chapitre: xv

l'ARALYSIES ET CONTRACTURES MUSCULAIRES PAR'IIELLES DE LA TÈTE, DES ORGANES THORACIQUES, ABDOMINAUX ET GÉNITAUX.

J'exposerai, dans ce chapitre, les recherches électro-pathologiques et thérapeutiques que j'ai faites sur quelques paralysies musculaires partielles de la tête et des organes qui président à la phonation, à la respiration, à la défécation, à la miction et aux fonctions génitales de l'homme. Ces paralysies diverses feront le sujet de plusieurs articles sous les titres de : 1° paralysie de la septième paire ; 2° paralysie des muscles moteurs de l'œil; 3° paralysie du voile du palais, du pharynx, de l'œsophage et du larynx ; 4° paralysie du diaphragme ; ri0 paralysies du rectum, de la vessie, des organes génitaux de l'homme.

Je les ai réunies dans un même chapitre, parce que, pour la plupart, elles ne constituent pas, comme les paralysies décrites dans les chapitres précédents, des espèces morbides distinctes, parce qu'elles peuvent être symptomatiques de maladies différentes.

ARTICLE PREMIER

PARALYSIE DE LA SEPTIÈME l'.UKL.

L'histoire et la symplomatologie de la paralysie de la septième paire, qui sont modernes (1), sont trop connues pour que je doive exposer de nouvelles considérations sur ce sujet. Je me bornerai à exposer quelques-unes de mes recherches électro-pathologiques et thérapeutiques sur les lésions de ce nerf et sur sa paralysie

(I) Avant que Ch. Bell ait découvert la propriété motrice de la septième paire, toute hémiplégie faciale était attribuée à une lésion de l'hémisphère cérébral opposé. Pli. Bérard, professeur de physiologie, est le premier qui ait bien décrit la paralysie de ce nerf à son point d'émergence ou dans sa continuité.

rhumatismale par impression du froid, que j'ai eu l'occasion d'observer et de traiter plus de deux cents fois.

§ 1. — Paralysie des muscles île Ilorner, dans la paralysie de la septième paire.

On a parfaitement décrit la distorsion des traits qui caractérise la paralysie en masse de tous les muscles animés par la septième paire. Je n'en puis dire autant des paralysies partielles qui s'observent fréquemment, soit au début, soit pendant le cours de la maladie. 11 eût fallu connaître, pour cela, l'action individuelle des muscles de la face, au point de vue des mouvements et des lignes expressives. Ce n'est pas ici le lieu d'exposer cette élude qui m'cn'u-aînerait dans de trop longs développements, et qui d'ailleurs a été le sujet d'un mémoire adressé en 4850 a l'Académie de médecine de Paris (1). Celte étude, sur laquelle j'ai fait de nouvelles recherches, a été le sujet d'un livre intitulé : Mécanisme de la physionomie humaine, etc., j'y renvoie le lecteur.

I! est cependant un petit muscle de la face dont il importe de bien déterminer ici la fonction (qui me paraît avoir été entièrement méconnue); car sa paralysie occasionne un trouble considérable dans l'absorption des larmes : je veux parler du muscle de Horner. Voici les conditions pathologiques dans lesquelles j'ai pu étudier l'action propre et la fonction de ce muscle.

Depuis longtemps j'ai remarqué que parmi les sujets atteints de paralysie de la septième paire et dont les paupières sont également privées de mouvement, il en est dont les larmes ne sont plus absorbées et s'écoulent abondamment sur la face, tandis que, chez les autres, l'épiphora est à peine apparent. Le grand angle de ces derniers est arrondi et à peine déformé, tandis que, chez les premiers, cet angle est aigu et les points lacrymaux plus éloig s, en dehors, d'un à deux millimètres. Dans ces cas divers, ls muscles palpébraux ont perdu leur contractilité électrique, comme on l'observe dans tous les muscles paralysés à la suite de la lésion de la septième paire ; mais si l'on place les rhéophores à petite surface sur la partie interne des paupières, en dedans des points lacrymaux, on voit, dans les cas où le grand angle de l'œil a conservé sa forme arrondie, normale, ces points lacrymaux saillir d'un millimètre à un millimètre et demi et plonger dans le sac lacrymal, en se portant en dedans. Au contraire, lorsque le grand angle de l'œil est dé-

(I) Duchenne (de Boulogne), Application de lu faradisation localisée à l'étude des fonctions des 7?utscles de la face {Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1849- 1850, t. XV, p. 491, 553,634); rapport de M. le professeur B'irard, sur ce mémoire {Bulletin de l'Académie de médecine, 1850-1851, t. XVI, p. 609). —Voyez aussi De l'électrisation localisée. Paris, 1855,m-8, 2e partie, cli. iv. Électro-p/iysiuloyie des muscles de la face, p. 373, et Physiologie des mouvements. Paris, 1867.

formé et que les points lacrymaux sont plus éloignés du sommet el de l'angle interne qu'à l'état normal, l'excitation ne produit aucun mouvement de ces points lacrymaux.

Dans ce dernier cas, le muscle de Horner est paralysé et a perdu sa conlraclilité électrique (comme les portions palpébrales de l'orbiculaire des paupières); c'est à cette paralysie que sont dus : 1° la déformation du grand angle de l'œil, qui est aigu ; 2° l'éloignement en dehors des points lacrymaux ; 3° l'écoulement des larmes, qui ne sont pas absorbées, les points lacrymaux ne pouvant plus plonger dans le sac lacrymal dont ils restent toujours éloignés, par le faitde la paralysie du muscle de Horner. Dans l'autre cas, les portions palpébrà!c§îîe!'orbicu!aire sont seules paralysées et ont perdu leur contractilité électrique; puis, "grâce à la force tonique du muscle de Horner et de ses mouvements volontaires, ie grand angle de l'œil a conservé sa forme arrondie ; les points lacrymaux qui sont à leur distance normale du sommet du grand angle de l'œil peuvent, en allant plonger dans le sac lacrymal, absorber les larmes; enfin l'intégrité de la contractilité électrique du muscle de Horner, coexistant avec l'abolition de celte propriété dans les portions palpébrales de l'orbiculaire des paupières, permetde faire contracter isolément par la faradisalion localisée le muscle de Horner, et ainsi d'en connaître exactement l'action propre, comme on l'a vu ci-dessus.

