SPASMES

tlMcIlllC (le l;l lil(»ili('' (lu (li;i|»lil'ii;4ii)(' (•cca-ioiill»' nue i^riilidc g(^||(*

(liiiis l;i rcspiiMlion, mais ne peut <l«'t(M-niii)or l'asphyxir.

Ce liihicaii (les ^M'avrs (h'sordi'cs (.ccasiouiH's djins la rcsimalioii (If riionunc i>ar la coutractiin» du di:i|»liraj;rnc, je; l'ai trar«',pii 18r).'i, dans mon miMuoirc sur lo dia[tliiM^m(\ (ra|)i*rs les phtMiiniiriios «'Irctro-pliysiolo'^icjucs quo j'ai ojjscrvf's chez les animaux, donf j'ai mis ailijicicllomcnt N; diaphra^mo en (Hat do contra'-tion contimio. Si, à roilc ('^p()(im', ](; n'ai ])as ou à rapporlfjr dos laits do contracture (lu diaplna<;mo chr.y. l'Iiommo, c'est que, n'en connaissant les sympt(unes que depuis pou, j(î n'avîiis pas encore eu le temps de l'ohserver. f< Ne serait-ce pas, ('^erivais-je alors, la contracture du diapln-af:;me qui, dans le tf'tanos, et dans d'autnjs alî(icti()ns spasnu)di(pies, amènerait rapidement la mort?... C'est ce (pie je me propose de r(»cluîrclier. »

Aujourd'hui nu^s ])rthisions sont r('alis(')es ; l'observation est venue démontrer que la contracture du diaphragme dont la symptomatologie n'était pas connue, existe réellement en pathologie, et, ainsi que je l'avais annoncé, qu'elle est une des aiïecti(jns les plus graves qui menacent la vie de l'homme.

Peu de temps après la publication de mes recherches sur le diaphragme, M. le docteur Valette, médecin à l'iK^pital de Metz, un dos hommes les plus distingués de la médecine militaire, reconnut chez un de ses malades tous les symptômes qui caractérisent la contracture du diaphragme; la terminaison fut mortelle. En 1853, il en a adressé l'observation à l'Académie de médecine, en la faisant suivre de réflexions importantes.

Ce fait parfaitement observ('' a trop d'importance pour être passé sous silence. Je vais le reproduire dans tous ses détails.

Observation CCIX, — Contracture du diaphragme survenue pendant le cours d'un rhumatisme musculaire aigu. — Mort.

« Le sieur Cor(iier, âgé de vingt-quatre ans, exerçant la profession de pêcheur, s'esi trouvé, pendant la journée du 1'''' mars 1853, exposé à un vent froid et à la pluie. Le soir, en se couchant, il a éprouvé un violent frisson, bientôt suivi de chaleur vive et de douleurs dans les quatre membres. Le lendemain, les douleurs s'étaient un peu calmées ; Cordier s'est borné à garder le lit ; le 3 mars, les douleurs deviennent plus vives et le malade me fait appeler.

» Je le trouve toussant un peu, se plaignant de douleurs dans les membres, d'oppression et de céphalalgie. Il me fait remarquer qu'il ne peut fléchir assez complètement les doigts pour saisir son verre. En même temps, Cordier accuse une très grande gêne dans les mouvements de

CONTHACTCRE DU DIAPFIHAf;ME. 007

llexion des deux j^onoux ; je con.^tntc que rotlo diffirnlli'î est duo, non à la douleur, niai^ a la conlrarlion permancnic du lrico[)> crural.

