C. — Porlioii adduiliiio ^liors infi'ricur) du trapèze

Dans i)resque tous les laits (jui jusqu'à ce jour ont été soumis à

KiG. 98.

1(\'\ MIIOIMII! KT r.\;t\l YSIK DF.s Ml m'I IN Dl: I, l-|',Ml.i:.

m«):i (>!' c; v;ili(»ii. c'f'.st l.i porlioii addiirtricc du Irapr/c (jui ;i «'•li' la ])r('inl("'n' ailf'iiilr pai' l'alroiiliic iiiiisculairi' ;;^ai^seus(' i)i"t);,'rossiv('. Celle |))ili()ii du liaix'/c est loujoiirs pai'alyséo ou nlropliuM! dans la pai'alysic ou l'alioiiliic du ;^u"aii(I dciitch*. (Ve.Udii moins ce; qui ressort d'utic (ii)(piaiitaiiie de laits (pie j'ai reeueillis.

AIoi's on ne retrouve plus aiuniie des libres de ("tle portion nuisenlaire pai- l'exploraliou elcclriipie ; ou si la Iraiisforniation i;raissenso n'est j)as complète, on voit encore (juehpies ^ai.^eeau\ se soulever par l'excitation ''lectri(|ue, sans iniprimer I.' moindre; mouvement au scapuluin, ces faisceaux étant trop rares [)')ur 'a'^'w sur cet os.

Consécutivement à cette atrophie partielle du trai)eze, le Fcapulum est entraîné en delioi'S et en avant, et C(da d'autant plus (pie l'ali'opliie est plus avancée. Vouv comprendre le nn-canisme de cette attitude nîorhide, il sullit de se rappeler quv. ces fibres atrophiées ont justement pour lonclion principale de maintenir le scapulnm à sa distance normale de la ligne médiane. Par suite de ce mouvement du scapulum, le dos s'arrondit transversalement, la clavicule et le nioignoiî de ré[)aide sont [)lus saillants en avant, et la lace antél'ieure de la poitrine se creuse transversalement.

La figui-e 100 rcprJ'senle rail.lude des scapuluin d'un malade qui a\ail enlièienienl pendu la portion adduclrice de ses trapèzes. Le bord spinal de ch.ique scupulutn se trouvait des deux côtés à une distance de 10 cenliniètres de la ligne médiane ; son dos étidl très arrondi et la partie antérieure de la poitrine était conime enfoncée par suite de la saiilie de ses clavicules et du moignon de ses épaules. Quand il voulail rapprocher ses scapulum en arrière, on les voyait s'élever el tourner en obéissant à l'action des rhomboïdes. Cependant il pouvait cn.^ore opérer ce rapprochement, grâce aux fibres supérieures de son grand dorsal qui était très développé, fibres qui, ainsi que je l'ai démontré, ont le [)Ouvoir de rapprocher direclemenl les scajiulum de la ligne médiane.

Cette attilmle vicieuse du scapulum et ces troubles dans les mouvements (le cet os sont bien plus apparents quand l'atrophie de la portion ailduclricc du trapèze n'existe que d'un côté. Ainsi, chez le sujet de la figure 100, qui a perdu la portion adductrice de son trapèze droit, l'épine du scapulum du même côté se trouve pendant le repos musculrdre à une distance de 10 centimètres de la ligne médiane, ce qui fait un contraste frappant avec l'attitude normale de son scapuluin gauche, dont le bord spinal n'est éloigné que de 6 centimètres de la ligne médiane. Veut il rapprocher les scapulum l'un de l'autre, on voit du côté malade (voy. lig. 101) le scapulum

AlKOl'Illi-; l.T l'Al'.AI.VSlK Ul THAlK/.i;. 70.')

s'('levci' eu lomiiiiiit sur xn) uw^lv, ('Xlcnic, landis (nic du t Mr s;iiii le .scapiihnn ('tlictUL' sou niouvciiiciil iiornial. Je n'ai \n\s Ijohoiii crinsihtor i)()ui- l'iiiic ressortir l'importaiicc de ce nouveim si^ne diagnosti(jue de la [torlioii addiiclj'ice du tra[)('/e.

Quand rati'opliic nuisc.ulair(; a détruit ii la l'ois les poriions adduclrice et élévatrice du tiapèze, on trouve; n*unis les si;j;nes dia-

FiG. 99.

llG. 100.

gnostiqucs de chacune de ces affections, que j'ai décritx\s isoU inonl. Dans ces conditions, l'épaule semble prèle à se détaclier du (roue ; le poids du mend)re supérieur occasionne dans les points correspondants aux attaches du trapèze des liiailleinents douloureux (jui obligent quelquefois le malade à se (X)ueher pour ^e soustraire à l'action de cotte pesanteur du membre supérieur.

Je dois dire, en terminant, ce (pir a trait à la i^lthologie du trapèze, que son atrophie ne dérange en rien les mouvements du bras, si l'on en excepte toutefois l'élévation verticale de vc membre, (pii paraît alors un peu affaiblie par la perte de la portion moyenne de ce nmscle.

1^ MiK.iMiii II l'MivnMK i>i:s M|•S(:l.l•;^ in- l. KI'AI I.K.

^ II, — ;%<roplil4' «*< |»f»ral.T»tl«' du y;rxinil «IrnIt'Ir.

Oii :i ((iiifoiidu sous le nom de j>.tr;ilysi(' du ;^i;iiid dciitcli'-, une alVt'Clioii coinplcM! dans IiujihîIIl' un ou plusirurs mius(:I(;s ou l'aisccaux musculaires se trouvent ou atropliK-s, ou pai'alysés, ou eontr:u'tur(''S. (Vest ce dont on se convaincra racilenicnl en l'elisant les o!)servati(Uis diî paralysies du ^M'and d(;nlel«'î (pii oui été j)ul)liees (1 ), (uiaud cm aura pris ci)nnai>sanc(! des si^mc's (pii caractérisent cliacune do CCS lésions lîiusculaii-es, si'inescpTil m'a de jiei'inis d'(';lablir, après en avoir constate rexistencc a l'aide de la t'aïadisation localisée.

Pour faciliter et rendre i)lus claires ces éludes do diagnostic diCiérentiel, j'exposerai d'abord les signes qui n'ap[)artiennent qu'à l'atrophie du grand dentelé, nie réservarit de grou[)er autour de celle-ci, ou les atfections (|u'on a faussement diagnostiquées: para- Ivsies du grand dentelé, ou celles qui les com])li(|uaient ordinairement, et ([ui cependant ont été nu'conniHîs.

C'est en taisant imprimer certains mouvements volontaires au membre du côt('' malade, ([ue l'on voit sedéinas(juer les signes vraiment pathognomoui(|ues de la paralysie du grand dentelé. Je vais les décrire :

A l'instant où le malade écarte le bras du tronc, et principalement quand il le porte en avant, on voit le scapulum exécuter deux mouvements principaux: l" un mouvement de rotation sur son axe vertical, de telle sorte que le bord spinal B, fig. 102 de cet os s'éloigne des parois costales ; 2° un mouvement de bascule par lequel l'angle inférieur A s'élève en se rapprochant de la ligne médiane, pendant que l'angle externe D est déprimé.

L'étendue de ces mouvements pathologiques du scapulum, pendant l'élévation du bras, est en raison directe du degré de la paralysie ou de l'atrophie du grand dentelé. Ainsi au degré le plus avancé de cette lésion, le scapulum se détache du thorax, sous la forme d'une aile, en soulevant la peau qui se replie dans l'espace compris entre son bord spinal et la paroi costale, de manière à former une sorte de gouttière profonde (fig. 103), de /i à 5 centimètres, ou qui, lors([ue le trapèze et le ihomboïde sont également atrophiés, s'enfonce entre la face antérieure du scapulum et les côtes, comme si un vide se faisait sous elles, et y forme une vaste excava-

(1) La Gazelle des hôpitaux, du 21 juin 1845 au 5 juin 1848, a publié quinze observations de paralysies dites du grand dentelé.

ATUOIMIIK KT IWIUI.VSIi; Dl' (illANI) UI-NTKIK, 7()7

lion dans IfUjuello on peut loj,'(n' la main lonl ontiftro jn.S(jn'an cn-nx de l'aisselle (H, i], W'^. \()h). Pendant <;<? rnonvement d(; rotation sur l'axe vertical du s('a[)iilinn, la dépression de l'anj^le ext(;rne de cet os est telle <[ne U; bras atteint à peine la direction horizontale et que, pour l'élever un peu i)lus, le malade incline instinctivement le tronc du côté oppos(''.

L'élévation du hias ('tant aussi limitée, on serait jxjrtcji admettre

Fir.. 101

dans ces cas la possibilité de la complication d'ime paralysie du deltoïde; mais il suffit de fixer solidement avec la main le scapulum contre la poitrine, en portant en avant son annle inférieur, pour se convaincre (]ue le malade peut facileuKMit élever le bras verticalement : ce (lu'il ne pourrait faire ('videnmieiit, si le deltoïde était paralysé.

Ces signes sont loin d'être aussi tranchés lorsque l'atrophie du grand dentelé est moins avancée, il importe donc de connaître les symptômes (jui annoncent le début de cette maladie ; je vais les exposer. En faisant porter un peu eu dehors les bras d'un sujet

7C8 Aiuoi'iiii; i.r rM-M N>n'. in.> mi s(.i,is dk i. ki'aii.k.

dont on cNidorc h'S iiiiimIc^ dr Irpaulc, ,-i l'on voit >;iillir (U; 1 h :J a'nlinit'lriN l<' l>»»i'«l spin;!! <ln sca|)nlnin, <| qu'en nirriK; temps ran"li' inleritnr de cet <is ^^' porte nn pm moins en avant (pie dn cùté oppo.se, on prul être cerlain <pn' le ^land dentelé eoinnien<-,o à s'atropliitT ou à .^u paralyser, hicn ([uu réiévalion verli(alc se

fasse encore iiormalciiieiil.

