PROTHÈSE MUSCULAIRE DE LA MAIN

Je me propose de faire connaître dans cet article les appareils que j'ai imaginés, d'après les principes généraux exposés dans les considérations précédentes, et que j'ai expérimentés avec succès, comme moyens protli(Hiques et tliérapeuti([ues, dans les paralysies ou atrophies des muscles qui meuvent les doigts, le pouce et le poignet. Je les désigne sous le nom de gantelet des extenseurs, des iuterosseux, des lléchisseurs superficiels et profonds des doigts, des muscles moteurs du pouce et des extenseurs du poignet.

On comprend que ces appareils ne pourront être appliqués cpie par le médecin qui possédera des connaissances (surtout celles (jui ressortent de mes recherches) en anatomie, en physiologie et en pathologie musculaires. Il faut, en effet, déterminer exactement quels sont les muscles afTaiblis ou dont l'action est abolie, placer surcha- (|ue appareil plus ou moins de muscles artificiels, suivant leur attache et leur direction anatomicpies, donner à ces muscles artificiels plus ou moins de tension, selon leur degré de maladie, pour (Mpiilibrer leurs forces.

8V2 APPENDICE. — PHOTlt^SE MUSCULAIRE PHYSIOLOGIQrR.

On ne (luit pis en coiicliiri' (jiic ces a])j)}irrils sojil compliiiin's l'I siirt(»iit (l'uiu' lahricatioii ou (riiiiciilrrlirii (lispeiidiciix. Uicii au (•(Hilraiic, je nuî suis arraiif^'é ilc liu;(ni qiw. l'on yùl s/» passrr, à la rij,Mi('ur, (le rintcrvcnlion du niécanicion. La |)lii|)art oui ôl»- (-(intVctiouiu's sous ma direrlion par les malades ou leurs parents (riches ou pauvres). Je l'ai exi{<e dans un but d'i^eonomie pour la classe pauvre, poiirhuiuelle l'ortliopédieest en général inabordable. Jo suis on ne peut plus heureux d'avoir souvent atteint ce but. En edet, ces appareils n'ont coûté que la matière em])loyée, ce cpii est insij^nifiant romparativenient au prix du moindre appareil ortliopé(li{|ue (pii a passé par les mains des fabricants. 4e m'empresse, toutefois, de reconnaître (pièces appareils sont beaucoup plus élégants (piand ils sont confectionnés par ces derniers.

§ I. - — Prothèse luiisoulairc physiologique de.s doigts.

A. — Gantelet des extenseurs des doigts.

Produire artificiellement l'extension des premières phalanges, telle est l'indication prothétique à remplir dans la paralysie ou Tatrophie des extenseurs des doigts.

I. Un appareil inventé par Delacroix, dès l'origine de l'orthopédie, répond à celte indication. Il consiste en une lame métalliqne appliquée sur la face dorsale de l'avant-bras, divisée à son extrémité inférieure en quatre tiges faisant ressort, et se prolongeant sur la face dorsale de la main jusqu'à l'extrémité inférieure des premières phalanges qu'elles soulèvent à l'aide de petits aimeaux fixés à leur extrémité, et qui embrassent les doigts au niveau de l'articulation de la première à la seconde phalange.

C'est saiis doute après bien des tâtonnements que Delacroix était arrivé à construire cet ingénieux appareil. Il l'employait empiriquement, sans pouvoir se rendre compte de son mécanisme physiologique, que mes recherches électro-physiologiques expliquent parfaitement aujourd'hui.

Bien que l'appareil de Delacroix ait rendu des services réels (1), il présente cependant deux défauts : 1" il condamne tous les mou-vements^u poignet; 2" il est tellement apparent, que les malades éprouvent une grande répugnance à le porter. J'ai eu l'occasion de l'expérimenter plusieurs fois ; je l'ai même modifié, en substituant à

(1) Dclacroii rapporte qu'un artiste qui avait perdu ses extenseurs des doigts pouvait jouer du piano avec sou appareil. ^

PROTnÈSR MrsciiiAiRE pnYsior.oGionE des doigts. S'iii

la niauirro (le McIlcL lo caoïitciiouc ou (k-s ressorls à boudin (1) aux tiges h ressort : les malades n'ont pas lardé h. l'abandonurr,

Fie. 130. — A, lainc métallique, fixée à la partie postérieure d'une manchette P, plaque métallique articulée en II avec la lame métallique A de manière à ne permettre que les mouvements latéraux de la main, à laquelle elle se fixe au moyen d'utïe courroie (jui embrasse la paume de la main, lorsque les extenseurs de la main sont paralysés : si ces muscles ont conservé leurs mouvenienl.v, . une articulation fixée en B permet la flexion et l'extension volontaires. De l'extrémité inférieure de la plaque B partent des liges rigides qui s'étendent jusqu'à l'extrémité inférieure des premières phalanges en se relevant un peu, A l'extréniité de ces tiges sont de petites |)0ulies D, sur les(iuelles glissent des cordes fixée.'J, d'une part à des anneaux K qui embrassent rextrémilé^dcs premières phalanges, et de l'autre' à des ressorts (] attachés à des boutons de la |)laqHe dorsale deHa main. Aux anneaux G qui embrassent le pouce s'attachent des muscles artificiels destinés à remplacer les extenseurs du pouce, dont les ressorts F se fixent à la lame métallique de Favanl-bras. Il sullit de celle description pour faire comprendre le mécanisme et les avantages de cet appareil.

parce (pi'il attirait trop l'atlcîulion; enliu, cet appareil était iueomniode.

J'ai doue imaginé un appareil ([ui n'ollVe aucun do ces iiicDincnients : c'est le gantelet des extenseurs des doigts.

VoicieiKjuoiileonsiste: 'l"UugautA (lig. 1:37), dont les doigts vont jusqu'au tiers supérieur des' deuxit.Mnes phalanges, 1, sur Icscpielles ils doivent vive, un j)eu serrés; 2" des tendons artificiels fixés à l'extrémité supérieure des [)rennèrL'S [)halanges, glissant dans des coulisses, !2, ('<)usu<'s sur la l'ace dorsale de chaque [)halang<', et rap-

(I) M. ('barrière a construit d'après mes indications l'appareil modifié de Pelacroix, représenté dans la figure 1.3(5. Les ressorts primiiivemcnt de caoutchouc ont été remplacés par des ressorts nu''lalli(|ues en spirale C,

86/1 AprKNDiCK. — l'HOTiiÈsi: Mrsr.rî.Mui: niYsi()i.()(;inrK. |)]'()clit'> les iiiisdcs auli'cs ;ni nivcnii du i)()i^ii('l , (ni ils s(»iit 1» riiiiiii' J);ii' (le |U'(il:

amicaux; .')" une inaiiclu'ltc do cuir, I», un |)<'ii roidc, se la(;:iiil ou se houciaiit siii' l'avaiilhras et unie à un hracoiri d'ciollc (', de trois à ()ualre travers de doij^l et (\\\\ est fixé au-dessus du coude ])()ur empocher la mancliette do doscoiidi'o; t\" oiiliu (\o[\\ ressorts niétaUifjues à Ijoudin , Dl), recouverts d(; ])oau h la manière d'une l)retolle, do la force do trois à quatie kilos, fixés sur la partie supérieure de la face postérieure do la inauchette, 6,(3, dans le voisinage do l'épicondylo, et se reliant par des anneaux, 8,8, ^lux extenseurs artificiels.

Ces ressorts doivent être assez roides pour que le malade puisse étendre les doigts parallèlement aux métacarpiens, pondant que le poignet est étendu sur l'avant-bras.

J'ai expérimenté cet appareil dans une douzaine de cas; la paralysie était limitée à un ou à plusieurs doigts, ou siégeajt dans le muscle entier, ou s'étendait en même teuips à d'autres muscles extenseurs du poignet et moteurs du pouce. Nonseulement la fonction des extenseurs des doigts,otconséquemment l'usage de la main ont été immédiatement rétablis pendant l'application du gantelet des extenseurs des doigts, mais cet appareil occasionnait si peu de gêne et était si peu apparent, que des malades qui recouvraient ainsi l'usage de la main ne sentaient plus assez la nécessité de suivre les traitements qui pouvaient produire la guérison de leur paralysie ou auraient contribué puissamment à cette guérison.

II. 11 peut arriver que le gantelet des extenseurs soit inapplicable, comme cela m'est arrivé dans un cas où une balle avait traversé la partie inférieure du bras. Le sujet ne pouvait supporter sans dou-

PHOTIIÈSE MUSCULAIKE l'UYSIOLOGIQUE DES DOIGTS. H/l.")

leur la compression U'y^iM'a du bracelet C [iv^. 137). J'ai l'ait construire par M. Charrière un appareil (li- 138) «pii peut alors le

remplacer, bien (pic son action me

paraisse moins .satisfaisante.

Il se compose de deux i)ièces

principales: 1" d'une lame de tôle, 3,

lixée à la lace antérieure de l'avant-

bras (portion brachiale) à l'aide d'une

manchette C, cpii se lace sur U; côté;

2"(runepla(iue également de tôle, 1>,

modelée sur la paume de la main

(portion palmaire), articulée au niveau du poignet, 2, avec la pièce

lU'écédente, de manière à permettre

les mouvements de latéralité de la

main, et se terminant en bas, au

niveau du point correspondant à

l'articulation métacarpo - phalan gienne, et en dehors au pli cutané (jui limite l'éminence thénar : cette l)ortion palmaire est fixée avec une couiroie ou une sorte de mitaine de coutil ou de peau, qui embrasse le métacarpe; 3" d'une troisième l)la(iue, A (portion dij^itale), appli- (juée sur la lace antérieure des premières phalanges et articulée avec la partie su^jérieurc; de la portion palmaire. Un ressort, 1, tixé à la portion palmaire, relève la portion digitale A, de manière à soutenir les premières phalanges dans l'extension. Le tout est

àp oint occasionner de blessure.

Lorsque la paralysie est limittJe aux deux doigts, je reniplace la portion digitale par deux petites lames creusées en gouttière pour recevoir les premières phalanges et articulées avec la portion palmaire, de manière à permettre les mouvements de llexion et de latéralité de cha(iue doigt maintenu dans l'extension par des ressorts.

Avec cette description et ce (pie j'ai dit du mécanisme du gantelet des extenseurs, je crois (pie l'on doit comprendre le mode d'action de ce dernier appareil.

irni de manière

S^G VlM'L.NUU.I. rUolIlKM; MUSClLAII.h l'in MOLUlilULli-

U. — ijanlclcl (les iiilorosscux.

[a) int'ilk'ur iiioyon d'olïtcnir artilicicUcîMciit les nioiivciiicnts pn)pres (les inlcrosscux, c'est (riiiiiler aulimtcpic possihh; les procc'dés employés pai' la nature, la niécani(jue n'onVant lieii d'aussi siini)le et d'aussi in^V'uieux pour produire simultaii«''nieiit e«3s inouveiiieiits eonîi)lexes il l'aide d'une siuile forcée.

I. Voici donc la disposition du gantelet des interosseux. Une coulisse cousue sur un gant dans les points correspondants h la face dorsale des deux dernières phalanges du doigt à mouvoir, et jusqu'au niveau de rextrémilé inférieure de la première plialange, où elle se bifurque pour remonter obliquement d'arrière en avant, de chaque côté de celle-ci, jus(|u'à la face antérieure de l'articulation métacarpo-plialangienne. Dans ce [joint, les deux bifurcations se réunissent pour former de nouveau une seule coulisse (jui descend sur la face palmaire du gant jusqu'au poignet. Les quatre doigts du gant sont disposés de la même manière. Deux lacets de soie, fixés à l'extrémité inférieure et postérieure de la phalangette de chacun des doigts, sont passés dans la coulisse et en suivent séparément la bifurcation pour se réunir à la face palmaire et sortir au niveau du poignet, où ils se terminent par de petits anneaux. Des élastiques s'agrafent à ces anneaux et se fixent à une manchette de cuir, disposée de la même manière que dans le gantelet des cxten seurs des doigts.