» Le malade est pûlc, d'une conslilutiofi peu robuste, d'un tempérament lymphatiro-nerveux prononcé. Sans ôtre liés niai;,'re, il n'a pas le développement musculaire des personnes de sou âge qui ont '«ujours joui d'une bonne santé. Copeiulant il ne se souvient pas d'avoir jamais été malade, et, comme il est orphelin, je ne puis obtenir de renseignements sur son enfance. — Vreacriplhni : Douze sangsues à l'anus, dans le but de dissiper la céphalalgie ; infusion de tilleul chaude pour provoquer la diaphorèse. — Le i mars, le malade a transpiré modérément ; la céphalalgie et l'oppression ont disparu ; les mouvements des doigts sont plus libres ainsi que ceux des genoux ; il y a encore un peu de toux et les douleurs des membres persistent, mais avec moins d'intensité. — Prescriplioii : Infusion de tilleul, potion laudanisée à douze gouttes ; frictions sur les membres avec un liniment camphré opiacé ; régime lacté. — Le .'i mars, le malade ne tousse plus, les mouvements des doigts et des genoux sont tout à fait libres,; les douleurs des membres ont presque complètement disparu. Cordier se plaint de n'avoir pas été à la selle depuis le jour de l'invasion de la maladie. — Prescription : Limonade ; jalap en poudre, un gramme et demi; suppression de la potion laudanisée. — Le 6 mars, Cordier n'a pas eu de selles, malgré l'emploi du jalap. Du reste, il se trouve bien et n'accuse plus de douleurs dans les membres. — Prescripiion: Limonade; sulfate de soude, 1 5 grammes dans une tasse de bouillon maigre. — Le 7 mars, le sulfate de soude n'a produit aucun effet; mais Cordier est très satisfait de son état en général. — Prescription : Limonade, lavement purgatif, régime maigre. — Le 8 mars, le lavement a déterminé deux selles abondantes. Cordier se trouve entièreincnt rétabli. — Le 9 mars, il y a eu la veille, dans la soirée, une nouvelle attaque de rhumatisme, sans qu'un brusque changement de température ou une imprudence du malade puisse expliquer cette récidive ; les quatre membres sont douloureux à la pression, et il y a, comme dans le premier accès, contracture du triceps crural et des muscles de la région postérieure de chaque avant-bras. — Prescription : Infusion do tilleul chaude ; linimont camphré opiacé on frictions sur les membres, ot lavement purgatif. — Le 10 mars, môme étal que la veille; le lavement n'a procuré qu'une selle. Même prescripiion. — Le 1 1 mars, le malade se trouve tout à fait bien ; il n'y a que très peu de roidour dans les mouvements des doigts et des genoux. — Le 12 mars, les mouvements sont complètement libres, et Cordier se croit entièrement rétabli. — Le 13 mars, dans l'après-midi, se manifestent quchpios nausées suivies do vomituritions bilieuses. La langue est saburrale et le malade éprouve à l'épigastre une légère douleur qu'exaspère la pression. — Prescription : 1") centigrammes de tartre slibié dans 300 grammes d'eau. —

V) l't^ sl'ASMKS.

I-«* I i mars, sous I inlliTcnrc» de l.i puiion vDinilivc, le nialado ;i r(m(lii un(5 ^Miiiidc quantité de bile, mais il n'a pas eu (Ui selles; la douleur ('•|)ixastri(ni(' a (lisj)aru ; | rial j^énérnl est salisfaisaiit. — Lo 1 :> mars, les donleurs des membres et la rouirai lun? déjà si^^iialée re|)araisscnt sans cause évidente; l.i eonslipation persiste. — Prcscriiition : Infusion de tilleul, Iaven)ent pur^'atd" et un ^^rand bain. — I.e 16 mars, le malade n'éprouve plus (pie quelques 16gèr(>s douleurs dans les membres ;los mouvements des •loigls et des genoux sont libres. — Le 17, -18, 19 et 20 mars. Le malade est reorardé comme guéri. — Le 21 mars, Cordier a éprouvé, pendant la nuit, une nouvelle attaque de rhunuitisme musculaire : en outre, il se plaint d une vive douleur lixéo au niveau de la partie moyenne du .-ixiéme es})ace intercostal. Cette douleur s'exaspère sous l'influence de la pression; il n'y a pas de toux, et l'exploration (iu iliordx à l'aide de l'auscultation et de la percussion démontre que celte douleur est purement pleurorlynique. — Prescription : Application sur le côté douloureux de quatre ventouses scariOées, suivies d'un cataplasme, et prescription d'un grand bain. -- A quatre heures du soir, il y a une amélioration notable ; les membres ne sont plus douloureux ni contractures, et la pleurodynie a disparu presque complètement; mais, pendant la nuit, se manifeste tout à coup une oppression qui s'accroît d'instants en instants ; et le 22, à ma visite du malin, je trouve Cordier dans l'état le plus alarmant.

» Le 22 mars, le malade s'offre à moi avec l'aspect et l'atlilude d'un liomme atteint d'un double épancbement pleurélique. Il est couché sur le dos, la tête et les épaules élevées à l'aide de plusieurs oreillers. Ses traits expriment l'anxiété la plus vive; ses narines se dilatent fortement à chaque mouvement d'inspiration ; il est frappé d'aphonie et se plaint, à voix basse et entrecoupée, d'éprouver un sentiment d'oppression qui lui fait craindre d'étoufïer d'un instant à l'auire. — En découvrant le tronc pour explorer la poitrine, mon attention est aussitôt fixée par V immobilité singulière que présente, des deux côtés, la moitié inférieure du thorax, tandis que la partie supérieure de cette caye osseuse est animée de mouvements très brefs d inspiration et d'expiration. — La percussion donne partout un son clair ; mais l'auscultation fait percevoir, dans toute l'étendue de la poitrine, un souftle bronchique des plus intenses dont le bruit, semblable à un ronflement, empêche d'entendre tout 'murmure respiratoire, de sorte quil semble que Vair ne pénètre plus dans une seule des vésicules pulmonaires. Il y a quarante-six inspirations par minute. — Les parois de labdomen offrent au toucher la consistance qui leur est habituelle pendant l'état de relâchement : au lien de sélerer et de s'abaisser alternativement à chaque mouvement respiratoire, elles gardent une immobilité parfaite. — La région épigastrique, loin de se dessiner en creux, comme il arrive ordinairement quand on est couché sur le doSy est légèrement bombée.

