralysies dans lesquelles on observe, comme dans la paralysie diphthérique, l'intégrité de la contractilité électrique, la diminution ou la perte de la sensibilité des extrémités et l'intégrité de la nutrition musculaire. Je citerai, par exenqDie, certaines paralysies hysteri(iues et la paralysie par le sulfure de carbone; mais la marche de ces dernières ou l'ordre de succession des phénomènes paralytiques suffiraient pour les distinguer de la paralysie diphthéricjue, si dans celle-ci la paralysie des membres n'était pas toujours précédée de la paralysie du voile du palais, qui n'existe jamais dans les autres.

Les considérations que je viens d'exposer démontrent surabondamment que la paralysie diphthérique constitue une espèce morbide parfaitement distincte des autres paralysies.

Je me propose de faire connaître, dans ce paragraphe, quelques DUClll•:^^E. 45

700 PMUl,^sll•; miim.iiimuk !)I1 voif.K on pvr \is.

r\|)i'ricii((S t'lr(lr()-|)li)si()logi(|Ues (|U(; j'jii laitrs sur I'ucIkhi iiidividiw'llc (le pliisieiii's muscles niolcurs du v(>il<; du palais, dans le |)ut dt' lairc iiiitMix compi'cndrc! les (roubles ronclioiuicls oe(.'asionui's par les [)aralysies de ces muselés, et les si^'FK.'s disliuetlf's (!(.' U'urs i)aialysies partielles. l*uis j'exposerai (pjehjues laits (pii démoutrcioul la valeur de la iaïadisaliou applicpu-e au tiaileineiit (le ces paralysies.

A. — Action individuelle des muscles du voile du palais dénionlrée par l expérimentation électro-musculaire. - Déductions applicables au mécanisme de la dëglulitioi).

(Mes expériences ont été faites sur des sujets dont la molilité et la sensibilité du voile du palais étaient coujplétement paralysées; le toucher n'y provoquait aucune contraction réflexe.)

I. Affioii individuelle des inuseles du voile du palais. — 1" PliarijiKio-staplnjUri. — f^e pliaryngo-stapliylin a une triple action : il rapproche à l'instar d'un rideau k^ pilier postérieur tlu voile du palais de celui d'un cùlé op[)Osé, laissant entre eux, au niveau de l'isthme, un intervalle d'environ un centiniètre. Il abaisse puissamment le voile du palais, en même temps il élève le pharynx.

Le rapprochement des piliers du voile du palais, sous l'influence du pharyngo-staphylin, avait été signalé par Gerdy (1) et encore mieux décrit par Dzondi (2). Cependant il n'était pas admis par tous les physiologistes, et entre autres par M. Martin-iMagron, qui dans ses cours ne manquait jamais de combattre l'opinion de Gerdy et de Dzondi. Je l'ai rendu témoin de mes expériences, et en présence de cette action évidente des pharyngostaphylins, il est convenu très loyalement que sur ce point il s'était trompé jusqu'alors. Plaçant en effet un excitateur sur chacun de ces muscles, au niveau de l'isthme, il a vu les piliers se rapprocher l'un de l'autre en s'élargissant à la manière de deux rideaux, et cela rapidement, quand le courant était assez intense, ou lentement, dès que j'augmentais graduellement le courant.

Mais quelque puissant que fût ce courant, les piliers ne se rapprochaient pas conq)létement, il restait toujoui's entre eux un intervalle d'un centimètre à peu près. On verra bientôt l'importance de ce tait.

Au moment où se produit le mouvement précédent, le voile du

(!) Bulletin universel, janvier 1830, page 33, et article Digestion du Diclionnaire en 30 volumes.

(2) Die fonctionen des weichen Gaumeus, 1831.

KI.K( TIU)-lMlVSiOL<)(;iK DKS MUSCLES \)[ VOII.I- lUJ l'U.AIS. 707

pillais est abaissé do iiiaiiiére à j)r«'senl(.'r un pian obliciuc d'avant en arrièro et do liant en bas, et avec une si jurande force, que, voulant l'empêclier avec mes doij^ts appliqués contre le voile du palais, Je craijjjnis de le roin|)re. Enfin pendant que U; voile du palais était ainsi abaissé, je voyais le pharynx s'élever.

2" Pa/ato-stnp/njlin. — Le palato-stapliylin ne raccourcit pas seulement la luette, ainsi (pi'on l'a dit; il la redresse avec force en la portant horizontalement d'avant en arrière.

Ce fait était des plus évidents chez le sujet sur lequel je faisais cette ex[)«'M'ience, en })résence de M. ^lartin-Magron ([)arce (pie sa luette était longue et (jue la paralysie de la sensibilité et de la motilité de cette région et même du pharynx permettait d'en exciter tous les muscles sans provoquer de mouvements réflexes). On voyait la luette se raccourcir, se redressant d'avant en arrière, sa pointe aller s'appliciuer contre la paroi postérieure du pliarynx. Si alors j'essayais de l'abaisser avec un petit crocliet, je sentais qu'elle nsistait assez fortement. La luette, en se contractant sous l'influence de l'excitation électrique, entraîne la partie moyenne du voile du palais.

3° PéristapliyUn interne. — Les péristaphylins internes élèvent le voile du palais en agissant principalement sur sa partie moyenne, de telle sorte ({ue cette mendjrane décrit une courbe à concavité inférieure. Au maximum de contraction de ces muscles, la partie la plus élevée de cette espèce de voûte formée alors par le voile du t)alais s'élève un centimètre environ au-dessus de la direction horizontale, et alors il ne ferme pas l'orifice postérieur des fosses nasales, bien qu'il en diminue inévitablement un peu l'ouverture.

IL Déductions applicables au mécanisme de la déglutition. — Ces faits électro-physiologi((ues étant bien connus, voyons maintenant quel doit être le mécanisme du second temps de la déglutition, c'est-à-dire, ce qui se passe après (juc le bol alimentaire a franchi l'isthme du gosier. Alors le péristapliylin interne élève le voile du palais en lui donnant la forme d'une espèce de voûte dont le sommet est à peu près à un centimètre au-dessus de son attache à l'os palatin. La capacité du pharynx s'en trouve ainsi augmentée pour recevoir le bol alimentaire. M. Debrou avait démontré par une autre expérience que le voile du palais s'élevait pendant la (h'glutition ; l'expériinenlation electro-niusculaire vient aussi de le prouver.

Il faut en démontrer l'utilité. Au moment de la contraction du péristaphylin interne, la conslriction sut)('M'ieure du pharynx doit se contracter, car sans cela une partie du bol alimentaire repasserait par l'ouverture postérieure des fosses nasales. J'ai en efifet constaté

70S i'vii\i.Y>ii': Mnsr.iiiMur: i)i: voii i: du iwi.ais.

«(lie i)('ii(l;iiil lii ((iiilia*!!»»!! du |Ki'i.sl;ijili\liii iiilcriK', il rotiiil un os- ]);i(«' vidt'iissrz j^i'and cnlrc Ichord lihic du voile du |)id;iis et la |»î»r()i postiTicurc du |»liai\iix, tandis (juc dès (jue je taisais ('oiiliaclrr (;u nuMuc tfuips (JUC le iM'rislapliyliu inteirn; le consti'ieleui- supérieur du pharyux, la i)ar()i postérieun; du pharynx se tendait au niveau de ce nuisclecu s'avanvanl sur h; hord Idtrcdu voiledu palais contre le(pu'l il s'ap[)li(piail.

l\)ur bien se rendre compte de cetlcî action du constricteur supérieur du pharynx, on se rappellera que son bord antérieur et supérieur s'attache à la partie intérieure de l'aïUî interne de l'apophyse [)lérvgoïde. (Vest surtout au niveau de ce point, (jui se trouve situé au-dessus du voile du palais, que j'ai senti avec mon doigt les fibres courbes du constricteur supérieur se tendre fortement transversalement connue une corde en devenant rectilignes, pendant la contraction de ce muscle.

Au mouvement d'élévation du voile du palais, que je viens de décrire, succède son abaissement, dont le mécanisme, des plus curieux, est éclairé par l'expérimentation électro-musculaire. Ce mouvement d'abaissement, méconnu jusqu'ici, est opéré par le péristapliylin externe et ensuite par le pharyngo-staphylin. Le péristapliylin externe , en tendant transversalement le voile du palais et en l'abaissant jusqu'au niveau du crochet de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, le ramène à une direction horizontale ; ce mouvement d'abaissement est continué, sinon exécuté synergiquement, avec plus de force par le pharyngo-staphylin. J'ai démontré en effet ci -dessus, expérimentalement, que le pharyngostaphylin, en se contractant, abaisse avec force le voile du palais, jusqu'à lui donner une direction oblique de haut en haset d'arrière en avant. Ainsi donc le voile du palais, que l'on avait cru jusqu'à présent passif dans la déglutition, est au contraire actif pendant que le bol est refoulé de haut en bas vers l'œsophage.

Mais le bol alimentaire, pressé alors d'avant en arrière par la base de la langue qui s'api>lique contre lui d'arrière en avant, par le constricteur du pharynx, et de haut en bas par le voile du palais qui est abaissé, pourrait s'échapper en partie en passant par le bord libre du voile du palais et la paroi postérieure du pharynx. Heureusement cette solution de continuité du canal pharyngien est empêchée par le mouvement de rideau des piliers postérieurs du voile du palais produit par la contraction des pharyngo-staphylins, de manière à diviser le pharynx en deux portions, l'une supérieure, communiquant avec les fosses nasales, et l'autre inférieure, où se trouve le bol alimentaire. Cependant ces deux piliers ou rideaux ne peu-

UIAONOSTIC Dl'S PAHAI-YSIKS PAKTIKI.LES. 709

vent se ra[)prodi(;r coniplétemeiit, et laissent entre eux un cspac-c d'un centimètre environ occupé [)ar la luette, espace par leciuel pourrait encore passer une portion du l)ol alinientain*. Ayant l'ait en efïet contracter à la lois les i)liaryn^'o-staphylins et les constricteurs supérieurs, il m'a été facile de taire passer une sonde de caoutchouc de plusieurs inilliinètres de grosseur entre la luette relâchée et la paroi postérieure du pharynx. Mais si alors je taisais contracter fortement les palato-stapliylins, la luette, en se redressant et en se roidissant fortement, allait s'a[)pli(pi(;r contre la paroi postérieure du pharynx, tendue elle-même par son constricteur supérieur, et empêchait ainsi le passage de cette sonde. Cette expérience me semble démontrer (pie les palato-staphylins prennent une part active du second temps du mouvement de déglutition pour térnier complètement l'espace libre qui sépare encore les piliers du voile du palais pendant la contraction des pharyngo-slaphylins.

B. — Application des notions précédentes à l'étude du diagnostic local des paralysies du voile du palais. —Valeur thérapeutique de la faradisation, dans le traitement de ces paralysies.

Les notions que je viens d'exposer facilitent singulièrement l'étude des paralysies musculaires partielles du voile du palais en faisant connaître exactement quels doivent être alors les changements de forme de cette membrane et de ses piliers, à l'état de repos et de mouvement, et les troubles fonctionnels qui en sont la suite.

Je vais les exposer rapidement, et j'examinerai, chemin faisant, s'ils ont tous été confirmés par l'observation pathologique.

1° Paralysie partielle du palato-stuphylin. — Dans la paralysie unilatérale du palato-staphylin, la luette doit être déviée du côté opposé à la paralysie. Celte déviation est causée, au repos musculaire, par la prédominance tonique du muscle sain ; elle augmente nécessairement pendant la contraction du palato-staphylin sain.

