PARALYSIES PARTIELLES DES MUSCLES MOTEURS DU PIED

Les paralysies musculaires partielles peuvent siéger dans les muscles moteurs du pied, sur la jambe ou seulement dans les muscles moteurs des orteils.

Il importe de rappeler ici quelques principes gén(''raux sur la physiologie musculaire de cette l'égion, principes (pii ressortent en grande partie de mes recherches, et sans lesquels il est impossible de faire un pas dans la pathologie musculaire du pied.

Six muscles sont spécialement destinés à mouvoir le pied sur la janibe : ce sont le triceps sural (jumeaux et soléaire), le long peronier latéral, le jambier antérieur, le long extenseur des orteils, le jambier postérieur et le court péronier latéral.

Les deux premiers produisent l'extension du pied, les deux suivants la flexion, et les deux derniers ses mouvements latéraux, indépendamment de la flexion et de l'extension.

11 n'existe pas de muscle cpii exécute directement Textension ou la flexion du pied, c'est-à-dire sans le porter dans l'adduction ou l'abduction et sans le renverser en dedans ou en dehors ; ces mouvements d'extension ou de fl(îxion directes ne peuvent élre obtenus que par des combinaisons musculaires. Ainsi le triceps siu'al est

79H i'vii\i.v>ii':s DKs muscles MOTFims ni: pied.

l'Niciiscwr ;\(l(lii(l«'ur, vX Ir Icm^^ iMîronier lait rai cxtonsonr aluliirtciir; (II* leur ar.liou comhiiKM; ivsultcî rcxlciision diroclc ; le jairihier anlrrituir <'st llcchisscur adducteur, (;t le long extenseur des orteils llechisseur abducteur; en se contractant syncrgujuerMent, ces deux muscles lléchissenl directement le pied.

Il serait rationnel de tirer la dénomination des muscles moteurs du i)ie(l de ia fonction pour laquelle ils ont été créés. C'est cette dénomination (pie j'avais antérieurement adoptée pour rendre plus sim[)le et plus claire l'étudcî [)liysiolo^i(pie (pii faisait l'objet de ces recberches ; mais j'ai reconnu que c'était introduire la confusion dans le langage médical, et qu'en changeant les ancieimcs dénominations, je me suis exposé à n'être pas compris par ceux qui sont familiarisés avec elles. Je laisse donc à l'avenir ou môme à ceux qui sont chargés de l'enseignement le soin d'introduire dans cette partie du langage anatonii(juc la réforme que je propose.

Outre ces mouvements du pied sur la jambe, ces muscles exécutent encore individuellement un grand nombre de mouvements articulaires partiels. L'étude en a été trop négligée jusqu'à ce jour. Elle est d'un grand intérêt pratique; car sans la notion de ces mouvements articulaires partiels, il est difficile, on peut même dire impossible de comprendre non-seulement le mécanisme des mouvements physiologiques du pied et de son attitude normale, mais aussi le mécanisme de ses mouvements pathologiciues et de ses difformités consécutives à certaines lésions musculaires.

§ I. -— Paralysie on atrophie da triceps snral (jiimcaax et soléaire).

A. — Faits physiologiques fondamentaux.

L'étude physiologique du triceps sural est inséparable de celle du longpéronier latéral. Aussi exposerai-je ici parallèlement le résumé de mes recherches électro-physiologiques sur ces deux muscles, résumé que j'extrais de mon mémoire publié en 1856 sous le titre : Recherches électro-physiologiques et pathologiques sur les muscles qui meuvent le pied, et qui sera reproduit dans mon Imité d'électrophysiologie muscul a i?'e aciueWcmeni sous presse.

I. Triceps surcd. — Le triceps sural (jumeaux et soléaire) étend avec une grande puissance l'arrière-pied et la moitié externe de l'avant-pied ; il n'exerce aucune action sur la moitié interne de ce dernier. — Après avoir produit le maximum d'extension du pied dans son articulation tibio-tarsienne, il lui imprime un mouvement

[l'AllAI,V>ll'; DU TIUCEPS SCRAL. 799

(le pivot sur l'axe (h; la jaiulx', de niaiiièn! que sa pointe est portée; en dedans et le talon en dehors; en même temps, il le ("ait tonrner sur son axe ant(''ro-pi)stéi'i('ur en abaissant davantage son l)ord externe, tandis (|ue son hoi'd interne s'élève. 11 en résulte (pie la plante dn [)i(!d rej^arde en dedans.

On peut diviser v.n deux temps les mouvements articulaires (jui ont lieu dans U) tarse, sous l'influence de l'extenseur adducteur, savoir : un premier tenips pour le mouvement de rarti(;ulation tibio-tai'sienne, et un second temps i)Our celui de; Tarticulalion calcan('!0-astragalienne. — Dans le premier temps, le calcanénm, en s'étendant, tait mouvoir l'astragale dans sa nioi'tiiise, et entraîne puissamment, dans le mouvement d'extension ((ui en résulte, le cuboide et les deux derniers métatarsiens, connue s'ils ne Ibrmaient qu'un seul os avec lui, parce (ju'il leur est uni, par le ligament calcant'îo-cuboïdien intérieur, très solidement et de telle sorte (pie ces os ne peuvent se mouvoir de bas (ni haut (jue dans une étendue très limitée. Mais, comme il n'existe pas à la l'ace plantaire de ligament ([ui, pendant l'extension de l'arrière-pied, eiupéche la partie interne de l'avant-pied de remonter, si une force agit sur elle en sens contraire de l'extension, le i)remier métatarsien, le premier cunéiforme et le scaphoïde cèdent à la plus légère résistance (pii leur est opposée par le sol, malgré l'extension puissante exercée par le triceps sural sur les autrt^s parties du pied. Le second temps commence au moment (jù l'astragale est arrivée aux dernières limites de son mouvement d'extension. A ce moment, le diamètre antéro-i)ostérieur des surfaces articulaires du calcanéum (';tant obli(iue de bas en haut et d'arrière en avant, la moindre traction exercée sur le tendon d'Achille fait glisser le calcanéum sur l'astragale. Ce glissement ne pouvant avoir lieu d'avant en arrière sous rinlluence du triceps sural, parce (pie les ligaments qui unissent le calcanéum à l'astragale et au scaphoïde s'y opposent, le calcanéum se meut sur l'astragale seulement, suivant la direction oblique d'arrière en avant et de dedans en dehors des facettes de l'articulation sous-astragalienne. Ce glissement du calcanéum sur l'astragale produit un double mouvement de rotation du calcanéum sur son grand axe et sur l'axe de la jambe. C'est de ce double mouvement du calcanéum (pie résultent l'adduction du pied et le renversement en dehors de sa face dorsale.