En résumé, il est démontré par les faits pathologiques précédents et par l'expérimentation électro-pathologique : 1° que le muscle de Horner fait saillir les points lacrymaux pour les porter en dedans et les plonger dans le sac lacrymal, où ils vont puiser les larmes (fonction qui a lieu pendant le clignement des paupières); 2° que la force tonique de ce muscle donne à l'angle interne de l'œil sa forme arrondie; 3° que, par sa paralysie, l'angle interne de l'œil devient aigu; enfin que les points lacrymaux s'écarlant en dehors et ne pouvant plus plonger dans le sac lacrymal, les larmes s'écoulent au dehors.

Quant à la prétendue compression exercée sur le sac lacrymal par le muscle de Horner (seule fonction qu'on lui ait attribuée jusqu'à ce jour), je ne la crois pas possible dans les conditions normales, car il faudrait, pour cela, que l'attache externe de ce muscle de\int fixe comme son attache interne ; alors on comprendrait que sa tension pourrait comprimer le sac lacrymal. Or, ce n'est pas ce que l'on observe, lorsqu'on fait contracter isolément le muscle de Horner, dans les circonstances que j'ai fait connaître précédemment. On voit alors, au contraire, que cette attache externe du muscle de Horner est très-mobile, et qu'il épuise toute son action à mettre en mouvement les points lacrymaux; on ne saurait vraiment comprendre comment il pourrait alors comprimer le sac lacrymal.

On verra par lasuile l'importance pratique de ces notions physiologiques et pathologiques, au point de vue du diagnostic et du traitement par la faradisation localisée.

o B| . — État tle la contractilité électro-musculaire flans les paralysies consécutives aux lésions de la septième paire, à son origine apparente et réelle.

Depuis longtemps j'ai établi, par des faits cliniques et à l'aide de la laradisalion localisée, que toute iésion de la septième paire, au delà de son émergence de la protubérance, diminue ou abolit, comme pour les nerfs mixtes, la contractilité électrique des muscles qui en reçoivent leur innervation; que celle altération de la contractilité électro-musculaire peut se manifester dans le cours du premier septénaire après la lésion, et qu'elle persiste même souvent après le retour de la contractilité volontaire.

Mais ces recherches électro-pathologiques n'avaient trait qu'aux lésions du nerf facial à son origine apparente (à son émergence de la fossette sus-olivaire) et dans sa continuité. A l'époque où parut la première édition de mon livre sur l'électrisation localisée, en 1835, je n'étais pas encore fixé sur l'état de la contractilité électro-musculaire dans la paralysie faciale, consécutive à la lésion des fibres de la septième paire qui émergent de son noyau d'origine inlraspinale ou clans l'épaisseur du mésocéphale.

La connaissance des faits anatomiques mis en lumière par les recherches de MM. Stilling (1), Lockart Clarke (2), Schrœder Van der Kolk (3), Vulpian et Philipeaux (4) sur la structure intime du bulbe (5) m'a aidé depuis lors à comprendre la séméiologie autrefois inexplicable de celle espèce de paralysie dans laquelle sont frappés les muscles d'un côté de la face et la moitié du corps du côté opposé, et souvent en même temps un ou plusieurs nerfs moteurs de l'œil, la cinquième paire, et le nerf acoustique. Je veux parler de ces paralysies qui semblaient être symptomatiques de lésions multiples du centre nerveux, tandis qu'elles étaient produites seulement par la lésion d'un point donné de la protubérance.

(1) Stilling, Disquisitiones de structura et functionibus cerebri. Jenœ, 1843, infolio avec planches.

(2) Lockart Clarke, Researches on the intimate structure of medulla obtongata, 18 juin 1857, first séries (Philosophical transactions, part I, for 1858) and second séries (part. I, 1868).

(3) Schrœder van der Kolk, Bau und Functionen der Medulla oblongata, 185(J.

(i)F.-F. Alfred Vulpian, Essai sur l'origine de plusieurs paires de nerfs (ioniens {troisième, quatrième, cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième et dixième), 1853. —Ce travail, présenté par M. Vulpian pour sa thèse inaugurale, a été réimprimé sous son nom et sous celui de M. Philipeaux, avec qui il avait fait les recherches qui en forment la base.

856 CHAI'. XV. — l'ARAL. ET CONTRACT. DE LA TÊTE ET DU TliONC.

£ III. — État «le la contractilité électro-musculaire consécutivement à la lcsion «le la protubérance au-tlessous ou au-dessus «le l'entre-croisement «le la septième paire.

Avant que je connusse les dernières recherches anatomiqnes el physiologiques sur l'origine réelle de la septième paire, avant même que l'hémiplégie simultanée de la face et du côté opposé du corps eût reçu le nom de paralysie alterne, j'avais eu déjà l'occasion de rencontrer quelquefois cette espèce de paralysie, parmi les nombreuses paralysies de la septième paire qui se sont offertes à mon observation. Dans tous ces cas la contractilité électrique des muscles paralysés était abolie ou affaiblie à la face et normale dans les membres. J'avoue qu'alors je prenais cette coexistence de l'hémiplégie faciale et de la paralysie du côté opposé du tronc pour une simple coïncidence, pour une complication, comme il peut du reste s'en être trouvé parmi ces faits. Mais depuis que l'anatomie a ét;ibli nettement le trajet de la racine réelle de la septième paire à travers la protubérance, ses rapports intra-spinaux avec d'autres nerfs crâniens; depuis que la physiologie expérimentale a montré que certaines lésions d'une moitié de la protubérance produisent une paralysie faciale du même côté, j'ai pu préciser exactement, dans des cas de celte espèce de paralysie de la face et des membres, la localisation anatomique centrale. Bien que, chez les malades qui appartenaient à la pratique civile, il ne m'ait pas été donné d'en faire la vérification nécroscopique, comme dans les hôpitaux, mes observations n'en sont pas moins intéressantes au point de vue clinique. Eh bien, dans ces derniers cas, de même que dans les précédents, j'ai toujours constaté à la face l'affaiblissement ou l'abolition de la contractilité électrique des muscles paralysés, tandis que les membres paralysés du côté opposé jouissaient de leur irritabilité électrique normale.