Lorsqu'on met ces élastiques en tension, on voit les premières phalanges s'infléchir en même temps que les deux dernières s'étendent, comme lorsqu'on fait contracter les interosseux chez le vivant. Veut-on produire un mouvement latéral, il suffit de tendre davantage celui des tendons qui représente l'interosseux at)ducteur ou adducteur.

Trois fois j'ai eu l'occasion d'appliquer le gantelet des interosseux, entre autres chez un monsieur qui était atteint d'une atrophie que j'ai appelée lépreuse des interosseux (1). La gritfe causée par la perte de ces interosseux était arrivée cà un tel degré de difformité, qu'il cachait sa main autant que possible, et que les usages en étaient profondément lésés. Quand il portait le gantelet des interosseux artificiels, cette main reprenait son attitude normale, et il pouvait exécuter les mouvements des phalanges en sens inverse, ou étendre les trois phalanges sur les métacarpiens; la griffe, en un mot, disparaissait.

(1) Je l'ai décrite précédenimenl, chap. XV, p, 495.

l'UoTUÈSB MUhCULAIKIi l»IlVSlOL()(;iOUli DK.^ liOlGTS. S'i7

11. LorsijiHj les pieiuières pluilan^os sont arrivées à un certain degré de subluxation sur les métacarpiens et que les articulations niétacarpo-[)lialangiunnes sont très roides, cet appareil est insui'tisant comme Ih-cliisseur des [)remières i)liaîan|^x's, parce que la direction de la force est dans des conditions défavorables.

J'ai fait fabricpier par M. Charrièrc un ap[)arcil pour ces cas particuliers (fi^. 11)9). Il se compose de trois pièces principales: la pre-

FiG. 139.

mière digitale, A, la seconde palmaire, B, et la troisième antibracliialc, G. Ces trois pièces sont articulées entre elles comme dans la figure 138. La portion dij^itale est une planchette présentant sur Tune de ses faces quatre gouttières destinées à recevoir chacun ùc> doigts, dont on maintient les deux dernières articulations, autant que possible, dans l'extension, à l'aide d'une courroie comprimant leur face dorsale. La seconde plauchette, B, est maintenue appliipK'e sur la paume de la main; cette dernière planchette se relie à une attelle ou lame métallicpie que l'on fixe à la ïixœ antérieure de lavant-bras. Un fort ressort D est fixé par l'une de ses extrémités à la [)lanchette digitale A, et se termine dans une corde à boyau (pii passe sur un pont E haut de U centimètres, et dans un anneau fixé sur la portion palmaire, d'où elle se réfléchit pour aller s'attacher en G à la planchette A. On tend cette corde graduellement, de manière à incliner progressivement la portion digitale A, c'est-à-dire les premières phalanges, sur la planchette B.

Avec cet appareil, appliqué au traitement des dilVormités de la main anciennes et datant mèrne de la naissance, comme C(.'lle représentée dans la ligure i/iO, et produites par la paralysie des interosseux, j'ai pu vaincre les roideurs articulaires et rétablir la forme normale.

M'I'KNDICK.

IMinïIlKSK MISCOLAIUK rilV.sI(»l.( K.H,m;k

C, — (iaiiU'lcl dos flrchisscurs snpcrricicis cl profonds.

I. IM'odiiife la (Icxion des (Irruirrcs pli;ilaii{^^!s avec mu; force rlasliciuc assez ^M'aiulc, mais léf^léo de; telle soiUî (|u'elle ne puisse exercer son action sur les i)reniières iilialanges, toile est l'indication à rcMïplir d;uis la paralysie {\(J6 fléchisseurs su[)erliciels et profonds.

l/apparcil (pie j'ai exix'riincnlc'' avec succès dans c(î cas se compose d'un j^ant, d'une manchette et d'un bracelet, connue jour le {gantelet des extenseurs; quatre coulisses (A, (i^^ \li\], cousues sur la face antérieure de chaque doigt, se réunissent au niveau du poi- Ljnet. Dans ces coulisses glissent des lacets de soie, ctjusus à l'extremilé antérieure des phalangettes, et s'attachant à des ressorts fixés sur la manchette. Au niveau de rarticulation phalango-phalangiennc, cha(iue doigt du gantelet est fendu transversalement à la face dorsale, pour donner plus de liberté au mouvement de llexion des deux dernières phalanges. Ces ressorts ne doivent pas avoir plus il'un centimètre et demi de course, ce ([ui suffit pour permettre la flexion et l'extension des deux dernières phalanges ; ils sont réglés de manière à ne pas avoir d'action sur les premières phalanges.

FiG. 140.

FiG. 141.

Ce gantelet rétablit les mouvements en sens inverse des phalanges, abolis par la paralysie des fléchisseurs superficiels et profonds.

II. Par le fait de la paralysie des fléchisseurs des deux dernières

l'Kollll-Sli MrsCH.AlUK DU POUCE. H^l9

l)li;il;ni^("s, rcxlcii^ioii di; celles-ci, n'/'taiil plus inodér»'»' parles muscles mitai^onistes, s'exaj,'ère, et h.-s jil)i'f.^ cpii hiidciit ra( Ikim du tendon nii'diaii, et conséciueninient des iMler()s>eux, s'alloui^eaut graduel l(;nienl, les plialan^M-s s'iiifléeliisseiit sur leur face dorsale et Idniieiil une sorte de -^M'ille renversée (voy. la li-. 1i:i. p. T^.");. De plus, l'attitude d'extension eonlinuo des deux dernièi'es [)lialan'5'es produit, ai)rès un certain temps, la roideur de leurs articulations.

Le gantelet des ilécliisscîurs superficiel et [iroloiid, appliciué à temps, prévient ces df'formalions.

Mais lorsque les lii;amenls sont dt'jà n'-tractés et les articidalions roides, ce gantelet a besoin d'ètn; mo(lifi(''. A l'aide d'un gantelet mixte des fléchisseurs des deuxièmes et troisièmes [)lialaj)ges et des extenseurs des premières, agissant surtout [)endant la nuit d'une manière continue, comme la forci^ toniciue musculaire, j'ai j)U rendre à ces articulations leur soni)lesse et l'étendue de leui's mouvements.

§ II. — Prothèse iniisciilairc du pouce.

Je comprendrai dans cette étude les mouvements des deux phalanges du pouce et du premier métacarpien, parce qu'ils sont inséparables, au point de vue p]iybiologi([iie et pathologique.

J^es notions cpie l'on possé(hiit sur l'action propre des muscles moteurs du pouce étaient tellement inconqiletes ou méconnues, avant l'expéiMmentation électro-musculaiie, ([u'il m'est permis de dire (jue le mécanisme des mouvements du [)ouce était encore plus ignoré (|ue celui des mouvements des doigts. (À)nsé(juenunent, la protiièse physiologique du pouce ne i)ouvait être l'ommlee.

A. — Gaiilelcl des nnisclcs oppusants du poiuc.

I. De toutes les atrophies dont les nmscles de la main puissent être atteints, la plus fVécpicnte me paraît être celle des muscles de l'iMninence lluMiar, (pie j'ai vu un {^l'and iiond.)re de Ibis détruits en masse ou partiellement.

jetant conmi le mécanisme des mouvements sinudlanes du premier mélacar[)ien et des deux phalanges cpii constituent roj)po>ition du pouce, rien n'est plus facile (pu; d'ol)tenir artiliciellement ces mouvements imitant la nature, (piand les muscles (pii les pioiluisent viennent i\ être rrapp(''s d'atrophie ou de paralysie.

C'est d'après les doniK'es anatonTupies exi)os(es ci-dessus (jne j ai imaginé ra[)pareil dont voici la descri[)tion, i)our remédier à l'atro- [)hie des muscles del'éminence llK'uar.

M'I'KMilC.i:. -

nu ) m km: Mrscri.Aiiu-: l'insioi.odini k. ^(', jtiir ('\('iii|ilf, (|ii(' le court alMliicIciir (l«;

■les (lu

imixii's (111 pDiicc, lîoiiiiiK-* |(! l ai (Icmoiilrt'j soit alro- |)liii>; oïl (-niil'c alors la iiiaiii iriiii ^.iiit (voy. A, li;^. I'i2), (It)iit le j)ouc(' seul est conserve'; rnlièrcmciit; l'iisuili! on altaclic sur la peau, .'iii nivrau de la racine de r()ii[;l(; (lu pouce, le tendon arliliciel (l,li^^. 1.V2)(lu court abdu(jteur (jui rcmonle dans une coulisse, vers la partie moyeuiK! de l'articulalioii de la seconde vX de la preinic're plialan^^e, puis se dirij^c obrK[ueinent de dehors en dedans vers le côté externe de l'articulation niétacarpo-plialan^^ienne, et enfin, traversant obli(pienient reniinence tli(';nar, sort de sa coulisse, au niveau de l'attache inférieure du court abducteur. Dans ce point, le tendon artificiel est terminé par un petit anneau (jue l'on attache à un ressort C fixé sur une manchette B disposée comme dans les appareils [)récédents.

Le muscle artificiel que je viens de d(''crire étend la deuxième phalange, incline latéralement en dehors la première phalange sur le premier métacarpien, place celui-ci dans l'opposition, en l'inclinant en avant. Tous ces mouvements sont produits simultanément comme dans la nature.

m. Lorscjuc l'opposant est atrophié en même temps, le court abducteur artificiel (1 , fig. \li2) suffit à la rigueur pour mettre le premier niétacarpien en opposition ; cependant ce mouvement est exécuté avec une certaine difficulté, car la première phalange, en s' inclinant, résiste un peu à l'opposition, qui ne peut être produite qu'avec une contraction énergique de ce court abducteur artificiel, et encore ce mouvement ne se fait-il alors qu'avec une sorte de ressaut.

Pour éviter ce ressaut, j'ai ajouté au gantelet du court abducteur un opiX)sant artificiel (2, fig. 1/|2) dont l'extrémité inférieure s'attache à l'extrémité inférieure et externe du premier métacarpien, et

FiG. 142.

l'IumiLSli .MLSCLLAIUE DU l'OUCK. HT)!

(|ui, passant (hnis une coulisse, aboulit à la [)arti(3 inoyemie du poignet, où ell(!se rcjlie à un ressoi't D lixé a la iiiaiiclieUf^ IJ, coniuuî pour le C(jurt abducteur.

IV. Ne voulant point abuser du temps de mes lecteurs, je me prive (le l'avantaj^e de corroborer mon travail par la relation d'un assez grand nonibre de cas dans lesijuels les appareils protliétiques qui font le sujet de ces reclierclies ont été appliqués avec succès. Cependant on me permettra, j'espère, de franchir les limites que je me suis imposées, en laveur d'un fait à l'occasion diujuel j'ai communi(jué en 1850, à l'Académie de médecine de Paiis, une note (jui traite de l'ortliopédie pliysiologi(iue de la main. Ce fait offre un intérêt à la fois scientifique et praticjue.

Ohservation CXCIX. — Vers le milieu de novembre \ 855, je fus consulté par un sculpteur sur bois, chez lequel l'alropiiie musculaire graisseuse avait délruiL plusieurs des muscles de l'éminenCe Ihénar des deux mains.

La maladie, qui avait débuté deux ans auparavant, s'étant limitée aux muscles de l'éminence Ihénar, il m'était permis d'espérer, d'après sa marche et que!(iues autres symptômes, qu'elle n'étendrait pas ses ravages au delà de cette région. Mais il y avait lieu de craindre que les muscles atropines fussent, sinon entièrement, du moins en grande partie graisseux. Leur action volontaire faisait complètement défaut, comme le prouva l'analyse des mouvements. Les muscles qui forment la saillie de l'éminence thénar, du côté droit, avaient disparu. Voici ce qu'on observait, si on lui faisait faire des mouvements. Voulait-il opposer aux doigts le pouce de la main droite, on voyait les deux phalanges de ce pouco se fléchir par la contraction de son long fléchisseur, mais son premier métacarpien restait immobile (voy. la fig. 121, p. 789); ce qui démontrait le défaut d'action de ses muscles opposants court abducteur et court fléchisseur.