II. Jj/ny pcronicr. — Le long péronier latéral abaisse le bord interne de l'avant-pie^l et creuse la voûte plantaire, mainlient solidement, à la manière d'un ligament, le premier métatarsien dans cet état d'abaissement, pendant (|ue le triceps sural étend avec force

800 l'MiM.vsirs DKs MCsr.i.Ks MoTKtns Dr ni:i>.

rarri(M'('-])H'(l cl l;i |»;irli<' cxlcriK' dr l'avîml-picd «laiis rMiliciilalioii lihio-tinsiiMmc. — - iMisuitc il iiiipiiriK! an pird mm (IomMc imomvcnicMJl (!«' l'olalioM, CM Vertu diKiucI ic dernier se puilt; duMs j'ah- (iMclioii, et CM MiciMcî temps soM l)()i'd cxlei lie s'c'lèvc. — Ce immscIc ai^il laiblcMicMl coimimc extenseur smt l'articMlatioM til)i()-tarsicimc.

l/ahaisseincMt du hord iMtcnw; du pied par le Ion},' péronier est le rcsultat d'inie séi'ic; de; petits niouv(!MicMts articulaires successifs. Ainsi le premier métalarsieM s'al)aisse sur le j)r(!MM(îr cunéiforme, celui-ci sur le scaphoïde, et ce dernier sur l'asli-a^ilc. La t«Me du premier métatarsien (la saillie; sons-mf-tatarsienne) est aloi's abaissée chez l'adulLc dont la voûte plantaire est normah,', d'environ un centimètre et demi par le })remier mouvement, et d'un centimètre par le second; le dernier mouvement a moins d'étendue.

Au maxinmm d'action du long péronier, la Icte du premier métatarsien se trouve placée sur un plan inférieur à celui de la tète du second métatarsien. — Le mouvement du bord interne de l'avantpieil ayant lieu alors obli(iuement en bas et en deliors, la tête du premier métatarsien exécute une sorte de mouvement d'opposition et va recouvrir un peu la léte du second métatarsien. — Enfin, au plus haut degré de contraction du long péronier latéral, les trois cunéiformes sont tassés les uns contre les autres, à leur face inférieure, ce ({ui imprime à Tavant-pied un mouvement de torsion qui se propage à tous les métatarsiens et diminue le diamètre transversal de l'avant-pied .

Les mouvements d'abduction du pied et d'élévation de son bord externe, dus à l'action du long péronier latéral, sont la conséquence du glissement du calcanéum sur l'astragale, en sens inverse de celui qui a lieu sous l'influence du triceps sural.

Ce glissement est favorisé par les dispositions anatomiques des surfaces de l'articulation calcanéo-astragalienne mais il ne pourrait se faire sans l'existence de la fosse triangulaire, profonde qui termine en dehors le sillon interosseux creusé sur la face supérieure du calcanéum. En etfet, pendant que l'astragale se meut sur le calcanéum, sous l'influence de la contraction du long péronier latéral, le bord antérieur de la facette articulaire postérieure de l'astragale s'enfonce dans cette fosse triangulaire, repoussant en avant la partie correspondante du ligament interosseux.

B. — Troubles fonctionnels et déformation du pied.

Lorsque le triceps sm-al a perdu son action, le mouvement d'extension du pied ne se fait plus dans l'articulation tibio -tarsienne

pAiiAi-YsiK i)i; Tiur.KPS s[-iiAr.. sol

(liravoc. uiio grande; faiblesse, et encore celle exleiisioii va-t-elN- ii peine au delà de raii,;l(' droit, nial;;i'<'' la coiih-ictioii (Mier^irpie du loii'; péroiiier lalT-ral et du lon^^ lléelii-seur d<'s orteils (jui, aiuNi (juc je l'ai (lit, agissent lail)l(Miieiit sur l'arlicidation tihio-aslragalieiuie. Pendant (jue le niahuU; s'clVorcMî ainsi dV'tcndre son pied, on ne sent pas la tension du tendon d'Aelnlle. Par le l'ait de la paralysie, et surtout (le ratro[)ln(î du triee[)S sural, le pied subit la (b'-foiinalion suivante : le talon s'abaisse graduellement, comme dans les figures 128 et 129, tandis ([ue l'avant-pied s'inllécliit sur rarrière-j)ied; il en résulte un lalus /jicd crcax. J'ai (l(''jà exposé la genèse de cette espèce de pied bot dans une note de la page 280, à l'occasion de l'observation du sujet dont les pieds sont représentés dans les figures 128 et 129; j'y renvoie le lecteur. Je rappellerai seulement (lue e(Ute espèce de talus pied creux varie suivant (pie les muscles (pii agissent sur l'avant-pied sont plus ou moins h'îsés. Ainsi sont-ils tous intacts, l'avant-pied s'inllécliit en masse sur l'arrière-pied : c'est un talus pied creux direct (voyez fig. 1*28). Le long péronier est-il alors altéré, le bord interne du pied est maintenu relevé })ar