Parmi les faits cliniques que j'ai recueillis, je choisirai le cas suivant, dans lequel il m'a été possible d'établir le diagnostic topographique de la lésion anatomique et même de prévoir la marche d'une paralysie de la septième paire qui avait été précédée et compliquée de douleurs excessives dans les ramifications de la cinquième paire du même côté ; dans lequel j'ai vu survenir plus tard, du côté paralysé, l'insensibilité de la face, puis une paralysie de la sixième paire, et enfin une hémiplégie des membres du côté opposé; dans lequel enfin j'ai constaté que la contractilité électrique des muscles paralysés h la face était à peu près éteinte.

Obskuvation CLXX.— Eu mars 1858, M. le comte de P... m'a été adressé par M. le professeur Bouiltaud, pour être traité par la faradisation locali-

sée d'une hémiplégie faciale, datant de quelques semaines, et qui était accompagnée de douleurs atroces, en apparence névralgiques, siégeant à la face, du côté paralysé, et qui datait de décembre 18o8. Ces douleurs augmentaient par la pression exercée sur les nerfs sous-orbitaires et mentonniers.La distorsion des traits à l'état de repos ou de mouvements, et l'impossibilité de mouvoir les paupières, annonçaient que tous les muscles animés par la septième paire étaient complètement paralysés. La contractilité électrique était presque éteinte dans tous ces muscles. Ce fut pour moi le signe certain de la lésion d'un point quelconque du nerf facial à son origine réelle, à son émergence ou dans sa continuité. La luette étant déviée à droite (par le fait de la paralysie du palatostaphylin), il était évident que la lésion du nerf était située au-dessus de la sortie du trou stylo-mastoïdien. Sachant que la grosse racine de la cinquième paire traverse perpendiculairement la protubérance, dans le voisinage de la racine réelle de la septième paire, j'eus la pensée de rattacher les douleurs à une lésion unique, agissant sur la paroi antérieure du quatrième ventricule, au-dessus du point d'entre-croisement des filets de la septième paire. Des éblouissements et des étourdissemcnts qui arrivaient assez fréquemment, et quelques troubles dans la phonation et dans la déglutition, pour moi symptomaliques d'un état morbide du bulbe, me faisaient craindre que mon diagnostic anatomique ne fût que trop exact. D'ailleurs la paralysie ne pouvait être rapportée à aucune influence rhumatismale. Je fis part de mes appréhensions à M. Bouillaud et à la famille. Ce qui n'était alors qu'un pressentiment parut se réaliser par la suite. En effet, M. de P... fut frappé en avril !8o9, d'une paralysie de la sixième paire du côté droit. Je constatai aussi que la peau de la face avait perdu du môme côté sa sensibilité au toucher, au pincement, à la piqûre et à l'excitation électrique ; ce qui n'empôchait pas les douleurs de la face, symptomatiques d'un travail irritatif du trijumeau, de se faire sentir plus vivement que jamais. La lésion du quatrième ventricule, qui antérieurement avait altéré les filets originels de la cinquième et de la septième paire, devait sans doute avoir atteint plus tard l'origine réelle de la sixième paire, qui se trouve située dans le voisinage et en dedans de celle de la septième paire. I.'anesthésie de la face ne tenait-elle pas aussi à l'altération plus grande de la cinquième paire ?

Enfin le 10 mars 1860, M. de P... fut tout à coup frappé d'une hémiplégie du côté gauche du corps (du côté opposé à la paralysie des septième, sixième et cinquième paires), hémiplégie qui très-probablement était produite par l'extension de la lésion du quatrième ventricule (ramollissement, hémorrhagie, kyste, tumeur) aux filets pyramidaux de la protubérance.

Les symptômes qui se sont montrés successivement, dans le cas qui vient d'être relaté, démontrent que la lésion centrale a dû siéger primitivement dans la paroi droite du quatrième ventricule, audessus du point d'entre-croissement de la septième paire ; attaquant d'abord les filets originels de la cinquième paire, gagnant ensuite, quelques mois plus tard, ceux de la septième paire du môme côté,

puis un an après, ceux de la sixième paire, et enfin, quelques mois encore après avoir produit cette paralysie, faisant tout à coup irruption dans les faisceaux pyramidaux de la protubérance au-dessus de leur enire-croisement et paralysant conséquemment les membres du côlé opposé. C'est alors que cette espèce de paralysie a pris la l'orme dite paralysie alterne ou croisée ou antagoniste.

Je ne veux pas discuter ici la nature de cette lésion de la protubérance; il importait seulement d'en déterminer le siège anatomique, afin de résoudre la question électro-pathologique que j'ai voulu soulever.

Les faits assez nombreux d'hémiplégie alterne que M. Gubler a réunis dans son intéressant travail (1) sont plus complets que les miens, parce qu'ils ont, pour la plupart, subi l'épreuve de l'examen nécroscopique, et que dans tous on a trouvé, au-dessous du point d'entre-croisement des filets originels de la septième paire, une lésion anatomique de l'une des moitiés de la protubérance. Comme, dans mes observations, la symptomatologie a été la même que dans celles de M. Gubler, il m'est permis de croire que, dans les faits cliniques que j'ai recueillis, il existait aussi, sans doute, une lésion anatomique dans le même point de la protubérance, c'est-à-dire, située au-dessous de l'entre-croisement de la septième paire.