Les troubles fonctionnels qui résultent do cette atrophie de l'éminence thénar étaient tels, que ce malade, qui dirigeait une fabrique de meubles sculptés, se voyait forcé d'abandonner son commerce, car non-seulement il était incapable de continuer ses travaux de sculpture, mais encore il ne pouvait ni dessiner ni écrire.

C'est dans ces conditions que j'ai songé à lui faire l'application du gantelet du court abducteur du pouce, dont j'ai donné la description plus haut (voy. la lig. 14 2); ce (jui rendit au malade la faculté de se servir de sa main presque aussi bien qu'auparavant.

Ainsi voulait-il, sans le secours de son gantelet, mettre en rapport les puli)es des doigts et du pouce, comme pour tenir une plune, un crayon, ou pour diriger un compas, ne pouvant incliner son pouce assez en avant, il était forcé de placer ses premières phalanges dans ^exten^ion, et les deux

852 m'I'i:m»I(;i:. — l'iioriii^i-; mi >(;i;i.aihk rii^.-^ioi.tK.n,)! i,. (JeriiiiMVs d.ms In tlcxioii, (oiiiiiic diiiis I;i fi;,Mi;() 1 JO. p. 7K9. Collo alliludu était d'autant plus f.itijjiantc, (pio l'extension d(3 la dcuxicnK^ plialan^r' du pouci; no so faisait pas alors. Il en résultait (pi'il no pouvait tenir loii},'lon)|>s ot soliilenient les objets ({u'il avait placés enlro son |)oucc et ses doigis. De |)lus, s'il voulait alors étendre 1rs phalanges de ses doigts, en hs inclinant -ur les métacarpiens, comme lorsqu'on écrit ou dessine, le ponce ne pouvant suivre ce mouvement, la plume ou le crayon lui échappait. Il est bien d'autres usages do la main qui étaient abolis ou gênés par le fait de la perte de son court abducteur du pouce et de son opposant. 11 n'était pas capai'le du passer son pouce dans l'un des anneaux des ciseaux, ni de prendre les objets placés sur une table, s'ils n'étaient pas très volumineux. Avec le gantelet du court abducteur et de l'opposant, que je lui ai fait porter depuis six mois, tous les usages de sa main sont lélablis ; il écrit, il dessine (voy. la fig. 143, qui a été dessinée d'après nature), il se sert de son compas, ramasse môme une épingle, ce qui lui était impossible auparavant, avec autant d'habileté que s'il possédait tous ses muscles.

FiG. 143.

Ce malade étant souvent forcé de se livrer à des travaux manuels qui usent et déchirent si vite ses gants que l'usage en devient difficile, je lui conseillai pour ce genre de travaux l'emploi d'un appareil plus simple. Il consiste en un tube de caoutchouc vulcanisé qui embrasse l'extrémité supérieure du premier métacarpien à la manière d'un anneau, et remonte obliquement vers le bord interne du poignet, autour duquel il s'enroule. Le caoutchouc est tendu plus ou moins, et l'avant-bras est garanti de sa compression par une manchette de cuir. Ce dernier appareil, qui a rendu de grands services à mon malade, a cependant des inconvénients que je dois signaler : -r il exerce une pression circulaire sur un point trop limité du pouce et gêne en conséquence la circulation ; 2" il a trop pou d'action d'ex-

IMloTHKSE MIISCIILAIUK DU l'OL'CE. 853

tension sur la douxiôirid plialanj^o ; 3" il est insuffisant pour le travail îi l'aiguillo; 4" lu (•aoutchou('> vulcarusù subit iroj) l'iiilliuMiCM fies variations de IcMnpératuro. — (I.u rnalado dut ri'in[)la(L'r lu caoutcliouc par un russorl niûlailiquo.)

Je pourrais rapporter aussi plusieurs observations (ratroi)hie limitée au court abducteur du pouce, destpielies il ressort que l'usage (le lu main eu «Uait prescjue aussi f^ravement lésé que dans le cas précédent, où tous les opposants étaient détruits. — On conçoit que le court abducteur artificiel a dû rétablir l'intégrité des fonctions du pouce.

Quant à l'atrophie <.lu court llécliisseur, il ne cause pas assez de perturbation dans l'usage de la main pour compenser la gène occasionnée par l'appareil lui-même.

n, — Prolhèsc dos muscles long cxtensour, court extenseur, long abducteur et long fldchisseur du pouce.

I. \a\ paralysie du long extenseur du ponce existe rarement isolément. Je ne l'ai observée qu'une fois (à la main droite), consécutivement à une contusion de la partie postérieure et inférieure de Tavant-bras. L'usage de la main n'en fut pas très compromis; le sujet écrivait aussi facilement ([u'auparavant. Cependant rop[)osition constante du pouce et l'impossibilité de le relever i)our une foule d'usages occasionnaient de la maladresse. Un long extenseur artificiel (voy. :;, lig. 137) lit disparaître la gène et rendit l'habileté manuelle, (^est, on le voit, un tendon artificiel, 3, qui suit la direction analomi(pie du long extenseur, et s'attache à un ressort E fixé à la manchette !>.

H. La paralysie simultanée du long extenseur et du long abducteur du pouce s'ol)serve connu unément dans la jiaralysie saturnine. Il en résulte (pie le premier métacarpien s(! trouve constamnuMit dans une opposition exagérée, et (pie le pouce tombe dans la paume de la main (voy. la fig. \Uk).

On prévoit (pie rusag(î de la main est bien plus gêné par cette atlilude vicieuse du pouce cpie dans le cas précédent. — Le long extenseur du i^ouce artificiel décrit ci-dessus (voy. fig. \'M] suffirait, à la rigueur, i)our létablir la fonction et l'attitude à peu près iioniiaU; du pouce; mais l'absence du cour! lliM-hisseur (sc^d producteur réel de l'abduction du premier métacarpien) cause de la dilliculté dans certains actes, conun(; lorsipi'en écrivant, en (hssinant, le Irait est dirigé d'avant en arrière. On remaripie en ellèt (voy. la lig. l'i.")) (pie (lans ce mouvement le premier nK'tacarpieîi

S.V'l M'n.NDICR. — IMIOTIIKSE MDX'.II.AIHI': l'IlYSlol.oniQUi:.

se poric (l;iMS r;il)(lii('li()n, |)fMi(l;ml (jno les (1(mi\ plinlaiips sont llccliics, on, <'ii d'imlrcs Ici'iiics, (juc ce nioiivcinrni, (ippoM' a crliii (jui tract' le trait d'arriri'c m avant, <'st itiodiiit |»ai' le rouit rxlciiscur cl le lou^ llccliissciii" du pouce.

Les malades so sont l)ieii Irouvt'-s, dansées cas, d'un alMluctcni-

FiG. 14 5.

artificiel ajouté au long extenseur artificiel. Un ruban de fi! fixé à l'extrémité supérieure et postérieure de la première phalange, glissant dans une coulisse qui suit la direction naturelle du court extenseur, s'ouvre au niveau de la face inférieure et externe du radius, et se relie à un ressort fixé à la face postérieure de la manchette; ce muscle artificiel, dis-je, produit les mouvements propres du court extenseur.

Je n'ai pas encore eu l'occasion d'apphquer le long fléchisseur artificiel du pouce.

§ III. — Prothèse musculaire du poignet.

N'ayant pas encore eu l'occasion de faire l'application du gantelet des fléchisseurs artificiels de la main, il ne sera question dans ce paragraphe que des extenseurs de cette partie.

Gantelet des extenseurs du poignet. — I. J'ai dit précédemment qu'il suffit de la paralysie partielle des extenseurs des doigts pourque le poignet se fléchisse avec force, quand le sujet veut ouvrir la main. Si l'on se rappelle le mécanisme physiologique de ce phénomène, on ne commettra pas la faute de l'attribuer à la paralysie des extenseurs de la main. Ai-je besoin de rappeler aussi que les extenseurs artificiels de la main seraient ici impuissants, et qu'il suffit de produire artificiellement l'extension des premières phalanges, pour faire cesser cette paralysie apparente des extenseurs du poignet?

II. 11 est une espèce de paralysie qui atteint ordinairement, en

rnoTHÈSE Mrscur.AiiU' dc poignet. R.').')

mtinu; temps, lesexlcnsours (Icsdo'L-i^ cl lc< cxtcfKMitN fin |>rti"iwt : c'est la paralysie saturnine

Si tous les cxlenseiirs soiil [);ii'alys.'s, on pla(:<; deux l'cssorts ii la pai'lie post(''ri(Mir(Ml(( la inaiichctlc, l'iiii en dedans, l'autre en dehors, et s'a^M'alant, INîxterne au niveau du second métacarpien, et l'interne au niveau du ein(iuiènie UH'taeai'pien.

Ilarriv(î (juel(|uefoisdans cette paralysie (juele cubital postérieur est seul atteint avec l'extenseur (\v:=, doigts. Le j^antelet de l'extenseur des doifj;ts (décrit dans le premier paragraphe) rétablit alors, il est vrai, les fonctions de la main, mais l'extension du poignet nepeut se l'aire sans abduction. — Bien (pie cette altitude gône peu les fonctions, sa continuitt' occasioime de la fatigue.— Chez une jeune coloriste atteinte de paralysie; saturnine des (3Xtenseurs des doigts et du cubital postérieur, l'application du gantelet des extenseurs des doigts avait rétabli l'usage de la main ; son travail h l'aiguille était aussi facile qu'avant sa paralysie, mais l'attitude de l'abduction conlimie finissait par lui domier, dans l'articulation radio-carpienne, un sentiment de fatigue qui disparut cpiand j'eus ajouté à son appareil un cubital postérieur artificiel (voy. F, fig.l37),qui rétablit l'attitude normale de sa main.

Des trois extenseurs (hi poignet, le premier radial est le plus fréquemment atteint isolément dans la paralysie saturnine (sur plus d'une centaine de cas, je n'ai pas vu une seule fois le second radial paralysé parliel^ment). Les troubles fonctionnels (pii en résultent sont bien plus grands qu'après la paralysie du cubital post(''ricur. On y remédie aisément avec un ressort ([uis'attache au gant, comme ]o l'ai dit, au niveau du premier métacarpien.

IIL Mais lorsque la paralysie du premier radial est ancienne, l'articulation se déforme, par suite de l'abduction continue du poignet : les ligaments lat«''raux s'allongent en dehors et se rt'tractent en dedans, au point que l'on ne peut ramener la main dans son attitude normale, surtout si l'action du second ladial est également abolie. L'articulation se déforme aussi dans le sens de la flexion, et résiste aux efforts d'extension. J'ai eu plusieurs fois l'occasion d'observer cette difformité du poignet, coïncidant av(»c la grifte consécutive à la paralysie des inlerosseux, et j'en ai représenté un exemple dans la figureWiO. Avec l'appareil que j'ai décrit précédemment (p. 8^7), et que j'ai appliqué à la guérison de cette déformation <les phalanges (voy. la tig. 139), voici connnent j'ai obtfMui graduellenifMit l't^xtension al)ductrice du poignet: de l'extrtMnité d'une tige fixée à la portion palmaire R de l'appareil partent chnix ressorts qui vont s'attacher à la partie supérieure de la face postérieure et

s:)(t vriTMMt i-. — l'iitiTiir-^F. Mi'^cn Mur, nivsKMociniT. rxlci'lic (le l;i iii;iii(liill<' (', df iiumiiTc ;i laiiiciiiT ;jrii<lu<'llciii' lil la III, lin (liiiis ri-xtciisioii cl (iaiis ralxliiclinii.

AiiricLi: II.

PnOTHÎ'.SK MUSCUI.AllîK DKS I\li:Mnr.KS IM"I',IUEUnS.

La prolhc'sn musculaire j)liysiol()^iqiie des iiH'nihro:^ inliTiMirs a iino plus ^M'ande iinportaïUHi ])rati(iu(î (juc celki do la main, parce (prellc seule peut pn''Vtuir des (N'îrormalioiis (pii sont ineurables, lorscprelles sont arrivées à leur entier (h'veloppemenl, par((j (pi'u ce titre elles doivent toujours être ap[)Ii(p»ées concurremment avec les moyens th('ra|)euti(pu's et principalement avec la faradisation localisée, dont le but est de guérir la paralysie ou l'atrophie cause première de ces (h'Iormations, parce (lu'eulin les cas dans lesquels on peut eu Taire rapplicalion sont extrêmement nombreux.