Fig. 128.

le jambier antérieur et le long flécbisseur des orteils agissant seul, la face plantaire du pied regarde en dedans; c'est un talus pied creux tordu en dedans (varus de l'avant-pied, voyez fig.l29\ Enlin, lorsque dans ce même cas le long péronier agit seul sur l'avantpied, la saillie sous-mélatarsienne est i)lus abaissée (]ue la tète du dernier métatarsien (>t l'avant-pied lu^garde en dehors; c'est un talus pied creux tordu eu dehors. Tout talus est valgus. On C()m[)rend que cela doit être, puisipie le triceps sural étant adducteur, ainsi que je l'ai di'Mnonlré expérimentalement et comme ])elj)ech l'avait établi bien antérieurement, (ra[)rès l'observalion patliologiipie, la paralysie ou l'atrophie de ce muscle donne nécessairement uneprénrciiKNNE. jl

HO'J rvuMVSiF;^ dks Miscir.s MoTinins m imkd.

(loiniiiiiiic»' d'acli"!! ;iii\ {'ovci'.^ Ioiikiucs (jni tciidciil à jilacri- l'ar-

rit'rtî-pird dans rahdiiclion.

L«> iiKnivciiuMd (jui produit l(; talus se passe, conurK! je l'ai nioutn';, dans l ailiculaliou ld)i()-tarsii'nur, do sorte que l()rs(|ue le talus est à sou uiaxiuiuin, l'aslra^^ale a exéeuU; sou inaxiniuiu de llexiuu.

FiG. 131.

A ce moment, l'articulation tibio-tarsierme est condamiiée à l'inaction. Mais le sujet y supplée alors en mettant instinctivement en mouvement son articulation calcanéo-astragalienne à l'aide du muscle qui produit la flexion abductrice, avec son long extenseur des orteils. (Je démontrerai par la suite que le mouvement d'abduction qui se passe dans l'articulation calcanéo-astragalienne élève aussi la pointe du pied. Ca mouvement de flexion abductrice est d'autant plus grand, plus exagéré, que le talus est plus avancé. Les figures 130 et 131 en donneront une idée.)

La première; représente i^n talus pied creux direct au repos; la seconde montre le mouvement d'abduction considérable du pied, pendant la flexion de ce membre. Or ce mouvement de flexion abductrice, qui a lieu dans tous les talus pieds creux, se passe dans l'articulation calcanéo-astragalienne.

Les déformations articulaires produites par le talus pied creux sont d'autant plus grandes qu'il est arrivé à un plus haut degré. — Le mouvement de flexion supplémentaire incessamment répété use à la longue les surfaces articulaires, qui alors frottent l'une contre l'autre, c'est-à-dire que le bord antérieur de la facette articulaire postérieure de l'astragale, creuse, en s'usant lui-même, la fossette

PARALYSIE I)(I LONG l'KRONII'Il LAIKRAL. 8()/>

triangulaire (pii tcM-minc cm dehors N; sillon intorossonx situé à la h\CA) supéii(!ur«j du (îalcanéuni. On peut voir dans la lijjjure /if), pi. X lilhograpiru'c, (jui reprcsenlo bur un nicndircdissécpic un talus pied creux tordu en dedans, conséculir a I aliopliie ^Maiss('US(; du triceps sural et du lonj; p('!ronier laléial, combien cette lossette triangulaire a été creusée par la liKX'tte articulaire postérieure de l'astragale, qui ellc-niéine a <Hé usée par ces IVoltenients continuels. Les dfHbrniations articulaires produites par l'inflexion de Tavant-pied sur l'arrière-pied ne sont pas moins considérables. Elles siègent principalement dans l'articulation médio-tarsienne. Les surfaces articulaires qui se subluxent, pour ainsi dire, y sont usées dans le sens de cette inflexion, et les ligaments correspondants à l'angle médio-tarsien se rétractent à la lace plantaire, tandis qu'ils sont allongés sur le dos du pied. Ces déformations, (jue l'on rencontre dans toutes les espèces de pieds creux, ont été i)arfaiteinent déc.rites par M. liouvier à l'occasion du pied creux que l'on observe dans le deuxième et le troisième degré du varus é(|uin (1). J'y renvoie le lecteur.

Après avoir lu la description des désordres occasionnés par la paralysie ou par l'atropliie du triceps sural dans les mouvements et dans la conformation du pied, il semble qu'on ne saurait méconnaître cette paralysie; malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, car j'ai vu commettre à ce sujet les plus graves erreurs, au début et dans les premiers mois de cette paralysie. A ce moment, la paralysie cause peu de trouble dans la marche et dans la forme du pied, on remarque seulement une légère claudication ;si alors on ne songe pas à examiner les mouvements partiels du pied sur la jambe, la paralysie, cause unique de la claudication, échap[)e à l'observateur, et l'on fait à l'occasion de cette claudication des diagnostics impossibles. J'ai vu, en effet, dans ces cas, attribuer la claudication à une altération de l'articulation coxo-fémorale. C'est seulement à la longue, et alors (ju'il n'est plus temps, ([ue l'on reconnaît à la (b'-formation du pied et aux désordres de ses muuv(;nientL>, l'existence d'une paralysie locale.

§ II. — Paralysie «lu long |icronior latéral.