L'observation pathologi(]ue contirme ces déductions tirées de la connaissance de l'action propre du palato-staphylin. On ne saurait méconnaître une paralysie unilatérale de ce muscle, comme cela se rencontre dans certaines paralysies de la septième paire, la luette étant toujours alors déviée pendant le repos musculaire. Si cette paralysie unilatérale apparaît toujours évidente à la simple inspection du voile du palais, il n'en est pas de même de la paralysie double de ce muscle, parce qu'au repos musculaire la luette est seulement alors plus allongée. Ce n'est qu'en la titillant (jue l'on reconnaît, à son immobilité, que ses muscles élévateurs sont paralysés.

La paralysie unilatérale du palato-staphylin n'est pas suivie de

710 iAi;\i,Y>n: MiisciiLAiiiK lit \i>iii ni: i'ai \is.

iKHiItlr^ :i|)|)i-i'('i:il»li's dans la (Ir^liitilioii, dans la pliinialioii ; laiiilis (|ii(' la paralssic dmddc de cr. nmsclo occasiomuî |ir('S(|ii(! toujours luic ;^<'ii<' coiilimiclU' par W^Wv.l du contact d(î la luette sur la base «le la lauf^Mie : ce ipii sollicito inr.essauinient des ellorls d(; d/'j^luti- IK»!!, connue s'il existait un corps «'Iranger dans le tond du |)liarynx. Kn interrogeant ces malades avec soin, ou apprend (pu; de temps en temps les boissons repasscMit un peu ])ai' les fosses nasales, (ît (pi'ils nasillent un peu (pu^hiuelois. Ce dont se plaifjnent le plus l(;s malades, c'est la chute de la luette, et pour les en (h'harrasser, on va jusqu'à la leur exciser. J'ai eu l'occasion d'expérimenter (|uel- (luel'ois, dans des cas analogues, rinfluence tliérapeuti(jue de la lara- (lisation localisée, et toujours elle a obtenu la gu«k'isou eu doimant aux palato-staphylius leur force tonique et leur contractilité normale.

2" P(U'flh/sie du piTistaphylin interna cl du péristophylin externe. — La paralysie du péristaphylin interne, qui est le plus puissant élévateur du voile du palais, doit occasionner l'abaissement de cette membrane, pendant le repos musculaire; mais cet abaissement est sans doute faible si le péristai)hylin externe est sain.

Lorsqu'on excite sa contraction rétlexe par la titillation de la luette (1), le voile du palais ne ilécrit plus une courbe à concavité inférieure; il est seulement tendu transversalement par le péristaphylin externe, pendant que son bord postérieur est un peu tiré en bas par le pliaryngo-stapliylin.

Tels doivent être les signes de la paralysie locale du péristaphylin interne. Mais je ne saurais aftirmer que je l'ai trouvée ainsi parfaitement isolée; je n'ai à présent que des présomptions que je fonde sur les faits suivants. J'ai rencontré des paralysies incomplètes du voile du palais dans lesquelles, pendant la titillation de la luette, les pharyngo-staphylins et les glosso-staphylins se contractaient synergiquement, tandis que le voile du palais restait complètement abaissé. Ici les péristaphylins interne et externe étaient évidemment paralysés. Puis j'ai observé d'autres paralysies incomplètes du voile du palais dans lesquelles la même excitation de la luette provoquait, outre la contraction des pharyngo-staphylins, un peu d'élévation et d'extension horizontale du voile du palais, opérée sans doute par le péristaphylin externe, mais sans élev(n' davantage et sans lui faire décrire une courbe à concavité inférieure. Me trompai-je en pensant que, dans ce cas, le péristaphylin interne était paralyse isolément? Dans ce dernier cas, les boissons repassaient en partie par les

(I) La titiliatiou de la luette, à l'état normal, provoque la coiitraciion synergicjue (le tous les muscles du voile du palais, et Tou voit alors cette membrane former la voûte.

mAGNOSTIC DES l'AKAI.YSIKS PAKTIELLES. 711

lusses nasales, et la voix (Hait iiasoiiiK'e ; mais ces troublesétaieiit bien t)luspi'()iioii(;és lorscjue rabaisseiiicnt <.'ii masse et (ujiiipletdavoiledii palais aimoneait la paralysie des ixiistaphyliiis interne et externe.

3<> pardb/nia (/es p/Kirt/nt/n-stnij/ii/lins. — L'allaihlissernent ou la perte de la force t()ni(pie des palalo-slapliylins agrandit nécessairement la courbe décrite par les piliers postérieurs du voile du palais, et diminue ou tend à faire dis[)arailre le relief de ces piliers; le nnécanisine de ce changement de forme de I isthme du gosier s'explique par l'action connue de ces nmscles.

C'est en jM'ovocjuant la contraction réflexe (hîs |)haryngo-slapliylins (pie l'on doit trouver le signe évident de leur paralysie. Alors le mouv(;ment de rideaux (ju'ils exécutent lorsqu'ils sont sains ne peut plus avoir lieu, ou il se fait incomplètement ou d'un seul côté.

Une seule fois, je crois avoir bien observé la paralysie isol('?e du pharyngo-staphylin, dans un cas oi^i les autres muscles du voile du palais avaient recouvré leurs mouvements par la faradisation. Les piliers post(H*ieiH's et leurs arcs étaient à peine visibles. La titillation du voile du palais provoquait la tension et l'élévation de cette membrane, et en même temps la luette se raccourcissait en se redressant; mais les piliers restaient largement écartés l'un de l'autre, et ne formaient pas, par leur mouvement de rideaux décrit préc(';demment, la cloison qui intercepte en grande partie la conmiunication de la portion buccale du pharynx avec sa portion nasale. La voix n'était plus nasonnée; mais la (h^glutition, et surtout celle des boissons, était gênée; ces dernières repassaient encore en partie par les narines, beaucoup moins toutefois que lorsque tous les muscles moteurs du voile du palais étaient paralys<'vs.

La faradisation localisée guérit en général assez rapidement les paralysies simples du voile du palais, c'est-à-dire celles ([ui ne sont pas synq)tomati(iues d'une altération organi(pie ou de l'espèce morbide décrite, dans le chapitre XVH, sous le nom (\e, paralysie progressive de la langue, du voile du palais et des lèvres. J'ai eu l'occasion de faradiser une douzaine de paralysies C()ns(''cutives à l'angine couenneuse, et, bien qu'elles eussent résisté à tous les traitements ant(V rieurs, — l'une d'elles datait même de huit mois, — elles ont toutes guéri en quinze à trente séances. (Forcé de me resserrer, je regrette de ne pouvoir rapporter ici quehpies-uns de ces faits.)

Le procédé opératoire est le même que celui que j'emploie pour faradiser individuellement les muscles du voile du palais, et qui a etc décrit pn'cédennnent. .le conseille de n'appli(pier(prun courant à ran^s intermittences, et celui de la première hélice, qui excite moins énergiq-'cment le t)hosphcnc électriiiuc.

1\'2 r\nM.Y>ii; ni; i'II\iiyn\ i;t I)K i.'(»i:sni'ii\(.K.

§ III. — l*iiral>Ml<' «lu |iliai*;»ii\ vt ilo r«i'so|»liaK<'.

Hion <|ii(' mes icm-IxtcIics ne ïn'aiont (Micorc rien ;i|)|»i is «le parlicnlicr ou (l(^ lumvcaii sur la i)ath{)l(>^i(" de la |)aralysi(' nuisculairfî (lu pharynx t'I do l'usopha^'c, je \\v, puis ccpcndaiit la passer coiiiplétement sous silence, après avoir parh'; de la paralysie du voil*; du palais à laquelle elle se trouve liée, à des de-^rés divei-s.

J'aui'ais d«'sir«; exposer les si}j;nes dia^Miosticjues (pii différencient les unes des autres les paralysies partielles du pharynx, de l'œsophage et du voile du palais. Les données fournies par la physiologie font bien prévoir (juels doivent èlre ces signes ; mais n'ayant pas encore eu l'occasion de rencontrer parfaitennent isolées la paralysie du pharynx ou celle de l'œsophage, je ne m'engagerai pas dans des considérations ([ui ne reposeraient (pje sur des hypothèses, et qui, malgré leur importance, doivent ici céder la place à des faits établis par l'expérience et par l'observation.

Je me bornerai à rappeler que la paralysie du pharynx est d'une extrême gravité, car, complète, elle rond la déglutition impossible, et par conséquent occasionne la mort par inanition.

Sitôt donc que l'on a diagnostiqué cette paralysie, ou ne doit rien négliger pour l'arrêter dans sa marche.

Lorsqu'elle n'est pas symptomatique d'une lésion organicjue. ni d'un état intlammatoire local, la faradisation localisée appliquée à temps peut être utile et même guérir, alors qu'elle s'est montrée rebelle à toutes les autres médications.

Je dis qu'il faut l'appliquer à temps, c'est-à-dire que l'on ne doit pas attendre qu'elle soit arrivée à son maximum. Plusieurs fois, en effet, j'ai été appelé, in extremis, à faire intervenir thérapeutiquement la faradisation localisée; dans aucun de ces cas ce traitement n'a exercé d'influence appréciable sur la paralysie du pharynx. C'est le sort des meilleures médications; mais il n'en est plus de même à une période moins avancée de cette paralysie. Je pourrais en donner la preuve en rapportant des cas de guérison, par la faradisation, de paralysies simples ou essentielles du pharynx dans lesquelles la déglutition, quoique encore possible, était très difficile.

Le procédé opératoire applicable à la paralysie musculaire du pharynx a été exposé dans le chapitre II (page 90) consacré à la méthodologie de la faradisation localisée, et auquel je renvoie le lecteur.

PAUAI.YSIF- MtISCIJLAIRK DC I,AUYN\. 713

§ 11. — Paralj^slc iiiii.<«««ulair(' du larynx (nplionie). — Valeur tliérn|M>u(ii|U4* de la farad ination locullwéc.

L'aphonie jxîut {^in'i'ir par lu laradisalioii localisée, (piaiid elle n'est pas syniplonialicpie d'une antre maladie; ou d'une lésion organique, ce dont on pcnit s'assurer aujourd'hui à l'aidcî de la laryngoscopie. On lit dans (piehjues auteurs que l'électricité compte de fréquents succès dans le traitement de cette maladie; mais on ne trouve pas dans la science d'observations propres à (ixer l'opinion sur ce point. J'espère démontrer par cpielques faits, qui seront exposés dans cet article, l'eflicacité de la faradisation localisée dans le traitement de la paralysie des nmscles du larynx.

Observation CLXXVU. — Aphonie prccédcc (iiine pharyngite qui a duré Irois jours^ Irailéc sans succès pendant six par les médications les plus varices, cl gucric par la faradisation localisée.