Ries recherches sur la prothèse physiologique des membres inférieurs ont été faites, en grandi; partie, chez des enfants et chez des jeunes sujets. Je me proposais autant de prévenir ou d'arrêter les déformations des membres, eu attendaut que les pa.ralysies fussent guéries ou améliorées parla fai'adisation, (jue de rétablir ou de rendre plus facile l'usage de ces membres.

Les appareils orthopédiques qui étaient répandus dans hi pratique, l)ien qu'ils eussent été perfectionnés sous la direction d'habiles praticiens ou de savants physiologistes et pathologistes qui s'étaient .spécialement livrés à l'étude des difformités et des affections musculaires, ne répondaient pas aux indications que je voulais remplir. Ces appareils à force fixe ou à force élastique meuvent le pied en masse dans l'articulation tibio-tarsienne ou dans l'articulation calcanéo-astragalienne, dans le sens de l'adduction et de l'abduction ; et encore ils ne peuvent qu'imiter ces mouvements d'abduction et d'adduction par un renversement du pied directement en dehors ou en dedans, renversement direct que ne permet pas l'articulation calcanéo-astragalieune dont le mouvement est composé comme je l'ai démontré. Enfin, avec ces appareils, on ne peut obtenir les mouvements des petites articulations du métatarse qui ont lieu, h l'état normal, sous l'influence de l'action individuelle des nmscles, pendant l'extension, la flexion, l'adduction et l'abduction du pied.

Je ne saurais dire combien d'appareils j'ai imaginés pour obtenir ces mouvements composés. Tous mes essais ont été infructueux jusqu'au moment où j'ai eu l'idée d'imiter la nature, à l'aide de la prothèse musculaire physiologique, c est-à-dire d'attacher mes moteurs artificiels exactement dans les points anatomiques. L'expé-

PHOTHÈSK MIISCIH.MIIK [)i:S MF-MBKRS INKKUIKII'.S. Hr)7

rifiicc^ licmciisc (|iie j'avais (h'jà t'ait(; sm des jambes de sipifltUcs, et ((lie j'ai rappoiU'i; [)r(''(;(''(ltniiiiciit, me lit csixTci" (lue, i<'|)el(îG sur les vivajils, elle (Iniiiierail Irs uièiiics ré>ii liais. Je vais décrire l'appareil ([ue jelis coiislriiire dans ce but.

Il se compose (voyez les figures IM), M\l et \h^) d'une guêtre,

de muscles artificiels, d'un système de déli^atiou avec ou sans tuteurs métalliciues, ([ui servent de points d'appui aux nuiscles arlificiels à force élastique ou rigide.

1" La guêtre est de coutil; elle s'étend de (pu'hpies cimliuièlres au-dessus des malléoles, à un centimètre en avant des ailiculations métatarso-phalangiennes, de manière à conserver la liherl»' des mouvements des orteils. Elle est coupée connue pour une liolline, c'est-à-dire (pie ses coutures longent la circontérence du pied. Ces dernières sont plates et ne blessent pas la peau. Cette guêtre est lacée ordinairement en dedans; je dirai, |)arla suite, dans (pielle circonstan(^,e elle doit élre lacée en delmrs. Enlin elle est I)ien ajustt'e, ne l'ait pas de i)lis, et ne doit pas exercer trop de comi)ression. Je la fais i)()rler par-dessus un bas de fil, par(>e (pi'ainsi elle se ccuiserve

8r»S MM'iNDici". — iMU)Tiii:sr. Mrsri'i.Min. ni\si()i.M(;ini r.

j>i*(t|»i"(' pins Idii^tfiiips (|n(' si elle r\\\'\{ ;ipi>li(jii('c a un sur la peau. D'ailleurs avec les muscles arlilicicls (pii s'altaclieiil à celle -^iuHrc, dans rcrlnins poinis analorni^pics, on oblicnt aussi bien, dans les deux cas, les inonvt'incnts arliculaircs ])ai'tiols et composts (pic l'on se proposf; (le produire.

'i" La portion dv.^ muscl(!s ai'tiliciels <pii coi-respond ii la {^uèli'o, est la i)ai'tie essentielle, fondamenlale, dans la pi'otlièsf; musculaire ()hysi()l(){;i(pie. De coite espèce de tendons artificiels (h'-pend tonte la mécani(pie des appareils. On peut voir dans les li-^ures 1/i6, Vil et l'iS, que rextrémité inCéiieure de ces tendons artificiels destinés à produire les mouvements -i complexes des articulations du tarse et du métatarse s'attache exactement dans les points anatomirpies, et que leur direction et leur passage dans des coulisses ont lieu comme dans la nature; ils sont construits avec des lacets de soie. Je reviendrai sur leur description en traitant de la prothèse des paralysies musculaires partielles.

Les ai^'ents moteurs de ces tendons artificiels sont élastiriues ou rigides. J'ai dit préciklcmment (page 837) que l'expérience m'avait bien vite démontré l'insuffisance des tissus de caoutchouc vulcanisé, et que j'ai dû donner la préférence aux ressorts métalliques en spirale, parce qu'ils répondaient mieux aux indicr.tions que j'avais à remplir. Ces ressorts métalliques, dont on augmente la force suivant les cas particuliers, sont rccouvertsà la manière des ressorts de bretelles. Leur course est limitée (voy. les figures HG et l/i8) et ne peut dépasser le tiers de leur longueur, de sorte qu'on peut les employer aussi comme moteurs fixes, en les tendant au delà de leur extensibilité. Ces moteurs sont terminés intérieurement par des agrafes qui sont passées dans les anneaux des tendons artificiels, et supérieurement par des courroies percées de trous qui sont fixées à l'appareil que je vais décrire.

3° Je me suis appliqué dans ces essais à simplifier la fabrication des appareils prothétiques et à les débarrasser autant que possible de l'emploi du métal. — Primitivement, j'avais fait construire une molletière de cuir assez épais(voy. les figures 1^6 et l^iS) , embrassant exactement la partie supérieure de la jambe, lacée en dehors, et pouvant être serrée au niveau de la jarretière, de manière à être maintenue aussi solidement que possible. Des boutons fixés à cette molletière servaient de points d'attache aux muscles artificiels ; mais je n'ai pas tardé à remanjuer qu'elle était insuffisante. Chez les enfants dont les membres malades étaient amaigris ou atrophiés, elle n'était pas applicable, parce qu'elle ne pouvait être solidement maintenue et descendait sur la partie inlérieure de la jambe, sous l'influence

niOTIIKSR MCSCULAIUF DES MKMnRES INFÉRIEÏinS. 8.')9

(lo la tî'iictioM (;xorc«'!0 par les riiiisclos artificiels. F.ors(|no les muscles (le la parli(i postérieure de la jaml»; étaii'iit assez développés pour soutenir la molletière, la compression cirrulair*- (ju'il fallait alors exercer au niveau de la jarretière pour résister à la pression exercée par lesniuscles artificiels, ou ne pouvait être longtempssupportée, ou auj:,niientait l'atiopliie de la jamlic.

Alors j'ai essayé de soutenir la molletière à l'aide d'un cuissard qui prenait sou point (rap[)ui au-dessus du condyledu fémur (voyez les figures 1/i(3 et 1^8). l\)ur fixer solidement c<' cuissard, deux coussins do 8 à 10 centimètres de diamètre, et d'im centimètre à un centimètre et demi d'épaisseur, ont été fixés à la face interne et placés un peu au-dessus des condyles du fémur. De cette manière le cuissard, comprimant la cuisse transversalement, était retenu par les condyles, et maintenait solidement la molletière à lacjuelle il se reliait à l'aide de courroies placées latéralement; il n'occasionnait aucune gène, parce qu'il n'exerçait pas de compression circulaire. Cet appareil, on le voit, a une grande ressemblance avec celui de la main qui a été décrit antérieurement (voyez la fig. 137), qui, lui aussi, prend son point d'appui principal sur les tubérosités interne et externe de la partie inférieure de l'humérus. Mais il n'est malheureusement pas applicable dans tous les cas, surtout lors(|ue lesniuscles artificiels doivent agir avec une grande puissance. 11 faut alors serrer très fortement le cuissard, et il en résulte une atrophie rapide de la partie inférieure de la cuisse, et surtout du vaste interne et du vaste externe. Celte atrophie de la cuisse est même inévitable après un long usage de ce cuissard, queU[ue modérée que soit la compression. Ainsi, j'ai observé que le volume de ces muscles avait diminué d'un tiers et quelquefois de moitié après une à deux années d'usage.

Cette atrophie des extenseurs de la jambe sur la cuisse, occasionnée par le cuissard, contre-indique renq">loi de ce dernier, lorsque ces muscles sont déjà affaiblis, paralysés ou atrophiés en même temps que les muscles moteurs du pied. De plus, le cuissard est très incommode et difficile à porter et à maintenir, pendant les chaleurs de l'été, à cause de la transpiration abondante (pi'il provoque. Enfin, il est des cas assez nombreux où il faut combiner la force élasti(]ue avec la force rigide.

L'appareil représenté dans la figure 1^9 repond à t(»ules les indications pour les paralysies partielles des muscles moteurs du pied.

Il est composé, comme les appareils orthopiuliques ordinaires, de deux tuteurs métalliques A, reli«''s entre eux par deux cercles également demétal, C, C, dont la moitié antérieuif est articulée et iteut

860 AiTFNDiri'. — pnoTiiKSF. MCsciiiAini-: imiysioi.ocioii:.

s'tMivrir |niiir roccvoii* le iiiniiljic ; (Vwu r[v'\c\' iiii'ImIIkjijc U, ;iim|ii('1

V>1 li\fi' iiiK' seiiH'llc (le cuir miiicc, (|iitl(|ii('r()is consolida' par

iiiR' |)la(|ii(' iii<''lalli(Hi(' aussi h'i^rrc (jU((

p()ssil)l(!. Le iiii'lal tsl partout rccouvcit du

peau.

Lorsfpio l(î pied csl mis dans sa '^urivn, le niciiihro (!sl \)\i\vv. dans rap|)ar<'il coiiimc dans la lii;. 1^»*), cl uik! JioUiii'' iii:iiiili(!iit solidcîiiiL'Ml tout le systcinc, coimiic! liiidi- (pieiit l(;s liyncs ponctuées (pii ciilouront le pied. Alors les muscles arliliciels I), K, F, etc., sont tendus et fixés au cercle supérieur C, en passant les boutons l'ivés sur ce dernier dans les trous de leurs courroies.

Mes expériences sur la protlièse musculaire pliysiologique des membres inférieurs ont été faites, en grande partie, dans des cas de paralysie atroplTuiue graisseuse de l'enfance. J'ai procédé alors différenmient sui- P,^, ,j^,) vaut la période de la maladie où j'étais ap-

pelé à intervenir. La plu})art des jeunes su jets m'ont été adressés à une période assez avancée de leur affection musculaire. Quand j'ai eu à les traiter au début ou à une époque voisine du début, c'est-à-dire à un moment où. la paralysie régnait encore dans les muscles moteurs du pied ; lorsque, par l'exploration électro-musculaire, il m'a été démontré que la paralysie et que certains muscles devaient s'atrophier ou étaient menacés de se transformer en graisse, j'ai fait appliquer immédiatement l'appareil représenté dans la figure 169, en limitant la course de son étrier pour laisser peu de jeu au mouvement d'extension ou de flexion du pied; puis j'ai tendu tous les muscles artificiels de manière à rétablir l'équilibre des forces toniques qui maintiennent la forme normale du pied. Cet appareil, dont le but principal est d'aider à la marche et de contenir solidement le pied, n'est appliqué que le jour. C'est aussi un appareil d'attente; car aussitôt que les muscles qui ont été moins lésés dans leur innervation commencent à recouvrer leur motilité et leur force tonique, je tends davantage les muscles artificiels destinés à suppléer à leurs antagonistes paralysés, afin de prévenir les déformations partielles qui, sans celte équilibration des forces, seraient infailliblement produites à la longue.

l'UOTlIl'M': DU TUICKI'S >i:UAL. SOI

Il airivciiii iiioiiiciit Mil la |)ai'alysi('S(' localise; r\\ d antres termes, où lin {'crtaiii iioiiiidc; (l(.' iiiiiseles oiit recouvr»'; coinpleteiiient leur iiiolilité (;l leur lorce: alors la prothèse iniiscnlaire doit èlie iiiodiliée suivant lus cas i)arti(îulieis, cuinrne je vais l'exposer brièvement dans les paraj^ ru plies suivants.

i;; I. — I*i*o(litvs4' du tritM'ps siiral.