CU.MHACTl'HK DU 1)1 M'Ili; V(;M1.. 909

ot l(; malade se plaint d'y s(!iilir dik! douleur n^sez vive. I.o reste de la ré^'ion anlérieuie de l'alKlorneii n'oiïrc point cet aplatissement qui se manifeste dhabilude lorscpiuii ri'i^ime sévère a été maintenu. Pendant quelque temps, elle est au contraire arrondie et légèrement /^'onflée comme au début d'une tympanite, et ce soulèvement se confond avec celui qui so remarque u l'épigastre. Cependant la percussion démontre qu'il n'existe pas le moindre méléorisme. — La peau est sèche et a sa température nofmale; le pouls est petit, fdiforme, à peine saisissable, et bat cent dix fois par minute; enlin, il y a anéantissement complet des forces musculaires. — Prescription : Infusion de tilleul chaude; huit ventouses sèches sur la moitié inférieure du thorax; deux vésicaloires aux cuisses, deux sinapismi^s aux jambes: potion antispasmodique, avec addition de i grammes d'acétate d'ammoniaque, dans le but de provoquer la transpiration. — A quatre heures du soir, môme état que le matin : le malade, qui a conservé la plénitude de son intelligence, et qui peut encore parler à voix basse, me dit qu'il éprouve toujours la môme oppression, et qu'il s'est manifesté au creux de l'estomac une douleur très vive. L'épigastre est en effet devenu sensible à la pression de la main. Je prescris l'application d'un large vésicatoire sur celte région, ainsi que le renouvellement des sinapismes aux membres inférieurs, et de la potion antispasmodique avec addition d'acétate d'ammoniaque. — Le malade meurt à onze heures du soir, avec les symptômes d'une asphyxie progressive.

)) Autopsie trente-trois heures après la mort. — Tous les organes thoraciques et abdominaux sont sains, à l'exception du conduit cystiquo qui, oblitéré et transformé en une corde fibreuse, dans la plus grande partie de sa longueur, empoche ainsi la bile de gagner la vésicule du foie. Celle ci renferme toutefois une certaine quantité de bile verte épaisse, et contenant un dépôt sédimentcux, indice d'un long séjour de ce liquide dans son réservoir. Les conduits hépatique et cholédoque sont sains, de sorte que le liquide biliaire se rendait directement dans le duodénum. L'estomac contient environ 300 grammes de bile dont la présence, dans cet organe, a probablement occasionné la douleur épigastrique que le malade a éprouvée le jour même de sa mort. — Dans les cavités thoracique et abdominale^ on voit partout les signes de la mort par asphyxie : les cavités droites du cœur, ainsi que les veines caves supérieure et inférieure, sont gorgées d'un sang noir et liquide; les poumons, le foie, la rate et les reins, divisés par le scalpel, laissent suinter, sous l'inlluence delà compre.-sion, des gouttes de sang noir et épais. — L'encéphale et la moelle épinière offrent la consistance et la couleur do l'état normal ; mais les vaisseaux veineux intra-cràniens et intra-rachidiens contiennent beaucoup de sang. »

uAiiibi (dit M. le clocLeiif \ aktlc), rcxamcucadavcriqui' liiMiiuiilic

«no SI'A^MLS.

(jiif la mori de (îordicr ik; pciil rive, <'\pli(|U«''(' ((ik; par l'asphyxie, iL li> >NiuplniMes observés pi'iidaiit le dernier jour de rr\i>U;iicu ap[>remieiit ([uc cette asphyxie résidle de riiumol>ilité de la iiioiti*' iiiréritîuit' du thorax. A (pielle cause devons-nous attribuer l'absence du niouveinent des six derniers arcs costaux?