Mademoiselle C. A..., de Lille, âgée de dix-sept ans, d'une bonne constitution, d'un tempérament nervoso-sanguin, jouissant habituellement d'une bonne santé, réglée à quinze ans, et voyant régulièrement depuis lors, n'a jamais eu de maladie grave ; elle est seulement sujette aux maux de gorge. Point d'afléction tuberculeuse, ni d'aphonie dans sa famille. — Vers le commencement du mois de février 1853, elle fut prise d'un mal de gorge, auquel elle dit être sujette, et qui ne fut point accompagné de fièvre, ni de trouble dans l'état général. Des boissons rafraîchissantes et un simple gargarisme fait avec de l'eau miellée et légèrement vinaigrée la guérirent en trois jours do son mal de gorge ; mais ce dernier fut remplacé par une aphonie complète qui survint tout à coup. Mademoiselle A... ne pouvait plus parler qu'à voix basse ; elle n'éprouvait ni douleur au larynx, ni chatouillement qui la for(,'àt de tousser. Une médication énergique, très variée, a été opposée à cette aphonie (^sangsues au début, plusieurs vésicatoires sur la partie antérieure du cou, purgatifs, gargarismes alumineux). La malade a suivi pendant plusieurs mois un traitement sous la direction de >L le professeur Trousseau, qui lui a cautérisé le larynx avec le nitrate d'argent on solution, et lui a fait pratiquer une gymnastique vocale qui consiste à essayer do pousser un cri après avoir fait une grande inspiration (moyen excellent que j'ai employé une fois avec succès). Elle a été ensuite envoyée aux bains de mer, mais rien n'y a fait ; mademoiselle A... est restée aussi aphone que le premier jour. — Vers le mois de septembre 1 853, la malado est conduite à M. Chomel, qui, ayant vu échouer toutes les médications employées jusqu'alors, conseille l'emploi de l'électricité, et me demande mon avis sur l'opportunité de son application. Je constate alors (jne made-

71^1 rviuLvsiK Ml M;i;i,.viiih wi; imi^.w.

iii()ist'll(« A... 110 pnil parler (jii'a voix basso, d (m'cllc' dniL l.iirc un ccrluin elTorl pour se luire unlendro. lilio no tousse pas ; elle n'rprouvo aucune douleur dans la ^Mjrge, ol d'ailleurs on naporçoit nucuno rougeur anornifiUî dans U) pharynx. Kilo no se plaint d'aucim dôran^'iMiiont dans sa sanlc ; olio e>t biun réglée, olie n'éprouvo aucun phénoinono hystérique. La percussion et l'auscultation no laissent aucun douto sur Ictat de ses organes respiratoires. Je commençai immédiatement lo traitement de la manière Kuivant(;. Deux rhéopliores humides furent placés sur la partie antérieure du cou, l'un audessus du corps thyroïde, l'autre au niveau de l'espaccî crico-lhyroïdien. (Je me servis dans ce cas de rhéophores coniques (voy. les figures 9 et 1 0, p. 63), recouverts de peau humide, afin de pouvoir déprimer la i)eau audessus du corps thyroïde et de mieux localiser l'excitation dans l'espace crico-thyroïdien) ; puis je fis passer un courant à intermittences d'abord assez éloignées les unes des autres (d'une seconde) et à un degré modéré, et la malade s'élant habituée à la sensation électro-musculaire, j'augmentai progressivement l'intensité et la rapidité du courant. La séance dura huit à dix minutes. N'ayant obtenu aucune amélioration appréciable après deux séances appliquées de deux jours l'un, j'ajoutai à lopération précédente l'excitation électro-cutanée, pratiquée pendant quatre ou cinq secondes au niveau du larynx, et je continuai d'agir ainsi pendant le reste du traitement. A la cinquième séance, je n'avais rien obtenu, et j'allais conseiller l'abandon de la faradisation localisée, que je croyais aussi impuissante quo les moyens employés antérieurement. Mais la famille insista pour que ce traitement fût continué. Immédiatement après la septième séance, mademoiselle A... put émettre des sons faibles, il est vrai, et qui ne revenaient que pendant quelques instants. Le lendemain, elle m'apprit que la voix lui était revenue plusieurs fois, et qu'elle avait pu parler à haute voix pendant un quart d'heure à vingt minutes, mais que dans l'intervalle elle retombait dans le même état qu'auparavant. La huitième séance rappela sa voix, qu'elle conserva pendant plusieurs heures; mais je dois dire que le timbre n'en était pas très clair, et que le son en était faible encore. Enfin, après la quinzième séance, la voix était complètement rétabhe à son état normal. Je crus prudent de continuer encore le traitement pendant une huitaine de jours, pour consolider cette guérison, qui s'est parfaitement maintenue jusqu'aujourd'hui, 1860.

Gomment expliquer celte aphonie ([iii s'est montrée tout à coup après trois jours d'un léger mal de gorge? Do même que l'inflammation du larynx gagne la muqueuse du voile du palais et en paralyse quelquefois les muscles, de même aussi ne peut-on pas supposer que chez mademoiselle A... cette inflammation aurait gagné le larynx et causé la paralysie des muscles du larynx, l'aphonie.

VALKIIK TlliîlUPErnQUK [)K l.\ KVHADISATION I.OCAIMSKK. 71"»

Mais, dans vo cas, la lai'vii^Mt(î, (iiiclfjiwi l('*}4Ôro (jii'fillo fVit, aurait été caractôrisrii par Ic^ symploines (jui lui >iml propres (ilouliMiis, picotonieiils dans cotte réi,^!)!!, toux); sou début eût été j,'raduel; l'action de parler eût été pénible ou douloureuse. Cornnie mademoiselle A... se plai^Miait surtout de diriiculté pour avaler, ne se pourrait-il [)as (jue cela tint à l'iidlaiinnation de la mu(jueuse pharyngienne, et (pie l'irrilation se lût propa{,'ée pjir contiguïté au nerl laryngé inférieur? Il me paraît dillicile de ne pas rattacher à la pharyngite ((ui a niarrpié le début de la maladi(!, crtic a[)honi(' (pi'on ne saurait attribu(;r à une autre cause.

Quelle (pie soit la valeur de l'explication que je viens (h; donner, l'action thera[)eutique de la laradisation localisé(; est ici (h.'S plus évidentes, car elU; a été employée seule (mademoiselle A..., fatiguée de l'inutilité des autres remèdes, s'était refusée à l'emploi de tout autre moyen). La supériorité de cette mf'dication ressort d'autant mieux, (|ue l'aphonie avait résisté jus(|u'alors à différents traitements (antiphlogistiques, révulsifs, cautérisation du larynx) dirigés avec une grande habileté.

Deux modes d'excitation on tété a [)pliqu(''s chez mademoiselle A..., l'excitation électro-musculaire et l'excitation électro-cutanée de la région malade. Le muscle crico-aryténoïdien est le seul muscle sur lequel la faradisation ait agi directement. Les autres muscles du larynx ont pu recevoir la stimulation, mais d'une manière moins certaine. (Vest pourquoi j'avais proposé à mademoiselle A... d'introduire dans le pharynx le rhéophore pharyngien par le procédé décrit page 91 , et (|ui aurait été, je n'en doute pas, suivi d'un résultat plus prompt. iMais je ne pus vaincre la résistance qu'elle éprouvait pour l'emploi de ce moyen. Alors, ainsi que je l'ai dit, je joignis à la faradisation musculaire l'excitation électro-cutanée, praticjuée au niveau de l'espace crico-thyroidien. Est-ce à ce dernier mode d'excitation ou à la faradisation nmsculaire, ou est-ce à leur coop(4*ation qu'il faut attribuer la guérison de l'aphonie? C'est assurément ce qui ne peut être décich'.

Lorsque le procédé de faradisation appli(pié che/ mademoiselle A. . . ne donne pas de résultat, il faut alors recourir à une excitation i)lus directe et plus sûre des muscles cpii présidcFit à la phonation, comme je le lis avec succès dans un cas d'aphonie; rebelle depuis plusieurs années, et dont je vais rapporter l'analyse.

Obsi:rv\tion CIAWIIL — En l8o2, M. (.liomel m'adressa unodamequi, depuis deux ans oL demi, était aiïeolée d'une aphonie que rien n'avait pu améliorer, bien ((u'on eùl employé, comme dans le ca< précédent, des mé-

716 l'AHVLVSIE MI'M.III.AIHK DU lAUV.NX.

dicalions Ires v.niéi's (vésicaloiros, ^'argarisincs alumineux, caulérisalion par It» lulralc d'argent) : tout avait échoué, (lelto malade était allée prendre alors les eaux du Monl-Doro deux aiiuée^ do suite sans en éprouver la moindre modilicalion dans l'élat de son aj)lionie ; seulement sa sarilé générale s'était améliorée. lùi raison de cette persistance de l'aphonie et de la constitution délirale de la malade, plusieurs médecins avaient paru craindre que cette aphonie ne fût symploniatique d'une atrection tuberculeuse; mais M. Chomel n'ayant trouvé par la percussion et l'auscultation aucun des signes de cette maladie, porta un diagnostic différent et rapporta cette affection à une paralysie simple des muscles du larynx de nature inconnue. Cette dame n'avait jamais éprouvé de phénomènes hystériques; mais d'un tempérament très nerveux, elle avait toujours été très excitable, et était sujette à des douleurs, de sorte qu'il était rationnel de rapporter son aphonie à une influence purement nerveuse. Je dois dire encore, pour mieux juslilier cette opinion, que l'aphonie avait apparu subitement, et qu'elle n'avait été accompagnée ni de pharyngite ni de laryngite. Ce diagnostic, porté par M. Chomel, fut complètement justifié par le résultat de la faradi&ation localisée. Voici comment elle fut appliquée : Je commençai par l'excitation électro-cutanée et musculaire pratiquée de la même manière que dans le cas précédent. Mais n'en ayant rien obtenu en quatre séances, je me décidai à porter directement l'excitation électrique sur le nerf laryngé inférieur et sur les muscles du larynx (voyez pour la description de ce procédé, page 91). Immédiatement après celte opération, la malade, qui jusque-là avait parlé à voix basse, fit entendre quelques sons faibles de temps en temps. Le lendemain la même opération produisit un effet analogue ; la phonation fut plus complète et dura plus longtemps. Enfin, après trois ou quatre séances, la voix était par moments normale. La malade fut forcée malheureusement de quitter Paris, mais quinze jours après je reçus de son mari une lettre dans laquelle il m'annonçait la guérison de sa femme. Cette lettre a été communiquée à M. Chomel, qui a vu dans celte guérison la démonstration de la justesse de son diagnostic.

Je pourrais joindre aux deux exemples précédents de guérison de l'aphonie paralytique par la faradisation localisée plusieurs faits dans lesquels on verrait l'altération du timbre et une diminution de la force de la voix, survenues chez des personnes obligées de parler en public à voix haute ou de crier conmie pour le commandement, guéries ou améliorées par la même médication.

Je pourrais même rapporter des faits dans lesquels j'ai vu, chez des chanteurs, et entre autres chez une cantatrice célèbre, la voix dont le timbre était altérée ou qui avait perdu de son étendue depuis un temps plus ou moins long, revenir à son état normal, sous l'influence de la faradisation.

VAIKl'H TUKUAPECTIOIIE DE LA FARADISATION LOCAMSKE. 717

J'ai voulu seuliMiiciit mettre hors de doute l'erficacité de la laradisation localisée dans le trait(;merit (h; l'aplionie et d'une alt«''ralion (iU('leon(|U(; de la voix, indépendante d'une lésion orj^'aniciue et non syinplonialiciue d'une autre maladie ; je crois ce but atteint par la relation des faits précédents.

Je dois me hâter de diie (jue, d'après mes expériences, il en est malheureusement de rai)honie comme de bien d'autres affections nerveuses paralyticjues, dans les(iuelles on voit la t'aradisation localisée tantôt f^uérir, tanIcH t'clioufr sans(|ue l'on puisse en dire ou en prévoir la raison. Cette incertitude diminue à mes yeux la valeur d'un agent thérapeuticjue.