C'est pai'ce (pic j'ai ohscrvi; CCS prcmieis .symptômes au deijiil de plusieurs atropliics du j^iand dentelé, cpn ont ensuite proj^iessé, (pje je les (iécrils comme appartenant au premier degré d'j cette maladie.

•l'ai observé ce premier degré de paralysie ou d'atrol)lne du grand dentelé chez une jeune lille âgée de quatorze ans. Sit(')t (|u'elle écartait le bras droit du tronc, le bord spinal de son scapulum s'éloignait du thorax, ce (pji n'avait pas lieu du côté opposé. Mais, au delà de ce degré d'écaitement du bras, {.-j^ ^Q3 le bord spinal du scapulum

s'a|)pli(iuait solidement contre le thorax, puis cet os exécutait normalement son mouvement de bascule, pendant l'élévation du bras.

J'ai encore observé chez deux autres jeunes filles, l'une âgée de treize ans, l'autre de neuf ans, pendant un léger écartement du bras, lemême mouvement pathologique du scapulum, trahissant un commencement de pai'alysie ou d'atrophie du grand dentelé. Dans tous ces cas, j'ai constaté que ce dernier muscle se contractait électriquement beaucoup moins énergiquement du côté malade que du côté sain.

Cette lésion musculaire n'occasionne, à ce degré, aucune souffrance, aucune gène dans les mouvements du membre supérieur; c'est seulement une dilformité apparente dans certains mouvements, dans certaines attitudes.

Les signes pathognomoni(|ues de l'atrophie du grand dentelé, exposés ci-dessus, ne se maniléstent (]ue pendant l'eléviiiion volon-

AinoiMiir; i:i i'AiiAi.Y.Mi; ne (.i;and i>enti;i.i:. 700

taire (lu l)t'as. .l'ni (liMiioiili-t', on (îiïct, (juc l'atropliie du ^'rand dcnlelé n'occasioiiiKi aiiciiiu; dinbriiiili'; a|)i)r(''c,ialjlc dans l'atliludo de l'épaule, jxMMlant Itr rc^pos imiscidaii'(i el lorscpie les i)ra.s tomhcîiit sur les côtés du tronc, à moins, toutoluis, (jue les deux tiers intérieurs du trapèz(3 \w. soient en même tnîni)s entièrement atrophiés (on verra plus tard (pielle est alors l'attitude; du scapulum). Ainsi il eût été certainement impossible de soupçonner l'existence de celte grave affection musculaire cliez les sujets représentés dans les

ligures 105 et lOG, lorsepTils laissaient pendre leurs brassur lecôt<î du tronc. Que l'on compare, en ellet, ces dernières ligures aux figures 101, 102 et 103 dessiué(>s d'aj)iès ces mêmes sujets pendant l'élévation des bras, et l'on se fera une idée exacte de l'attitude {\c> scapulums à l'état de repos ou à l'état de mouvement, (piand le grand dentelé a perdu son action.

(1) le n" os se rapporlatU à uiio planche litlioprni)hiéo, le u" (Jordre do chacune des figures doit avancer d'un rang, de|Hiis 9S qui do\ienl 9\) jusqu'à 103 qui devient 104.

nrr.in:NNF.. 49

770 Aiiioi'iiii: i.i l'AUAi.vsiF, i)i:s mi;m:i.i:s dh i.'^:pai;i,i .

Ji; «IcmoiihiTai plus loin, «piaiid ]«; Irailcr.ii du diaf^nostic dill/'- HMilicI de la paialysic du dclloidc, (pi'il «-xislc un .sij^iic pallio^iioiiM)iii(pir a laide duipicl on puut cHablir l»; diagnostic de la para- \y<w. ou di' ratn)plii(; du '^vnud dcnltîlé, aUu's \iu)u\r (pu; le malade no peut «'lever volonlairenienl son bras.

§ III. — Atrophie (*t pardlyNic du deltoVdci ncn «•ompllcalionn.

Les synj[)tônics de l'atrophie et do la paralysie du deltoïde sont lellenienl apparents, le diagnostic en est si facile, que je ne m<i serais l)as arrêté sur ces allectioris musculaires, si trop souvent elles ne masipiaient i)as des complications plus ou moins {graves, dont le diagnostic ne laisse pas (pie d'olFrir (juehpies dillicultés, et (pii, jusqu'à ce jour, me paraissent avoir été trop négligées ou méconnues.

A. — Atrophie ou paralysie simultanée du deltoïde et du grand dentelé.

Une des complications les plus graves de l'atrophie ou de la paralysie du deltoïde, c'est l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé. Mes reclierches spéciales m'ont l'ourni plusieurs fois l'occasion de constater cette complication de la lésion du deltoïde, complication que je n'aurais certainement pas découverte sans l'exploration électro-musculaire.

,1'ai démontré, en etlet, dans le paragraphe II de ce chapitre, que l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé n'occasionne aucune dillbrmité notable pendant le repos musculaire, lorsque les bras tombent sur les côtés du tronc; que les signes pathognomoniques de cette airection se décèlent seulement lorsque le malade élève les bras.

11 en résulte donc que si l'agent principal de l'élévation du membre supérieur, le deltoïde, vient à être atrophié ou paralysé en même temps que le grand dentelé;, ces signes précieux de diagnostic font nécessairement défaut.

On chercherait vainement alors à les reproduire en soulevant soi-même le membre paralysé ; car rien ne peut remplacer, dans ce cas, l'élévation volontaire ou celle qu'on produit par la faradisation localisée du deltoïde. N'ai-je pas démontré en effet précédemment que c'est l'action propre du deltoïde qui imprime au scapulum les mouvements de bascule et de rotation d'arrière en avant, sur un axe vertical, qu'on observe dans la paralysie ou l'atrophie du grand dentelé, pendant l'élévation volontaire du bras?

Que d'atrophies ou paralysies du grand dentelé ont dû échapper

Ainornii-: kt pahai.ysie du dri/poïde; ses compijcations. 771 à robscrviition, aloi's (iircllcs ('()ni[)li(jii;iiciit la h'sion du dcllOKhî! car il y a lieu de, croiic (|ue l'existence sirmiltanée de ces an'ections imisculaires n'est |)as rare.

Dans bon nombre de cas analoj^nes an\ prf'Cf'dents, rex[)loralion électro-niusculaiie permet d'établir sûrement \v. diagnostic. En effet, en appliiiuaiit les (îXcitatfMirs d'un appareil d'incbiction en avant du bord inférieur du grand dorsal sur les poiids du thorax où se trouvent les digitations du grand dentelé, ou sur le nerC (pii

FiG. 107.

FiG. 108.

anime ce muscle, on voit souvent le scapulum rester en place, si le grand dentelé est atrophié ou paralysé, tandis (pie s'il est sain, cet os obéit à l'action de ce muscle, comme on peut le voir dans la figure 107, à l'instant où il se contracte sous l'inlluence du courant d'induction.

Ce signe négatif annonce d'une manière certaine l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé; mais on ne pourrait affirmer (juc ce muscle ne soit pas lésé, alors mcmetiu'il réagit sous rinlluence du courant localisé dans son tissu ou dans son nerf. Il peut arriver, en effet, ou que l'atrophie du grand dentelé soit assez peu avanct'e pour que (iuel(|ues-uns de ses faisceaux puissent se contracter encore par la faradisation localis(''e,ou (pie la paralysie de ce muscle

77'.^ ATiinpiiii: IT PAnM.Ysir; dfs musc.i.is di: i.'i;p\n.K.

snil (le l'rsjtiMc df celles (|ni (MilS'l'veiil jeui' e(»iiliiielilile ('•leelrn-

nuisciilairc (I).

J'ai clicreiit' aloi's (|uel élail, parmi les iiioiivfMiicnls volontaires impi'iines au scapiihini, ct'lui (jui exii^eait l'action syntT{^i(|U(î du {^M'and dentelé et d'un on de plusieurs muselés, et j'ai remarcjué (jue, dans le mouvement i\v< épaules en avant, le ^M'and dentelé entraîne en dehors et en avant le hord spinal du s(ai»ulum, pendant (jue le j^rand ptM-loral aj^it sur l'angle e\l(;ine de C(;t os par l'intermédiaire de I lium(''rus aucpiel il s'attache. Il est évident (jue si, dansée mouvement volontaire, le ^nand dentelé vient à ne t)lus l)rèter son concours, le hord si)inal du scapulnm doit rester enplace, et l'angle externe de cet os être entraîné en avant.

Cette théorie de mécaniiiue musculaire n'a pas tardé à se trouver justifiée par l'ohservalion p;dhol()gi(iue. Le sujet représenté dans la ligure 105 est le premier sur lequel j'ai constaté ce phénomène. On sait (jue chez ce malade le '^vimd dentelé était paralysé (je l'ai démontré pi'écédemmenl), mais que son grand pectoral était parfaitement sain. Eh bien, lors(|ue je lui fis i)orter fortement les épaules en avant, je vis du côté malade (voyez la figure 108): 1" l'épaule droite entraînée en avant ; 2° le bord spinal du scapulum rester en place, puis soulever la peau en se portant un peu en arrière par un mouvement de rotation de cet os sur son axe vertical. (>ette attitude du scapulum faisait chez ce sujet un contraste frappant avec l'attitude du scapulum du côté opposé, qui avait exécuté son mouvement normal. On remarque, en effet, dans la figure 108, (pie du côté sain le bord spinal A du scapulum, obéissant à l'action du grand dentelé, a été entraîné en dehors et en avant, en s'appliquant solidement contre la paroi thoracique, et (ju'il a pris une direction oblique en sens inverse de celle du scapulum paralysé. J'ai eu l'occasion de constater les mômes phénomènes sur d'autres sujets affectés de paralysie du grand dentelé.