» L'intégrité du bull)e rachidien ut de hi ()()rtion cervicale d«; la moelle épiniere délruil r]iyp(>thèse d'une paralysie rapide, venant l'rapper les muscles inspirateurs. Dans la cavité thoraeicjue, nou.s n'avons constaté ni épanchoment pleuréti([ue, ni lésion du poumon, ni alleclion du cœur, ni déchirure du diaphrajjjme. Il n'y avait pas paralysie de ce dernier muscle, car nous n'avons observer aucun des symptômes qui caractérisent une telle maladie. Ueste donc; à admettre, par voie d'exclusion, rexistencc d'une contracture du dia- [)hrai^nie, c'est-à-dire l'intervention d'une puissance ([ui, inunobilisant la moitié inférieure du thorax, contre-balançait l'action de? muscles ins[)irateurs sur les leviers costaux. Cette cause de mort me semble ici d'autant plus probable, (jue l'alléction rhumatismale, en Irappant les membres chez le sujet de cette observation, déterminait la contracture des muscles de la région antérieure des cuisses et de la région postérieure des avant-bras. Quoi donc de surprenant, ([u'en se jetant sur le diaphragme, le rhumatisme ait conservé la forme ([u'il alFectait aux mend^res? C'est encore par la contracture de la tunique musculaire duodénale, placée au delà de l'abouchement du canal cholédoque, que je serais tenté d'expliquer la présence de près de 300 grammes de bile dans la cavité de l'estomac.

» Toutefois je dois faire remarquer qu'en regardant la contracture du diaphragme comme la cause de la mort de Gordier, il y a lieu de chercher une explication à quelques dissidences qui existent entre les symptômes que j'ai décrits et ceux que M. Duclienne suppose, d'après des expériences électro-physiologiques, devoir être l'àrae, l'expression de cette maladie. En effet, je lis dans le Bulletin de l'Académie de cette année, page kl\, que les principaux signes de la contracture du diaphragme dans l'espèce humaine doivent être les suivants :

» 1" La moitié inférieure de la poitrine est agrandie, surtout transversalement, d'une manière continue. — Ces phénomènes n'existent pas chez Cordier.

» 2" Les hypochondres et l'épigastre sont soulevés. —Nous avons constaté ce soulèvement.

)) 3° Les muscles de l'abdomen s'épuisent en vains efforts pour resserrer la base du thorax. — Rien de semblable dans notre observation.

(.n.NTKACTIJKE DU 1>I M'IlUACMi;. 911

» [\" La rc'S[)irat'K)ii no su laiL plus ((lu; dans la nioilif- sii|)<'ri<jure (I(j la poitrine, et alors on voit les scalcncs, Icsj^iands dentelcj.s, h.'S trapèzes, se contracter éncryi(|UL'nient, [>uis se lelàciier ljrus(jue- Hient. --- Ces sNniptônies existaient chez notie niaiudi.'.

» 5" Mais bientôt les mouvernents respiiatoii'cs de la partie su[u'îrieiire du thorax s'alVaiblisuenl et se ralentissent, l'asphyxie cuninience, et la mort est inévitable si la contraelnic du diaphragme continue. — Telle a étr, en ell'et, la terminaison de la maladie chez Cordicr.

)) On voit ([ue la dill'érence entre les symptômes décrits par M. Duchenne, dans le Uulletin de l'Académie, et ceux ({ue j'ai observés, consiste d'abord, dans l'absence de l'agrandissement du diamètre transversal de la moitié intérieure du thorax, et dans le défaut de contraction des muscles de l'abdomen; ensuite, dans l'existence d'une aphonie et d'un souille bronchuiue intense (pii ne sont pas signalés.

» Mais je ne crois pas que cette dilïérence puisse l'aire douter qu'il s'agit ici d'une contracture du diaphragme : si, chez Cordier, le diamètre transversal du thorax n'était pas agrandi d'une manière assez considérable pour (^ue j'en aie été frappé, c'est sans doute parce que ce symptôme est fugace chez l'homme et n'existe que dans les premiers instants de la contracture, alors que les progrès de l'asphyxie n'ont pas encore jeté le malade dans la prostration profonde que m'a présentée Cordier dans la matinée du 22 mars. En effet; reconnaissant avec M. Duchenne que le mouvement d'expansion transversale du thorax dans la contracture du diaphragme est dû au pohit d'appui qu'oiïrent à ce muscle les viscères abdominaux, il me semble que moins ce point d'appui est résistant, moins doit être prononcée la dilatation transversale de la poitrine. Or, la résistance de ces viscères à la force qui tend à les repousser en bas et en avant ne peut être manifeste qu'autant qu'ils sont soutenus par la contraction de la paroi abdominale, et nous avons vu que chez le sujet de notre observation, les muscles de l'abdomen olTraient une immobilité et unellacciditéremarquables. C'est encore à l'anéantissement des forces, suite des progrès de l'asphyxie, que j'attribue l'absence de ces violentes contractions ((u'exercent, selon M. Duchenne, les muscles de l'abdomen i)our resserrer la base du thorax.