Puis-je dire au moins dans (luelle proportion on peut obtenir ces guérisons? On conçoit que pour faire une pareille statisticjue, il me faudrait avoir recueilli un plus grand nombre de faits; et puis je ne me trouve pas dans des conditions favorables à la solution d'une ([uestion de statisti(pi(\ On enseigne en effet généralement, et à tort selon moi, (jue l'on ne doit recourir à l'électricité (jue lorsque tous les autres moyens ont échoué, et il en résulte (jue je ne puis expérimenter que dans les plus mauvais cas, c'est-à-dire dans les pi us rebelles. 11 faudrait, pour être juste envers la médication électrique, et pour que l'on pût étal)lir un parallèle entre elle et les autres médications, qu'elle fût appliquée plus tôt et non con)me dernière ressource; les malades y trouveraient probablement leur profit. A mérite égal, tout le monde préférera cette application aux vésicatoires et à la cautérisation du larynx. Toutefois il semble ressortir des faits que j'ai observés, (jue le traitement de l'aphonie consécutive à la paralysie simple des muscles du larynx guérit mieux par la faradisation localisée ipie par les autres médications, })uisqu'on vient de voir tiiompher cette méthode dans deux des cas où ces dernières avaient échoué. En conséquence, si on l'employait i)lus tôt, (piand il n'existe pas de contre-indication, on épargnerait aux malades une perle de temps et des souffrances inutiles; on augmenterait enfin les chances de guérison, car, en reculant trop rein[)l()i d'un ])()n moyen, on peut rendre la guérison impossible.

Ce n'est pas à dire pour cela (jue l'on doive appliquer exclusivement la faradisation localisée au traitement de ra[»honie; je crois au contraire (ju'on fera bien d'employer concurrenunent d'autres médications. Par ce moyen, on arrivera plus tôt et plus sûrement au but. Le concours d'une autre médication ilevient même nécessaire ([uand il y a lieu de soupçonner (pie l'aphonie se trouve liée à l'existence d une autre affection spéciale.

718 PMIMYSIK KT ATIIOIMIIF DU F»! M'OR \r.Mn.

AHTICLI-: III.

PAHALYSIK OU ATROI'HIK DU DIAPFin ACMF.

Mos rocherclios ôk'ctro-pliVNiolo'^'Knic'S sur le (liapliia^iiu; ont <Hé iiatiircllcniont suivies d'une s«''rie d'études électr()-i)alh()l()^'iques et therapeuticjues sur ce muscle. Ainsi, quels sont ou (juds doivent être les troubles lonctionnels occasionnés par l'atrophif? ou par la paralysie du diaphragme? Uuels en sont les signes diagnostiques? Dans quelles limites l'intervention lhérapeuti(pie (!<• la laradisation localisée peut-elle cond)attre cette aflection? Quels sont entin les avantages de l'excitation électrique du diaphragme, par l'intermédiaire des nerfs phréniques, comme moyen de produire la respiration artilicielh; dans l'asphyxie?

La connaissance exacte de l'action pro[)re du diaphragme par rapplication de la laradisation localisée a facilité singulièrement ces recherches, (pii vont faire l'objet de cet article.

J'ai cherché vainement dans les auteurs une description (juelconque de la paralysie du diaphragme. Selon la plupart d'entre eux, la paralysie du diaphragme est tro}) rapidement mortelle, pour qu'on ait eu le temps d'en observer les symptômes, de sorte que s'ils en reconnaissent l'existence, ce n'est que théoriquement. Je n'ai donc pas à faire l'historiciue de la paralysie du dia[)hragme.

J'exposerai d'iibord les observations d'atrophie et de paralysie du diaphragme que j'ai recueillies, et ferai suivre chacune d'elles de quelques considérations cliniques; je tirerai ensuite de l'ensemble de toutes ces observations les déductions qui peuvent servir à l'étude du diagnostic, du pronostic et du traitement de ces affections.

§ I. - — Exposition des faits.

A. — Atrophie du diaphragme.

Observation CLXXIX. — Atrophie du diaphragme chez un homme atteint d'une atrophie musculaire graisseuse progressive. — Mort asphyxié par une bronchite simple et sans fièvre.

Hôpital de la Charité, salie Saint-Ferdinand, n*' 21 (service de M. Cruveilhier) . M. X. .. , capitaine au long cou^^, âgé de quarante-cinq ans, d'un tempérament sanguin, n'a jamais eu de maladie grave; n'a jamais eu la syphilis ; il a usé modérément des plaisirs vénériens ; il a navigué toute sa vie, et s'est toujours convenablement nourri. Une de ses sœurs et deux de ses oncles maternels ont été atteints d'atrophie musculaire générale, et ont

KXPOSmON DES FAITS. 719

succoiiibù à r.L'llo mahidie. Cependant trois autres frères et deux su'ur? vivent encore, et ne [)araissent j)as jusqu'à présent menacés de celte maladie de famille. Il y a deux ans, sans cause connue, sans avoir ressenti de douleurs dans le racliis, il éprouva pour la première fois dans le membre supérieur des crampes «jui revenaient plus souvent dans les avant-bras ; puis il s'aperçut que ses bras diminuaient de volume et perdaient leurs forces. Prévenu de la gravité do cette lésion par les affections analof^ues qu'il avait observées dans sa famille, il se soumit dès le début au traitement le plus énergique, et malgré des moxas, des cautères, malgré la cautérisation transcurrente appliquée sur le trajet de la colonne vertébrale, malgré une foule d'autres remèdes en usage dans les lésions présumées de la moelle épinière, l'atrophie se généralisa, et n'atteignit (jucn dernier lieu les muscles dos membres inférieurs. L'atrophie, dans sa marche, a toujours été précédée de crampes ou de douleurs profondes.

Bien que le malade fût réduit à l'état de squelette au moment de son en- Irée à l'hôpital, je retrouvai encore tous ses muscles, mais à l'état rudimentaire, à l'exception de quelques muscles de l'éminence thénar et de la jambe qui étaient entièrement atrophiés ; il se tenait encore debout et pouvait marcher à l'aide d'un bras. Dans la position horizontale, il ne pouvait semiîltre sur son séant, ni se placer sur les côtés. Les membres supérieurs avaient conservé leurs mouvements volontaires ; les mouvements d'opposition du pouce étaient seuls perdus. Aux membres inférieurs, la flexion des orteils du côté droit était seule détruite. Depuis quelque temps, il éprouvait de la gêne dans la respiration ; il était essoufflé au moindre mouvement; en parlant, il était forcé de s'arrêter pour reprendre haleine. Pendant i inspiration ^ les parois de l'abdomen, loin de se soulever, s'enfonçaient au contraire^ tandis que les parois tfioraciques se dilataient. Enfin, on voyait dans toutes les régions du corps la peau soulevée par des contractions librillaires.

La santé de ce malade était assez bonne; l'auscultation n'avait fait découvrir aucune afl'ection bronchique ou pulmonaire. La faradisation localisée, pratiquée une douzaine de fois, avait augmenté ses forces, quand il contracta une simple bronchite sans fièvre. Il n'eut pas alors la force d'expectorer, et les mucosités qui s'amassèrent dans ses bronches l'asphyxièrent en quelques jours. Comme il ne voulait pas mourir à l'hôpital, dans la crainte, disait-il, d'affliger sa famille, il s'était fait transporter à son domicile. L'autopsie ne [)ul être faite.

On l'ciiianiue dans cette observation (jue l'atrophie musculaire graisseuse [)r()gressive n'a atteint le (liaplnagnuMiu'après avoir successivement envahi la i)lupart des autres muscles.

On a vu aussi que le malade en repos respirait assez bien; mais qu'il était essoulilé au moiiu.lre mouvement, ou lorsc^i'il parlait. Il

110 l'vHVl.YMK i:r ATIIOI'IIIK 1)|- I)lArilllA(.Mi:.

rùt Mcii sans <lia|>lii;i^iii(', aussi l(>ii}4lciii|»s «jiic les iiiti-icoslaux )rcu>>t'iit |)as cl»' atk'irils; (|uaiit aux antres innscics in>|iirat(Miis (Ha|M'/.('s, j^rands dcnlcli's, ctc;.), on lu; ponvail ^mkmc («(niptci- sur <Mi\, car ils n'existaient pins (ja'a r<''tal rndiniciitair*'. Il rnt, je le répète, V(''cn sans (li.ij)lna^ine, connne le pi'onveionl d'antres observations, s'il n'avait pas eonti'aeli; nne itroneliite, (pii. I>ien (pwî (les pins simples, l'a lait sneeoniher par asphyxie.

Mais elait-ce bien l'inertie (\[i diapliraj^iïie (pii, pendant l'inspii-ntion, occasionnait chez ce malade; la dépression de re|)i^asti"e et des liypo(îliondres, tandis (pic la poitrine s'agrandissait laleialenient? Ce diagnostic me tut inspire'' par cette expeîrience i)liysiolo;^i(|ne dans lacpu^lle on observe, après la section des nerfs phréiTupies d'nn animal, la même perversion des mouvements naturels de la poitrine et de l'abdomen. J'en démontrerai expérimentalement l'exactitude dans l'observation suivante, (pii olïre une marche et des symptômes analoijues, bien (pie la terminaison en ait été plus heureuse.

Observation CLXXX. — Atrophie lUi diaphnujme chez un homme' dont un (jrand tiombre de muscles ont déjà été détruits par l'utruphic n\usculaire graisseuse progressive. — Signes de cette atrophie. — Guérison par la faradisation localisée.

Bonnard, dont il a été question (Jans le chapitre XV, page 535, et chez lequel l'atrophie musculaire qui avait débuté en 1848, s'était (Jéjà généralisée en 1850, éprouvait une grande gêne dans la respiration quand il me fut adressé par un confrère, gène qui augmentait par la marche ou par le moindre exercice ; il était essoufflé après avoir fait quelques pas, ou après avoir monté un escalier et il était forcé de s'arrêter à chaque instant pour reprendre haleine. Il ne pouvait parler sans fatigue. S il était resté quelque temps en repos, s'il ne parlait pas, les mouvements de la poitrine et de l'abdomen étaient réguliers pendant l'inspiration ; mais pour peu qu'il s'agitât, l'isochronisme des mouvements de la poitrine était perverti ; pendant l'inspiration, Vépigastreet les hijpochondres s'affaissaient, tandis que la poitrine se soulevait, et. pendant f expiration, les mouvements du thorax et de l'abdomen avaient lieu dans un sens inverse.

Ces phénomènes, que j'avais observés chez le malade précédent, annonçaient la lésion du diaphragme, qui avait été si fatale à ce dernier. Ils n'étaient accompagnés d'aucun bruit anormal, appréciable par lauscultalion ; ils étaient récents (le malade ne les faisait remonter qu'à une quinzaine de jours). Je résolus dès lors de combattre cette lésion naissante du diaphragme, que j'attribuai à un commencement d'atrophie, à l'aide de l'excitation électrique dirigée sur ce muscle par l'intermédiaire des nerfs phréniques. (C'est sur Bonnard que je fis, pour la première fois, cette

KXI'OSITION DES FAITS. 721

«xpùiiuncc, que j'ai réi)ùlL'L' bien souvenl et |)iibliqueinenl(le()uis lors.) A[)rès quel(iues semaines d'uxcilalion de son diapliragme, Bjnnard n'éprouvait plus (lo {,'ône (le la respiration ; il faisait de longues courses, montait les escaliers sans s'arrêter ; enfin, ses mouvements respiratoires n'offraient plus rien d'anormal.

(liiez cv maladt' on it'tnar(|Uo les mômes symptômes que dans rohservatioii pm'édente, c/est-à-dire l'afTaissement de l'épigastre et (les liypocliondres pendant l'expansion inspii-atriee de la poitrine.

Si le diagnostic de la paralysie du diaphragme, déduit de la perversion des mouvements naturels du thorax et de l'abdomen qu'on observe après la section des nerfs pbréniques d'un animal vivant, ne paraissait pas sulfisannnent établi dans les deux observations précédentes, les expériences faites sur Bormard me semblent devoir compléter la démonstration. Ainsi, lorsqu'au moment de l'inspiration je faisais passer un courant dans un des nerfs pliréniques, l'hypocliondre et la poitrine du côté excité étaient soulevés en même temps, tandis que du côté opposé la poitrine et l'hypocliondre continuaient de se mouvoir en sens contraire. Lorsque j'excitais les deux phréniques à la fois, les mouvements inspirateurs se faisaient des deux côtés, comme à l'état normal.