En résumé, je crois avoir démontré que la lésion des fibres originelles de la septième paire affaiblit ou abolit la contractilité électrique des muscles animés par ce nerf.

L'anatomie ne peut suivre la septième paire au delà de l'entrecroisement de ses filets originels; mais la pathologie décèle encore son passage dans la portion de la protubérance qui est située audessus de ce point d'entre-croisement qui aurait lieu, suivant M. Vulpian, à 1G millimètres au-dessous du bord supérieur de la protubérance. Dans ce point, la septième paire ne peut plus être considérée comme un nerf, non-seulement parce que sa présence matérielle échappe à toute espèce d'investigation, mais parce qu'elle y a perdu une partie de ses propriétés. Soutenir le contraire, autant vaudrait dire que les nerfs spinaux moteurs existent encore dans le cerveau, parce que la lésion d'un de ses hémisphères abolit la motilité dans les membres animés par ces nerfs.

Je vais du reste fournir la preuve de mon assertion. De même que la lésion d'un hémisphère cérébral, la lésion unilatérale de la portion pédonculaire de la protubérance occasionne la paralysie du côlé opposé de la face et du corps (elle ne produit plus la paralysie alterne) parce que le point de départ de l'influence des nerfs

(I) Gubler, Mémoire sur les paralysies alternes et particulièrement sur f hémiplégie alterne ave» lésion de la protubérance annulaire. Paris, 1857, in-8, 7!) p. \oy. ausbi Gazette hebdomadaire méd., 185G et 1859.

est situé au-dessus de leur décussation. Alors l'altération des points où les nerfs moteurs manifestent leur passage pathologiquement, ne fait plus perdre aux muscles paralysés la faculté de se contracter par l'excitation électrique, comme lorsque la lésion de ces mêmes nerfs moteurs siégeait au-dessous de leur entre-croisement. Ainsi j'ai établi que la lésion des racines motrices spinales affaiblit ou abolit Ja contractilité électrique dans les muscles où elles portent leur innervation, tandis que la lésion des filets pyramidaux de la protubérance(qui sont la continuation des filets moteurs de la moelle jusque dans les pédoncules et dans les hémisphères cérébraux, mais audessus de leur entre-croisement dans le bulbe) laisse intacte la contractilité électro-musculaire. Il en est de même de la lésion de la protubérance (au-dessus de l'enlre-croisement des filets originels de la septième paire) qui n'altère en rien celte même propriété musculaire (l'irritabilité électrique).

S IV. — Diagnostic différentiel éclairé par l'exploration, électromusculaire.

Étant donnée une hémiplégie faciale, elle peut être symplomatique soit d'une lésion du cerveau (hémorrhagie, tumeur syphilitique ou exsuda, kyste, tubercule), ou de l'étage supérieur de la protubérance (au-dessus de rentre-croisement de la septième paire), soit d'une lésion de la partie supérieure de la protubérance (au-dessous de l'entre-croisement de la septième paire) ou du nerf facial à son émergence et dans sa continuité.

I. Si les muscles dans lesquels règne l'hémiplégie faciale ont conservé leur contractilité électro-musculaire intacle, il ne peut exister qu'une lésion circonscrite de l'hémisphère cérébral ou de la moitié de la partie supérieure de la protubérance, lésion centrale siégeant du côté opposé à l'hémiplégie faciale. On peut alors redouter que la paralysie s'étende à la moitié du corps correspondant à l'hémiplégie faciale.

L'hémiplégie faciale de cause cérébrale, sans être fréquente, n'est pas non plus infiniment rare. J'en ai rapporté deux exemples dans la précédente édition, p. 367, dans lesquels l'examen nécroscopique à montré un ramollissement d'un point de la grande paroi inférieure du ventricule latéral opposé au côté de la face paralysé.

J'ai déjà traité précédemment (voy. chap. XII) du diagnostic différentiel de l'hémiplégie faciale de cause cérébrale ou par lésion de la septième paire à son émergence et dans sa continuité : je n'ai donc plus à y revenir.

Mais comment distinguer l'hémiplégie faciale consécutive à une lésion de l'un des hémisphères cérébraux d'avec l'hémiplégie faciale

par lésion de l'étage supérieur de la protubérance, hémiplégies qui laissent intactes la contractililé électro-musculaire et frappent également la face et les membres du côté opposé à la lésion centrale? Si l'on se rappelle que M. Vulpian a suivi les radicules de la troisième paire dans l'étage supérieur de la protubérance, et qu'ils ont vie ces nerfs s'entre-croiser sur la ligne médiane, au-dessous de la membrane qui tapisse la paroi inférieure de l'aqueduc de Sylvius, c'est-à-dire au-dessus du bord supérieur de la protubérance, on concevra qu'une lésion unilatérale de la partie supérieure de la protubérance (de môme qu'une lésion d'urrpédoncule cérébral) peut en môme temps déterminer une paralysie de l'oculo-motcur commun du même côté, et une paralysie de la face et des membres du côté opposé. En voici la preuve clinique.

Observation CLXXI. — J'ai trouvé en effet dans mes notes denx cas d'hémiplégie de la face et du tronc du même côté avec intégrité de la contractililé électro-musculaire coexistant avec une paralysie (incomplète, il est vrai) de la troisième paire. Dans l'un de ces cas, il y avait strabisme exferne sans chute bien prononcée de la paupièresupérieure ; dans l'autre, la paupière supérieure tombait légèrement et les mouvements du globe oculaire en dedans étaient incomplets.