La [)aralysie du long péronier lalT'ral a étc'; méconnue jusqu'à ce jour: c'est cpie i)our la diagnosticjuer (MI i)(»ur la décrire, il fallait avant tout connaître exaclemcnl l'action propre et le rôle important

(1) Levons cliniques sur les riiakidics chroniqucif tk l'appareil locomoteur^ 1858, p. 181.

SO'i TMlMYSIFs MIS MI'^r.I.FS MOTRIUS I.I' IMKh.

nu il v<[ MplM'Ii' ;i n'iii|tlii" (l;iiis l:i ^l;iti(iii, (l.iiis |,i jimiclic cl diiiis l:i (•(Hildiiiiutioii (lu pird. .le puis dire saus ('x;i^'<''riili(tu (pic loul cela clail culicrciucul ij^norc avant mes ri'clici'clics ('Icclro-pliysiolo^'i-

(jUCS.

.l'ai reuconlri' celte ])ai'alysic' clio/ des individus dont les pieds ('laieul resl('«s l()U!j;tenips dans l'eau lr(''s IVoidc; la conlraclilité eleclro-inuscuiaire \ ('tait iidae.te, on i)ouvait donc, la (Toir(3 lininialisinalc. l'iusieurs lois elUi est survenue ii la suite d'un coup re(,Mi sur le C(M('; exteine de la jainhe. Mais ordinairement (îllo sN'-tait montrée, sans d'autres causes apparentes (ju'niu; j^nande fatigue, ai)rès une lonj^ue marche ou une station trop })rolong(''e, chez des sujets dont la voûte plantaire était peu développt'e.

Je regrette d'avoir ii l'aire le sacrifice de ces ohservations importantes, à cause du défaut d'espace. Je ne relaterai cpie celles qui olfrent un double intérêt au point de vue du traitement et de la genèse du pied plat.

A. — Faits physiologiques fondamentaux.

J'ai (h'jà exposé sommairement, dans le paragraphe précédent, l'action projire du long péronier latéral, et le mécîinisme de cette action, comme moteur des articulations tibio-aslragaliennes, calcanéo-astragaliennes, et d'une série de petites articulations du bord interne de l'avant-pied. Voici maintenant, en résumé et au point de vue des fonctions que le long péronier latéral est appelé à remplir, le fait principal qui découle de mes recherches électrophysiologiques.

La voûte ])lantaire est la base de sustentation du membre infé'rieur; le pilier postérieur de cette voûte est constitué par la tubérosité calcané(ume (le talon postérieur) et son pilier antérieur, principalement par la tète du premier métatarsien (le talon antérieur). Le long péronier est le seul muscle qui maintienne solidement abaissés la tête du premier métatarsien et les autres os (le premier cunéiforme et le scaphoïde) qui concourent à former la moitié antérieure de la voûte plantaire, dont il est le ligament actif.

Lorsque le pied est posé à plat sur le sol, le corps repose sur les deux piliers de la voûte plantaire ; mais dans la station sur la pointe du pied, dans le saut, etc., le pilier antérieur supporte seul le poids du corps.

B. — Troubles fonctionnels et signes diagnostiques.

Étant bien connue l'action propre du long péronier latéral et les fonctions importantes qu'il remplit, on prévoit quels doivent être

l'AHAI.YME IJIJ I.ONC l'ÉUO.MKIl I.ATKUAI,. S()5

1rs trouhlcs ronrt'KHJiicls occMsioiiiKs par la [)a!alv.-.i(î de ce !im>.(:l(3 ; jo vais les dt-ci-ifc.

Dès ({110 l(j loii^ pf-ronitT latéral est [)aiMlys<', le preuiier iin-latarsien s'élève pro-^ressivenu'iit, e/ilraîiiaiit après lui le preiiiicr ciuiéifonne et le scaplioïde, de telle sorte (pie la courbe de la voûte plantaire diiiiimie peu à peu et finit par disparaître complètement; le })ie(l tl(!vient i)lat. Si alors on en examine la lace plantaire, on rcinar(pie (pie sa moitié antérieure re^'arde en dedans, c'est-à-dire (jue le pied est varus dans sa moili(''ant(''rieui'e. Il en résulte ([ue le pied ne peut i)as i)oser à plat sur un plan horizontal, et(|ue dans la station debout, la partie antérieure du pied ne touche le sol que par son bord externe. Vax vain le malade essaye-t-il d'abaisser la tète de son premier métatar.sien, alors (ju'il a [)e)"du la l'acuité de contracter son lonj^ [)éronier latéral; en vain lui voit-on fléchir instinctivement S('n grosoi'teil par la contraction énergique de l'adducteur et du court llécliisseur de ce dernier, pour trouver un point d'appui sur le bord interne de son avant-pied, la saillie sous-niétatarsienne reste élevée et ne peut toucher le sol.

Or voici la série d'accidents dont il ne tarde pas à souiïrir, après une longue marche ou pendant une station prolongée. Il éprouve d'abord un engourdissement, des lourmillements, puis des picotements avec une grande fatigue dans la planttî du pied. Plus tard il se plaint de douleurs vives, situées en avant et au-dessous (h; la malléole externe, et qu'il attribue ordinairement à une foulure (le pied, selon son expression, lui ayant tourne). A dater de ce moment, il s'a[)erçoit que son pied tourne de plus en i)lus en dehors et qu'il reste dans cette attitude; alors est-on ai)pelé à examiner le malade, on constate qu'il est aflécté d'un pied plat valgiis douloureux^ et que les muscles court péronier- latéral , ou long extenseur des orteils, et ([uehjuefois ces deux muscles à la fois, sont contractures.

Tel est le mode de développement du pied plat valgus douloureux, consécutivement à la paralysie du long péronier latéral.