L'atfaissement des hypocliondres ne se manifestait chez Bormard (pie pendant les grandes inspirations, tandis que dans la respiration tranquille, alors qu'il restait en repos ou qu'il n'était pas agité, les mouvements de la poitrine et de l'abdomen étaient normaux. Cela signifie que le diaphragme avait encore assez de force pour emptV cher l'ascension des viscères (juand la poitrine ne se dilatait pas trop, ou, en d'autres termes, que l'atrophie de ce muscle était encore peu avanc('îe. On sait, en eliet, que la gène de la respiration était récente.

Enfin, je puis dire, après la guérison des troubles fonctionnels respiratoires, qui fut obtenue dans ce cas par la faradisation des nerfs pliréiii([ues : \aturam innrhorum cunitiones ostendimt.

\\. — Paralysie du diaphragme. — 1" Paralysie du diaphragme de cause

saturnine.

Observation CLXXXI. — VaraUjaic du diaphragme chez un homme atteint d'une poj'ahjfiie (jvncrak' présentant tous les caractères de la paralysie saturnifie. (Il a déjà été question de ce malade à la page 318, à l'occasion (le la paralysie végétale.)

M. M , ex-représenlanl du peuple, entra le 7 février 1849 à la Cha-

nrCHKNNF.. -iG

7'22 p\HM^sII■: kt athoimiii; nr dui'IIUai.mi

ril(>, »;»lli> S.lint-C.liarli's. n" 17, pfnir s'y fjurn liiiilrr «1 uni' |)nr;il\ si<î f;6iiélalc tloiil 1 .li rii|iii(>rt(' l'Iiisloirc (UHiiillrc d.ms l,i précédente édiiion. Mais jt» (lois (lire (|iii' (Ollc |»nr.ilysio diiliut de deux mois ; (jiio In ronlraclililé l'ioclriciuo parnissait iibolic dans los oxlonsiMirs des avanl-bras, diminuée dans les cxlcMisours do la jambe sur la cnisso, cl (juo la paralysie ayant été l)récé(léo de colicpies avec eon.^Lip.ilion opiniAlrc pendant nn temps assez long, je fus porté à l'aUribuer à une intoxication saturnine. l''nlin, j'ajouterai, pour justifier ce diai^nostic, que ce malade, clief d'atelier dans une usine de machines il vapeur, roulait souvent dans les mains un mastic composé de céruse et de minium, et (jue, de i)lus, on voyait encore sur ses gencives le liséré caractéristique.

Lorsque je l'observai à la Charité, je fus frappé de la gène de sa respira lion, (jue nulle affection aiguë ou chronique des voies respiratoires ne pouvait expliquer. Il ne pouvait parler sans respirer à chaque mot ; il n'avait point d'aphonie, mais sa voix était extrêmement faible ; sa res|)iration, habituellement fréquente, le devenait encore davantage quand il avait prononcé quelques mots ou qu'il faisait le plus petit mouvement. Cependant il n'avait aucune douleur dans la poitrine ni dans les côtés. Enfin, durant l'inspiration, qu'elle fût tranquille ou agitée, ïépicjaslre et les hypochondrcs s affaissaient pendant que les parois thuraciques se dilataient; iexpiralion produisait des mouvements opposés, c est- à-dire que l'abdomen se soulevait pendant que la poitrine se resserrait.

Les bains sulfureux, liodure de potassium, furent prescrits par M. Fouquier contre cette paralysie, qu'il croyait, comme moi, saturnine. La faradisation localisée fut aussi appliquée sur chacun des muscles des membres, me réservant de tenter plus tard la guérison de la paralysie du diaphragme par l'excitation des nerfs phréniques. Après cinq ou six séances, on avait déjà obtenu une amélioration notable dans certains muscles. Ainsi il fléchissait l'avant-bras sur le bras, il écartait celui-ci du tronc; dans les membres inférieurs, il commençait à fléchir la jambe sur la cuisse, et celle-ci sur le bassin. Malheureusement, une arthrite rhumatismale intercurrente me força d'interrompre ces excitations éleclro-musculaires, pour faire place à un traitement purement antiphlogistique (saignées, sangsues, cataplasmes, etc.). Après la guérison de ce rhumatisme (un mois plus tard), la faradisation localisée allait être reprise pour activer la guérison rie la paralysie, quand le malade dut demander sa sortie pour affaires d'intérêts. Il commençait à marcher, et la paralysie n'existait plus que dans les muscles de la région antibrachiale postérieure ; mais son diaphragme était encore paralysé.

Ce malade vint me consulter six mois plus tard, et il me dit que, peu de temps après sa sortie de la Charité, la gêne de la respiration avait disparu, sans qu'il eût rien fait pour arriver à ce résultat. Je constatai alors que le soulèvement de l'abdomen avait lieu comme à l'état normal pendant linspi-

KXi'osiTKi.N r)i;s I MIS. 72.'i

nilion. Il ire dit ensuite (jiio la faiblesse f^éiiéralc et la |»aralysie de ses avant-bras reiii[>^cliant de se livrer à ses albires, il avait dû aller compléter sa guérison à lliôpiial IJeaiijon ; (lu'il y avait, il est vrai, retrouvé ses forces sous l'iiiduenee des bains sulfureux, mais que la [)aralysie de ses extenseurs de l'avant-bras était peu améliorée. Je constatai, en efTet, de nouveau, que ces muscles ne se contractaient pas j)ar l'éleetricité.

J'ai (léniontiv dans le cliapilrc VIII que la paralysie saturnine ou végétale établit habituellement son siège d'élection dans certains muscles de la répion anlibrachiale postérieure, et (jue ces nmscles perdent la faculté de se contracter par l'excitation électrujue. J'ai également démontré que lorsque l'intoxication saturnine produit une paralysie générale, on trouve encore le cachet de cette })aralysie saturnine dans ces mêmes muscles de la partie postérieure de l'avant-bras, qui, aux membres supérieurs, sont les seuls (jui aient perdu leur irritabilité.

C'est ce caractère distinctifde la pa;'alysie saturnine généralisée (|ai me mit sur la >ioie de la nature de la paralysie, dans le tait que je viens de rapporter. Ce diagnostic différentiel fut plus tard ])leinement justifié.

J'ai dit que la paralysie générale saturnine conservait son cachet dislinctif, dans certains muscles de l'avant-bras, pnr la perte de l'irritabilité électrique; c'est dans ces muscles qu'on la voit généralement persister, alors môme que les mouvements volontaires sont revenus depuis longtemps dans les autres muscles. Je [)ourrais rapporter un assez grand nombre de faits à l'appui de cette opinion.

On a vu (jue la paralysie générale a suivi la môme marche curative chez M. M.... Il ressortirait donc de ce fait que le diaphragme, alors (ju'il est atteint par la paralysie saturnine ou végétale g(''néralisée, se trouverait heureusement au nombre des muscles qui sont le moins profondément affectés, puisqu'il recouvre un des premiers ses fonctions.

OnsKRVATioNsCLXXXII etCLXXXni. — La paralysie dudiaphragmo n'est pas infiniment rare dans la paralysie saturnine, car je me rappelle en avoir observé une en 1845, à la Charité, salle Sainl-ilichel, n° 40, cl en 1852 jen ai rencontré une autre à la Pitié, chez un malade couché au n" 10 de la salle Sainl-I'crdinand, service provisoire de M. Aran. avec (jui j"ai constaté l'existence des symptômes de cette paralysie du diaphragme. Les deux sujets qui étaient atteints de cette paralysie du diaphragme exer(,aienl la profession de peintre et avaient eu des coliques saturnines. Chez, eux, la

/lî'i l'^u\l^^l^: vi aiikumiii; di di vI'1iii,v(,\ik

pariilysii) s'i'Uiil ^tMUM-.ilisir. l'ili bien ! ces (Jeux imuI.mIcs |)r6>entaieril, comnH'si^i>us(liaji;m)>li(iiic'S{le la par.ilysio du (liii[)hraj,'in(', les in^iiifs symplùmes que j'ai dccrils dans los observations |)rccé(lontes, c'est a -dire la p(MvtMsi()n dos inouvcinonls naturels do la poitrine et de l'abdonKsn, qui onl lieu poiidanl l'inspiration et l'expiration. Le malade de la Cliai iu'; eut une l)roncliite qui lo mit dans une situation dos plus graves ; celui de la Pitié, (jui n'avait aucune affection liioraci(iue, n'éprouvait [)as une L'rande gêno pour respirer, lorsqu'il était en repos.

Comme à répcxpie où j'observais ces malades, mon attention n'était pas fixée sur la j)aralysie du diai)ln'aynie, j'ai négligé (et je le regrette bien aujourd'hui) d'analyser avec soin tous les troubles fonctionnels (\m résultent de la lésion dont ils étaient afl'ectés ; j'avouerai même (jue j'ignore entièrement comment cette paralysie s'est terminée chez eux.

2° I^aralysic du diaphragme de cause hystérique.

Observation CLXXXIV. — Louise Deschamps, modiste, âgée de trente ans, fille d'une forte constitution, éprouve depuis l'àge^de seize ans des troubles nerveux, de nature hystérique, et qu'elle attribue à une vive contrariété. (Je décrirai seulement les symptômes qui ont trait au sujet dont il est question dans ce chapitre. Cette exposition très détaillée peut être considérée comme description complète des symptômes de la paralysie du diaphragme. Pour que la lecture en soit plus facile, elle ne sera pas imprimée en petit texte.)

Le 5 février 1852, alors qu'elle commençait à guérir d'une paraplégie qui lui était survenue quelques mois auparavant, elle fut prise d'œsophagisme complet, avec impossibilité absolue d'avaler aucun liquide. On tenta alors la faradisation du pharynx le 11 février, et la malade commença, le lendemain, à avaler; mais elle était aphone, et sa respiration était gênée, jusqu'au 10 novembre 1852, époque à laquelle elle sortit de l'hôpital.