D'après les données anatomiques exposées ci-dessus, n'est-on pas autorisé à attribuer ces paralysies à une lésion de la portion pédonculaire de la protubérance (ou à une lésion du pédoncule) du côté opposé à l'hémiplégie de la face et du corps?

IP L'exploration électro-musculaire, à l'aide de laquelle il est possible de distinguer l'hémiplégie faciale par lésion de la septième paire d'avec l'hémiplégie faci.de par lésion ou du cerveau, ou des pédoncules cérébraux, ou enfin de la partie supérieure de la protubérance, ne peut servir à reconnaître si ce nerf a été atteint, ou à son origine réelle (au niveau de sa portion bulbaire), ou à son émergence ou dans sa continuité, lorsque la paralysie est limitée à la face.

Cependant, si alors celle paralysie est compliquée de douleurs siégeant dans les ramifications de la cinquième paire, on peut pressentir que les filets originels de la septième paire sont affectés ainsi que ceux de la cinquième paire. L'aneslhésie cutanée de la face donne encore plus de probabilité à ce diagnostic. On se rappelle que, dans un cas analogue, ce diagnostic n'a été que trop juste (obs, CXLIX). En 1860, j'ai porté le même diagnostic chez un malade auprès duquel j'ai été appelé par mon honorable confrère M. Charruau, diagnostic qui, hélas! ne fut que trop justifié par la suite.

Lorsqu'à la paralysie de la septième paire dans laquelle existe l'altération de la conlractilité électro-musculaire, se joint la paralysie de la sixième paire, l'exactitude de ce diagnostic devient presque certaine. Enfin le doute ne me paraît plus permis, dès qu'aux symptômes précédents s'ajoute l'hémiplégie du corps, du côté opposé. On peut alors penser avec raison que la lésion anatomique a primitivement siégé dans le quatrième ventricule au niveau de l'origine ou de la racine réelle de la septième paire, et qu'elle a gagné, de proche en proche et d'arrière en avant, les filets pyramidaux de la protubérance. C'est ainsi que la lésion de la protubérance a dû se comporter dans le cas relaté dans l'observation CXLIX.

Quand la lésion intéresse primitivement la face antérieure de l'étage supérieur de la protubérance, on conçoit que la paralysie alterne doive se déclarer d'emblée; car la lésion ne peut atteindre les filets originels de la septième paire, sans intéresser en môme temps les pyramides antérieures de cette protubérance. Alors le diagnostic reste moins longtemps incertain que dans le cas précédent. Toutefois on doit faire encore quelques réserves: car il est possible que l'hémiplégie de la face et celle du corps du côté opposé ne soient qu'une simple coïncidence, et qu'elles aient été occasionnées par la lésion directe du nerf facial dans sa continuité, et coïncidemment par celle de l'un des hémisphères cérébraux. J'en vais rapporter un exemple.

Observation CLXX1I. — Hémiplégie faciale droite par la lésion tra urne ligue directe de la septième paire* de ce côté, et hémiplégie gauche du corps par lésion traumalique de l'hémisphère cérébral droit.

En 1859, M. M... de Saint-Thomas, a été atteint à la tôte et à l'épaule gauche par les débris d'une maison qui s était écroulée, et dont il n'avait pas eu le temps de s'éloigner assez vile. Une pièce de bois très-aiguë lui avait ouvert la peau au-dessous du côté droit de la mâchoire inférieure, à une dislance de 4 centimètres de la symphyse, et avait pénétré profondément d'avant en arrière sous ce tégument, jusqu'au delà (dit-il, de l'angle de l'os maxillaire inférieur. En tombant sur l'épaule gauche, il s'était luxé aussi l'humérus. Bien qu'il perdît une grande quantité de sang, il put regagner à pied son domicile qui était éloigné à peu près d'un kilomètre ; il avait conservé son intelligence et avait été seulement un peu étourdi sur le coup. Lorsqu'on pansa la plaie du cou, on vit que sa face était paralysée de ce côté; le lendemain seulement on trouva les membres supérieur et inférieur du côté opposé (à gauche) entièrement paralysés. En 18G0, M. M... est venu à Paris, où il s'est confié aux soins de M. le docteur Leperre qui me fit appeler en consultation. Je constatai alors que tous les muscles du côté droit de la face étaient paralysés, ce qui occasionnait une distorsion considérable des traits et empêchait l'occlusion des paupières ; mais les palalo-staphylins elles autres muscles du voile du palais fonctionnaient normalement. Les

muscles paralyses de la face avaient perdu leur contraclilité électrique, tandis que celte propriété musculaire était normale dans les muscles paralysés des membres du côté opposé.

Dans ce cas, l'absence de la contraclilité électrique des muscies paralysés de la face était un signe pathognomonique de la lésion de la septième paire, tandis que l'intégrité de l'irritabilité des muscles paralysés des membres indiquait une lésion de l'hémisphère opposé.

§ \. — Cause et nature.

S'il est nécessaire de rechercher le siège analomique de la lésion qui produit la paralysie de la septième paire, il n'importe pas moins, surtout au point de vue du pronostic et du traitement, d'en connaître la cause et la nature. Ainsi la paralysie de la septième paire est-elle causée par une lésion organique ou par un courant d'air froid ?

Pour répondre à la première question, il faudrait rechercher si la lésion anatomique qui a intéressé la septième paire est une hémorrhagie, ou si la paralysie est symptomatique d'un ramollissement, d'un kyste, d'un tubercule, d'une tumeur, d'une exostose syphilitique, ou enfin d'une altération osseuse quelconque. Je regrette de ne pouvoir m'étendre ici sur cette question, que je me contenterai pour le moment de poser.

Je ne traiterai que du diagnostic de la paralysie (dite rhumatismale) par refroidissement et surtout par courant d'air, parce qu'elle est extrêmement fréquente.