Tout le monde saisit, sans aucun doute et sans que je doive insister davantage sur ce sujet, l'importance des faits précédents comme signes diagnostiques de l'atrophie ou de la paralysie du grand dentelé, puisqu'ils n'exigent pas pour se manifester l'éléva-

(1) J'ai démontré que les paralysies musculaires peuvent être divisées en deux grandes classes, à savoir : 1° celles dans lesquelles les muscles perdent leur i.ontractilité électrique (les paralysies consécutives aux lésions des nerfs de la moelle épinière et les paralysies saturnines) ; 2" celles dans lesquelles cette propriété musculaire est conservée (les paralysies cérébrales, rhumatismales^hystériques, clc).

ATiioiMiii'; i:r i'aiialy.nII-, di; i)i;i.ri)ii)K ; sis cumi'I.iimiu.ns. 77;î tioM V()l()ntair(3 du l)r;is, cl (pi'ils sonl t(jul aussi mji's (juc ceux (|iii résultent (1<; ce dernier nionvenieiil.

La rétraction (h; la poi'lion adductiice du tra[)èzo pouirait l>i(Mi, il est vrai, pendant ce mouvement, nmintenir le scapulum i'a[)[)i(jclié de la lij^ne médiane, maljjjré rintéj^M'ité du grand dentelé; mais alors il n'y aurait pas de; confusion possible, car dans ce dernier cas le bord spinal du scapulum reste appli(pié contre le tiiorax et prend une direction oblique opt)()séeàcelle (pi'on observe lorsque le grand dentelé a perdu son action. C'est du moins ce (jue je produis artificiellement en maintenant la portion adductrice du tra[jèze contracturée par l'excitation électricpie pendant que le sujet essaye déporter ses épaules en avant. Assurément, la contracture pathologicjue de la même portion musculaire ne doit pas, dans ces circonstances, agir autrement que la contracture artificielle.

En résumé, l'attitude particulière que prend le scapulum pendant le mouvement en avant des épaules, alors que le grand dentelé est paralysé ou atrophié, fournit des signes précieux pour le diagnostic de cette lésion, lorsque la paralysie ou l'atrophie du deltoïde ne permet pas au malade l'élévation volontaire du bras.

Voici encore d'autres signes qui viennent en aide à ceux que j'ai exposés précédemment.

Si, appliquant une main sur chaque épaule du malade, on repousse les deux épaules dans un sens opposé, on sent que le scapulum du côté lésé résiste beaucoup moins que l'autre, si le grand dentelé est atrophié; on parvient même alors à imprimer au scapulum un mouvement de recul et à faire saillir plus considérablement le bord spinal sous la peau.

Enfin, si le deltoïde, le grand pectoral et le grand dentelé se trouvaient lésés simultanément, l'épaule resterait conq)létement inerte pendant les elForts que ferait le malade pour la p(M'ter en avant.

13. — Atrophie ou paralysie simultatu'c du deltoïde cl des rotateurs de l'humérus.

I. L'atrophie et hx paralysie du sous-épineux (1), si toutefois je m'en raj^porte aux faits ([ue j'ai observés, sont une des complications assez fréquentes de ratroj)hic ou de la paralysie du deltoïde. Le diagnostic de celte alléclion est facile à établir; les ti'oublcs

(I) I.es rotalours de l'huiurrus on dehors sont le sous-cpinonx et le petit rotid. Au poiut de vue pliysi()l()^i(ine, ces deux uiusele.s n'eu (oiistilueiit (juiui, que je désignerai par le nii^nie uoui de sous-épiueux.

77A ATllOl'Ilir. M l'MlAI V>ll': DI-S MirSCI.KS |)K l.'Kl'Alf.r.

(lu'cllc (ic(;i>iniiiic dans les nsa^cs du iiiciiihrc ^u|^. rieur sctiil hrs j^raiuls, cl ct'iM'iKlaiil son lii>l<»ir<' n'a |)as été, (|n(î jt; sache, «'crile insiurj^i <•<' jnnr.

Voici le premier l'ail «ratropliic du dellocle <|ui m'a mis sur la voie do la lésion (îoïK'omitante du sous-épineux.

Observation CXCV. — Un malade qui avait une atrophie do plusieurs muscles do Tôpaulo mo fut adrcsiié on 18fiO j)arM. Bouvier. A un promier examen, jo crus que la Ic'sion du deltoïde était la cause principale des troubles fonctionnels dont il so plaignait. Le deltoïde était incomplètement atrophié ; la portion moyenne do ce muscle était encore assez développée pour permettre d'écarter légèrement le bras du tronc. Ce qui gônait le plus le malade dans l'exercice de sa profession (il était instituteur), c'était la difficulté qu'il éprouvait pour écrire. La lésion musculaire étant limitée à l'épaule, sa main conduisait facilement la plume, traçait bien les caractères ; mais quand il avait écrit un ou deux mots, ne pouvant plus suivre la ligne, il était forcé de s'arrêter. Alors, à l'aide de sa main droite, il tirait un peu son papier de droite à gauche, et il écrivait encore un ou deux mots, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'il fût arrivé au bout de sa ligne. Grâce à cet artifice, il pouvait écrire encore, mais il on éprouvait tant de gône et d'ennui, qu'il avait dû y renoncer.

J'attribuai d'abord à la lésion du deltoïde les troubles fonctionnels dont ce malade se plaignait. Mais ayant observé à quelques jours (le là qu'un autre sujet, dont le deltoïde était complètement paralysé, n'éprouvait aucune gêne pour écrire et tracer des lignes entières, je reconnus que la difficulté d'écrire^ chez le premier malade, devait dépendre d'une autre lésion musculaire que celle du deltoïde.

Quel est donc le muscle qui prend une si grande part dans l'action d'écrire et dont la paralysie trouble à ce point cette fonction ?

Voici le résultat des recherches que j'ai faites sur ce point. J'ai remarqué que les sujets atteints de paralysie du deltoïde et du sousépineux éprouvaient la même difficulté pour écrire que le premier malade dont j'ai tracé l'histoire; qu'ils ne pouvaient faire exécuter le mouvement de dedans en dehors à la main et à l'avant-bras placés sur une table dans l'attitude d'écrire. C'est à peine s'ils parvenaient à tracer une ligne de 3 à /i centimètres. Si alors on provoquait la contraction du sous-épineux par un courant d'induction à intermittences rapides, on voyait l'avant-bras et la main continuer leur mouvement de dedans en dehors. De cette façon et en plaçant un crayon dans les doigts des malades, on leur faisait tracer une ligne

ATUOlMIil- ET PAUALYSIE DU DEI/KliDE ; SES COMPLICATIONS. 775

de 28 à 29 cciitimètnîs. Cett(; expérioii(;e (h'Miiontre donc clairement que dans le fait rapporté ci-dessus (obs. CXCV), c'est le sous-épineux qui est paralysé avec le deltoïde.

Mais en poursuivant ces recherches, j'ai o})servé que la privation du concours dusous-(';pineux portait aussi des troubles graves dans l'exercice d'autres professions. Je ne citerai, connue exemple, que les professions qui nécessitent l'usage de l'aiguille. Lors(|u'en cousant, en brodant, etc., on tire l'aiguille de dedans (ai dehors, les muscles deltoïde et sous-épineux se contractent synergiquement, le premier pour écarter plus ou moins le bras du tronc, le second pour imprimer à l'avant-bras et à la main un mouvement de rotation en dehors, l'humérus étant l'axe, et l'avant-bras le rayon. Ce dernier mouvement est le plus important, car les malades qui n'ont perdu que leur deltoïde peuvent encore coudre prescjue aussi facilement que s'ils avaient conservé l'usage de ce muscle. Mais il n'en est plus de même quand leur sous-épineux ne possède plus la faculté d'agir, le deltoïde étant d'ailleurs intact. Les mouvements d'abduction du bras par le deltoïde sont les seuls que les malades puissent faire alors, et pour suppléer le défaut d'action du sous-épineux, ces mouvements doivent être une fois plus étendus. Il en résulte une fatigue qui ne permet pas à ceux qui se servent de l'aiguille de travailler longtemps. Je pourrais encore citer d'autres exemples, mais ceux que j'ai rapportés démontrent sufHsamment la grande dillérence qui existe, quant à la gravité des troubles fonctionnels qu'ds occasionnent, entre une atrophie ou paralysie simple du deltoïde et la môme lésion de ce muscle, complitjuéc de celle du sousépineux.

11. Jusqu'à ce jour, on a accorde seulement au sous-scapulaire et au grand rond le pouvoir de faire tourner l'humérus sur son axe de dehors en dedans. Il ressort de mes recherches que le sus-épineux possède également cette action qui, toutefois, est moins énergi(|ue que celle du sous-scapulaire, et ne s'exerce que lorscpie l'humérus tombe sur le côté du tronc.

A l'état normal, l'humérus, sollicité d'une manière égale par li>. force tonique de ses rotateurs, se trouve, peiulant le repos musculaire, dans un état intermédiaire entre la rotation en dehors et la rotation en dedans; de telle sorte que lorsqu'on vient h fléchir l'avant-bras sur h; bras, on peut encore iaire tourner colni-ri de manière à terminer sa rotation en dehors ou en dedans.