Pendant tout ce temps, la malade a été sujette à des migraines et à des douleurs fixes au sommet de la tète, revenant par intervalles et avec des alternatives de bien et de mal ; la respiration a été plus calme, à plusieurs reprises, pendant huit à dix jours, mais l'aphonie a toujours persisté. Les traitements suivis par la malade ont été très variés (valériane en poudre et en tisane, asa fœlida, opium à haute dose, pilules d'oxyde de zinc, ferrugineux, vésicaioires à la partie antérieure du cou et du thorax, cautérisation du pharynx avec

KXI'OSITION DES FAITS. 72f>

l'aimn()iii;u|iif! . Os divers traitfniK'iits n'ont jniiKus anuMié cju'unc amélioration passa j^ère.

h'Aut d(; In mnljiflc (puind je l'ai exnf/nm'e. — Kilo ros[)irft hahitiUîl- Icrnont qnaranlc-dcnx fois par minute; sa respiration ost encore plus précipil<''e (niaiid die parle on lorscpi'elU; fait ([uelques mouvements; elle n'a cependant ancuiic alfcclion lliDracicpie ; elle n'éprouve ancMine douUîui': enliii, l'anscultatiijn lUi fait rien entendre qui ])uisse rendre raison de la tV«'*qu(Mice d(; sa respiration. I^oidant rinspiration, l'épif/aslre et les hinioehondros s njfnh^ent ^ tandis que les parois tltoruciques se dilatent. Ce mouvement de dépression est beaucoup moins marijuédans les autres régions de la paroi abdominale, de telle sorte cpie l'enfoncement (pie l'on voit audessous de la l)aso du tliorax, au moment de l'inspiration, forme alors une espèce de ceinture. Quand la malade est agitée ou qu'elle a parlé un peu, sa poitrine se dilate davantage, et alors ce n'est plus une dépression circulaire (jue l'on voit au-dessous de la poitrine pendant l'inspiration, c'est un enfoncement considérable de toute la région épigastrique qui semble rentrer dans la poitrine. L'expiration présente des pliénoniènes tout à fait inverses^ c'est-à-dire que les régions épigastriques et liupochondriaqucs se soulèvent pendant le re.çserrement de la poitrine. La paroi tlioracique se dilate en masse dans toute sa bauteur, sans que l'on puisse rapporter ce mouvement plutôt à la respiration costale supérieure qu'à la respiration costale inférieure. Les mouvements respiratoires ressemblent à ceux d'une personne essoufflée; cependant la malade n'éprouve pas une trop grande gêne dans la respiration, (juand elle se tient en repos; et comme alors on ne sent se contracter ni ses trapèzes, ni ses dentelés, ni ses pectoraux, on est bien forcé de reconnaître que la poitrine est élevée et dilatée par ses scalènes, par une partie ou par la totalité de ses intercostaux, dont on perçoit la contraction par letoucber. Mais sitôt (pie la malade s'agite un peu, elle étouffe et soulève sa poitrine avec tous les muscles inspirateurs; alors la tète se renverse, les épaules s'élèvent, on voit les saillies nmsculaires de la portion claviculaire du trapèze et des sternoïdiens se développer pendant l'inspiration. Lorsqu'un malade éprouve de l'orlbopnée, il ressent un grand plaisir ou un soulagement en respirant longuement et largement ; mais pour notre malade, (pii a toujours besoin d'air, le mouvement instinctif qui la porte à dilater plus largement ses poumons ne fait (pf augmenter son étonlVement: car si, en agrandissant sa cavité tlK)raci(pie, elle fait arriver l'air en plus grande quantité, le vide virtuel qui se fait alors dans la poitrine augmente l'ascension des viscères (pi'elle semble aspirer, et

r2i\ l'\n\IV>IK Ki AilUiIMIIK DU I)l,\IMIlU(.Mi:.

(|iii icrdiilciit (le l»;i^ (Il liaiil srs orj^ancs l'i-spiruli-urs. AiiNsi, lien ne priii pciiidii' l'iiiixifU'î (iiTclIc cpioiivc (iiiaiid, ;i|)n''.s iivnir parle niipcuou apn's avoir {''[)rouv('; une «Miiotiun, clic iic puni maitriser |«'.s cllorts iii>tiii('lirs de ses muscles inspirateurs. Elle exprime très hicii cciprelle éprouve alors, (piand elle dit (pio ses intestins l'étoufleiit eu remoutaiil dans sa poitrine, .le n'ai pas besoin d'ajouler, après ce ijui [)re(îède, ({u'elle ne peut soupirer sans (Houllcr. Elle ne peut retenir sa respiration plus de deux ou trois secondes, sans avoir besoin de l'aire une nouvelle inspiration; elle ne peut laiss(M' sortir lentement l'air (|u'(;lle a inspiré; elle ne peut soufller [)en(lant |)lus de trois secondes, quelque etlort (pi'elle lasse ; il lui est même iml)Ossible d'éteindre une cliandelle. L'at)lionie est complète; la malade est forcée de reprendre baleine après avoir prononcé deux ou trois mots ; la pbrase la plus courte la met dans un état d'anliélalion extrême.

La détécation est très pénible, très longue à s'accomplir, bien que les parois abilominales ne soient pas paralysées. Enfin la coloration (lu visage, des lèvres, annonce que l'Iiématose n'est pas gênée par le fait de la paralysie du principal muscle de la respiration, le diapbragme. La santé générale est bonne.

3" Paralysie du diaphragme par inflammaliou des organes voisins.

Un observateur judicieux, M. Aran, que j'avais entretenu de mes recherches sur le diaphragme, n'a pas tardé à recueillir aussi des faits de paralysie de ce muscle. Ces faits, qu'il a eu l'obligeance de me communiquer, sont la confirmation de ceux que j'ai exposés précédemment.

H a vu la paralysie du diaphragme compliquer une fois la métropéritonite, une autrefois l'hydro-pneumothorax. Ces deux cas peuvent donc être rangés dans l'ordre des paralysies du diaphragme par propagation de l'inflammation des organes voisins.

Le premier de ces cas a une importance d'autant plus grande, que M. Aran a trouvé, à l'autopsie du sujet, des lésions anatomiques qui rendent compte de la paralysie du diaphragme observée pendant la vie.

Malgré l'intérêt que pourrait olfrir la relation complète de cette observation, j'en extrairai seulement ce qui est relatif à la paralysie du diaphragme.

Observation CLXXXV. — « Hôpital de la Pitié, salle da Rosaire, n'Si , Marie Moudet, âgée de vingt-sept ans, domeDtique. Métro -péritonite par

KXl'OSniUN DKS FAITS. 727

cause inlcnic, surccitua chez cette maltide le 3 janvier, et a laquelle die a succombé le {] janricr iJioJ, avec un Oallumiemenl considérable du ventre. Ce tjui fraj)[)a surtout noire alleiitiou, ce fut I(î inoflo de respiralion, (jui était précipiléli, courte, costale (48 inspirations). Nous notâmes de la manière la plus évidente (pie dans l'insfiiraiion la paroi abdominale sus-ondjilicale, au lieu do se soulever, se relractail en arrière.

» L'autopsie nous révéla la cause de celte paralysie du diaphragme. Indépendamment de plusieurs altérations qu'il n'est pas utile de mentionner, et en particulier dune péritonite générale, nous trouvâmes dos fausses membranes assez nombreuses à la face inférieure du diaphragme, et un verre ou deux de pus colligé et circonscrit par des fausses niembranes à la face supérieure du foie. Il est à remarquer (pie c'était surtout de ce côté que la dépression sus-ombilicale était manpiée au moment do rins[)iration. »

On a vu, dans ('(j l'ail, (jiu; rinllaiiiinalion, s'(;tcn(Jaiit du pruclieeii proche (Ju pérituinc au diapliraj^iiie, a paralysé l'actiun do co dernier muscle. On prévoit ({ue l'innamniation de la plèvre doit produire des résultats analogues, (paaiid elle gagne aussi le diaphragme.

La paralysie des muscles intercostaux, signalée de[)uis si longtemps par Laennec, connue un des signes de l'inflannnation de la plèvre, devait aussi faire pressentir la paralysie du tliaphragme dans les mêmes conditions. Raisonnant ainsi par induction, un observateur distingué, M. Williams Stokes, a été conduit à entrevoir cette paralysiodu diaphragme comme consé(juence probable de certaines inllannnations chroniques de la plèvre. Dans un excellent travail (l), cet auteur a cru pouvoir déduire de ses reciierches, faites dans celte direction, (jue lediaphraiiine est pai'alystMlans l'cmpyèrae, tandis que, selon lui, l'action de ce muscle serait conservée dans i'hydrothorax (dans les épanchemenls séreux symplomatiques), et il en a tiré un signe; diagnostiepie ditferentiel de ces deux atfèctions.

Selon l'observateur anglais, on voit dans l'empyème une tumeur, un soulèvement des parois abdominales au-dessous dt; la base du thorax. Cette tumeur serait due à la dcpression des vicères abdominaux consécutivement à la pe7ie de l'innervation du diap/irame. Voilà donc le signe diagnosti(pie de la paralysie du diai)hran)e propose par M. Stokes! Ai-jc besoin de faire remarcpier ([ue ce signe diagnostique repose sur des idées antiphysiologiques, et en constMiuence qu'il ne peut avoir aucune valeur? N'est -il pas démon' re maintenant

(I) Fubli(' dans W Journal do Dublin, ot traduit par M. lli.hoiol dans les Archives gihnralcs de médecine, 2'' série, 183iî, t. X, p. a 13.

7iîS l'Mui V.-II-: v.v Ainoi'iiii; in I)|\iiii.\(.mi:.

<|ii«' 1.» |);ii;ilvM(' ilii (li;i|>lirai;fii<' doit rire suivie d'iiii cllct coiiIrMiic ;i ct'liii (jiic lui alliihiH' iM. Slokos, (î'cîsl-à-dirc (\\\(: iluiis ('«' (ms le (liii|)liiaj;iM(' doit s'cicv»'!* dans la caviU'^ llioraciinir? Ne sait-f»ii pas aussi (juc rabaissement de co niiisclc! ne pcnt être (pie \r, prodnit de sa coiilracrKni on d'inje ju'tion pnieinent nK'caniipie, par exemple, celle de la pesanlcnr dn Tupiide éi)aii(li<'' dans la poiliine. (i'i'sl [)r()l)al)lement à cette dcinière. cause (pi'il tant r.ippoiMcr l.i dépression du diapliragmo, et consf^cutivemciit celle des viscères abdominaux, vc. (pie M. W. Stokes dit avoir observ('' dans l'empyèmc. Non-seulement le soulf^vement des parois alxiominales, qui est proposé par lui connue sii,ni(; patbo;^riomonique de l'empyènic, ne peut traduire la paralysie du diapbraj^Mne ; mais encore il résulte; d'un l"ait(|uejc viens d'observer, cpie ce souh'ivcment (s'il se montre quelquefois), n'est pas même constant dans l'affection dont il est question. Je le prouverai l)ient()t.

Mais après avoir étal)li (jue M. Stokes n'a pas décrit les sij^nies qui peuvent faire reconnaître la paralysie du diaphragme comme cous<''quence de l'inflammation de la plèvre, je ne m'empresse pas moins de reconnaître cpie cet habile observateur a entrevu cette paralysie; car je vais démontrer, par des faits, (ju'elle existe réellement dans certaines inflammations de la plèvre.

On verra (jue la paralysie du diaphragme se trahit encore dans ces derniers cas par les troubles qu'elle apporte dans l'isochronisme des mouvements des parois thoraciques et abdominales. Mais qu'on ne s'attende pas à trouver toujours alors les signes de cette paralysie aussi tranchés que dans les observations rapportées précédemment.

Dans les faits de paralysie du diaphragme produite par un épanchement pleurétique, que j'ai eu l'occasion d'observer, je n'ai pas vu parfaitement dessinés, au premier abord, des signes de pertubation dans l'isochronisme des mouvements du thorax et de l'abdomen. Mais si, appliquant chaque main à plat et en travers sur les parois de l'abdomen, de manière à couvrir l'épigastrc et les hypochondres, j'exerçais une pression égale et légère, et si alors je faisais respirer largement les malades, mes mains paraissaient mues en sens contraire, c'est-à-dire que pendant l'inspiration, la main correspondant au côté sain était soulevée, tandis que l'autre, restant immobile, semblait s'enfoncer du côté malade, et vice versa, pendant l'expiration. Enfin, à l'aide de cette exploration, je sentais, pendant l'inspiration, une certaine résistance des parois abdominales du côté sain, tandis que le côté malade n'en opposait aucune.

A l'appui des considérations précédentes, je vais rapporter plu-

EXPOSITION DHS FAITS. " 7'20

bieuis t)bscrvati()ns (!<• paralysie partielle du diaplira^^iiK,', .surv«'mics coiisécutiveineiit à des «'paiieliemeiits pleunUirpies.