Je n'ai pas rencontré une seule paralysie rhumatismale de la septième paire (et j'en ai observé un très-grand nombre) dans laquelle la contractilité électro-musculaire n'ait pas été affaiblie ou abolie. Comment donc distinguer celle espèce d'hémiplégie faciale de celle qui est occasionnée par la compression ou par toule aulre lésion Iraumalique de la septième paire? Ce diagnostic différentiel ne peut être établi à l'aide de l'exploration électro-musculaire, qui dans ces cas différents donne des résultats identiques; il n'est éclairé alors que par lu connaissance des antécédents de la maladie. L'hémiplégie faciale par la lésion de la septième paire, la plus simple en apparence, pourrait être, ainsi qu'on l'a vu dans les faits et les considérations précédentes, le début d'une affection des plus graves; je ne saurais trop insister sur l'importance de l'étude de sa cause. Malheureusement l'étiologie de cette paralysie n'est pas toujours facile. 11 est vrai que l'hémiplégie faciale à fiïgore survenant immédiatement après un refroidissement ou un courant d'air, les malades reconnaissent en général qu'ils y ont été exposés, lorsqu'on les in-

terroge sur ce point; mais il est des cas où cetle cause leur échappe complètement, et alors on ne parvient à la découvrir qu'en la recherchant avec le plus grand soin.

Observation CLXXlIt. — Il y a quelques années j'ai été appelé en consultation avec mon maître et ami M. Louis, dans une famille où deux sœurs avaient été frappées la nuit pendant leur sommeil, et successivement à une année d'intervalle, d'hémiplégie faciale du même côté. Dans les deux cas, la contraclilité était considérablement affaiblie dans les muscles paralysés. C'était donc une hémiplégie par lésion de la septième paire. Mais quelle pouvait en être la cause? Ces demoiselles affirmaient ne s'être exposées à aucun courant d'air, à'aucun refroidissement. Ne trouvant aucune cause rhumatismale appréciable, je m'alarmais déjà ; j'admettais la possibilité d'une lésion anatomique quelconque du nerf à son origine réelle, ou à son émergence ou dans sa continuité, lorsque j'en découvris la nature après avoir visité leur chambre à coucher. Leur lit était disposé de manière qu'un courant d'air qui arrivait par une porte toujours ouverte, venait, en passant entre le mur et les rideaux, frapper l'un des côtés de la face pendant le sommeil, et c'était justement ce côté qui avait été atteint de paralysie. Cette chambre était occupée par l'aînée qui la première y avait gagné une hémiplégie faciale. Aussitôt après son mariage, sa sœur était venue occuper sa chambre, et n'avait pas tardé à être paralysée à son tour de la même manière et du même côté. (Ces deux paralysies ont été guéries par la faradisation localisée.)

§.VI. — l'roiiostic.

I. — PRONOSTIC DE I.'llLMlPLÉGIE FACIALE PAR LÉSION ORGANIQUE.

Le pronostic de l'hémiplégie faciale par lésion organique de la septième paire dépend du siège et de la nature de cette lésion. Il es! évident que si celle-ci avait établi son siège dans la protubérance ou dans son voisinage, le pronostic serait infiniment plus grave que si cette lésion intéressait le nerf dans sa continuité : dans le premier cas, la paralysie pourrait s'étendre de la face aux muscles du corps et de l'œil, et menacerait môme la vie du sujet, tandis que, dans le dernier, il n'y aurait qu'une distorsion des traits pendant le repos et le mouvement. Celle question ne demande pas de développements.

Quant au pronostic tiré de la cause, est-il besoin de dire qu'une paralysie de la septième paire, occasionnée par une hémorrhagie, un ramollissement, un kyste, un tubercule, est infiniment plus grave qu'une tumeur ou une exostose syphilitique? Les faits qui le prouvent abondent, hélas ! et je pourrais me donner le plaisir d'en relater un bon nombre choisis dans ma pratique, mais ce serait abuser du temps de mes lecteurs dont la conviction sur ce point doit être maintenant suffisamment établie.

804 CHAI'. XV. — PAIîAL. ET CONTRACT. UE LA TÈTE ET DU TRONC.

Admettons que le nerf soit affecté dans sa continuité, on peut, à l'aide de l'exploration électro-musculaire, reconnaître le degré de sa lésion périphérique, ou, en d'autres termes, le pronostic local des muscles paralysés.

Les considérations que j'ai exposées précédemment (chap. I, 2e partie), à l'occasion du pronostic des lésions traumatiques des nerfs mixtes, sont applicables aux lésions anatomiques de la septième paire dans sa continuité. Je ne reviendrai donc pas sur ce sujet.

11. — PF.ONOSTIC DE LA PARALYSIE RHUMATISMALE 1>K LA SEPTIÈME PAIRE, TIRÉ DE L'ÉTAT DE LA CONTRACTILITÉ ÉLECTRIQUE DES MUSCLES PARALYSÉS.

11 me sera facile de démontrer que l'on peut aussi porter exactement le pronostic local de l'hémiplégie rhumatismale, d'après l'état de la contraclililé électro-musculaire. Les recherches que j'ai faites sur ce sujet sont tellement intéressantes, surtout en raison de la fréquence de celte paralysie, que je vais les exposer avec quelques détails.

Pour apprécier à sa juste valeur une médication quelconque, il importe, avant tout, de bien préciser les cas dans lesquels elle a été appliquée, et surtout d'en établir sûrement le pronostic. C'est l'incertitude du pronostic qui n'a que trop accrédité dans le monde cette opinion, à savoir, que la médecine est une science conjecturale. C'est à cause de celte incertitude que l'on voit prôner contre une môme affection tant de médications diverses et souvent opposées. Un jour, en effet, telle affection grave cédera à l'expectation ou à des moyens équivalents; un autre jour, une affection absolument identique en apparence se terminera d'une manière fatale .