Mais si les rotateurs en dedans viennent h être atrophiés ou paralysés, cet équilibre musculaire est rompu, car la puissance des rotateurs en dehors, dont l'action n'est plus modérée par leurs antago-

77(i ^nioiMlii: i:i l'MlM^^ll•; di •> "^ii m.i.ks ki; i. ii-aiii:.

liisli's, i)lii((' l'Iiimii i"iis «hiiis une rolation cxlnMiic en dcliors. Il vi\ ivsultt' <|ii(', (•()ns('i'iiliv('iuciil à l';ili(»|iliir on a la i)aralysi(; des rotalciir.s cil dedans, l'aclioii des rolalcMiis en dcliors se trouve (•;;a- Icincnt aiiiiul(''(î. Ces cuiirics coii^idcralioiis .^llHisL'!lt pour établir combien est ^rave la \n'V\v. (\v<, rotateurs eu dedans, puisqu'elle «'((uivaul, (piaiit au\ troubles loîictiouiiels (|u'clle occasionne, à la perte de tous les lotateurs de l'iiuniérus.

U'apiès ce (pii précède, on voit (pje les si^^Mies diaj^nostiqiies de ralro|)liie ou de la [)aralysie des rotateurs (h; l'iiuinch'us (311 dedans appartiennent aussi à la inéine lésion des rotateurs en dehors. Ce (|ue j'ai dit précédemment de ces signes diagnosticiues me dispense d'y revenir.

I.ors([ue les roiateurs en deliors sont seuls privés de leur action, la main du coté malade peut encore être mise au service de la partie latérale opposée du tronc et <]e la tète. Mais il n'en est plus ainsi quand les rotateurs en dedans sont atrophiés ou paralysés; car ni la portion supérieure du grand pectoral, ni la portion antérieure du deltoïde, ne peuvent les suppléer; en sorte que les usages du membre supérieur en sont beaucoup plus restreints.

On voit par ces faits qu'il n'y a pas d'exagération à dire que l'atropliie ou la paralysie des rotateurs de l'humérus en dedans est beaucoup plus grave que celle des rotateurs en deliors. L'atrophie ou la paralysie des rotateurs en dedans me paraît, jusqu'à présent du du moins, beaucoup plus rare que celle des rotateurs en deliors.

J'ai eu plus souvent l'occasion d'observer l'atrophie des rotateurs en dehors, ce qui veut dire que l'atrophie musculaire graisseuse n'attaque ordinairement les rotateurs en dedans qu'après les rotateurs en dehors, et que dans la paralysie de cause traumatique, il faut une lésion nerveuse plus grave, plus profonde, pour que les rotateurs en dedans soient affectés plutôt que les rotateurs en dehors. En voici peut-être l'explication. Il me paraît dilticile que le deltoïde soit lésé sans que le sous-épineux y participe au moins un peu, puisque c'est le même nerf (le circonflexe) qui anime ces deux muscles. Or, qui ne sait combien est facile et commune la lésion de ce nerf, en raison même de sa position superticielle et des tiraillements continuels auxquels il est exposé. La disposition anatomique des nerfs qui animent le sous-scapulaire et le sus-épineux met ces derniers muscles à l'abri des mêmes dangers.

Il est facile de distinguer si les rotateurs de l'humérus en dehors ont seuls perdu leur action ; ou si tous les rotateurs sont lésés à la fois, bien ([ue dans l'un et l'autre cas les troubles apportés dans l'usage du membre soient à peu près les mêmes.

l'AUAi.Ysii-: DKs i;xiENsi:i:ns uts DOUiis. 777

Qu'on [)lacc, en circl, le bras alïï'ct»' dans la rolalion on dehors, l'avant-bnis «'tant dans la ilemi-lluxion, le malade j)ourra é\ideinment le tourner en dedans, si les muselés (jni exécutent ee mouvement sont sains. IV)ur s'assurer si les rotateurs en ^lehors ont ou non conservé leur action, r(;x[)érienco doit être faite d'une manière opposée. La contracture des rotateurs de; riiumérus peut en simuler l'atrophie ou laparalysie; il est également facile de distinguer entre elles ces aiïections différentes. La contracture ou la rétniction des rotateurs en dehors empêche la rotation en dedans, et pourrait en imposer pour une atropine ou une paralysie des rotateurs en dedans ; mais la résistance considérable (pie l'on éprouve en faisant tourner soi-même en dedans l'humérus du coté malade, démonire bien vite cpie la contracture ou la rétraction sont les seules causes des phénomènes observés. C'est par un procédé analogue que l'on distinguera la contracture des rotateurs en dehors de l'atrophie ou de la paralysie des rotateurs en dedans.

ARTICLE IL

PARALYSIES PARTIELLES DES MUSCLES MOTEURS DE LA MAIN. § 1. — Paralysie des extenseurs des doigts.

La paralysie partielle des muscles dits extenseurs des doigts s'observe, ainsi que je l'ai établi dans le chapitre V, consécutivement à la lésion traumatique du nerf radial ou d'un de ses fdets, dans la paralysie saturnine et dans la paralysie rhumatismale du nerf radial. Elle peut siéger dans tous les muscles extenseurs des doigts, animés par le nerf radial, ou seulement dans un ou plusieurs faisceaux. On la voit le plus ordinairement coexister avec la paralysie de tous les muscles placés sous la dépendance du nerf radial. Enfm l'atrophie musculaire graisseuse progressive peut attaquer primitivement, mais très rarement, les muscles extenseurs des doigts.

Dans tous les cas, les troubles fonctioimels de la paralysie des extenseurs des doigts sont les mêmes. Je vais les exposer brièvement, après avoir rappelé l'action propre de ces muscles.

A. — Faits physiologiques fondamentaux.

Les muscles extenseurs des doigts ne sont pas destinés, ainsi (pi'on l'a enseig[)é juscpren ces derniers temps, à étendre les trois phalanges; ils n'agissent physiologiquement (pie sur les premières phalanges. A ce titn;, on devrait les appeler extenseurs des premières phalanges. Bien (pie leur tendon, dit médian, se termine à l'extré-

77H l'MUIVSIKS l'Ail llhl.l-KS uns MIJSCI.KS DK I.A MAIN.

iiiitt' .sii|MMi(Mir(' cl iM>st«''ri('urt' de la dcMixirmo phaliuifîc, rnxjx'ricMicc «'Icclro-imisciiliiiro (It'inontnMjiril ii'ai^it (|U<; trrs rail)N*iiieMt sur rcHr i\cn\'\h\w plialanj^c, tandis (ju'il «'tend iniissamiiiciit la prciniiM'c. (Icllc action ♦élective; des (ixtcuisciirs des doigts sur la jn'cinièie pliala!ifi;o a lieu en vertu do petites libres aponévrotiques qui luident l'aetioii du tendon médian de la tac(Nnntérieure, duquel elles stî (h'taclient, pourse fixer à l'articulation iMétaeari)(>-plialaii^'i(;inie et à la face postérieure et sui)érieure de la première phalange.

11 fallait (pie l'action d((s extenseurs des doigts fût limitée aux premières phalanges, car l'usage de la main nécessite incessamment les mouvements simultanés d'extension de ces premières phalanges et de flexion des deux dernières, comme lorsqu'on écrivant on trace le trait d'avant en arrière ; mouvements produits par la conti'action synergiipie des extenseurs des doigts et des fléchisseurs superficiels et profonds; mouvements, enfin, qu'il eût été impossible d'obtenir, si les extenseurs des doigts avaient exercé leur action sur les trois phalanges.

Les extenseurs des doigts no peuvent agir sur les phalanges sans étendre en même temps la main sur l'avant-bras. Pour parer à cet inconvénient, nous avons la faculté de contracter synergi({uement les fléchisseurs de la main (les palmaires) proportionnellement à la force de contraction des extenseurs des doigts; il en résulte que la main est maintenue fixe entre ces deux forces contraires. Mais cette contraction des fléchisseurs de la main est instinctive, de sorte que nous ne pouvons rempécher, toutes les fois que nous voulons étendre les doigts sur les métacarpiens.

B. — Troubles fooctionnels et signes diagnostiques.

La paralysie des extenseurs des doigts abolit seulement l'extension des premières phalanges. Lorsqu'on effet on maintient dans ce cas le poignet relevé, et que Ton dit au malade d'ouvrir la main, on voit qu'il ne peut relever les premières phalanges sur les métacarpiens. Mais si l'on maintient ces premières phalanges dans l'extension comme dans la figure 109, le sujet étend facilement ses deux dernières phalanges sur les premières. On constate alors par l'exploration électro-musculaire que cette extension des deux dernières phalanges est exercée par les interosseux et les lombricaux. Je reviendr?i sur ce fait.

Tout effort pour étendre les doigts, comme lorsqu'on ouvre la main, produit, chez celui qui est affecté de la paralysie des extenseurs des doigts, la flexion du poignet avec d'autant plus de force

l'AllALYSIE DKS INTKUOSSKIJX. 779

(juc cet cllurt est j)lus j^M'aiid. l*our se rjiiuli'e raison du ce plutiiomène palliologKjue, il sutlit de se ra[)|)eler le mécanisme de cette fonction que j'ai exposé précédennnent. L'excitation cérébrale

FiG. 109.

instinctive en vertu de laquelle elle est accomplie, arrive à la ibis aux extenseurs des doigts et aux extenseurs de la main; de sorte que si les premiers sont paralysés, ks derniers seuls répondent à cette excitation cérébrale, et la main se fléchit, sans qu'il soit possible au sujet de l'empêcher, malj^ré l'intégrité de ses extenseurs du poignet.

Lorsque l'extenseur commun des doigts est seul paralysé, l'index et le petit doigt peuvent encore être étendus par leurs extenseurs propres qui produisent l'extension de la première phalange et la dirigent en dedans (vers le cubitus).