» L'aphonie s'explique facilement par la brièveté de la respiration qui ne permet plus à l'expiration d'être assez étendue pour sufhre aux besoins de la parole à haute voix. Enfin, on se rend très bien compte de l'existence d'un souille bronchi(|ue intense par le défaut d'expansion des vésicules pulmonaires.

\)\'2 M'A s mi: s.

» ('(hk'/i'x'iui. — U' rohscrvalioti |»i't''cil(''(', je crois (juc l'on \u\\[ coiicliiK' :

)■ 1" Oiic M. Diiclifiiiic a iciiTailcmciit laison de dire (Itnllrliii i!tj lWrn(/niiif,\\" 10, |» ^i7!): « Oihj si la coiiti'acliii'O du diaplirîif^MiiO )' n'a pas cncori^ de Dhscrvrc cIk z l'iKnnnic, c'est sans doute \m\ii'. » (ju'on on ii^norait les sij^nes diai^MiosTnines. » Car re n'est (jne par vctic d'exclusion et en iu"appiiyaiit sur la eonunuiiication imprimée dans le //////('////, (pie j'ai pu acipiérir une opinion arr(Mec sur la nature de la maladie dont est moi'l ('(U'dier.

'> *J" Que la contraetui(,' du diapliragmc, dont on supposait seulement la possibilité, doit i)rendr(! runj^ parmi les afVections aux- (pîolles est sujette l'espèee iiurnaine.

» 3° Uue le pronostic du rhunialisme musculaire (jui s'accompagne de contracture des muscles extérieurs du sijuelette doit être iort réservé, puis([u'en se jetant sur le diaphragme, cette affection peut déterminer une mort rapide, au moment oi^i le malade paraît être complètement rétabli.

» U" Uli il tant, dans la classlHcatioii médico-légale des asphyxies qui résultent de riiiaction des muscles inspirateurs, ajouter aux trois causes connues et cjui sont: un obstacle mécanique appliqué aux parois thoraciques par une pression extérieure, un défaut d'influence nerveuse à l'égard des muscles respirateurs, par suite de la lésion du centre nerveux, l'inertie de ces muscles sous l'influence d'un froid intense ; il faut, dis-je, ajouter une quatrième cause : la contracture du diaphragme. »

Que l'on me perniette maintenant de discuter la valeur et la signification des symptômes qui, dans lecasde contracture du diaphragme, ont été exposés et interprétés par cet observateur judicieux.

On retrouve, dans ce fait, cet ensemble de symptômes qui se sont manifestés immédiatement et simultanément, lorsque j'ai maintenu contracture par un courant électrique le diaphragme des animaux. Ainsi, immobilité absolue de la moitié inférieure de la poitrine et des parois abdominales ; soulèvement continu del'épigastre et des hypoclumdres ; mouvements res[)iratoires rapides et brefs, limités à la moitié supérieure de la poitrine, et produits par la contraction énergique des muscles resi)irateurs supérieurs (les trapèzes, dentelés, les scalènes, etc.); aphonie; enfin symptômes généraux de iasphyxie, et la mort : tels sont les principaux phénomènes que M. Valette a constatés chez son malade.

Mais il fait remarquer avec raison qu'il semble exister (pielques

CONTRACTURE DU 1)1 AinHA<,MK. 913

dissideiHU'S ontrt' les syin[)tomc's (|u'il a (h'ci'ils et ceux (|iio je suppose, (lit-il, d'après mes expr-rienccs ele('lr()-p|jysi()lo<^i(jues, devoir être Vunu\ l'expression de ((rite maladie. Il déclare n'avoir pas vu chez sou malade, comme je l'ai constaté dans mes exp<'M'iences: 1° les muscles de l'abdomen s'épuiser en vains eflorts pour refouler le diaplira{4m(; et resserrer la hase du thorax ; T la moitié inférituiro (U; la [loiliiiie s'a-^randir tiansvei'salement < t d'une manière continue.

Il me suflira de (pu'hjues exi)licali(jns [)our ('tahlir (pie ces dissidences sont seulement appaientes.

On sait qu'il est ressorti de mes expériences (pio la contracture du diaphragme, produite artificiellement sur l'animal vivant, maintient la moitié iidi'rieure de la poitrine dans une expansion continue, en même temps cpi'elle en agrandit le diamètre vertical. Or, connne le besoin de l'expiration est aussi impérieux que celui de rins[)iration, on conçoit que l'animal dont on met le diaphragme en <;tat de contracture fasse instinctivement, ainsi qu'on l'observe, les plus grands efforts pour refouler ce muscle et resserrer la base de son thorax, en contractant ses muscles abdominaux.