On a porté aussi loin que possible la science du diagnostic différentiel des maladies. Mais a-t-on mis le môme soin à distinguer entre eux les différents cas d'une même maladie? A-t-on toujours cherché quelles sont les causes qui constituent la gravité plus ou moins grande de ces cas particuliers, alors môme qu'ils se présentent sous le môme aspect? Je crains de dire vrai en répondant négativement.

Ces réflexions s'appliquent spécialement à l'hémiplégie de la face a frigore. En effet, qu'on interroge les praticiens sur le pronostic de cette affection : l'un dira que c'est une affection très-légère, qui cède aux moyens les plus simples (à une application de sangsues ou à un vésicatoire derrière l'oreille); l'autre, au contraire, aura toujours vu cette affection guérir difficilement, lentement et quelquefois môme résister à tous les traitements. Il n'est pas rare, en effet de rencontrer de ces paralysies de la septième paire qui n'ont d'autre origine qu'un courant d'air, et qui cependant défigurent

AltT. I. — PARALYSIE DE LA SEPTIEME PAIRE. 865

des malades depuis de longues années. D'où peut donc dépendre une telle divergence d'opinions sur le pronostic des hémiplégies rhumatismales de la face? C'est évidemment que l'on n'a pas su distinguer entre eux les divers degrés d'hémiplégies qui se présentent avec une égale distorsion des traits, et parmi lesquelles, cependant, il en est de très-légères, et d'autres, au contraire, trèsrebelies à tous les traitements.

J'ai trouvé, dans l'affaiblissement plus ou moins prononcé de la contractilité électro-musculaire, les signes diagnostiques qui permettent de distinguer les divers degrés de la paralysie de la septième paire, et d'en établir, en conséquence, le pronostic avec une grande certitude. Les faits qui ont été relatés dans la précédente édition en ont fourni la preuve (1).

Il me faut aller au-devant d'une objection qui, si elle était fondée, détruirait la valeur du signe pronostique tiré de l'état de la contractilité électro-musculaire, de ce signe qui permet de prévoir qu'une paralysie de la septième paire offrira une plus ou moins grande résistance aux différents agents thérapeutiques qu'on lui opposera. S'il est vrai, comme l'enseignent quelques physiologistes, que la lésion du nerf facial n'altère l'irritabilité des muscles qu'après quelques semaines, on ne pourra diagnostiquer à temps le degré d'altération de ce nerf. Il n'en est heureusement pas ainsi ; car j'ai établi, par des faits, que la contractilité électro-musculaire est quelquefois abolie ou presque éteinte avant la fin du premier septénaire, chez des sujets frappés d'hémiplégie faciale à la suite d'un courant d'air. En conséquence, il est possible de diagnostiquer de bonne heure (à la fin du premier septénaire), à l'aide de l'exploration éleclro-musrulaire, le degré de la lésion nerveuse, dans l'hémiplégie faciale.

Je reconnais donc deux degrés dans la paralysie rhumatismale de la septième paire : le premier caractérisé par une diminution faible de la contractilité électrique des muscles paralysés, et le second degré par l'abolition ou la diminution considérable de cette propriété. Depuis longtemps j'établis le pronostic de l'hémiplégie faciale rhumatismale sur le degré d'affaiblissement de la contractilité électro-musculaire, et je n'ai pas encore été trompé par ce signe diagnostique.

En résumé, les faits que j'ai relatés (2) suffisent pour démontrer : 1° que certaines paralysies graves en apparence guérissent facilement et rapidement, quelle que soit la médication employée, tandis que d'autres cas, qui paraissent absolument identiques par leurs signes extérieurs, offrent une grande résistance aux moyens qu'on

(Il Voy. Duchenne (do Boulogne), Êlecl. loc, 1861, obs. cxliii, cxliv.

(2) Ibid., obs. cmv, clv. ,

duciunne. — 3e édition. 5^

866 CHAP. XV. — l'A K AL. ET CONTRACT. DE LA TETE ET DU TRONC.

eur oppose, ou sont quelquefois môme incurables; 2° que l'exploration électro-musculaire permet de distinguer entre eux ces différents degrés de paralysie rhumatismale de la septième paire.

§ VII. — Contracture des muscles de la face, comme terminaison fréquente de la paralysie rhumatismale de la septième paire à son deuxième degré.

La contracture des muscles de la face est une des terminaisons ordinaires de la paralysie rhumatismale de la septième paire au deuxième degré. Elle occasionne une difformité incurable et quelquefois une grande gène dans les mouvements de la face. L'apparition de la contracture des muscles de la face, pendant le cours de la paralysie de la septième paire, peut contre-indiquer l'emploi de la faradisation localisée, ou exiger qu'on en modifie le mode d'application. Il est donc important de la diagnostiquer à temps, sous peine de l'aggraver, lorsqu'on soumet à cette médication une paralysie delà septième paire.

Mais avant d'en exposer les symptômes et le diagnostic, il me faut démontrer par des faits que la contracture est une terminaison fréquente de la paralysie de la septième paire.

I. — FAITS DÉMONTRANT OIE LA CONTRACTl RE EST INE TERMINAISON ASSEZ FRÉQUENT! IH LA PARALYSIE DE LA SEPTIÈME PAIRE VI DEUXIEME DEGRÉ.