§ 11. — Paralysie de» Interosseux.

Je n'ai observé l'affaiblissement ou l'abolition des mouvements des interosseux que consécutivement à la lésion traumati(iue du nerf cubital de l'un de ses rameaux et dans l'atrophie musculaire graisseuse progressive.

Comme dans le paragraphe précédent, je rappellerai l'étude i)hysiologique de ces muscles avant d'exposer les troubles fonctionnels occasionnés par leur paralysie.

A. — Faits physiologiques foiidamcnlanx.

Les interossoux exécut(Mit sinuiltanénient (rois mouvements: 1" l'extension des deux dernières phalanges; 2" la flexion des pre-

7H(I l'VHAI.Vsll.^ l'Ail riLI.I.KS DKS MU.-CLKS DK l.\ MAIN.

miiTcs pliiilaii^^cs ; 3" ralxlnclion on rudduc.lion <I«îs doi^Ms. Les (•,lassi(jii('S iMoilcriKîS, depuis l>i; liai, ii'accordcMit pour la plupart, aux iiitiM'osstMix i\\u\ k's iiioiivcniciils d'alxlnclioii ou d'adduciion dos doij^'ts. Les aiu'ieus avaient ccpoiidaiit <'iitrovii Il's iiiouvcFiKJiits d'extension des deux premières i)haianj^es et do flexion des premières exécutées par les interosseux ; mais pour eux eette aetion était secondaire et appartenait surtout aux muscles extenseurs et fléchisseurs qui siéront à l'avant-bras. Pour eux aussi, (^{mime pour les modernes, l'utilité de ces mouvements, en sens inverso et propres à l'action des intorossoux, conséquemment les troubles fbnctiomiels et les déformations occasioimées par les lésions de ces muscles étaient complètement inconnus.

L'exploration électro-musculaire, contrôlée par l'observation patliologi(iue, m'a démontré que les interosseux sont, pliysiologi([uement, les seuls extenseurs des deux dernières phalanges et les seuls •fléchisseurs des premières. Les lombricaux sont, il est vrai, auxiliaires de ces mouvements; mais ils n'exercent point d'action de latéralité sur les doigts.

La direction du tendon des interosseux rend parfaitement compte du mécanisme de leur action en sens inverse sur les phalanges.

Il ressort, en effet, de nouvelles recherches anatomiques (voy. la fig. 110) : 1° que ce tendon, dans sa première portion (de l'articulation métacarpo-phalangienne à la partie supérieure delà première phalange), se dirige obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, d'où résulte la flexion de cette phalange sur son métacarpien pendant la contraction du muscle ; 2*^ que la seconde portion de ce tendon (des bandelettes latérales, dans lesquelles il se continue, à sa terminaison phalangettienne) se trouve placée à la partie postérieure des articulations phalangeltiennes et produit conséquemment leur extension. Est-il besoin d'ajouter que les mouvements latéraux des doigts résultent principalement de l'attache du faisceau phalangien a, b, de ces muscles à la partie supérieure et latérale des premières phalanges?

B. — Troubles fonctionnels et signes diagnostiques.

La main dont les interosseux sont paralysés, non-seulement ne peut plus produire l'adduction ni l'abduction des doigts, mais elle a perdu en outre le pouvoir d'étendre les trois phalanges parallèlement à la direction des métacarpiens. Lorsque le sujet affecté de cette paralysie veut exécuter ce mouvement d'extension des doigts, ses premières phalanges se renversent sur les métacarpiens et les

PARALYSIE DES INTRROSSEUX. 781

(lru\ (lern'u'ros s'inllécliissciil; sa main juciid la Ini'riic crime ^lifïe (voyez la figure 111). Celle allitii(l(; dirtorme (lu'clle eoiiserve pen-

TiG. 110. — })i)i(jl annidaire de la main droile et ^on intcrnsscv.r abducteur. — a, faisceau phalangicn do l'intorossoux ; b, allaclHMJii faisceau plialansien à rexlrémilé supérieure de la première phalange; c, faisceau plialaugellien de l'inlerosseux ; d,d, tendon phalangellicn de l'inleros.seux ; e,e, tendon de l'extenseur.

(laiit le repos musculaire s'aggrave progressivement à la longue. Les premières phalanges se subluxent en arrière sur les métacarpiens et les deux dernières en avant. Le mécanisme de la griiïe de la main, coiisi'cutive à la paralysie des interosseux, s'explique de la manière suivante.

Lorsqu'on ouvre la main et cjue l'on étend les doigts parallèlement au plan des métacarpiens, les extenseurs des doigts (des premières phalanges) et les interosseux (extenseurs des deux dernières) entrent synergiquement en action pour produireTextension, ceuxci des premières phalanges, et ceux-là des deux dernières. Mais ces muscles sont antagonistes, quant à l'action (ju'ils exercent sur les premières phalanges et se modèrent mutuellement

])our donner à celles-ci une direction parallèle à celle (\c> métacarpiens. Dès que les interosseux font détaut , pendant relforl

FiG. m.

782 l'vnM.^sii s pautifiifs df.s m(îg(:i.fs di: i.a main.

syih'r^M(|iic (|iii dtiil produire !•• mouvement dont il est (piostion, les |)remières plialauf^'cs sont ndevées d'une mani(>n; cxagéréi» sur les niclacai-picns par les extenseurs des d<)i|.^ts et non-seulement l'extension des dernières phalanges ne se lail plus, mais celles-ci s'infl/'cliissent, au contraire, sur les premieics en raison directe du déféré do renversonient des premières plialan^Mis.

La {genèse de la f^n'ille de la main, au repos musculaire, s'explicjue par les troubles occasionnés, consécutiv(;ment à la paralysie (les interosseux, dans l'écpiilibre des forces tonicpies tpii président à l'atlilude normale (\cs plialan^^es. Dès (jue les interosseux, fléchisseurs (les pi'emières phalanges et extenseurs des deux dernières, ne modèrent ])lus l'action toni(iue de leurs antagonistes, ceux-ci (les extenseurs des premières phalanges, d'une part, et Ujs fléchisseurs superlicicl et profond, de l'autre) se rétractent t)rogressivement, renversent les premières phalanges sur les métacarpiens et nt'chissent les deux dernières d'une manière continue, à tel point que les phalanges se subluxent et (^ue les ligaments se nîtractent dans le sens de leurs mouvements pathologiques. La main représentée dans la figure 112 en était un exemple remarquable.

FiG. 112.

J'ai observé un autre cas de griffe de la main, consécutif à la paralysie des interosseux, dans lequel la subluxation des phalanges était encore plus prononcée.

Observation CXCVI. — C'était un homme dont les interosseux, les lombricaux et les muscles des deux éminences, paralysés depuis un an, consécutivement à une blessure qu'il s'était faite à la partie inférieure et interne de lavant-bras, ne donnaient pas le moindre signe de vie, même par la faradisation localisée. Les deux dernières phalanges de tous ses doigts étaient constamment fléchies à angle droit; les extrémités articulaires supé-

lAUAF.YSIES DKS FLKCIIISSEURS sriU.IMK Ï.J PIloroND. iK'j

rieurcs des deuxièmos plialanj^os avaicMiL •,'lissû en avant jusfju'au-dossus des tôles des premières phalanges, de manière à former une subluxation irréductiblo. Lorsqu'il voulait étendre ses doigts, ses premières phalanges, qui restaient toujours dans l'extension, se renversaient encore davantage sur les métacarpiens. Ces désordres si graves avaient pu cependant se développer chez ce malade, malgré l'intégrité do ses extenseurs et do ses fléchisseurs des doigts.

J'ai rapporté quokiues faits de paralysie ou d'atrophie des iiiusdes inierosseux dans le cours de ce livre (chap. V), et j'ai représenté les dérorinations qui en sont la suite dans plusieurs figures.

On a pu en suivre le développement et en comprendre la genèse. On a vu aussi (piels troubles considérables cotte paralysie occasionne dans l'usage de la main. J'ai dit et je répète que lorsque la paralysie est arrivée à son maximum, la main est une grille plus incommode qu'utile.

§ III. — Paralysies des fléehisscurs sublime et profond.

Je n'ai observé l'abolition des mouvements dans les muscles fléchisseurs sublime ou profond que consécutivement à la lésion traumatique du nerf médian ou d'un de ses filets, et dans l'atrophie musculaire graisseuse progressive.

A. — Faits physiologiques fondamentaux.

Les muscles fléchisseurs sublime et profond ne sont pas destinés, comme on l'a toujours enseigné, à fléchir les trois phalanges; ils n'ont d'action réelle que sur les deux dernières phalanges. Ce lait est démontré par l'expérimentation électro-musculaire, et mieux encore par l'observation pathologiciue. Ainsi les fléchisseurs sublime et profond ont-ils cessé d'agir, la flexion des premières phalanges n'en est pas moins faite avec une grande force (1). Mais que le sujet vieime à perdre ses inierosseux, qui. ainsi que je l'ai dit

(1) M. ChQssaignQC a bien voulu soumettre h mon observation un honune dont les tendons fléchisseurs sublime et profond, divisés par un instrument trnnrhnnt, nu niveau du poignet, ne s'étaient pas réunis après la unérisoii dr la blessure. Hien (pi'il eût perdu , avec l'action de ces muscles, la flexion des deux dernières phalanges, j'ai constate qu'il fléchissait puissamment avec ses inierosseux les premières phalanges sur les métacarpiens (|)ar exemple, celle de lindex avec une foccc de 15 kilogrammes).