Les phénomènes morbides cpii en signalent les diverses périodes concordent parfaitement avec les faits électro-physiologiques exposes précédemment. Kes uns et les autres se confirment mutuellement.

Ainsi, dans la première ptM'iode de la paralysie du long péronier latéral, la force loniipie du jand)ier antérieur, son antagoniste, élève progressivement la tète du premier métatarsien, et détruit la voûte plantaire; le pied pn'sente alors ta formi; d'un pied plat varus dans sa moitié antérieure, dont le bord externe peut seul appuyer sur le sol pendant la station et la marche. D(.' là rengourdissement,

SOCi IMUIYSII;^ DIN MI'M.I.KS M()ll.lHS IH' IMKI).

les liuiiiiiilli'iiK'iil-^ '■' 11' l'aligne du pied, ocrMsioniK'S \);\v la cniiiprcssioii (lu pliuilain; cxtcnic, pciKl.iiil une niaiclic (umiih' ^lalion un peu Joii^ucs.

(aï faux point (rap[)iii est la (•aiis(î (l(.'S accidciiLs (pii produisent la seconde période; du pied plat valf^us. Ia\ clVct, U) corps ne jteut pas lon^t(Mnps reposer i]nj)un(''ni('iit sur 1(; l)or(l exlei-ne do l'avanlpied, comme il appuie, à l'étal normal, sur la saillie sous-mélatarsienne, pilier antérieur de la voùtt; i)lantaire. Kn voi(;i, selon moi, l'explication. La force (jui agit de bas en liant sur la saillie sous-métatarsienne, solidenient fixée au bord externe du pied par la contraction du long péronier, ne met en jeu (pie rarticuliition tibio-tarsienne, dans le sens de la flexion ; tandis (pie la mémo force agissant ('gaiement de bas en liaut sur le dernier métatarsien, tend à mouvoir principalement l'articulation calcanéo-astragaliennc, dans le sens de l'abduction. Or, ne sait-on pas (iu(^ la masse musculaire énorme du triceps sural, dont l'attaclie au calcan(';um se fait dans des conditions si favorables, s'oppose énergi(|uemeiit à la llexion de l'articulation tibio-tarsienne, et ([ue le jambier jxjstérieur seul s'oppose au mouvement d'abduction de l'articulation calcanéoastragalieime.On comprendra doiuujue, lors(pie l'avant-pied ne peut plus appuyer sur le sol (pie par son bord externe, le poids du corps fasse tourner l'articulation calcanéo-astragalienne dans le sens de l'abduction, sans (^ue le jambier post(}rieur ait la Ibrce de s'y opposer constamment, comme le puissant muscle triceps sural s'oppose à la flexion de l'articulation tibio-astragalienne, flexion également sollicitée par le poids du corps. Voilà l'explication de la douleur qui, dans la paralysie du long péronier latéral, siège en avant et au-dessous de la malléole externe. Cette douleur est produite par la foulure ou par la pression très forte et réitérée des surfaces articulaires qui, dans l'abduction exagérée, a lieu inévitablement entre le calcanéum et l'astragale. L'irritation occasionnée par ces foulures articulaires provofjue la contraction d(.'S muscles les plus voisins du point douloureux, du court péronier latéral et du long extenseur des orteils, qui alors maintiennent d'une manière continue et exagèrent le valgus pied plat. Est-il besoin d'ajouter que les ligaments s'accommodent, à la longue, à cette déformation du pied, c'està-dire qu'ils se rétractent dans un sens et s'allongent dans le sens opposé? Enfin les surfaces articulaires peuvent s'altérer.

11 m'a semblé que la solution de mon problème serait bien plus complète, si je démontrais par des faits que les troubles fonctionnels (les douleurs pendant la station et la marche) et que la déformation du pied (le pied plat) disparaissent par la guérison de la paralysie

PAllALV.NlK DU loMi l'i.llO.MKH I.AIIîUaL. 807

on (If la laihlcssc (lu ioiij^ [xToiiicr. Or c'est (m- (juc j'ai ohlcnii par la laradisatioii localisi'o, dans les laits (|iie j'ai à oxposor.

J'ai suivi assez souvent les pliases diverses du pied plat val^^us, pour oser croire ((U(; la fi(Mi('se (\iw. j(; viens d'exposer est applicable, en ^MMii-ral, au pied plat valons accidentel et nitMiie congénital. Cette f;(;n(;se du pied plat val-us n'('tait [»as une simple théorie; je l'avais appuyée d(î lajit de preuves électro-physiologiques et i)alliol()j;i(iues, dans mon mémoiie publié dans les Archiues f/énéruk'S de inédcciiw^ en 1850, (jue j'es[)érais avoir alors porté la conviction dans tous les esprits. Mais les ar^^uments (ju'un praticien des t)lus distiiif^ues, Bomiet (de Lyon), m'a oi)[)osés dans ses leçons clinitjues, arguments que je me })ropose de réfuter bientôt, m'ont lait sentir la nécessité de rechercher de nouvelles preuves à rap[)ui de (^ette genèse du pied plat valgus douloureux. Ces preuves seront puisées dans les laits électro-thérapeutiques que j'ai recueillis.

La relation de ces faits aura en même temps l'avantage de laire ressortir l'importance de ce nouveau traitement rationnel (j'allais dire physiologique) du pied plat, que la chirurgie a quelquefois amélioré, mais qu'elle n'a jamais guéri.

Observation CXCVII. — Pied plat valgus douloureux accidentel. — Paralysie du long pcronicr latéral. — Contracture de V extenseur commun des orteils, du long péronier latéral et du court péronier latéral. — Guérison des douleurs ; retour de la voûle plantaire par la faradisation, malgré la persistance du vaJgus, ([ui ne guérit plus tard que par des manipulations de reboulage exercées en sens contraire de ce valgus. — Dispaj'ition des durillons anormaux.