A. — Appareil de iiuil.

Sitôt (lue la paralysie du triceps sural (jumeaux t-t suléaire) est diagnosti(iuéo, on doit se liAter d(; prévenir, à l'aide de moyens [)rotliéti(pies, la chute i)ro{^ressive du talon (le talus) et les déformations articulaires (jui en sont la conséquence, ainsi que je l'ai démontré précédemment (p. 801). Le triceps sural artificiel rem[)lit [)arraitement cette indication, parce([u'il produit à la fois 1 extension du pied dans l'articulation tibio-astragalienne et son adduction dans rarti('ulation calcanéo- astragalienne. Dans ce but, on lîxe Text rémité inférieure de ce muscle artificiel a une •;uè4i'e et au niveau de la terminaison du tendon d'Achille, puis on attache son extrémité supérieure à une molletière. Ensuite on donne au muscle artificiel assez de tension pour maintenir le pied étendu pendant le repos musculaire. Ou peut rem|)lacer la guêtre [)ar une légère sandale, au talon de laquelle serait attaché le nuiscle artilieiel.

Si rem[)loi de la molletière et de son cuissard contentif élait contre-indi(pu'\ on a})pli(pu'rait l'appareil représente dans la ligure 150. Cet appareil, (pie j'ai lait construire par M. Charriere, présente des dispositions nouvelles (jui méritent d'être décrites.

i-IG. \oO.

M)2 M'i'i.Miici;. — i'iit>iii|.;>i.: Miscri.MHK i'ii^>i()i.()(.ini i;.

Il si> comnosi' d'im liilcur im''liillii|iii' pliicô on (JcIims, Ii-iiiiiik' <'ri liinil pîir iiu ccirli» nii'liilli(iiio, ronum; dans rji|)pari'il 14î), i-L arlictilù au niveau (Ii3 l'artiiulalion libio-larsioiino, avec un ûtriur (jui peut ôlrc incliné en (ii'dans, au nioycM» d'uiiu vis do pression (appelée marteau, A, (ig. iliO) et d'une ( harniere i)lac'é(î au niveau do l'arliculalion calcanéo-aslragalionno. rne|)lanchette sui- huiuelie lo pied csl maintenu |)arune courroie (! e.st lixéo à rétrier; on peut la l'aire pixoler sur lajandjc de deliors en dedans par la vis de pression W. Si l'on a bien j)résent à l'esprit le niécani>me du mouvement d'adduetion de l'arlieulalion caleanéo-astragalienne, on eomprendra (jue cet appareil imite parfaitiunenl lo niouvement d'adduction naturel, au moyen l\c:^ mouvements combinés de llexion latérale et de rotation de l'arrière-picd sur l'axe do la jambe, mouvements que l'on règle avec les vis de pression A, B(4;. Lorsque le i)ied est [)lacéen adduction, comme je viens de lo dire, on le niainlient dans l'extension, à l'aide du triceps sural artificiel attaché d'une part à la partie postérieure de la planchette et de l'autre à la partie postérieure du cercle F, fig. 1 i9, ou avec la vis de pression C. fig. 1 oO.

Lois(|ue la [);iralysie du triceps sural n'est pas récente et (jue cependant on a (piebuie espoir de rappeler les nionvements et la nutrition dansée muscle, les moyens protlKHiijues (jue je viens de décrire peuvent être encore utiles, si le pied n'est pas très déformé. La tension du nniscle artificiel doit être plus forte. Non-seulenient cet appareil i)eut alors relever le talon, mais il favorise encore la guérison par la faradisation, en plaçant ce muscle dans le raccourcissement. 3Iais si ce dernier ne donne plus de signe d'existence, s'il est gras et que le talus pied cr^x , consécutif à sa destruction, soit à son plus haut degré, comme dans les figures 128, 129 et 131, est-il besoin de dire que toute tentative de réduction ne pouriait donner aucun résultat heureux?

lî. — Appareil de jour.

Le triceps sural artificiel à force élastique ne peut, dans aucun cas et même au début de cette paralysie, aider la marche ou la station ; c'est qu'il lui faudrait alors une force au moins égale au poids du corps, force qui maintiendrait le pied dans une extension continue. En voici la preuve.

Observation CC. — .1 ai observé chez un adulte une paralysie alrophique des jumeaux, consécutive à une névralgie ou plutôt à une névrite sciatique

(1) Où peut obleuir, comme dans la nature, avec un mécanisme analogue placé du cùlé oppose, les mouvements composés qui produisent l'abduction du pied.

l'HOlUÈSE VU LO.\(; l'tlU^Nil-U lATÉUAL. ^Oo

(J.tlaiiL (lu |)luhi("urs iinnOcs. Lo soléairc inlacl feo conlraclail avec uik; lorcu (le 2 2 kilos. Le sujet ne pouvait se tenir >ur l.i pointe du pied. Pendant la marche, lo membre malade reposiit seulement sur le talon, et le mouvement d'oscillaiion en avant du premier temps de la marche n'avait [)as lieu. Il en résultait une claudication semblable a celle (pii est produite par une jambe arlilicielle.

J'ai recueilli un auti'e cas aiialo^^ic au prccrdcul, clicz un curant âgé de ciiKj ans, dont l'extension dn pied sur la jambe ne; se taisait plus (ju'avec un des junieaux. Son |)i('(l, connin' dans lo cas précédent, était inflécdii l'oftenient sur la jambe cpuind il essayait de se tenii[sur sa pointe, et il nu; fallut, pour empêcher alors celtt; inllexion, employer un tricei)s artiticiel dont la puissance égalait le poids du corps. C.ette })uissance l'emportait de beaucoup sur la force toni(pie (les llécliisseurs, de sorte ([ue si le membre inférieur ne reposait pas sur le sol, le pied restait dans une extension continue, etcons(''(iuemment buttait contre le sol pendant l'oscillation du second temps de la marche. ,ré([uilibrai alors les forces avec nn llecbisseur artificiel, égal en puissance à l'extenseur, et de manière (pic pendant le repos musculaire le pied était maintenu fléchi à angle droit. Le petit malade i)ouvait facilement lléchir son pied au delà de cet angle droit avec ses muscles sains. Cet appareil aidait singulièrement sa marche et donnait alors au tronc un peu d'impulsion en avant.

IMais on cou voit ([u'il est difficilement applicable, et qu'il est mémo inapplicable lorsque le poids du corps est plus considéraljle, par exemple, chez les adultes, parceniue cela n(''cessiterait l'emploi de ressorts de la force de /lO à 50 kilos et plus difficiles à con>truire et à placer. Dansées cas, j'ai employé un appareil rigide, c'est-à-dire dont la flexion de l'étrier B (fig. 1/i9) était limitée demanière âne pas dépasser l'angle droit.

§ 11. — Prothèse du lon^ poronici* latéral.

A. — Appareil de nail.

La physiologie et la pathologie du long péronier latéral ayaid été complètement ignorées jusqu'en ces derniers temps, on con(,'oit que la prothèse de ce muscle ait dû être également négligée. Ce n'est pas qu'en orthopédie on n'ait absolument rien tenté contre la déformation produite par sa paralysie ou sa faiblesse congénitale, contre le iiied plat. iMais, comme on n'y voyait (pi'un vice de conforuKition purement osseux, on s'était ing/Miié à former une voûte plantairi' en cxer(.'ant une compression sur la partie moyenne de la voûte plan-

S()'l MMM.NDIti; — riUHIII.M. MrsClI.MIU. |'|lN.sl()l.()(.!OI I .

t'.iii'c, ;i l'iiidi" (l'une st'inrilc ;i ('(HiV('\il('' .siHM''ri('iirc. Tout le monde (•oin|ncii(l (lu'iiii Mppai'cil s('iiil)l;il)l(', (ju'il l'alhiit luire i)orler peridinit niic iiiiiiee el plus, devnit Ji^jii'avcr les accidc^nls inluTciils au pied |)lat, et «pii sont occasionnés par la conjpression des ncrls plantaires, il savoir, de reii^uiurdisscincnt, des lourmillcnients, des douleni'S dans le [)ied et suitout h la plante du pied. Kt puis, loi'sipie ce sup()liciî avait ét('* su[)porté assez lonj^lemps pour atteindre un r<''sultat, ce n'était [)as une voûte plantaire (|ue l'on avait i>roduite alors, (;'est-à-(lire rabaissement normal de la saillie .sous-métatarsienne résultant d'une séiie de petits mouvements articulaires du bord interne de ravant-[)ied, mais c'était un vrai pied creux i)ar innexiondans l'articulation médio-tarsiennede tout l'avant-pied sur l'arrière-pied, de telle sorte (pie le bord externe du pied, (jui à l'état normal etrt reclili^ne, décrivait, eoninu; son bord interne, une courbe à concavité inférieure. A une dillormité du pied on avait donc substitué une autre (UiFormité.

l)e[)uis que nous savons qu'une force unique (le long péronier latéral), agissant de dehors en dedans et de haut en bas sur un point déterminé (sur la partie inférieure et postérieure du premier métatarsien et un peu sur la partie voisine du premier cunéiforme), produit les mouvements articulaires composés d'où résulte la voûte plantaire, rien n'est plus facile que d'imiter la natuie, en attachant sur la guêtre, au niveau de l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme, un tendon artiticiel (pii à la face plantaire suit la direction du long péronier latéral (voy. C, lig. H"/), passe derrière la malléole externe (voy. D, lig. 1^8), et s'attache à la partie externe ou delà molletière (voy. D, fig. 1Z|8), ou de l'appareil à tuteurs métalliques (voy. F, fig. I^i9).

Le long péronier artdiciel que je viens de décrire hâte considérablement le rétablissement ou la formation de la voûte plantaire, que l'on n'obtient qu'à la longue par la faradisation du long péronier latéral paralysé ou atfaibli. J'ai rapporté précédemment des cas de guérison du pied plat vaigus douloureux par la faradisation localisée du long péronier. La voûte plantaire s'est développée seulement sous riiilluence du retour de la force de ce muscle. Je n'avais pas employé concurremment la prodièse musculaire, pour mieux démontrer l'efticacilé du traitement électri(|ue, et aiiii de prouver que le pied plat était causé parle défaut d'action du long péronier. Mais il ne m'a i)as fallu moins de cuu\ à dix mois pour obtenir le développement complet de la vuùte plantaire, tandis (jue j'aurais, dans ces cas de pied plat accidentel, formé cette voûte plantaire en moins d'un mois avec le long péronier artiticiel. C'est surtout dans

IMlOillKSIi DU I.().N(. PKIlO.MiiU LAIÉKAL. M5

le trailemciil du pied plat ('(>ii;,f«''nital, et lorsfjuo Ut sujet n'est pas très jeune, (pie Icîcoiieours de la jii'otlièse du long pcTouiei' latéral est utile, sinon nécessaire. Dans ees cas, les li^Muients dorsaux des articulation^dii Ijord intern(Mleravant-pied sont l(;llernent l'i'haclés, qu'ils laissent Iri's peu de jeu à ces articulations et o[)p(jsent une grande résistance à l'action du lonj^ [)éronier naturel ou artificiel.