78^1 PMunsiis PAiiiii:i 1 1> I)F:,s miscits ijk i\ mm\.

pn'('(''<l(Miiin(iil, siiiil les ll(''cliiss('iirs r<''('ls (les prcJiiij'i-cs |»li:il;iii^'OS, les deux (li'rniiMTs iiliiiliiMi^'cs sont sciilrs Ih'cirK's avec tbrcc. Kiiliii, l'aclioii (l<'s llt''cliissriir> sublime et inolmid sur les premières plialanges e^t si faible, «pie seuls, c'est-îi-dire >aiis les iiiterosseux, ('es nmseles ne p(.'iiveiit lutter avec la force toiii(iu«i des extenseurs des (iremières plialanj^'es, (pii, à la longue, ainsi cpi'on l'a vu préccMlemnient, entraînent les premières phalanges dans une extension exagérée et les subluxent en arrière (voy. la fi";. 112).

Lo but de la nature est ici facile à saisir. 1/ usage de la main, comme je l'ai démontré dans mes recherches électro-physioloi-iques et pathologitpies sur la main, nécessitant frécpiejument les mouvcîmenls simultanés dt; ilexion des deux dernières phalanges et d'extension des premières, il fallait (pi'elle limitât l'action des fléchisseurs sublime et profond aux deux dernières phalanges, de même (pi'elle a limité l'action des extenseurs aux premières, car ces mouvements en sens inverse ne peuvent être obtenus (pie par la contraction synergirpie de ces muscles.

B. — Troubles fonclionncls et signes diagnostiques.

Les sujets dont les fléchisseurs sublime et profond sont paralysés, ne peuvent plus fléchir les deux dernières phalanges sur les premières. Ils conservent cependant le pouvoir de fléchir les premières phalanges; mais ce mouvement de flexion est alors inséparable de celui d'extension des deux dernières phalanges, et les mouvements en sens inverse des phalanges se font avec une force égale. Si, en effet, chez un sujet privé de l'action de ses fléchisseurs sublime et profond, on maintient les deux premières phalanges des doigts dans la flexion de manière à relever en même temps les premières phalanges ; si ensuite on engage le malade à fermer la main, on voit les premières phalanges s'infléchir pendant que les deux dernières s'étendent, et cela avec d'autant plus de force qu'il fait plus d'effort pour fléchir ses trois phalanges. Est-il besoin de dire que ce mouvement en sens inverse des trois phalanges est exécuté par ses muscles interosseux et lombricaux?

Consécutivement à la paralysie des fléchisseurs sublime et profond, l'extension des deux dernières phalanges s'exagère progressivement à tel point, que l'on voit à la longue ces phalanges se renverser sur leur face dorsale, et former un angle ouvert en arrière, au niveau de leurs articulations.

J'ai une fois observé l'atrophie isolée des faisceaux du fléchisseur sublime envoyés par le médius et à l'annulaire. Ces doigts étnient

rARAKY.sir: dks Mrscrn^ rRoiniCTEius ni- l'opposition m: poite. 78;') clétbrniés coiimic dans la li^iiro 1i:i; le sujet ne pouvait mouvoir que les articulations iiiélacarj»o-[)lialaiiyieniies et plialan{^'clto-|>iialaiigieiuie.

La paralysie du lléchisseur profond se reconnaît à rimposslbilité de llécliir la dernière phalange. Les troubles fonctionnels qui on résultent sont beaucouj) moins graves que ceux qui sont produits par la perte du fléchisseur sublime. Cependant elle

sez grande dans certaines professions. Ainsi K,g. 113.

j'ai observé l 'atrophie

(lu fléchisseur profond chez une pianiste d'un grand talent, qui ne pouvait plus tirer de son instrument une aussi grande puissance de son qu'avant cette atrophie, bien qu'elle eût conservé l'agilité de sa main et de ses doigts. Gela dépendait de ce (pie ses dernières phalanges se renversaient sur les secondes, quand elle les posait sur les touches, à cause de la faiblesse ou de l'inertie de ses lléchisseurs profonds.

§ IV. — Paralysie des muselés ou faiseeaux niasculaircs produetcurs de ropposifion du pouce.

J'ai observé fré(iuemment la paralysie partielle des muscles de l'éminence tliénar,à la suite delà lésion trauuiati(pie de la br.mche terminale du nerf médian qui se distribue dans les muscles de l'éminence thénar. Alors la paralysie est limitée dans les nmscles court abducteur et opposant et dans la [)ortion externe du couit ll(îcliisseur du pouce; mais la lésion de ce rameau nerveux n'en atteint pas toujours toutes les rd)res,et alors la paralysie peut se localiser dans l'un des muscles (pi'il anime.

La paralysie saturnine ou v(^gétale paralyse quelquefois les muscles de l'éminence thénar.

Enfin l'atrophie musculaire graisseuse progressive débute ordinairement par les muscles de cette région, en les détruis;!nt partiellement et successivement. C'est cette maladie ([ui m'a olfert des occasions fréquentes d'étudier les faits physiologiques et pathologiques que je vais exposer.

DUCIIENNt;. 50

i'Mi\i.v>ii:> ni:s Mrsr.c.Ks M(»tei;i\s dk i.\ mmn,

Faits nliysioloiçiqncs foiidamcnlnux.

Trois imisclcs coiicoiuciil îi rdpiHisilion du poiico: ce boni les muscles dits opposaiil, couil ll(''cliiss(Mir, dans sa ])()rti()n externe, et court abducteur.

l/opposant n'agit (jue sur 1(3 premier métacarpien ; il est le moins opposant des trois muscles précédents, alors menie (pi'il place le

premier métacarpien h son maximum d'opposition, connue je l'ai représenté dans la lîg. 11/i.

On voit que l'extrémité du pouce, si celui-ci n'est sollicité par aucun autre muscle, se trouve en dehors de l'index, sa face palmaire regardant en ,\ dedans. — J'appelle ce ^'^i^ , ^ï j muscle, ([ui est seulement auxiliaire de l'opposition FiG. 114. <lu pouce, opposant du

premier métacarpien.

Le court fléchisseur du ponce exerce sur le premier métacarpien la ménic action que le muscle précédent ; de plus, il incline latéralement la première phalange, qu'il fait tourner sur son axe lon-

FiG. 115.

gitudinal, de manière à opposer la pulpe du pouce à chacun des doigts ; enfin il étend la deuxième phalange sur la première (voy. la

fig. 115).

rAllAf.YSlE DES MUSCLES PRODUCTEURS DE l/OPPOSlTloN DU POUCE. 787

I)o CCS trois nioMVCMioiits simnllaiit's nsnlte vvrilahlcrnrnt l'opposition (lu |)oii('o; niîiisic iiiiis(l(! (|iii les jH'odiiit n'a ])as h-ponvoii' de mettre, coinmc dans la li^^Mirc 1 M), la |uiI|)(mIu pouce on rai>port avec la pnlpe des doi^its, (piand ceux-ci viennent à s'incliner vers lui. ('/est à peine si 1(! pouce atteint alors l'extrémit»'; supérieure (1(;

FiG. un. FiG. 117.

la deuxième phalange lorsque les doigts s'inclinent vers lui (voy. la fig. 117).

La dénomination de ce muscle n'est donc pas justifiée par son action propre. Si l'on veut tirer cette dénomination de sa Ibnction réelle, il faut l'appeler opposant du pouce aux phalanginiennes.

Le muscle court abducteur produit aussi l'opposition du premier métacar[)ien et l'extension de la deuxième phalange du pouce. Son action diUore de celle du muscle court flécliisseur , en ce qu'il incline la première phalange t)lus en avant, et (pie le pouce ne peut })lus être opjiosé ((u'aux deux premiers doigts (voy. la lig. 118).

Mais il en résulte un avantage que lui seul pos- Pig. ng.

sède : c'est que rextrémité

du pouce peut alors atteindre l'(>xlivmité des doigts dont les deux dernières phalanges étendues sont inclinées vers lui comme dans la figure IIG. Ce seul avantage en lait le plus imp(^rtant des muscl(>s de reminence thénar. Ce muscle n'est nullement abducteur, comme rindi(iue son nom; on peut l'appeler opposant du pouce aux phalangettes.

78S IMIMIY^irS DKS MUSCLES MOTFJIUS DR lA MAIN

Dans l'usage <i<' la main, la (Icnxiiîiiic i)lialaii;^c dii ponci; doit s'«'*len(lr(.' rr(''(|ii('iimi(iit iiciidaiit l'opposilioii, dc iiianicic, pait'XtMn|)l(', à ()|)|)()S(' ,.,.., ^. , ^ ,.p

*\i' iiianici' sa pull»! à celle des deux piciiiieis doigts. (>elle cxlciision ne pouvait Cire confiée au long extoubcur du p(»uce, parce (juil est antagoniste de rop[)()sition, comme ou le verra bientôt. — Voici les (lis[)ositions anatomijpies à l'aid*; dcscpielh's ces mouvements sont obteuus par la même Ibrce. Les faisceaux nmsculaires qui se rendent à l'os sésamoïde externe et (jui s'attachent à l'exlrémile su})('rieureet latéi'alc d(î la pr(;mière plialaiigc {\(i court abducteur et la portion externe du court flécîliisseur) envoient une expau' sion aponévroti(iuc r/, (jui les relie avec le tendon e ^lig. 119) du long extenseur du pouce, au niveau de la première phalange.