Le malade de M. Valette a dû certainement éprouver aussi le besoin instinctif de resserrer la base de sa poitrine et de refouler son diaphragme contracture. Mais la vive douleur produite par la compression de ce muscle, déjà très sensible comme l'étaient les muscles rhumatisés des membres, l'a sans doute empêché de contracter ses muscles abdominaux qu'il s'est au contraire efforc('' de maintenir dans h; relâchement. Il ne faudrait donc pas conclure île ce cas particulier que la contraction continue et instinctive des muscles abdominaux n'est pas un des symptômes de la contracture du diaphragme.. le persiste à croire (jue ce })liénomène doit se produire ordinairement, tout en reconnaissant qu'il peut faire détaut dans des conditions analogues à celles où se trouvait le malade de M. Valette.

Si maintenant on se rappelle certaines expériences que j'ai relatées dans mon mémoire sur le diaphragme, on peut se rendre compte des raisons qui n'ont pas permis à M. Valette de constater chez son malade l'agrandissement du diamètre transversal de la moitié inférieure du thorax, phénomène (pii doit toujours se i)roduire pendant la contracture du diaphragme.

On n'a pas oublié, en effet, cette curieuse expérience dans hupielle on a vu, chez un animal vivant, que le diamètre lransverL>al du thorax avait prescpie doublé pendant que j'excitais ses nerfs phnniques, tandis qu'après sa mort l'expansion de celte partie de la

DUCHENNE. 58

«)1'| SPASMKS.

noilriiKî avail à |M'iii(' an^inciilc d'un tiers, sous I intlucncc de lu iiii^nic r\<-it;)lioii. Dans le priMnici' cas, ranintsil niainlcnait ses nni^clts alnlnniiiiau\ ((Hiliach's avec, la plus ^randcMîiieryie ; aussi rt'l)ii;aslr(* et les liNpocliondrcifi ('laicnt-ils ii pcino soulevés ; et alors les viscères, coniprinn's cnlre le diaplii'aj^uie et l(!S parois ahdorninales vi(d( mnieiit contractées, claient relouU'îs vers les parois Ihoracicpics (pi'ils repoussaient en dehors, et aiif;nneiitaienl ainsi niccani- (juemcnt l'expansion du thorax, (h'ijà produit»' par la contracture du diaphragme. Dans le secorui cas (chez l'aninial m(»rt), lesj)arois abdominales restées llascpies s'étaient laissé distendre par les visccres. ('.es (expériences, faites sur l'animal vivant et sur l'animal mort, démontraient évidenmient (pie l'expansion (lesc(5tes inléM'ieures, par la contracture du diaphragnie, augniente en raison directe du degré de résistance des viscères ou des parois de l'abdomen.

Ces explications, développées dans mon mémoire, s'applicpient parfait(Mnent au cas particulier rapporté par M. Valette. En elfet, son malade se trouvait, sous certains rapports, dans les mêmes conditions ([ue l'animal mort, dont je plaçai artificiellement le diaplnagme en état de contracture : c'est-à-dire (jue ses parois abdominales se laissaient distendre considérablement par l'abaissement du diaphragme; tandis que l'expansion de la moitié iiiffirieure de la poitrine diminuait proportionnellement. 11 est évident pour moi ([ue la base du thorax de ce malade se serait très agrandie, si la sensibilité extrême de son diaphragme rlmmatiséne l'avait pas empêché de contracter ses muscles abdominaux, comme l'animal vivant dont j'excitais les nerfs phréniques. '

L'expansion de la base du thorax, produite par l'action isolée du diaphragme, est encore assez grande chez le chien ou le cheval mort ; mais il s'en faut qu'elle soit portée aussi loin chez l'hcjmme (je n'ai pas besoin de faire observer que cela tient à des différences déstructure). Ainsi, chez l'animal, on voit la base du thorax se porter plusieurs centimètres en dehors (à peu près 5 centimètres chez le cheval), quand, chez l'homme, cet agrandissement n'est que d'un centimètre à un centimètre et demi, il en résulte que, chez ce dernier, l'expansion de la partie inférieure du thorax, sous l'influence isolée du dia[)hragme, très sensible à la vue ou au toucher quand elle est suivie d'un mouvement de resserrement, n'est plus appréciable si elle est continue. C'est ce dont on peut s'assurer sur le cadavre humain encore irritable, dont on maintient le diaphragme contracture par l'électrisalion de ses nerfs phréniques. Enfin, l'agrandissement du diamètre transversal de la base du thorax était peut-être d'autant plus difficile à constater chez le maUide de

CONTIIACTI HE DU DUIMIUACJMK. 91. 'i

M. Valc'tlr, (juc; la coiitrarturc; du diaplira^iiio pouvait hicii ii'«Hi(; pas porlc'f an plus haut dc^ii', coumm*' lorsipic j<î diri^t; sur ce niusc,l(! le couiaut Ut plus iiitcuscMle ruoii ap[)aren.