Depuis près de deux ans je faradise i)lusieurs ])ieds plats douloureux congénitaux; les douleurs et la fatigue produites par la station et la marche ont disparu de[)uis longtemps. Mais la courbe de la voûte i)lantaire, (]ui aujourd'hui s'est formée très notablement sous l'influence de l'augmentation de la force tonicpu; du long péronier, se dévelop|)e avec une lenteur désespérante.', précisément a cause de cette résistance ligamenteuse que j(î viens de signaler. Si je n'avais point eu à juger expérimentalement la valeur réelle do la farad isation du long péronier, appliquée isolémenlau traitement du pied plat congénital, j'aurais (certainement obtenu depuis longtemps déjà, dans les cas dont il vient d'être question, le développement complet de la voûte plantaire avec le concours du long péronier latéral artificiel.

]\. — Appareil de jour.

Aujourd'hui que l'expérimentation élcctro-physiologi(|ue et l'observation pathologique ont mis en lumière le rôle important rempli par le long péronier latéral, pendant la marche et la station, est-il besoin de dire (jue la prothèse du long péronier latéral ne peut avoir (ju'une inq>ortance secondaire dans le traitement de la paralysie de ce muscle? A quoi servirait-il en effet d'avoir developi)é par ce t)ro- (îédé mécanique la plus belle voûte plantaire chez un sujet affecli! d'un pied plat consécutif à la paralysie du long péronier latéral, si cette paralysie n'était pas guérie? Tout le monde doit savoir (pie pendant la station et la marche, le membre inférieur n'en a[)puierait pas moins sur le bord externe de l'avant-pied, et qu'un valgus douloureux en serait la conséciuence forcée. J'ai voulu en avoir la preuve.

Obskuvation CCI. — Dans un cas de i)ied plat valgus douloureux, chez un sujet de huit ans, que les parents n'avaient pas voulu laisser traiter par la faradisation, j'ai appliijué un long péronier laléial artiliciel qui en six semaines avait formé une voûte t)lanlaire. Cependant la station et la marche n'en provocjuaient i)as moins de douleurs et de fatigUi.' (ju'auparavant. xMors la faradisation du long péronier lit disparaître assez rapidenjciit, comme dans les cas aiianiciir.NM-.. oo

fifif) \i'I'I.m»i<:k. ~ iMioiiH'SK Mrs(:iii,\inK i'in-i(U.M.i(.)n:.

I(i;;iu's dont j'ai rapporlô pliisicin's ('\«'m|»!('S, le-, (loiilnii-^ ( t la

liilil^Mic pi'ovoniit'cs dans \v, \)\vd pai" la slalion et la inaidic.

Li; \o\\^ pcrunicL' lalcral artilicicl ne [>cul ^(■l'\ ir «lu'a consri'vci' an pied ^a t'ornu; noi'nialc, ou ii en dévuluppcr la voiild planlairc,', h)rs(|n(! le pied csl plat. Il n'aide aucuuenienl lu niarelie, parce (pi'il l'andrait [)unr cela, coinint; [)onr le ti'icc[)s sural artiliciel, (|ue sa [missance lût assez gnintle i)()Ui' porter le poids du corps, ce qui est établi par les laits i)liysi()logi(|ues (jue j'ai exposés. Kn consé- (jnence, lorsciue lu i)aralysie ou ralroi)liic du long pcM'onier latéral est incurable, lorsque l'on ne peut rétablir su lonction par la laradisation, un appareil orthoi)édi([ue rigide (jui enipèclie le renversement du pied en dehors est alors le seul (jui puisse rendre la nuu'clie et la station indolentes possibles, car il j)révient les foulures ou les entorses qui sont produites pendant la luarclie, par le faux point d a[)pui sur le bord externe du pied, consécutivement à la puralyL>ic du long péronier latéral.

§ III. '- Prothèse (lu jamliici' antérieur.

A. — Appareil de nuit.

J'ai dit précédemment (cliap. XIX, art. m, § 3) que le jambier antérieur est le plus puissant fléchisseur des-nuiscles de la région antérieure de la jambe; qu'en raison de la (juantité plus grande de ses fibres et de son pohit d'attache intérieur, il est le puissant antagoniste du triceps sural; qu'il modère enfin l'action exagérée du long péronier latéral.

On doit donc prévoir que la paralysie et surtout l'atrophie du jambier antérieur sont nécessairement suivies de la contracture de leur puissant antagoniste, le triceps sural, et du long péronier latéral. C'est ce qui est arrivé, à la longue, chez de nombreux enfants dont le jambier antérieur avait été atteint de paralysie atrophique graisseuse. J'ai remarqué dans ce cas, (|ue pendant le sommeil, le pied du côté malade est plus étendu que du côté sain; que la voûte plantaire s'exagère par la prédominance du long péronier; que le triceps sural se rétracte progressivement jusqu'à nécessiter, ou l'emploi d'appareils orthopédiques à contre-extension, ou à un plus haut degré la ténotomie. Il est donc indiqué, dès le début de la paralysie ou de l'atrophie de ce muscle, de maintenir le pied dans la demi-llexion continue pendant la nuit, afin de prévenir ce pied creux et cet éfpdnisme. Ou doit aussi placer en même temps le

I'Uoiiikm; I)i: .i\Miiii.ii \mkiuijiu .S()7

|)i('(l (liiiis radductioii pour les raisons .^iiivaiilcs. On s<? rappelle les troubles loiielioiiiiel.s o( casioiiiH's, pendant l'oseillaliuii du iiieinljr(; inleriiMir rl'ariiereeu avant, ronï>éeuti\efuent à la paralysie du janibier antérieur (vuy. \). SlOj, et l'on sait (|uc, par le lait (!e la flexion abductricc; cpii se j)roduit dans ce cas et (jue par 1 attitude d'ai)ductiou que eonserve alors le pied iXMidant que le corps repose sur ce mondjre, rarlieulation calcan(';oastriigalienne se (h'iorine dans le sens de l'abduction. (ï'est [)Our cond)attrc ou enipèclier ces déformations ([ue je conseille de donner au pied dans ce cas l'attitude du varus et de la llcxion.

Jx'jambier antérieur arliticiel à force élastique (voy. Aet A^liJ^^l/lG et 1^8) remplit i)arfaitement cette double indication. Mais lorsque l'équinisme existe déjà môme au premier degré- (c'est ce que j'ai observé le plus rré<pien)ment chez les enfants (pii m'ont été présentés six mois, un an et plus après le début), le jambier antérieur artiliciel élasti([ue est insuflisant. J'ai dû, dans ce cas, appliciuer concurremment avec ce njuscle artiliciel les ap[)areils rigides employés gén«'> ralement en orthopédie contre l'équinisme, ou bien j'ai fait prati- (pjer la section du tendon d'Acliillc, lorscjue la llexion giaduelle par l'appareil rigide ne pouvait vaincre la contracture du triceps sural. Je dirai en passant que l'on ne doit pas trop retarder la ténotomie dans l'équin, parce qu'il forme alors un [)ied creux incurable dont j'ai déjà expru[ué la genèse (p. 827).

Après la réduction de l'équin, on revient à la prothèse du jambier antérieur exposée ci-dessus, pour en prévenir le retour.

li. — .Apparril do jour.

Lors(pie le lrice[)S sural ne fait pas obstacle, par su contracture, à la llexion du pied sur la jambe, celte flexion a lieu, ou l'a vu précédennnent (p. 8/ilS), avec uii mouvement d'abduction du [)ied, produit dans l'ariiculation calcaneo-astragaliemie sous l'influence du long extenseur des orteils (fléchisseur abducteur). Or, au moment de Foscillatiou du mendjre inférieur, en avant, le pied, (jui, a[)rès la paralysie du jand)ier antéiieur, se trouve dans la flexion abductrice, reste dans celte allilude iiendauL cpi'd repose sin- le sol. Il en résulte qu'à la longue l'articulation calcaneo-astragaliennc se déforme considérablement dans le sens du valgus, au [)oint (pie la malléole interne repose (piehpiefois sur le sol pendant la marche et la station. H iuq)orte(rem[)écher pendant la marchece mouvement palhologi(pie et celte def< irmation de l'articulation c.dcaneo-aslragalienne. l'our cela je place le pied recouveil d\\\\c guêtre dans

R()R vrpKMUci:. rumiiKsi; mi m:i i.aiiu: i'iiv-^kh n«,ini i:. rii|i|);ii( il il liilt'iirs iii('l;illi(|iM's ddiil le monvciiiciit ^U' ll«'\i(m r.'.t liiiiilrdr iii:iiii( i(! il Ile |)iH (Icpiisscr l'iiii^h' dioit ; puis, loisipu' lit (•li;m>siii(' icciMivrc IV'lricr et hi j^nrtrc, je Iciids Ir jiunhici* iiitilicicl jiis(|ir;i ciî (iU(! le |»i<'(i soit nuiiiilcmi tL'clii ii nii^dc drnil sur l.i jiuidu', pciidaiil 11' icpds iiiiisridiiirc (Ici ii|tj>:ir('il produit |)riidiuit la iMinclic la llcxiou dioilc du pied sur la jaiulx', et coucouil avec, riipparcil d(; nuit à j)r(''V('nir h» d«';foriuiiti()U du pied. I>()rs(pi"il existe uu h'i^cr (k'i^r*' dN'cpiiu, j'iii>pli(pir le nj(^nic appareil de jour dont r«''trier est fixé, maintient le pied lléclii ii au';le droit d'uiK^ manièn; continue; puib hi Ibree du jaini>ier artificiel est écpiilibrée pour neutraliser la prédominance tonique du jainbier antérieur. Enlin, lors(|nc la contracture du triceps surid a été ^uiérie par rai)pareil de nuit à contre-extension, on rend à l'appareil de jour la liberté de l'extension du pied.

§ IV. — Prothèse <lii Ion;; c:itcn»«eur des orteils.

Les considérations (jui ont été exposées dans le paragraplie prc'cédent,el ([ui ont trait à la prothèse musculaire destinée à |)révenir ou à combattre la contracture du triceps su rai et la délormation du pied consécutivement à la paralysie et à l'atrophie du jiunbier antérieur, sont applicables, en partie, à la paralysie et à l'atrophie du long extenseur des orteils.

On sait, en eiîet, d'après les données physiologiques et pathologiques, exposées précédemment (chap. XVIIl, §ni, p. 816) : l^'Uuedans cette dernière paralysie, la flexion du pied sur la jambe ne peut se faire sans que la plante du pied regarde en dedans, sous l'influence de l'action isolée du jambier antérieur ; que le pied repose alors sur son bord externe après l'oscillation du second temps de la marche. 2° Que, consécutivement à cette paralysie, il se produit aussi un équin, plus tardivement, il est vrai, qu'après la paralysie du jambier antérieur, parce que le long extenseur des orteils a beaucoup moins de fibres que le jambier antérieur, et parce que son action s'exerce plutôt sur l'articulation calcanéo-astragalienne que sur l'articulation tibio-tarsienne. Z" Que lavant-pied se subluxe de haut en bas et de dehors en dedans, dans l'articulation médio-tarsienne, quand il n'est plus retenu par le long extenseur des orteils, ([ui peut être considéré comme un ligament dorsal actif de cette articulation. Il est donc inutile d'insister plus longtemps sur les indications diflérentes que l'on a à remplir, dans l'application du long extenseur des orteils artificiels et sur les modifications que l'on doit faire subir aux appareils de nuit ou de jour, lorsqu'il

l'UUTHÉSK Mil PKUO.MEK L.VTKHAL VA UV J \MHlK[t POSTi: HIECK. SOQ

(sxisle un «''(|iii/i ou nnc allciation de l iirli( iilalioii calcaïK^o-nstfai^alieniic, (•oiisj'ciitiNciiH'iil a la paralv.N'w' du Ioiil; cxtrii^cur des oi'loils.