OiiservationCLWXVI. — Au n" 22 de la salle Saint-Antoine (Hôtel-Dieu, service de M. I{o>tan), était couchée la nommée Villemère, âgée de vingtquatre ans, qui me fut signalée; par M. Lehled. chef do clini(iue, comme otl'rant un type d'épanchemeiit f)leurétique très abondant, consécutif à une pleurésie datant de quatre semaines. — Je ne rapporterai pas l'histoire de la pleurésie qui produisit cet épanchemcnt, et (jui, (railleurs, n'a oiïert rien de particulier dans sa marche; j'insisterai seulement sur ce qui a trait aux signes qui permettent de reconnaître la paralysie du diapliragme et sur la lésion anatomique qui fut trouvée dans ce muscle. — Voici donc les phénomènes qu'il importe de noter pour le moment. Le cùlé gauche du thorax, beaucoup plus dilaté qu'à droite, restait complètement immobile pendant les mouvements respiratoires ; on n'observait aucune tumeur, aucun soulèvement de l'abdomen au-dessous de la base du thorax (tumeur signalée par M. Stokes comme signe de l'empyème) ; pendant l'inspiration ou 1 expiration, on ne vcfyait aucune différence a[»préciable entre les deux côtés de l'abdomen; l'épigastre se soulevait légèrement. Mais en appliquant, de chaque côté, les mains sur les parois abdominales, entre l'ombilic et la base de la poitrine, il semblait que chacune d'elles était agitée en sens contraire pendant les mouvements respiraloires, comme je l'ai indiqué précidemment : ainsi la main appliquée du côté de l'épanchement restait immobile, et l'autre était soulevée malgré la résistance qu'elle opposait. Celte expérience, faite successivement par M. le docteur Challoux et moi, produisit des résultats analogues.

J'avais observé, quelques jours auparavant, ces mêmes phénomènes sur un jeune malade de la Charité (salle Saint-Jean-de- Dicu, n" 23), (jui avait aussi un épanehemeiit pleurt'ti(pie abondant, et cela en présence de MM. V. Uaele et Lemaire, chefs de clini([ue de la Faculté, qui avaient répété tour à tour cette même expérience sous mes yeux, et avec des résultats toujours identiques. Depuis lors, M. Racle m'a dit avoir de nouveau constaté ces mêmes signes delà paralysie du diaphragme en employant mon mode d'exploration chez un malade de son service, qui avait un épanchemcnt pleurétitpie abondant. Voici nne note (pie M. Racle a bien voulu rédiger sur ce sujet, et qui résume très clairement le t'ait que nous avons observé ensemble :

Ob.servation CLXXXVIl. — « Le nommé Ouboc (l'yrillo), âgé de vingt et un ans, étudiant en lhéolo::ie, est entré dans le service de M. Bouillaud, le

/iiO l'MlM^slK Kl MUtil'IllK 1)1 1)1 Vl'IlU \(.Mi;.

4i février IH'.'t'.i, pour y ôirti trailo flunc ph^urôsio, ol il a sucroiiilH; le i-i (lu iik'miu' mois

» l".t'joiiiu> liomnH^ cliiit scrofiilcux, cl porlail des ticiilii<-i'S d abcès froids s'ir (iivcrsos parties du corps, et un(3 nécrose de l'exlréniilé mférioure énr, os do l'avanl-bras.

» Il était alfeclé dune plourésio du côté gauclie, dal.mt de mx mois. L'épanchement était extrêmement abondant et avait produit un refoulement du cœur si considérable, que la pointe de cet orj^ane battait a droite du sternum.

» M, Duclienne (de Boulogne) me pria do rechercher avec lui, dans cette circonstance, un phénomène |)hysique relatif au mouvement du diaphragme, qu'il avait déjà eu l'occasion d'observer dans des cas semblables à celui-ci. Je cherchai ce phénomène, qui consiste en un défaut d'abaissement du diaphragme du côté qui correspond à iépunchemenl, et j'en constatai en effet l'existence. A la vue, ce défaut d'action n'était pas appréciable, mais il se révélait à la palpation. Kn appliquant les mains sur les hijpochondr es, d'une manière symétrique et en appuyant également des deux côtés, on sentait et l'on voyait que la main droite était fortement soulevée et portée en avant dans le mouvement d'inspiration, tandis que la gauche, qui correspondait au côté de l'épanchement, était absolument immobile. Il était manifeste que le côté gauche du diaphragme ne se contractait plus pendant les mouvements inspiratoires. L'autopsie du malade n'a pu être faite.

» Dans un autre cas de pleurésie avec épanchement du coté gauche également, j'ai constaté le même phénomène ; la quantité du liquide paraissait être peu abondante. »

De l'ensemble de tous ces faits, j'avais conclu que, dans ces trois cas, le diaphragme était paralysé dans sa moitié correspondant à répancliement.

On pouvait m'objecter cependant que l'inertie du diaphragme dépendait peut-être alors de la dépression continue exercée sur lui par le poids du liquide épanché dans la cavité pleurale. Mais comme j'ai vu que ces signes de la paralysie du diaphragme ne se rencontraient que dans certains épanchements pleurétiques presque aussi abondants (j'en ai observé un exemple avec M. V. Racle, au n° 9 de la salle Saint-Jean-de-Dieu, service de M. Bouillaud) (l), j'en ai déduit (lue cette cause mécaiiitiue (le poids du liquide épanché) ne suffisait pas pour paralyser le diaphragme, et que dans les trois cas dans lesquels on a observé les signes de la paralysie du

(l) Voyez, pour la relation complète, V. Racle, Ti-ailo de diagnostic médical, 2e édition. Paris, 1859, in-12, p. 87.

EXPOSITION DliS l-AJTS. 7 .'i 1

(lia[)liraj^m(', il devait certaiiRîineiit cxistei" nue cause (jui produisait cette paralysie.

Uuelie pouvait doue être (jette cause? C'est ce que vu nous apprendre; l'autopsie de la malade (jui a succoiiibé à l'IIoteUDicu.

L'ouverture ûo la cavité Ihoracique gauche donna issue a une quantité considérable de pus, qui, en coniprinuint le poumon, l'avait réduit a un très petit volume; une fausse membrane molle tapissait la plèvre costale etdiaphragmatique. Cette fausse membrane étant enlevée sur le diaphragme, on voyait que le tissu musculaire do ce muscle était d'une coloration jaune orangé, qui était la môme à la face péritonéale. Cette décoloration du diaphragme gauche contrastait d'une manière frappante avec la coloration rouge à peu près normale du diaphragme du côté opposé. Enfin le dia- [)hragme était évidemment atrophié à gauche. L'examen microscopique fait par M. MandI, en ma présence, a démontré que le diaphragme était entièrement dégénéré à gauche ; on n'y voyait plus ni stries transversales, ni fibres longitudinales ; il ne restait de ses fibres musculaires qu'un assemblage de granulations. Du côté droit, les fibres musculaires du diaphragme avaient conservé une grande partie de leurs stries transversales ; maison voyait que quelques-unes d'entre elles avaient subi un commencement d'altération, c'est-à-dire que ces stries transversales étaient interrompues par des granulations, ce qui annonçait que l'intlammation s'était propagée, jusqu'à un certain degré, do gauche à droite

Dans cette observation, l'autopsie rend compte de la paralysie diagnostiquée pendant la vie, et doinie plus de valeur aux signes qui l'ont fait reconnaître. On comprend , en effet, que la partie gauche du diaphragme, qui était entièrement désorganisée dans son tissu, devait être paralysée. On voit aussi que cette altération du tissu du diaphragme est due à l'intlannnation (jui s'est étendue de la plèvre au diaphragme.

Quelle est l'utilité pratique du fait que je viens d'exposer? Peut- il servir, comme l'a écrit M. W. Stokes dans son intéressant travail, à distinguer l'hydrothorax de renq)yème, et même à mesurer le degré d'intensité de lintlammation dans un cas donné de cette dernière maladie? Je suis porté à l'admettre, si je ne tiens compte que des faits que j'ai observés moi-même. En effet, chez la malade de l'Hôtel-Dicu, rien ne pouvait faire prévoir que l'épanchement fût plutôt purulent ([ue séreux. La surface cutanée de la paroi thoracique du côté malade n'était pas plus polie que celle du côté sain ; les espaces intercostaux n'étaient pas plus déprimés que du côté opposé (on sait ([ue ce sont les principaux signes de l'em-

l'V2 rvnMVsii'; Kr a i uoimiik m m m'iiiim.mk.

pyt'iMi'). l'iiiliii M. I.f'ldcd (•|-(>y.nl (|ii<' le li(|iii(l(' dcviiil rtrc sf-rciix. Aii^si. <nirll(' ne lui pas uolrc. snrpi'isc «-ii \(»y;mi NÏ'conIcr, ii l'oiivt'itnrcdii thorax, un»» (]uaiitil<^ considf'M'ahhî de pus coik r(!t !

Je suis d'aillant plus poi't»' à accorder iiiic valcui- ri'cllc a ce sifinc lire' (le rcxistoiice de la paralysie du diapliraf^Miic, (ju'il ne s'est l»oint rencontn» dans dcîs circonstances en appar<'nc«' jc^ jnèines, c'est-à-dire dans des épanclieinents pleiirétiques aus>i considi'i'ahlos. N'est-il pas possible, en elVet, que dans ces derni(!rs cas, l'inllammation de la plèvre n'ait pas été assez intense pour ga^Mier le diaphragme sans en altérer le tissu, et pour produire consé- (piemmenl la paralysie? J'avoue, cependant, (pie ces laits ont Im-soin d'être encore étudiés.

En résumé, quelle (jue soit, dans l'avenir, l'utilité prati(pie des taits que je viens d'exposer, je crois pouvoir en conclure aujourd'hui que la paralysie partielle du diaphragme est quelquefois produite par certains épanchements pleurétiques, et que les signes tires de la perturbation qu'elle oocasioime dans l'isochronisme des mouvements respiratoires peuvent seuls la l'aire diagnostiquer.

§ II- — Déductions tirées des observations précédentes, applicables aux causes, au diagnostic, au pronostic et an traitement de i'atropliie et de la paralysie du diaplira;;nie.

Je n'ai pas la prétention de tracer ici l'histoire complète de la paralysie et de l'atrophie du diaphragme. Je résumerai seulement les faits principaux qui ressortent des observations que je viens de relater, et qui peuvent éclairer la symptomatologie, le diagnostic, le pronostic et le traitement de ces lésions musculaires du diaphragme.

A. — Symptômes.

Quand le diaphragme a perdu son action physiologique, c'est seulement pendant la respiration que l'on reconnaît les principaux symptômes de ce trouble fonctionnel. Ces symptômes sont les suivants : Au moment de l' inspiration, l'ppigastre et les hypochondres se dépi'iment, tandis quau contraire la poitrine se dilate; les moui^ements de ces mêmes parties se font dans un sens opposé pendant r expiration.

L'action du diaphragme est-elle seulement diminuée, les phénomènes que je viens d'exposer ne se manifestent plus que dans les respirations grandes ou agitées; et si la respiration est tranquille, les mouvements de soulèvement de l'abdomen et d'expansion de la

SYMPTt>Mi:S, DIAGNOSTIC, CAUSES, l'UONOSTIC. é'.V.\

poitrine, (ji vice versa, s'exécutent synergiqueinent, ( oimiK,* à TtHat normal.

Kiiliii, lorstjuc le diapliraj^iiK; droit ou j^aiiche (r»*leetr(t-|)liysi()logie et la palliolo'-ie s'accordent pour d«*niontrer (jue lediapin'dginf; est formé par deux muscles indépendants et pouvant agir ou être malades isolément); lorscpie, dis-je, l'un ou l'autre diaplira^Mue est paralysé, c'est de son côté seulement (jue l'on observe la perturbation de l'isochronisme des mouvements respiratoires.

Le (h'faut d'action ou d'inertie du dîapliraj^Mne produit encore d'autres troubles i'onctionnels (ju'il est iinportant de sij^'ualer et que je vais exposer.