^I. V'aletlc a UMMitionn/', (liez son malade, rexislenee d'uue aphonie et d'un so'.it'ile br()nclii(pi<% plieiioinèncîs (pw, selon cet observateur, je; n'ai passi^nal('s dans mon travail; ce (pii constituerait euconî uiK! diilV'rcnce entre les sym[)t(>mes décrits par lui et par moi. — L'ai)lioiiie se trouve signalée, dans chacune (h; mes expéi iences faites sur riionniu! ou l'aniinal, comme résultat in('?*ital)le de la contraction dia[)hragiiiati(|ue ; c'est seulement par suite d'un oubli inexplicable, (pie ce pliénomène n'a pas été rangé parmi les symptômes de la contracture du diaphragme, dans la description (jue j'ai expos(''e de celte maladie. — Quant au soutn(; bronchi(pie, j'avoue n'avoir pas songé à auscult(îr les (hevaux ou les chiens vivants dont je faisais contracturcr le diaphragme. Ce signe nouveau peut avoir une valeur réelle.

En réswné, les sympt(>mes de la contracture du diaphragme, observ(>s chez l'hounne par IM.le docteur Vîdette, confirment l'exactitude de la description (pie j'avais dc'duite antérieurement de mes reclierches expérimentales faites sur les animaux.

La contracture du diaphragme n'est donc plus une hypotlu'îse ; c'est une triste réalité, dont la terminaison parait être, jusipi'à présent, une mort inévita])le.

J'entrevois cependant la possibilité de sauver le malade atteint de contracture du diaphragme dans des circonstances analogues à celle où s'est trouvé mon honorable confrère, M. Valette. Kn effet, le sujet dont il a relat('^ l'observation était affecté d'un rhumatisme musculaire qui, après avoir parcouru les mend)res, s'est jet»' sur son diaphragme. Or, rien n'est en gtmérîil plus rapide que le déplacementon laguérison du rhumatisme musculaire et de certaines affections nerveus(»s, par l'excitation électro-cutanée. C'est un fait que je vois se renoqveler souvent, et je pourrais, à l'appui de mon assertion, citer un assez bon nombre de cas de ce genre qui ont été enlevés immédiatement par le m(}me moyen , après s'être momn'^s rebelles à des traitements variés et énergiques.

Depuis la triste dé(;ouverte de la contracture du diaphragme, je n'ai i)as cessé de méditer sur les moyens de guérir cette terrible maladie. Le mode de traitement cpie je viens d'exposer (l'excitation électro-cutanée de la l)ase du thorax ou du mamelon) me paraît destiné à sauver les malades dans cx'rtains cas désespérés de contracture du diaphragme.

916 SPASMFS.

La coiiliactiiiT (In (lia|)lna;^iii(' pciil «'^alciiM'iil a^'f;ravrr, riiez l'adullr, le spaMiic musculaire (h-cril sous le nom de t«'tanos intermitleul(|)ar Daucc), de conlraduic idioi)allii(iue '[)ar M. Tessier et Hcrmel), et de t«''tauie (par ^1. L. Corvisart).

J'en ai ohstM'vé un très l)eau cas elie/ une jeune fille, en 1857, à rilcMel-i)ieu, dans le servi(!e eliniciue de M. liostan, l'ait |)!-ovis(»irement par M. W^U, professeur agrégé de la Faculté. Je regreltr; de ne pouvoir relater dans tous ses détails ce fait dont l'oljservation a été malheureusement égarée et dont M. Vigla a l'ait le sujet d'une excellente lec/on clini(iue. .le suis donc forcé de faire appel à mes souvenirs i)our en relater l'histoire. J'ai retrouvé heuieus(,'menl, dans une notecjue j'ai recueillie au lit de la nialade, les symptômes de la contracture du diaphragme dont j'ai ét('' témoin dans ce cas.

Observation CCX. — Contracture du diapJu'drjme survenue pendant le cours d'une tétanie, chez un sujet adulte. — Gucrison de la contracture par V application de l'eau bouillante sur la base du thorax.