.le dii'ai sculcmnit coiiiiiiciil j'ai coiislruit (c Dt'cliisseui' ahdurtour ai'tilicicl du pied sur la jaud)(\ i\('j,di^eaiil l'action sur les orteils du inusclc aucjiicl j'tîSsayedL' suppk'Oi" par la prothèse, j'alta(;lie les tendons ai'tilicicîls à la guêtre et au niveau des tètes des quatre derniers métatarsiens et de l'extriMnitc' poslérieuic du ( iii- (juiènie métatarsien (VI'., (i^^ l/hSet I), li^'. 1/|9) (ee dt^rnier tendon imitant U; péronier antérieur, que l'on dcjit considc'rer connue une déperuhuKU' du lon^ extenseur des orteils, ainsi (pie j(! l'ai démontré). J'ai fait ensuite passer ces tendons artitieiels dans une coulisse(t', li}4". l/i9j placée au niveau de la [)artie inférieure et externe de la face antérieure de la jambe et les ai réunis dans un anneau (jui est attaché au muscle artificiel, à ressort métallique et en spirale (H, fi^. Ui*S, et 1), lig. i/i9), (jui lui-même est fixé à U molletière (fig. l/i8) ou à l'appareil à tuteurs (D, {\{i,. H9), dans le point correspondant à l'attache sup<''rieure du jand)ier antérieur. La moindre tractitm exercée sur ce muscle arliliciel [)roduit la flexion abductrice du pied.

§ %'. — Prollièsc du court pérouicr latéral et du jaiiibicr postérieur.

La paralysie partielle du court péronier ou du jambier po.-V..'-ri(uir ne n('*ce&site pas rap|)lication de la prothèse de ces muscles. Il sultit dans ces cas d'une bottine un pcîiî rii^ide [)Our maintenir solidement le pied latéralement et rt!mpéch<'r de se renverser en dedans ou en dehors, pendant la marche et la station, connue cela doit arriver fréipienunent.

La paralysie du court péronier et celle du jambier postérieur aggravent considérablement les mouvements pathologiciues (pie l'on observe clans l'articulation calcanéo-astrai;alienne, conséculivement à la paralysie du loni; extenseur des orteils et du jambier antérieur.

Dans ces cas, le concours de la prothèse du court péronier ou du jambier postérieur (;st très eflicace.

Voici maintenant la description de ces muscles artificiels. L(^ couit péronier latéral (D, li^-. l/iM, et G, lig. \'\9] est attaché inlé'rieurement sur la finéire, au niveau de l'extrémitt' postérieure du eiiKpiiènH* métatarsien, glisstî à travers deux coulisses, derriî're la malléole externe, et se termine par un amirau dans le(piel passe

H7I) iMi(>riii>r. miscilaiiik pnYsioKx.inii:.

raf^rnlc du r(ssi»rt (M, W'j,. 1/i.S, cl !■', li-;. l/i<)), (pii s(î iixc a la inol-

Ictii'H' (li^'. 1'iH\ ou à rapparcil à liilnirs nu''lairu|ii('s (lij;. l/iD).

Le U'IhIdii arlKîcicl du jaiiddcr post/M'icur, au niveau i\(i Vv\' tr('init«'< |)<)st(M'iour(< et interne du jjicinirr UM'lalarsion, |)asso dans une coulisse située en anière de la malh'ole interne, s(; rattache au ressort du muscle artificiel (F, fif?. \h(\ K), et se fixe supérieureniont a la inolletièro (^^^ l/iO) ou à l'appaicil à tuteurs înélalli- (jucs (li^,'. l/i9).

Ces muscles artificiels agissent prcs(pie aussi exactement (pie les muscles (lu'ils remplacent.

La division de cet article en autant de paraj^raplies qu'il peut y avoir de paralysies partielles, division que j'ai adoptée pour la description mélhodicpie de la ])rothèse musculaire, semblerait indiciuer (jU(! les paralysies des muscles moteurs du pied sur la jambe se présentent toujours aussi locales dans la pratique. C'est cependant ce que l'on n'observe pas le plus ordinairement. Ainsi, par exemple, dans les paralysies traumatiques tous les muscles, ou un plus [ou moins grand nombro des muscles animés par un tronc nerveux (soit le sciatique poplité externe, soit le sciatique poplité interne), sont atteints simultanément au môme de^ré et à des dej^M'és divers; dans la paralysie atrophique graisseuse de l'enfance, un grand nombre de muscles moteurs du pied sur la jambe sont souvent lésés inégalement. On conçoit que la prothèse musculaire soit bien moins simple dans ce cas que lorsque la paralysie est parfaitement limitée, comme je l'ai supposé dans les paragraphes précédents. Il faut alors toute l'ingéniosité du chirurgien pour combiner, suivant les cas particuliers, les différents muscles artificiels que je viens de décrire. J'aurais désiré exposer ici, comme exemple, les différentes combinaisons de prothèse musculaire que j'ai faites dans un grand nombre de paralysies complexes des muscles moteurs du pied; mais les limites dans lesquelles je dois me renfermer ne me le permettent pas.

YI. — De quelques appareils orthopédiques, ou moyens protliétiques applioahlcs aux mouvements <lu pied, de la jambe, de la cuisse et du tronc.

A. .l'ai dit et je répète que la perte d'un ou de deux muscles moteurs du pied est souvent beaucoup plus grave que celle de tous les muscles moteurs de ce membre. J'en ai donné la preuve dans le cours de ce livre. Il suffit de voir, par exemple, un pied br)t talnfi

QlTEf.OrE.^ ATTHES APPAnElI.S OIlTIIOPKOlOrES ET PUOTlIKTIQrES. 871

pied creux par iitropliie et Iranslorniatiuii giaisscuso du triceps Kural, soit nu repos (voy. la fij^niro i:iO), soit en luouveineiit (voy. la ligur(; Kîl), et de les eonipai'er à un [)ied dont tous les muscles moteurs sontdctruits, mè'me depuis uuyrand nombre d'aimées (voy. les lij^ures /i5 et /i6, p. 295), pour comprendre (|ue l'orlliopédio est simple dans ce dernier cas, tandis (ju'elle est très ditlicile dans l'autre. Je pourrais rapporter des cas de paralysies partielles dans lesquels aucune espèce d'appareil n'était applicable. On parvenait, il est vrai, à maintenir solidement le [)ie(l ipii pouvait, au repos, supporter le poids du corps; mais pendant la marche les mouvements pathologiques du pied, produits instinctivement par les muscles restés intacts, ne pouvant être empochés, occasionnaient bientôt des compressions et même des déchirures (juine permettaient pas lonj,'temps l'usaj^^e de ces appareils. 11 est au contraire facile de soutenir solidement pendant la marche, avec un appareil orthopédiciue quelcoiHiue, le pied dont tous les nms('les moteurs sont détruits. En conséquence, ne serait-il pas rationnel, lorsque certains muscles moteurs du pied sont à jamais perdus, d'annihiler, par une opération chirur^^icale, tous les muscles restés intacts, qui, loin d'être utiles, déforment le pied ou produisent des mouvements pathologiques tels, que la marche et la station en sont considérablement gênées, sans que l'orthopédie puisse améliorer cet état? H est bien entendu que cette opération devrait être pratiquée avant que les articulations tussent déformées.

On ne doit pas laisser marcher les enfants dont tous les muscles moteurs sont paralysés ou atrophiés, sans avoir inmiobilisé préalablement les mouvements latéraux du pied avec un appareil approprié. J'ai appli(iué dans ce but un appareil à tuteurs métalliciues, dont l'étrier était limité de manière à ne permettre que des mouvements très peu étendus d'extension ou de llexion, et je me suis contenté de maintenir le pied entre la llexion et l'extension avec des ressorts semblables h ceux que j'emploie dans la prothèse musculaire, et que je lixe, l'un au talon, et deux autres en avant ; cet appareil est recouvert par la chaussure.

B. La paralysie atrophique graisseuse de l'enfance est rarement limitée aux muscles moteurs du pied; le plus ordinairement elle attaque, à des degrés divers, les muscles de la cuisse, et (piehpiefois même elle est localisée dans ces derniers. La prothèse musculaire des muscles de la cuisse est alors nécessaire à l'accomplissement des fondions du membre, et vient en aide à la laradisation en plaçant les muscles dans le raccourcissement.

L Uien n'est plus ordinaire que de voir le pied tourner considé-

S7'2 iMioriiisF, Mr'srjM.AiHK iMiYSini.or.ioi'P.

r;il>lrmriil en drlnus. pcudiinl l;i niarchc, clic/ les cnraiils (imil un ries !nriiil)i'('s iiif't'i'iciii's a r\r allcinl yiw |;i pai-alysic ali'<»|tlii(|ii(f ^M'aissciisc progressive. J'ai constate souvent, dans ce cas, <|U(î la misse avait e\écnt(' un îimiivenuMit de rotjition en deliors. cons»-- ( iitivenieiil à la pai'alysie on à l'ali'opliic (\('< deini-tcndiiienx et dcini-niend)ian(Mi\. J'ai deniontiv (|n(; ces innscics, outi'c l'action (pi'ils exercent sur la iiind)e,sont rotateni's do la cuisse en dedans. Penî-ètreanssi d'antres rolateni's en deliors ("taient-ils alleclt'S. Voici nn njoyon protli('>ti(|n(; bien siniple pour l'anienei' alors la cuisse dans la rotation en dedans. Je prolonge le tuteur externe de l'appareil représenté dans la figure 1/iO juscpi'à l'articulation IV'nioro-tibiale ; j'attache à \m bouton qui se trouve à l'extrémité supérieure de ce tuteur la courroie d'un muscle artificiel élasti(pie dont l'extrémité opposée est boutonnée à la partie antérieure et moyenne d'une ceinture, ou d'un corset, ou d'un caleçon. La tension de ce muscle artificiel <]ui passe en avant de la cuisse et se dirige oblicpiement de haut en bas et de dehors en dedans, peut être tendu plus ou moins de manière à produire, à des degrés divers et suivant les indications, la rotation de la cuisse en dedans. Cette prothèse des rotateurs de la cuisse en dedans ou en dehors agit aussi sûrement ([ue l'appareil ortiiopédique compliqué lourd et gênant (pie l'on emploie habituellement dans ce cas. 11 permet les mouvements de rotation en dedans et en dehors, tandis que dans l'autre les mouvements alternatifs sont nécessairement condamnés.

H. Lorsque les extenseurs de la jambe sur la cuisse sont paralysés, il est nécessaire, pour rendre possibles la station debout ou la marche, de maintenir artificiellement la jambe étendue sur la cuisse. Je n'immobilise pas pour cela l'articulation tibio-témorale; je limite seulement considérablement le mouvement de flexion du cuissard qui est articulé avec l'appareil à tuteurs métalliques de la jambe, représenté dans la figure l/i9 ; puis l'extension complète de la jambe est opérée par des ressorts métalliques en spirale, disposés comme dans les figures 151 et 152. (J'exposerai bientôt la description et le but de cet appareil.) Cet appareil offre alors un point d'appui solide au membre inférieur pendant la station, et comme il n'est pas complètement immobilisé, il permet à l'articulation d'être mi.se en mouvement par la contraction et le relâchement alternatifs des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, les ressorts étant les antagonistes de ces fléchisseurs. Puis lorsque, sous l'influence du traitement, les extenseurs de la cuisse commencent à recouvrer leur motilité, ils ne sont pas condamnés à l'inaction comme par les appareils rigides; ils peuvent au contraire se contracter instinctive-

OUELOt-ES AUTIIES APPAHEIIS ORTIIOPÉDIOUES ET PROIMKTIOl'ES. H'J.'i

mont et sans tati{îu<', aidrs (ju'ils sont alors par les mnsclos artiliciclsexlcnscnis (K, li<^. l.VI). Cotte sorto de î,^yninasti(jue concourt à développor hnir torro et leur iiutrili(»n. Kntin, lorxpie le triceps crural a recouMi' assez de lorci^ on an^MiuMile l'étendue du niouveinent de rarlicnlalion de l'appareil, ou l'on en sup})rirne l( s points d'arrêt, ])uis on conserve, comme auxiliaires , les extenseurs artificiels dont on tond les ressorts en raison direolo i\r la faiblesse de ce nniscle.

J'ai fait construire ra|)])ai'eil roprésonté dans les figures 131 et 152, pour des cas de contracture parai yti([ue, par cause cérébrale, de certains muscles des membres inférieurs. Ainsi il fallait écarter les cuisses rapprochées et entrecroisées par les adducteurs contractures, étendre les jambes fléchies par les muscles biceps fémoral, demi-membranoux et demitendineux , et fléchirle pi(Hl étendu par le triceps sural également contracture. Il fallait en même temps faciliter la marche et la station.