On comprend facilement (jue ces faisceaux, en se contractant, étendent la deuxième phalange, en même temps (ju'ils inclinent

FiG. 119.

latéralement \a première plialange et qu'ils placent le premier métacarpien dans l'opposition. La direction différente des deux faisceaux qui aboutissent à l'os sésamoïde externe explique parfaitement pourquoi l'un (le court abducteur), agissant d'arrière en avant, peut opposer la pulpe du pouce à la pulpe des doigts étendus et inclinés sur les métacarpiens, tandis qu'avec l'autre faisceau musculaire (la portion externe du court fléchisseur), qui agit plutôt de dehors en dedans, le pouce est opposé successivement aux (piatre doigts, mais ne pouvant alors atteindre que leurs deuxièmes phalanges.

B. — Troubles fonctionnels et signes diagnostiques.

En raison du privilège dont jouit le court adducteur, de mettre en rapport le pouce avec les phalangettes des doigts infléchis sur lui, la paralysie de ce muscle occasionne un grand trouble dans l'usage de la main, bien que le pouce puisse encore être opposé aux quatre doigts par son court fléchisseur ; mais alors sa pulpe ne peut

FAUM.vsii': Di:s Ml^^(:r,l':.s punDUCTKiins de l'opposition du pocci:. "HD jittoiiHlrt' (|ii(' l;i (Iciixicmn plialaiiijt' ivoy. la lij^. 117;. Si \c iiLiladii vent tenir un ohjct (jnclcoïKiae entre le (loi<^t et le ponetî, il est alors lor(;('' de maintenir sa

[)reniiere [

liaunu

:e dans

r(îxtensioi), 120). Celte

FiG. 120.

pendant (ju'il llt'ehit les deux dernières (voy. la fij attitude du doi-^t et du pouce, outre ({u'elle est très latigaute et cause (le la maladresse, rend impossibles ou difficiles plusieurs fonctions importantes de la main.

Bien (jue la perle du court (léchisseur du pouce prive les malades du pouvoir d'opposer le pouce aux deux derniers doigts, les malades n'en éprouvent pas cependant une grande gène, grâce à leur court abd ucteur qu i dessert les deux premiers doigts, les plus utiles dans l'usage de la main.

L'attitude du pouce, au repos musculaire, se vicie consécutivement à

l'atrophie des muscles

de l'éminence tliénar.

Le pouce obéissant alors à l'action tonique de son long extenseur,

son métacarpien se place sur le plan du second métacarpien, et

sa pulpe regarde directement

en avant, comme les doigts

(voy. lafig. 121).

La main de l'homme perd

alors, selon moi, son caractère distinctif, c'est-à-dire ([ue

l'attitude du pouce qui indique ([u'elle est destinée à servir

son intelligence, attitude dans

hupielle le pouce, maintenu

dans une demi-opposition peu •

dant le repos musculaire

(voyez la lig. 122), se trouve,

et du médius, toujours prêt à tenir ou la plume (lui sert sa pensée,

FiG. 121

FiG. 12:

par son rapprochement de l'index

71)0 l'.MlAI.VMh;S |)i;S Mll.st I.KS MOiKl Us DI, I.\ MAIN.

i»u riiLslrmiK'Ul avec- k(|iu'l il oxôciiU; los liicrvcillcs d'IiahileU)

luamu'lU' l'icccs jj.ir ^(»ll iniai^inalKm.

Cctlo tié(()iinalii»n du puucu tk; riioiiiinc rappelle l'alliludr du

[)()Ucoi|Mi,c.lif/.lfsiiif;i; -— , (voy. Iali-.ri3),c.stl.î

(:a(;li(!t de la IxHc, en iii(li({iiaiil (|iril est des- ,^,^ tiiié a riiiiijicr à (|ualre

pattes (|iiaiid il ne gi'iiiipe pas. Kii clïet, l'altitude du pouce, qui est due à la \nédomiuance dclbrcclouiquo de sou lon^/ extenseur, permet au sin^^e de poser sa

main à plat sur le sol, sans ellbrt, sans fatigue.

Fuî. 123.

§ ¥. — Paral^rsle des faisceaux niuseulalres prodncicurs de raddnction dit pouce*

La perte des mouvements des faisceaux musculaires producteurs de l'adduction du pouce s'observe consécutivement à la lésion du nerf cubital et dans l'atrophie musculaire graisseuse progressive.

A. — Faits physiologiques fondamentaux.

L'adduction du pouce est produite par les faisceaux musculaires qui se rendent dans l'os sésamoide interne, conséquemment par le .muscle adducteur du pouce et par le faisceau interne du muscle dit court fléchisseur du pouce. Ces faisceaux produisent en même temps l'extension de la deuxième phalange, grâce à une expansion aponévrotique qui va de l'os sésamoide interne au tendon du long extenseur du pouce (voyez la figure 12Zi).

Enfin ils font tourner le premier métacarpien sur son axe longitudinal, de dedans en dehors. Ces faisceaux, qui devraient constituer ce que l'on appelle muscle adducteur, sont donc antagonistes des muscles qui s'attachent à l'os sésamoide externe et des muscles long abducteur et court extenseur du pouce.

B. — Troubles fonctionnels et signes diagnostiques. Une seule fois j'ai vu cette paralysie parfaitement localisée. Voici

PAKALYSIE DKS MUSCLES PIIODICTEIMIS DE I.ABDUCnON DU POL'CK. 791

ce que j'ai ohscrvi'i alurs. L(!s sujets privés de l'action de ces faisceaux adilucl(!urs(lu pouce m; pouvaient plus rapprocher ce dernier et son métacarpien du second métacarpien du doiut indicateur, dont

FiG. 124. — Pouce DU du côte externe. — a, muscle court abducteur ; 6, muscle opposant; c, portion externe du court fléchisseur; d, tendon du long extenseur; e, expansion aponévrotiquc du court abducteur allant au tendon du long extenseur.

il restait constamment écarté par la force tonique des muscles antagonistes des faisceaux paralysés, c'est-à-dire par les muscles qui produisent l'opposition et l'abduction du pouce.

Les principaux usages de la main étaient conservés, parce que les faisceaux adducteurs du pouce remplissent alors un rôle important: ainsi il pouvait écrire, car les muscles qui président à cette fonction étaient sains ; mais il éprouvait de la fatigue pour tenir longtemps la plume, il serrait faiblement les objets ([u'on lui plaçait dans la main.

§ Yl. — Pnrnlysic des muscles long extenseur, court extenseur, long aliducteur et long flécliisscur du pouce.

Les muscles long extenseur, court extenseur, long abducteur et long fléchisseur du pouce peuvent être lésés partiellement, ou par une lésion traumaticpie, ou dans la paralysie saturnine et vég»'tale, ou dans l'atrophie musculaire graisseuse progressive. Ouant à la paralysie du long iléchisseur du pouce, je ne l'ai observée isolément qu'une fois.

A. — Faits physiologiques fondamentaux.

Le muscle long extenseur du pouce est le seul des mu>( 1rs moteurs du j)ouce dont l'action pi'opre juslilie la dénomination (jui

702 l'MJAr.VSlIS DIS Ml sCl.Ks MniKi us |)i i \ y\\[\,

lui a l'ii' (loiilK'c, Cill' il ftciid à |;i lois les deux ji|i;il;iiij^'(-s cl le pn».

micr iiu'lacarpicii (|u il rapproclu' un peu du second. (Vest le seul

inuscl»! <|iii place! le premier mélacarpicii sur le plan du second

nK'taearpieii.

Le rourt extenseur du pouce est le seul abducleui' réel du premier métacarpien ; sou a(!tiou d'extension sur la pr(î.inière j)lialan"e est laible.

Le loiif; 11éehiss(îur du pouce flécliit la seconde et la première j)lialan^e, et surtout la seconde. 11 est sans action sur le premier métacarpien (voy. la fig. 125, dans la(iuelle on observe que le sujet,

l'iG. 12:).

dont les faisceaux musculaires qui exécutent l'opposition sont atrophiés, ne peut mouvoir son premier métacarpien h l'aide de son fléchisseur).

Quant au lonp; abducteur du pouce, il incline le premier métacarpien en avant, mais il ne produit pas l'abduction.

B. — Troubles fonctionuels et signes diagnostiques.

Parle fait de la paralysie des muscles long extenseur, court extenseur, long abducteur et long fléchisseur du pouce, les mouvements propres de ces muscles sont nécessairement abolis ; ce qu'il est très facile de reconnaître.

La paralysie du long extenseur du pouce (que je n'ai observée qu'une fois, à la suite d'une contusion de la partie inférieure et postérieure de l'avant-bras) place le pouce dans une opposition continue. L'impossibilité de le relever occasionnait delà gêne et de la maladresse dans une foule d'usages delà main ; cependant la plupart de ces principales fonctions de la main n'en étaient pas moins conservées, car l'extension delà deuxième phalange du pouce pouvait encore être faite pendant l'opposition par les muscles qui exécutent ce dernier mouvement, comme je l'ai démontré précédemment.

rAUAl-Y<IK DES MUSCI.KS l'HODI'CTKl!HS DK I, 'ABDUCTION DU POICK. 793

La paralysie du loii*,^ abdiic.UMir ne |)orl«' [wis un ^'land troul)l(; dans l'usage de la rnaiii, (|ii()i(iiic h; premier HKHacarpicu soit ahjrs entraîné par tons les l'aisceanx niusculaireb producteurs de l'adduetion et de l'opposition.

Mais si à cette paralysie s'ajoulo celle du lon{? extenseur du pouce (ce (pio l'on observe (Vécpieinnient dans la paralysie saturnine), le premier niétacar[)ien est placé d'une manière continue dans une opposition et dans une adduction encore plus grandes, et en mémo temps les deux ])lialan;^es du pouce sont indécliies dans la paume de la main, comme dans la figure 126. Il en résulte (pie le pouce se trouve ainsi enferme dans la paume de la main, lorscpie le sujet ferme celle-ci ou lorscpi'il veut saisir avec elle un objet ([uelconque.