Les mouvements respiratoires sont alors Iial)ituellement plus fréquents (ju'à l'état normal, bien (|ue la respiration n'en paraisse pas beaucoup plus j^ênée à l'état de repos. On ne soupçonnerait pas le malade atteint d'une lésion aussi grave en le regardant respirer pendant lesonnneil; on voit, en effet, les mouvements alternatifs du thorax se faire sans elFort, c'est-à-dire sans le secours des muscles que Galien a appelés respirateurs extraordinaires (les muscles trapèzes, sterno-mastoïdiens, dentelés, pectoraux, grands dorsaux). Ces mouvements se font évidemment alors par les scalènes (jue l'on sent se contracter sous les doigts et par les intercostaux.

Mais que le malade vienne à faire ([uelque effort, soit pour marcher, soit pour parler; qu'il éprouve la plus légère impression, à l'instant sa respiration s'accélère (68 ou 50 inspirations par minute) ; les muscles trapèzes, slerno-mastoidiens, dentelés, grands pectoraux, grands dorsaux, entrent en contraction ; la face rougit, le malade étouffe; il est forcé, s'il marche, de s'asseoir après <juelques pas, ou s'il veut parler, de reprendre haleine iK)ur continuer sa pln'ase qu'il ne peut terminer sans s'arrêter à cliacpie instant.

[j\ sujet dont le diaphragme ne se contracte ()lus ne ])eut inspirer longuenient sans être suffoqué; veut-il soupirer, il sent, comme il l'exprime fort bien , ses viscères remonter dans sa poitrine et l'étouffer. ïl en resuite qu'au lieu de chercher à respirer longuement, comme on l'observe dans les autres affections ihoracicpies où le besoin d'air se fait sentir, il s'elforce instinctivement d'empêcher la trop grande expansion de sa poitrine.

La phonation n'est pas perdue, mais la voix est plus faible, et la plus légère émission de son occasionne de l'essoufflement, ainsi que je l'ai déjà dit. Dans un seul des cas ([ue j'ai rapportés (obs. CLXXXIV), l'aphonie était conqilète, mais il ne m'est pas démontré ipi'alors les muscles du larynx n'étaient pas également paralyses.

,1e n'ai pas besoin de dii'e cpie la toux, l'étemunient, etc., pro-

73^1 PMIAIYSIK M ATIIOIMIIK DI' Dl \ l'illl \<.Mi:.

V()(jU('iil aussi uiK' ^'raiido ^'niic dans la respiration, l/cxix'cloratioii t'\ r('\|niili<)ii soiil (lilïicilcs, «nu'liniflois iik^-imc iiiijMissibIcs ; ciirm. la (h'IV'catioii cxi^cdr i^rauds clï'oiis et se fait avec iiciiic.

Tel est le lal)leau, l)i(Mi iiiipaifait sans doute, des tiouhles loiicti«)Mii('ls occasionnés par l'aholitiitn de radioii du diaplii a;:nie. On comprend ((u'enli'e la pert(î complète des fonctions de ce niuscie et la simple dimiimtion de sa puissance ou la paralysie d'une de. ses moitiés seulement, il doit exister bien des nuances sur lesquelles je ne puis insister, et qui d'ailleurs ont été décrites particulièrement dans les observations.

B. — Diagnostic.

Je ne sache pas qu'il existe une autre raison que le défaut d'action du diaphragme qui puisse expliquer la perversion de l'isochronisnie des mouvements de dilatation ou de resserrement du thorax et de l'abdomen pendant la respiration, surtout quand on fait respirer largement le malade. Ces phénomènes s<mt donc les signes pathognomoniques de l'inertie du diaphragme résultant de ratroi)hie ou de la paralysie de ce muscle. Il serait facile, si cela était nécessaire, de démontrer que ces phénomènes tiennent bien réellement au défaut de contraction du diaphragme : on le démontrerait en dirigeant l'excitation électrique sur le nerf phrénique ; on > errait immédiatement l'abdomen se soulever en même temps que la poitrine, pendant l'inspiration forcée que ferait le malade. Ce signe diagnostique fourni par l'exploration électro-musculaire doit manquer rarement, car dans la paralysie du diaphragme, la contractilité électrique de ce muscle est normale, et, d'autre part, il faudrait que l'atrophie du diaphragme fût arrivée à un degré bien avancé, pour que ce muscle ne se contractât pas quand on excite le nerf qui l'anime.

On est certainement déjà très avancé dans son diagnostic, lorsque l'on a reconnu ([ue le diaphragme ne fonctionne plus ou fonctionne mal ; mais il reste encore à déterminer s'il est atrophié ou paralysé. Dans ce dernier cas, quelle est la cause ou la nature de la paralysie ?

Puisqu'il paraît ressortir des observations d'atrophie musculaire graisseuse progressive que j'ai recueillies, que le diaphragn^e n'est pas atteint le premier dans cette maladie, on sera en droit de diagnostiquer une paralysie du diaphragme, quand l'abolition des fonctions de ce muscle apparaîtra d'emblée. Toutefois il est évident que si ce même trouble fonctionnel du diaphragme ne survient que lorsque d'autres muscles auront été détruits par l'atrophie muscu-

CAUSES, PUONOSTIC, TIUITEMENT. l?,?)

Jaire graisseuse progi'essivo, il sera rationnel de le ra[)[)()rter a la même cause, ;i celle atrophie pio^^ressive.

Quant à savoir si hi paralysi(^ du diaplu'j^^'me (;st essentielle, si elle (lép(Mid soit de la h'siou d'un point (pielcoiupie du système ner- V(;ux, soit de rinllaniniiilioii du muscle lui-même ou des tissus (jui lui sont contigus, connue la plèvre, le p(;ritoine, enfm si cette paralysie est d(; cause rhumatisiuiilc, saturnine, etc., ce n'est pas ici h' lieu de discuter ces dilïérenl(,'s (piestions de diagnostic différentiel. Je dirai ceptîudanl (jue vv, point du diagnostic dinérentiel est, en général, lacile à déterminer; car il sullil, dans ces divers (;as, dont on trouve des exemples dans les observation» (^ue j'ai rapportées, de remonter dans l'iiistoire de la marche de la maladie pour arriver à la solution du pioblème.

C, — Causes.

Toutes les causes ([ui abolissent ou diminuent l'action musculaire peuvent exercer leur influence sur le diaphragme. Ouîint à la nature de la paralysie de ce muscle, elle dépend, en général, de l'espèce morbide à laquelle elle se trouve liée. Jiien (jue les faits rapportés dans ce travail soient en petit nombre, il en ressort ch'jà que le diaphragme a été atteint dans l'atrophie musculaire graisseuse progressive (obs. CLXXIX, CLXXX), dans la paralysie saturnine (obs. CLXXXI, CLXXXII et CLXXXIII), dans la paralysie hysléricjue (obs. ('.LXXXIV), dans la péritonite et l'cmpyème (obs. CLXXXV, CLXXXVl).

L'inertie ou l'interruptiou de la contractilité du diaphragme sera sans aucun doute observée soit dans d'autres espèces de paralysie, soit comme complication ou point de départ de (|uel(pu!s affections thoraciques, maintenant, surtout, que les signes de l'inertie du diapbragme sont bien établis.

D. — Pronostic.

Une respiration (pii ne pourrait plus se l'aire que dans la moitié supérieure de la poitrine ne sullirait pas à l'IuMuatose, et l'asphyxie en serait inévitablement la conséquence, .l'en ai fourni la preuve, en asphyxiant un chien die/ lequel j'( inpéchai le resserrenuMit et l'agrandisseiUiMit du poumon vertical(>ment et dans la moitié inférieure de sou diamèlic transversal, en maintenant son diaphragme arlinciellemeut (Muitracturé. Heureusement, par une sage prévoyance de la nature, d'autres muscles (les intercostaux) peuvent encore produire l'expansion de la moitié intérieure du thorax, alors mènu' (pie le diaphragme reste inactif: de telle

T.'m') i'mui.vsik i:r Ainin'iiiK i»ii hi \riiii \(.mi..

.sorte (|iir. iiiiil;^i«' l«' (Ict'aiil de dilatiilioii vcrlicalc «le s poumons, rr\|>aiiNi(»ii (li's juinus lli()raci(ju«.'s dans loulti IcMir (HcncUu; sullit «mi- (orc il la respiration. Alors la vie du malade n'est pas en danj^eiimmédiat, s'il ne survient pas de coniplieati(jn dans les organes de la respiration, car on sait (pn;, dans (•(; cas, une simple l)ronehite intercurrente peut être une cau^e de mort par l'impcj.ssibililé ou la dillicullé d'expectorer.

La paralysie du diaplnagme n'est pourtant pas mortelle en ellemême, comme on l'avait écrit ou en.seijjné jusqu'à ce jour; elle est seulement la cause de troubles fonctionnels feène de la respiration, de la phonation, etc.), (jui font au malade l'existence la plus pénible.

K. — Trailornenl.

Le traitement de l'inertie du diapliraj^me doit évidemment varier suivant la cause qui l'a produite.

Quand cette inertie est due à l'invasiorî de cette affection connue sous le nom d'atrophie musculaire graisseuse j)roi'ressive, il est indiqué de recourir à la fai'adisation localisée, seule médication qui, jusquà ce jour, ait été opposée avec ({uelque succès à celte terribh? maladie.

On sait que lorsque l'atrophie musculaire progressive a gagné le diaphragme, elle a d(\)à détruit d'autres muscles en plus ou moins grand nombre. Cependant, bien que cette maladie soit alors généralisée, il est encore permis d'espérer d'en arrêter la marche, alors même que le diaphragme commence à souffrir de son atteinte, si l'on t'ait intervenir à temps l'action thérapeuti([ue de la faradisalion localisée : Bonnard (obs. CLXXX) en est un exemple remarquable. On a vu, en effet, chez ce malade, que le diaphragme qui, après la ruine d'un grand nombre de muscles, était à son tour menacé dans sa nutrition, a été sauvé par l'intervention thérapeutique de la t'aradisation localisée. On a vu aussi (jue l'atrophie ne s'est pas généralisée; que non-seulement elle a subi un temps d'arrêt depuis le traitement électrique, mais aussi que j'ai ramené la nutrition dans les muscles les plus utiles, le biceps par exemple; de telle sorte que Bonnard a pu exercer depuis dix ans son état de mécanicien, qui exige une grande dépense de forces musculaires, sans que les muscles dont l'usage lui a été rendu aient été de nouveau atrophiés.

Lors même que tout espoir d'arrêter la marche de l'atrophie musculaire graisseuse progressive est perdu, on peut du moins essayer, avec quelque ckance de succès, d'en retarder la terminaison fatale par l'excitation électrique du diaphragme. •

UKSUMÉ. 737

C'est ainsi (iiU3 j'iii l(nl<' de prolon^çcr l'existence d'iiii mallieureux noimiit' l.ecomU;, dont l'iiistuiii; a j;1('; ra[)|)()rl«'!e à la \yd<^e l\ll^ et (jui, étant atteint d'atropliie musculaire graisseuse progressive généralisée, ne resjiirait [)lus(pie \mv son diajjhragnie, un des derniers nuiscles snivivanls.

Lorsque la paralysie du diaphragme est saturnine ou hystérique, il est permis d'attendre la gncrison de l'usage des moyens a[)propriés à ces cas spéciaux. Il paraîtrait ressoilir de njcs recherches, peul-ètie insutlisantes j)t)nr juger cette question d'une manière dé(initive, que le diaphragme se trouve lieureusement au nondjre des nuiscles (pii guérissent le [)lus facilement dans la paralysie saturnine. J'ai démontré, en ell'et, (jue certains muscles de la région anlihrachiale postérieure, hupielle est le siège d'élection hal)itu(d de cette paralysie, olh'eut une [)lus grande résistance aux ditlérenls agents lhérapeuli(iucs.