Voici la description de cet appareil, qui peut être transformé en appareil de nuit et en appareil de jour (voy. les figures l;")! et 132) :

Il se compose d'une ceinture (A) qui prend son point d'appui sur lo bassin, de deux cuissards (do H en .1) articulés avec la ceinture A pour les mouvements de la cuisse, et prolongés supérieurement par deux hr.inches destinées à éloigner ces cuissards l'un de Taulre, au moyen d'une ceinture élastique (G) fixée à l'extrémité supérieure de ces brandies. Cette ceinluro est placée à la iiauleur des liypochondres on de la partie infériuure du thorax ;

<S7.'l IMIOTIII^I': Mr.sCII.MUK l'IIVSl()|.(i(;inl 1,.

elle o>l (lisj)()M''»> i\^} mimit-ru ;i iio |>.l^ exercer Irop do conipression sur SM parois; na force peut. 6lro gniduéo. Ko nmuvenientd'aluJuclion des cuissards poul encore ÔLro produit gra Jiiollemenl par une vis do |)rGSsion ((i'j, de manière il limiter ladduclion des cuisses. Au niveau do l'arliculalion coxoféniorale, les cuissards, dont les tuteurs métalliquos (C, fig. 152) sont reliés entre eux par des cercles mélulliciues (i et «', fi;,'. 151), s'articulent do manière à on permettre la llexion ou l'extension ; la j)Ortion jambière, forméo par deux tuteurs métalliquos (de J en II) reliés entre eux par des cercles, articulés supérieurement avec le cuissard et inférieurcment par un étrier et auquel est fixée une sandale (E).

,1'ai employé un assez graïul nombre de lois l'appareil ([ueje viens cle décrire, pour dire qu'il améliore singulièrement l'état des petits malades alVectés de contracture |)iiralyli(iue des membres inférieurs. Voici son mécanisme qu'il est du reste facile de comprendre. Lorsque les membres sont placés dans cet appareil, on obtient graduellement l'extension des muscles contractures en combinant l'action de la force lixe avec celle de la force élastique de la manière suivante :

i" On obtient l'abduction <l(,*s cuisses en imprimant quehpies tours à la vis C et en tendant la ceinture élasti(|ue G. La vis C limite à volonté le degré d'adduction dos cuisses. Il faut augmenter graduellement celle force rigide et de manière à ne pas produire trop de douleurs. Lorsqu'on a limité l'adduction des cuisses à l'aide delà vis C, on tend la ceinture G, de manière à obtenir une plus grande abductiou des cuisses. Cette force élastique agit ou tend à agir au delà de la force fixe, d'une manière incessante et beaucoup plus doucement que la force fixe, car elle cède aux spasmes considérables qui reviennent par moments dans les muscles contractures, spasmes auxquels on ne saurait s'opposer d'une manière absolue sans provoquer de grandes douleurs et quelquefois des accidents. — Ordinairement la contracture qui produit l'adduction des cuisses, les tourne en même temps dans la rotation en dedans. Pour m'y opposer, j'ai lait pivoter le tuteur externe du cuissard sur son axe, de manière à placer à volonté et graduellement la cuisse dans la rotation en dehors.

2° L'extension de la jambe sur la cuisse et la flexion du pied sur la Jambe s'obtiennent en combinant delà même manière l'action de la force fixe produite par les vis de pression, avec celle de la force élastique des muscles artificiels dont on gradue la force au delà de la force fixe, comme pour les mouvements d'abduction de la cuisse.

OrFXQUFS AÏTRER APPAREILS OUTHOPKDIOUES ET pnOTIlKTIOl'ES. S?.')

L'appareil do nuit rpio jo viens (h; décriro peut être Iranslornie en ap|)ar(!il de jour. Son étrier s(î démonte aU»rs pour èlru remplace par un étriiîr semblable à celui «le l'appareil représenté dans la ligure /j, et dont le mouvement d'extension est limite; les 11(îchisseurs arlilieiels élasticpies sont alors altacbés à une guêtre, comme je l'ai décrit précédemment (§§ lll et IV].

A l'aide de cet appareil do jour, des cidants dont les mendjies intérieurs avaient été inllecliis dans leurs jointures pendant plusieurs armées ont pu se tenir debout et être exercés à la marche.

Il a été exécuté avec beauconp d'intelligence par M. Cliarrière. On peut démi)nter ses dillV-rentes parties, de manière aie icndre plus léger au besoin, en le débarrassant, ou de la ceinture G, ou de la ceinture du bassin A, ou enfin de celle-ci et des cuissards.

C. Les muscles moteurs du tronc, de mcmecjue les muscles moteurs des membres, peuvent être atteints de [)aralybies ou d'atrophies partielles.

L'atrophie musculaire graisseuse progressive m'en a ollért quelques exenq)les ; j'en ai observé également dans la paralysie atrophique graisseuse de renfance. Ces paralysies ou ces atrophies partielles se manifestent par des troubles dans les mouvements, ou dans l'attitude du tronc, ou dans la conformation du rachis. Je ne suis pas encore en mesure d'exposer, comme je l'ai fait pour les membres, l'éloctro-physiologie de chacun des nmsclcs moteurs du tronc, et conséquemmeiît le diagnostic de leurs paralysies partielles.

L Cependant j'ai déjà fait connaître dans le cours déco livre l'influence, sur l'attitude du tronc, de la paralysie ou de ratroj)hio de .ses muscles extenseurs ou {\o ses muscles fléchisseurs. On en voit deux exemples remarcpiables dans les figures 05 et (>() (p. Ui)U\ Le sujet représenté dans la première avait perdu l'action de ses sacrospinaux, tandis que chez l'autre les muscles (h^ l'abdomen ('taient atrophiés en grande partie. Je ne n^viendrai pas sur le mécanisme de ces deux espèces de lordose dans lesquelles on voit la ligne (\c gravité du tronc portée instinctivement en arrière (fig. (>')), consécutivement à la paralysie ou à l'atrophie des sa(M'o-spinau\, (Ui en avant (lig. 06), lorsque les muscles de l'abdomen sont affaiblis on paralysés.

J'indiquerai seulement l'appareil prothéticpio (\\\o j'ai emi^loyé dans ces cas, avec avantage, lors(pie le sacro spinal est paralys»'-, affail)li on atrophié. Cet appart^il consiste en une sorte de brassière «pii ombrasse la partie supérieure du tronc et le maintient dans l'extension au moyen (\o brefelh's élastiques attachées à sa ])nrtie po^t»'-

S7() i'n<tTiif:sK Mrsr.ci.MiU' nivsKn (x.ini k.

licmc cl li\('i'> iiilci'iriimnriil à un cuissiir.l (ni ;i un calrrnii. (le-; hi'cicllt's se l'-iidriil plus nu iimuiis, cl peuvent iiii'iiu' un JK-siùn ciii|ttMlicr ((Mlle iiiIlcxioM (lu tioiic en avant. Les sujets ii (pii j'ai appliipicccl appareil et dout les uiuseles sacro-spinaux ('laicnl atro- |)lliés à (les (le^M"(''s divers, inclinaient moins leur corps en aiaicre (.-t se sentaient plus solides pendant la station et la marche. — Dans la lordose par ati'opliie ou paralysie des mnscl(,'s d(! ralxlomen, le mt'me appai'cil, modilié de manièro à a^ir en sens ((jnlrairc de l'extension, à l'aide de bretelles élasticjnes plac('îesen avant, [xturi'ait, je crois, rendre le même service. .!(; n'ai pas eu l'occasion de ra[)[)li- (pier.

II. PuisijLie l'atrophie ou la paralysie aiïe(;te simultanément (piel- (luefois les extenseurs ou les ih'chisseurs du tronc, il n'est pas douteux (lu'elle ne puisse se localiser dans quelques muscles de l'un des C(jtés du tronc. Supposons, par exemple, que, consécutivement à la paralysie atrophique graisseuse de l'enfance, le sacro-lombaire gauche soit atrophié ; alors le tronc sera nécessairement infléchi du coté opposé, dans la région lombaire, par le sacro-lombaire droit, et d'autres courbures de compensation se développeront consécutivement, en sens contraire, dans les régions dorsales et cervicales. Ou bien (jue l'atrophie soit limitée dans les faisceaux musculaires d'un coté de la région dorsale, la courbure dorsale se montrera la première, et l'on verra se former plus tard une scoliose. Nier la possibilité de ces atrophies partielles des sacro-spinaux, analogues aux paralysies partielles des membres, ce serait supposer que, dans la paralysie atrophique graisseuse de l'enfance, il existe une immunité pour les sacro-spinaux. Cette thèse n'est pas soutenable, bien que je reconnaisse que ces paralysies atrophiques partielles du rachis sont rares comparativement à celles des membres. J'ai vu, en effet, naître et se développer des scolioses consécutivement à la paralysie atrophique graisseuse de l'enfance, paralysie qui avait été générale dans la première période. Dans ces cas, quelques muscles du tronc et des membres étaient atrophiés à des degrés «livers, et je me suis assuré que certains faisceaux du sacrospinal d'un côté répondaient mal à l'excitation électrique, comparativement au côté opposé. Je ne pouvais donc méconnaître que ces faisceaux avaient été atteints par la paralysie; et puis comme ils correspondaient à la convexité cjui plus tard avait marqué le début de la scoliose, j'étais fondé à en conclure que cette paralysie était la cause première de cette scoliose.

11 est indiqué dans cette espèce de scoliose de faradiser le plus tôt possible et avant la déformation du rachis, les muscles affaiblis,

(JUKL^L'ES Al TKES MM'AHKII -^ OIH HOPÉUIQUKS ET l'iunUHTIQrKS. S77

pai'iilysés ou atn)[)irK''s, et de .sucoiidcr ce Irailenient par les uioyciis ()illi(>|)(''(li(|ii('.s t't j^yniiKist'ujiu's sanclioiiiK's par rt-xpérieiicc.

Le corset orthopédique agissant en sens contraire des courbures m'a paru utile; mais je l'ai modilu' de manière à employer une force élasticiue que l'on [)ùt graduer, il est représenté dans la ligure 153.

Il se compose : 1" d'un corset divisé on deux parties réunies par une bande de tissu de caoulcliouc d'un travers de doi^'l de liauleur, et placée

FiG,

au niveau de l'unionde la courl>ure lombaire avec la courburedor.-aK' . 2" dune ceinture A reposant sur le bassin et placée par-dessus le corset ; 3" de deux tuteurs métalli(pies D, M, iixes inférieurenient à la ceinture A de manière à

,S7S Sl'ASMKS.

(^Irr iiK Imrs ;i Noloiilô liiLcMMlt'iiiciil , cl sn|i('Mii'nr( inciil p.ir (ItS coiiirnii's, u l iiii (l('>(nlr>il(' lii iiioilir siipiMicuic du corsi'l cl iiii niveau dn l.i |»urlic' inONciiiu' (le lii coiivexitô dorsale li, cl à la moilié infùiiouro du corseï, au niveau do la parliez iiKiyciHie do la convoxili^ lombaire ('. : 4° dc! brtîlellcs à ressorts mélalliciues on spirahv K, (î, lerniinéos h leurs oxlrémiloH par des oourroios [)eroôes do Irous au moyen desquels elles se lixenl a des boulons rivés à la ceinlure et à l'exlrémilé tsupérieure des luleurs.

Oïl ('(>in|)ioii(l, à lu b>im|)l(! vue, U; niôcaiiisme de col appareil. On peut {graduer la lorcu dos ressorts F, (i, qui a^^issoiit sur les tut(îurs de manière à niouvoii- en sens e(jnti'aii'e, et de dehors en dedans, cliaeune des moitiés du corset douhb' par une pla<pn; de cuir durci dans les points de traction, connue l'indlipient lc^ [)oints(pii circonscrivent ces pla(|ues B, C. L'attache de ces ressorts à la partie supérieure du levier à mouvoir permet d'a-Jiir au besoin avec une force considérable.

(iC corset est léger, il ne gène en rien l'habillement des jeunes lilles; grâce à sa division en deux parties indépendantes, il n'exerce ([ue des pressions latérales et ne gène nullement la respiration.