Mademoiselle Mario Paule, Agée de dix-huit ans, ouvrière blanchisseuse, demeurant rue Richelieu, n" 47, a commencé à éprouver, pendant la slaliou prolongée ou la marche, des douleurs au niveau de la moitié externe et antérieure de l'arliculalion du pied gauche avec la jambe. Ces douleurs étaient précédées et accompagnées do fourmillements et de picotements dans la plante du pied et d une fatigue extrême. En môme temj)s, elle s'aperçut que ce pied se renversait sur ^on bord interne et (pic sa pointe en était entraînée en dehors. Bien qu'elle ne soit pas certaine de la cause de ses douleurs et de la déformation de son pied, elle croit quo son état de blanchisseuse, qui la force à travailler toujours debout, n'y est pas étranger. Kn effet, quelque temps après avoir commencé son apprentissage, elle a ressenti de la fatigue et des engourdissements dans son [)ied gauche jusqu'iiu moment de l'apparition des douleurs. Elle portail depuis plusieurs mois un appareil orthopédique qui n'améliorait pas son étal, lorsqu'elle mo fut adressée, on sep-

SOS r\u\iv>ii"^ i>»>^ >iiNt;i,i':s moikius iu: i-ikd.

ItMiihrc 1S.')S, |i;ir M. M'mviir, comnu^ nn m.-; tNpp dt» pied j)lnl vnipim (loulouri'iix, eldans !(• l)nl. de ino fournir un sujet d'rludos ol de roclierclu'S. Voici les faits principaiiv rpii (MraclérJHMil r,n cas : Absence corn pNMc do voAte planlairo; rcMivorsrnionl flu picnl sur son l)ord iulornn ot saillie rousidrrabhMlola malléohnniorue; convexité du Imrd interne du pied avec saillie an niveau du scaiihoïde, où Ton voit un durillon ; des durillons exislonl aussi en deliors et en avant do lavant-pied, en dedans et on dessous de la première phalan^'o du ^m'OS orteil, lundis (ju'au niveau do la saillie sous-niétalarsionno, la jieau e>t i)arfaitenient lisse. La station et la marclio |)rovoquent une viv(^ douleur dans un point qui nie semble correspondre à la fo>se tiianirulairo qui termine le sillon interosseux du calcanéuni. (!etle douleur s'irradiait dans les juirties voisines. — Les muscles extenseurs des orteils et court péronier latéral étaient contractures. — Sous l'influence do la faradisalion, le lon^:: péronier latéral se contractait très faiblement et abaissait à peine le bord interne de lavant-pied, tandis qu'à droite co même muscle réajxissait énergiquement, sous rinducnce du môme courant, et exagérait la courbure de la voûte plantaire. Pendant la station ou la marclie, l'extrémité antérieure el interne do l'avant-pied ne touchait pas le sol, mémo lorsque la malade voulait se tenir sur la pointe du pied.

Le traitement par la faradisalion du long péronier avec le courant de la première hélice et avo:^ intermittences rapides, a été commencé le 7 septembre I 858, et les séances ont été continuées deux fois par semaine. J'ai ordonné de ne plus porter l'appareil orthopédique. En quelques séances, les douleurs ont disparu, bien que la malade ne pût encore rester longtemps debout ou marcher sans éprouver de la fatigue ou de l'engourdissement dans les pieds. Après une douzaine de séances, le long péronier s'est contracté d'une manière très énergique et a abaissé considérablement, le bord interne de l'avant-pied. Pendant le repos musculaire, le pied n'était plus aussi plat; la voûte plantaire commençait à se dessiner notablement : la malade sentait que pendant la station el la marche la saillie sous-métatarsienno posait sur le sol; dans ce point, Tépiderme commençait à s'épaissir, était rude au toucher, tandis que les durillons qui étaient situés au niveau du bord interne du scaphoïde et de la face inférieure de la première phalange diminuaient d'une manière très sensible. Cette amélioration augmentait progressivement sous linfluence de la faradisalion : la voûte plantaire était presque normale; la station et la marche ne provoquaient plus de douleurs, et cependant le pied était resté renversé sur son bord interne, quoique le long extenseur des orteils (fléchisseur abducteur) et le court péronier latéral ne me parussent plus contractures. Des brides, un certain accroissement des ligaments, effets de l'altilude vicieuse du pied si longtemps conservée, me semblaient donc être la cause principale de la persistance de ce vab^us. Je résolus alors d'y remédier par une sorte de reboutage

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raliontu'I. I.a hcD inlerru' dn la jambe reposant >iir un |)lan solide , j'exerçai pro;,'ressivenient sur la face dorsale et interne du pied une forte pression en sens inverse du vaipus. En j)e»i de temps le pied fut amené dans l'adduction. Cette réduction, (jui fut très douloureuse, produisit des craciuements et sans doute quehiues déchirures; elle fut maintenue en plaçant sur la face externe et dorsale du pied, posé à faux, une cravate aux extrémités do la(juclle était attaché un poids, cju'on auf^menta graduellement pendant que la jambe reposait sur un plan horizontal. Celte attitude fut conservée aussi longtemps que possible, lorsque la malade n'en était pas empêchée par son travail. Depuis lors, le valgus n'a plus reparu. Enfin, après une soixantaine do séances de faradisation, pratiquées à des intervalles assez éloignés, la guérison est aussi complète que possible. La voûte plantaire est normale, les durillons anormaux ont entièrement disparu, tandis que l'épiderme est devenu rude et épais dans le lieu d'élection du talon antérieur, c'est-à-dire au niveau de l'extrémité antérieure d(?s deux premiers métatarsiens.