L'absence du court extenseur du pouce (seul producteur réel

FiG. 126.

FiG. 127.

de l'abduction du premier métacarpien) cause de la difficulté dans certains actes, comme lorsqu'en écrivant ou en dessinant, le trait est dirigé d'avant en arrière. On remarque en effet (voyez la fig. 127) que dans ce mouvement le premier métacarpien se porte dans l'abduction, pendant que les deux phalanges sont fléchies, ou, en d'autres termes, que ce mouvement, opposé à celui qui trace le trait d'arrière en avant, est produit par le court extenseur et le long fléchisseur du pouce.

Par le fait de la paralysie du long fléchisseur du pouce les mouvements de la deuxième phalange du pouce sont comp^'lement abolis, et l'articulation phalango-phalangienne ne tarde pas à s'ankyloser. On comprend (pie les usages de la main en sont nécessairement restreints et considéral)leinent izcnés.

1\)U l'AUAI.YSlKS DBS MUSCLES MOTKUUS I)K |,\ MAIN.

t; ¥11. — raraly.nlr il»'s iiiiihcIon «'xfriiHCiir abducteur et ('.'«tcuMcur nd«luc'teur du |»oi;;net.

Les paralysies partielles des iniisel«;s extenseur addiirleur et (;xteiiseur abducteur du poij^^iiut surviennent conséeutivemont à lu lésion traumatiquG du nerf radial ou de ses fdets, dans la ])aralysic saturniiK! et dans la paralysie rlnimatisniale du nerf radial. C'est ce (jui ressort de l'obscirvatioii palliulu^i(iue.

A. — Faits physiologiques fondamentaux.

I. Le premier radial est extenseur abducteur de la main ; — le cubital postérieur produit l'extension avec abduction, — et le second radial l'extension directe.

II. Le premier radial est le plus important des muscles extenseurs de la main, parce que seul il exécute le mouvement d'abduction néeessairi; aux principaux usai^es de la main, et parce ([u'étant destiné à modérer l'action abductrice du cul)ital postérieur, il se produit, consécutivement à sa paralysie, une déformation de l'articulation du poignet, déformation qui maintient celui-ci dans une abduction exagérée et irréductible à la longue, et gène et même annule quelques fonctions de la main.

B. — Troubles fonctionnels et signes diagnostiques.

Lorsque les trois muscles extenseurs du poignet (le premier radial, le second radial et le cubital postérieur) sont simultanément paralysés, le diagnostic est facile ; car le poignet tombe toujours, alors même que les extenseurs des doigts sont sains, ces muscles étant par eux-mêmes incapables de produire l'extension du poignet. Maison pourrait mécoimaître les paralysies partielles des extenseurs du poignet (paralysies partielles que j'ai fréquemment observées dans la paralysie saturnine), parce que l'extension de ce dernier est alors encore possible.

Si le premier radial est seul affecté, l'extension du poignet ne peut être faite sans adduction. C'est au contraire l'abduction du poignet qui a lieu pendant son extension, lorsque le cubital postérieur est paralysé.

La paralysie du second radial ne semble troubler aucunement l'extension du poignet, car l'extension directe est dans ce cas produite par la synergie des premier et second radiaux, et l'extension

rAUALYSlL DliS MUSCLliS EXIKNSEIÎKS DU J'OKjNKT. Tl);")

abductrice OU adcliiclrice a lieu par l'action isoUîc ou par la invdominance du l'un il(;u\. On rccoiiiiail ('«'pciidaiil la paialysiu du second radial par le dc-faut de tension de son tendon, pendant l'extension du poignet. iLulin ce dernier mouvement se l'ait avec inoins de force.

Les troubles l'onetionnels occasionnés par rim[)ossil)ilité de relever le poignet sont tro[) connus pour ([ue j'aie à les d«''crire ici.

Il n'en est pas de même do ceux (pii sont produits par les paralysies partielles de ces muschîs.

La paralysie du premier radial (extenseur abducteur du poignet) dans laquelle la main est portée dans une adduction continue, est la plus grave de ces paralysies partielles, parce qu'elle ne permet pas à la main de servir la partie antérieure du cor|)s, ou du moins parce qu'elle rend cet usage très difticile.

On peut du reste en taire l'expérience sur soi-même en tenant son poignet dans l'adduction et en essayant, par exemple, de porter les doigts à la bouche, à la ligure, de poser son chapeau sur la tête, de mettre sa cravate, etc., et l'on verra (pielles diCficultés on ('^prouve pour remplir ces fonctions. Il est bien d'autres usages qui sont empêchés par cette paralysie partielle du premier radial, .l'en ai rapporté un cas dans l'observation XLVI, et l'on voit dans la iigure U9, page 305, quelle est l'attitude de la main consécutivement à cette paralysie.

J'ajouterai ([u'à la longue les muscles adducteurs se sont contractures et que l'articulation ra(lio-car])ienne s'est déformée; tous les usages de la main en étaient considérablement gênés.

La paralysie du cubital postérieur (de l'extenseur adducteur du poignet), à la suite de Uuiuelle la main est placée dans l'abduction, occasionne comparativement beaucoup moins de gène dans les usages manuels.

Quant à la paralysie du second radial (extenseur direct du poignet), les malades ne s'en aperçoivent pas, quoitpie le mouvement d'extension du poignet soit exécuté ])lus faiblement (|ue du côté opposé; il n'y a que l'examen attentif du médecin qui la fasse découvrir.

Une fois j'ai vu les palmaires détruits partiellement par l'atrophie graisseuse progressive, je n'ai noté d'intéressant que le trouble fonclioniK^l suivant: lorscpie le malade étendait les doigts ]Kirallèlement aux fnétacari>iens, pendant (pie la main était en pronation, son poignet se renversait maluré lui sur l'avanl-bias. ('e mouvement était produit [)ar les extenseurs des doigts ((jui sont aussi

798 l'AKM.^sllS liKS MI'SCI.KS MoTI-l'US DK l,,\ \\\\S.

cxh'iisriii.s (In |)(.i-ii('l), (jiii ne pouviiiciil pliis rd,; Ml()(l('n■•^ ^yiirrj;i(|ucMii'iil j).ir l(■^ j>;tliiriii-i's.

§ VIII. — Farnljnic iIom muNclcM qui prodiilHcia lu NU|iliindon «'t la pronnlion»

J'ai observé la paralysie partielle des muscles (lui i)rn(luisoiit lu siipiiijitioii eoiiS(''('iitiv(!inciit à des lésions traiiiiiali(|iH's. J'ai vu aussi ces nuiseies alteiuls [)arlielleineMt dans ratr()[)liie musculaire progressive.

A. — P'aits physiologiques fondamentaux.

Il existe trois muscles pronateurs : deux de ces muscles, le rond pronateur et le carré pronateur, sont indépendants ; le troisième, qui produit à la fois la semi-pronation et la flexion de l'avant-bras sur le bras, est connu sous le nom de long supinateur. (Cette dénomination est inexacte, puisque ce muscle est demi-pronateur et fléchisseur de l'avant-bras sur le bras.)— J'ajouterai que tous les muscles qui s'attachent à l'épitrochlée concourent à la pronation.

Deux muscles président à la supination : l'un, le court supinateur, est supinateur indépendant; l'autre, le biceps brachial, exécute simultanément la demi-supination et la flexion de l'avant-bras. La pronation et la supination peuvent donc se faire indépendamment, soit dans l'extension, soit dans la flexion de l'avant-bras sur le bras, tandis qu'un seul muscle exécute à la fois ou la pronation et la flexion, ou la supination et la flexion. (Je dois ajouter que pour donner une entière liberté à la flexion de l'avant-bras sur le bras, la nature lui a attribué un fléchisseur indépendant : le brachial antérieur.)

B. — Troubles fonctionnels et signes diagnostiques.

Les muscles qui président ou qui concourent à la pronation et à la supination sont en tel nombre, qu'ils se suppléent mutuellement, lorsque l'un d'eux vient à être frappé d'inaction. Aussi leurs paralysies partielles ne sont-elles pas faciles à reconnaître; quelquefois même leur diagnostic est impossible.

Nul ne saurait dire si le carré pronateur est paralysé quand le rond pronateur est sain, et vice versa, parce que leur action est absolument la même. Peut-être pourrait-on espérer de reconnaître que le rond pronateur se contracte à son gonflement, mais«je dirai que le signe est très obscur et que je n'ai pu m'en servir.

Lorsque ces deux muscles sont paralysés, la pronation peut

PAHAI.YSIES DFS MrSCLES MOTEURS DU PIED. 797

encore être riiit(! par le niuschî dit loii^^ supiuateur, et alors l'avantbras est fléclii sur le bras; mais comme ce muscle n'est que demisupinateur, lo malade s'efforce d'augmenter la pronalion en faisant tourner son immérus en dedans avec son sous-scapulaire et en écartant un peu le coude du tronc. La force de ce mouvement de supination est très faible.

Le court supiuateur est-il paralysé, la supination est encore produite par le biceps, qui en môme temps fléchit l'avant-bras. Le sujet essaye alors d'obtenir une supination plus complète en imprimant à son humérus un mouvement de rotation en dehors, à l'aide de son sous-épineux et en rapprochant le coude du tronc. Pour ôtre donc certain ([ue la supination est due seulement à l'action du court supiuateur, il faut fixer solidement et dans l'extension le bras du sujet dont on veut explorer ce mouvement. On procède de la même manière à l'examen de l'état des mouvements de pronation.

Si alors la supination et la pronation se font, on est certain (jue ces mouvements sont exécutés par les muscles qui en sont spécialement chargés, par les pronaieurs ou par le supiuateur indépendant.

ARTICLE IlL