Pendant la convalescence d'une rougeole, une jeune fille âgée de dixsept à dix-huit ans, entrée à l'Hôtel-Dieu dans le courant de mars ISoT, couchée au n° 2 de la salle Saint-Antoine, avait été affectée d'une tétanie caractérisée par l'abaissement des preniières phalanges et par l'extension des dernières, aux mains et aux pieds. De chaque côté, le premier métacarpien était rapproché du second, et le pouce, dont la deuxième phalange était étendue sur la première, était incliné légèrem.ent vers la paume de la main. Les poignets étaient infléchis sur l'avant-bras et un peu dans l'adduction. J'ai constaté que dans ce cas la contracture était localisée dans les muscles animés par le nerf cubital, et aux pieds dans les muscles interosseux, adducteur et court fléchisseur du gros orteil. (C'est, du reste, ce que j'ai observé dans la plupart des cas de tétanie que j'ai eu l'occasion d'examiner.) Cette affection était restée ainsi limitée pendant plusieurs jours, lorsque tout à coup et sans cause connue la malade fut prise, peu d'instants avant la visite du matin, d'une suffocation extrême qui paraissait causée par un trouble dans la mécanique de sa respiration. Comme je me trouvais alors dans l'hôpital, M. Vigla eut l'obligeance de minviter à venir observer ce fait intéressant. Voici les principaux phénomènes que j "ai constatés alors et que j'ai retrouvés consignés dans mes notes. Respiration très difficile et accélérée. La base du thorax est agrandie en tous sens, malgré les efforts considérables que fait la malade pour respirer ; elle reste immobile, ainsi que les parois abdominales, qui sont contracturées; à chaque inspiration qui se fait avec effort, les muscles inspirateurs supérieurs se contractent énergiquement, et la moitié supérieure du thorax seule s'agrandit. Puis la contraction cesse brusquement après chaque inspiration, qui est longue et bruyante.

CONTHACTl'UK DU DIAIMIH A(;MI' . 917

Les lèvres sont violacées, la face cyanoséo ; 1 anxiélù est extrême; le pouls petit, agité; tout amionco un coininenceiiuMit d'asphyxie. La malade accuse une douleur 1res vive à la partie inférieure de la poitrine etd.ins la légion épigastrique. Lnfin la contracture des extrémités supérieures et inférieures a disparu. — A l'ensemble do ces phénomènes qui me ra[)pelaienl ceux (juo j'avais produits à un degré plus fort chez l'animal dont j'avais faradisé les nerfs phréniques, jene pus mécoruiaître une contracture du diaphragme. Je conseillai l'emploi de la faradisation électro-cutanée prati(juée sur la base du thorax, au niveau des attaches du dia[)hragme. Mais comme il n'y avait^ pas d'appareil d induction dis{)onible en ce moment, et que l'asphyxio était imminente, il était urgent d'agir. M. 'Vigla (it appliquer sur la partie inférieure de la poitrine des compresses trempées dans de l'eau bouillante, de manière à [)roduire une vive douleur cutanée en évitant toutefois de produire la vésication. L'effet de ce moyen perturbateur lut des plus heureux et immédiat. La respiration redevint libre, et la cyanose disparut. Le lendemain matin, la malade nous apprit qu'elle n'avait plus éi)rouvé de génc dans sa respiration, et je constatai que les mouvements respiratoires du thorax et des parois abdominales étaient normaux. Mais la tétanie avait reparu dans son siège primitif.

On romaKiue, dans les deux faits de contracture du diaphragme, relatés ci-dessus, (jue l'asphyxie ne s'est pas produite rapidement, comme dans les expériences que j'ai faites sur l'animiddont j'ai taradisé le diaphragme. C'est que dans ce dernier cas la contracture artilicielle était arrivée à son maximum par la faradisation des nerls phreniciues et sous l'intluence d'un courant des plus intenses. 11 n'e>t pas douteux pour moi que le plus oïdinairement l'asphyxie rapide et spontanée est é^^alement produite par la contracture extrême du diaphragme, comme dans mes expériences.

Bien (pie je n'aie pas eu l'occasion d'observer une autre affection spasmodique qui est souvent précédée, accompagnée de contracture des extrémités, le spasme de la glotte (asthme thymique, asthme de IIopp, etc.), je suis porté à croire, d'après la description (pii vu a ete laite, (juc la contracture du diaphragme joue le rôle ])rin(ipal dans les accès qui caractérisent cette maladie et en constituent tout le danger.

Il me serait facile de justifier cette vue de res{)rit ; mais on conçoit ([u'une telle discussion n'aura de la valeur ipic lors(iue j'aurai eu l'occasion d'observer moi-même et d'analyser de visu ces phénomènes morbides.