Le lait thérapeuti(|ue préc<klent, un de ceux dont la faradisation ait le plus à s'enorgueillir ajuste titre, démontre delà manière la plus complète l'exactitude de la théorie que j'ai exposée sur le mécanisme dupied platetsur les troubles fonctionnels qu'il apporte dans la station et dans la marche.

En effet j'avais, dans ce cas, attribué à la paralysie ou à la faiblesse du long péronier latéral le pied plat et l'impossibilité ou la difficulté d'abaisser avec force la saillie sous-métatarsienne; ce qui avait forcé conséquemment le bord externe de l'avant-pied de s'appliquer sur le sol pendant la station et la marche. Je disais que par le fait de ce faux point d'appui de la ;l)ase de sust(>ntation, le poids du corps et la résistance du sol avaient agi d'une manière vicieuse sur l'articulation sous-astragalienne, en la sollicitant à se mouvoir dans le sens de l'abduction; ce qui produit secondairement le valgus. Je soutenais qu'il en était résulté une pression douloureuse sur certains points des surfaces articulaires de l'astragale et du calcanéum, et que ces douleurs articulaires avaient ensuile provoqué ou entretenu des contractures musculaiics (jui aggravaient le valgus; enfin les durillons anormaux me semblaient être produits par les faux points d'appui du pied sur le sol.

Eh bien ! s'il était vrai (pie tous ces désordres, ces troubles fonclionnels fussent la conséquence de la paralysie du long péronier latéral, la guérison seule de cette dernière affection devait les laire disparaître. C'est, en effet, ce (pii est arrive dans le cas dont j'ai exposé la relation.

s 10 IMIAI^MI.S IiI'S MUSCI.KS MOTKHHS DU l'ir.U.

On a sans doiilf i«'iii,in|iH' (juc riiciii'ciisiî iiilliicncr du (li-vcloppniiciit |)r(>^r('ssirtl(' la Inrc*' du loii^ pt roiiicr sVsl lait ia|)id('ini'iit sentir, pai" la ('«'s-ation des douleurs, par l(! l'jtlourde la voûte |)laiilaire, etc., hieii (pie le v.ili;us lût eiieor(! uiaiiileiui par d'aueieuiies biides, (Vest (puî le pied pouvant aloi's, ^M'àe,(! au iHîlour d(i la loree. de ce nmscle, reposer pendant la inai'eli(; et la station sur la saillie sousnK'latarsienne, sur le ])ilier antérieur de la voùt(i plantaire, le poids du coi'ps et la n'vsistancAî du sol agissaient principalement sur l'articulation til)io-tarsi(^inie et ne pioduisaient plus ri';cras(Mn(;nt d(;s tissus placés entre les surfaces correspondantes de l'articulation sous-astragalienne, coinine lorsque le pied appuyait sur son bord externe. On a vu ipi'il a suKi ensuite de (jueUpies manipulations de rebouta[;e pour détruire les brides ou les rétractions ligamenteuses (jui entretenaient le valgus. Ce valgus, enfin, ne s'est t)lus reproduit, (pioiifue la malade ne portât ])oint d'appareil et contimjfitde marcher, parce ([ue la cause productrice principale de ce valgus, la station sur le bord externe du pied, n'existait plus.

Et cependant la réduction du valgus par la ténotomie des muscles rétractés et par certaines manipulations, quand il n'y a que des contractures ou des résistances ligamenteuses, est la première et même la seule praticjue (pii, jusqu'à ce jour, ait préoccupé le chirurgien. Tout en reconnaissant l'utilité ou la nécessité d'en venir tôt ou tard à cette intervention de la chirurgie, le fait thérapeutique (|ue je viens d'exposer démontre que cette déformation du pied n'est pas la maladie ou la lésion principale que l'on doit combattre avant tout. Je puis même ajouter que l'on est peu avancé, alors même qu'on a triomphé de cette. lésion secondaire.

Voici un fait qui démontre la vérité de cette assertion encore mieux que le précédent.

Observation CXCVIII. — Pied plat valgus douloureux accidentel, datant de deux ans. — Contradure du court ^éronier latéral et du long extenseur des orteils. — Paralysie du long péronier latéral. — Guérison sous Vinflucncede la faradisation de celle paralysie, et conséquemment des douleurs^ du pied plat, accidents qui avaient persisté après la ténotomie, malgré la réduction du valgus.

Jean Cotereau, âgé de dix-sept ans, demeurant rue Richelieu, 92, a conimencé, vers le milieu de l'année 1856 et à l'âge de treize ans, son apprentissage d'ouvrier emballeur. Quelques mois après, il ressent de la fatigue et des engourdissements dans le pied gauche. Vers le commencement de 1857, à celte fatigue s'ajoutent, dil-il, des douleurs dans la join-

l'AllALYSIK J)U lA):\(i FKUO.NIKU LATKUAL. Sll

lun; (lu [)io(l avec la jamho, surtout en dolinrs oL en avant du la clicivilli;, (louI(!iirs provtxiUL'os par la slalion et la iifarclio. lui môiiio Icmps il s'apcn;oit quo son pied mj lenvcrso sur son bord interno et (|uo sa jtoinle tourno en dehors. 11 est bionlôt forré do quiller son él;jt et de prendre le lit. En septembre iS.'iS, il entre à l'hùpiial de la Cliniipie. M. A. Richard, professeur a-^'ré^'é de la Faculté, qui faisait alors provisoirement le service de M. le professeur Nélaton, a lobli^^'eanco de m'inviter a observer ce malade qu'il avait l'intention de ténotomiser. Levalgus j)araissait en effet causé j)ar la conlrai^lure de l'extenseur des orteils et des péroniers latéraux, eti raison d'une saillie considériibU; et tendineuse au-dessus de la malléole externe. Cependant, à un examen attentif, je diagnostiquai que le court péronier seul était contracture avec le lon}^ extenseur des orteils, el que le long péronier élnit au contraire paralysé. Ce diagnostic était déduit de l'existence du pied plat, qui exclut toute possibilité de contracture du long péronier.

Un autre signe du pied [)lat, un fort durillon situé en dedans et audessous de la première phalange du gros orteil, venait corroborer ce diagnostic. En conséquence, je proposai à mon habile confrère de ténotomiser seulement le court péronier latéral près de son attache au dernier métatarsien, au lieu de couper à la fois, selon la méthode enseignée pour l'opération du pied plat valgus douloureux, les deux péroniers derrière la malléole externe. M. Richard {jraticjua, le 18 septembre, la section du court péronier dans le point ci-dessus indicjué, après avoir aussi divisé l'extenseur des orteils; le i)ied fut ensuite maintenu dans un ap[)areil, après la réduction du valgus. Le malade est sorti le 20 novembre \^'.jS, ijuéri de Sun valgus.

Malgré la ténotomie et la réduction de son valgus, Cotereau a continué do souffrir pendant la station et la marche, môme quand il portait son appareil. Six semaines après sa sortie de l'hôpital, j'ai constaté que son pied (voy. la fig. 132) avait l'attitude et la forme ordinaires du [)ied plat avant de devenir valgus (valgus qui avait été guéri seul par l'opération); (ju'il ne pouvait rester un instant debout sans (pie les anciennes douleurs revinssent très vives et sans que le pied lournAt comme auparavant sur son bord externe, le bord interne de lavant-pied ne pouvant être appliqué contre le sol. J'ai constaté aussi que le long péronier gauche se contractait à peine sous l'influence d'un courant faradique intense, tandis (pie du côté opposé la contraction du môme muscle était très énergicjue, ce(iui confirmait l'existence de la paralysie du long péronier droit, que j'avais i)rimilivement diagnostiquée seulement d'après les signes tirés de l'existence du pied [)lat et de durillons anormaux. Ajouterai-je enlin (pie le pied était re^lé plat et que le durillon sous-phalangien du gros orteil était toujours aussi développé?

Dès lors j'ai faradisé le long péronier paralysé avec un courant de la

81*2 l'\Il\I.V>li:s Divs MfsCI.KS MoiEniS DU PIKI).

piLMUMMc lu'lict' cl ;ivi«r (i(s iulcrmilloiircs rapides. Los Rénnrcs oui eu lic.i (h.i'iuo jour ot onl durô do Imil à dix mimiUîs. Apres la cinquicMnc séaiuM-, les douleurs nonl plus élé rappelées par la station, m^uie (piand lo malade 110 portait pas son appareil, et lo talon antérieur (la saillio sous-métatar-

FiG. 132.

FiG. 133.

sienne) s'appuyait sur le sol; mais elles revinrent après une vingtaine de pas. Alors j'ai fait abandonner l'appareil, en recommandant de marcher peu et de ne pas rester trop longtemps dans la station. En une (piinzaine de séances, ces douleurs ont à peu près disparu ; elles se sont fait sentir faiblement lorsque la marche a été trop longue : le valgus ne s'est plus reproduit; la voûte plantaire a commencé à se dessiner. Enfin la guérison a marché progressivement, et, après deux mois et demi de faradisation, elle était aussi complète que possible.

Aujourd'hui (voy. la fig. 133) la voûte plantaire est très prononcée et le durillon sous-phalangien du gros orteil, qui était très développé, est complètement etfacé, tandis qu'un durillon normal s'est développé au niveau de la saillie sous-métatarsienne.

De môme que pour le pied plat valgus douloureux accidentel, de même dans le pied plat valgus douloureux congénital, l'expérimentation est venue confirmer l'exactitude delà genèse du valgus secondaire que je viens d'exposer. Ainsi il n'est pas jusqu'à ce jour un pied plat valgus congénital douloureux chez lequel je n'aie pas vu la douleur provoquée par la station ou la marche disparaître rapidement sous l'influence de la faradisation du long péronier. Les malades ont remarqué alors qu'ils appuyaient de mieux en mieux sur la saillie sous-métatarsienne du gros orteil, où l'on voyait d'ailleurs apparaître un épaississement de l'épiderme. Dans plusieurs cas même et chez déjeunes sujets, cette excitation faradique suffisamment prolongée du long péronier a formé la voûte plantaire dont la courbe a augmenté progressivement.

AlMM'NDir.R Ai: P Ml VCH \IMir. l'UKCI' DENT. H 1 !',

.\c no veux p;is ciilrcr liop avant dans celte (|n('>lion tln-i-apcnli(|iu; (lonl tout le nioinlc comprend l'iinpoitanco et la nonveauli'. Elle ost encore ii l'étude; je n'en ai parhî ici (|u'au point (Je vue du problème palliolo^^ique que j'avais à résoudre, à savoir: 1" (juo le lon^^ péronier latéral est h* seul muscle de la voûte plantaire qui maintienne .solidement abaissée la saillie sous-métatarsienne (|ue j'ai appelée pilier antérieur de la voûte plantaire ou talon antérieur ; 2" que par le lait de son Oélaut d'action, accidentel ou congénital, il se pioduit nécessairement un pied plat, et secondairement un valons; (pi'il occasioniie enlîn des troubles spéciaux pendant la marche et la station. Ces délormations et ces douleurs peuvent alors ôtre attribuées à un Taux point d'appui sur le bord externe du pied.