J'avais à peine commencé mes recherches électro-pathologiques, que déjà je remarquais que certains sujets frappés d'hémiplégie faciale, consécutivement à la lésion delà septième paire, étaient affectés, pendant ou après le traitement que je leur avais appliqué, de déformations variées des traits de la face, qui évidemment dépendaient uniquement de la contracture d'un nombre variable de muscles. Je voyais des muscles qui, après avoir recouvré, quelquefois rapidement, leur force tonique, rétablissaient d'abord la régularité des traits, puis les accentuaient graduellement au delà de l'état normal. Ainsi, chez les sujets atteints de cette hémiplégie de la face, ou le petit zygomatique arrondissait, en la creusant, la ligne nasolabiale et donnait une expression chagrine ; ou le grand zygomatique élevait la commissure et donnait une expression de gaieté ; ou le carré des lèvres renversait et abaissait de son côté la lèvre inférieure ; ou l'orbiculaire palpébral diminuait l'ouverture des paupières; ou enfin la face était comme crispée par le froid, sous l'influence de la rétraction en niasse de tous les muscles paralysés, etc. Ces phénomènes se manifestèrent chez des sujets dont les traits étaient cependant restés affaissés pendant un temps plus ou moins long (d'un à plusieurs mois), par suite de la perte de tonicité

des muscles paralysés; mais dans tous ces cas, la contracture et la difformité consécutive de la face avaient été si légères, qu'elles pouvaient certainement échapper à l'observation et être confondues avec les inégalités ou les irrégularités que l'on voit souvent régner entre les deux côtés de la face, à l'état normal. Aussi ai-je rencontré des observateurs qui n'étaient pas convaincus que ces phénomènes fussent réellement produits par des contractures musculaires.

Les faits que j'ai exposés comme exemples, dans les précédentes éditions (1), me permettent de conclure que la contracture partielle ou générale des muscles paralysés est une terminaison assez fréquente de l'hémiplégie faciale a frigofe.

II. — SIGNES DIAGNOSTIQUES PRÉCURSEURS DE LA CONTRACTURE DES MUSCLES, DANS L'HÉMIPLÉGIE DITE RHUMATISMALE DE LA FACE.

S'il est une maladie à laquelle on doive appliquer cette maxime : Principiis obsta, c'est certainement la contracture des muscles de la face ; car, à un certain degré, elle est incurable, et peut être aggravée comme je l'ai déjà dit, par certaines médications. Pour la prévenir, il faut la diagnostiquer à temps, ce qui n'est pas toujours facile. C'est dans quelques-uns des symptômes suivants qu'il faut chercher les signes qui annoncent le début de cette affection musculaire.

A. — Un spasme qui survient dans un muscle paralysé de la face, sous l'influence de son excitation artificielle, comme la faradisatwn à intermittences rapides, ou qui est provoqué par une friction pratiquée sur la muqueuse buccale, est un signe précurseur de la contracture de ce muscle.

— Cette proposition m'a été démontrée par des faits nombreux dont j'ai rapporté plusieurs exemples dans les précédentes éditions.

B. — Le retour rapide de la force tonique, dans un muscle de la face paralysé et privé de sa contractilité électrique, annonce généralement sa contracture prochaine. — Le spasme précurseur de la contracture musculaire n'existe pas toujours; de sorte qu'on ne reconnaît alors cette affection que lorsqu'elle a déjà déformé les traits. Cependant j'ai remarqué que les sujets, chez lesquels la contracture s'est déclarée, avaient recouvré la tonicité de leurs muscles paralysés plus rapidement que ceux qui n'avaient pas eu de contracture. Ainsi, j'ai dit précédemment que les muscles, dont la contractilité électrique était abolie, recouvraient leur tonicité bien avant les mouvements volontaires. Cette première période de retour de la tonicité à l'étal normal a lieu ordinairement dans un certain ordre. Il faut, en général, deux ou trois semaines, dans la paralysie de la septième paire au deuxième degré, pour que le premier mouvement tonique se manifeste. C'est d'abord le buccinaleur qui paraît avoir le plus de

(1) Duchenne (de Boulogne), Ëled. loc, 1855, obs. clv, clix, et 18G!, obs. ci.vnr et eux.

tendance à recouvrer sa puissance tonique; après lui viennent dans l'ordre suivant : le grand zygomatique, le petit zygomatique, l'élévateur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure, le pinnal radié, le carré, le triangulaire des lèvres, le releveur de la houppe du menton, l'orbiculaire des lèvres, l'orbiculaire des paupières, le frontal etlesourcilier, le triangulairedunezet ledilatateur de l'aile du nez. Ces détails ont une importance réelle, car j'ai remarqué que si un de ces muscles paralysés de la face reprend plus rapidement que d'ordinaire sa tonicité (dans le premier septénaire), et surtout quand ce muscle retrouve cette propriété, pour ainsi dire, avant son tour, j'ai remarqué, dis-je, que ce phénomène, heureux en apparence, était le commencement d'une contracture qui ne tardait pas à accentuer les traits plus qu'à l'état normal, puis à s'aggraver progressivement. J'indique donc ce retour rapide et insolite de la puissance tonique dans un muscle paralysé au deuxième degré, comme un signe probable de la contracture prochaine de ce muscle, signe précieux de diagnostic, dans l'absence du spasme musculaire.

Quelques malades ont éprouvé des douleurs névralgiques siégeant dans les divisions de la cinquième paire. Chez d'autres sujets, les muscles étaient sensibles à la pression; mais ce n'était qu'une complication dont on ne pourrait faire un signe diagnostique, car la plupart des malades affectés de contracture n'ont pas éprouvé la moindre souffrance.

On verra bientôt combien il importe au médecin de connaître les signes précurseurs de la contracture musculaire, lorsqu'il est appelé à juger l'opportunité de l'emploi de la faradisation localisée ou à indiquer le mode d'application qu'il convient de choisir, dans le traitement de l'hémiplégie rhumatismale de la face.

III. — SYMPTOMES DE LA COIVTRACTURE MUSCULAIRE CO.NSÉCUTIN E A LA PARALYSlb DE LA SEPTIÈME PAIRE.

J'ai dit ci-dessus, en exposant les signes précurseurs de la contracture qui survient dans le cours d'une paralysie de la septième paire, que les traits ou quelques-uns des traits primitivement affaissés reprennent progressivement leur expression naturelle par le retour de la force tonique dans les muscles paralysés, et que ces traits se prononcent de plus en plus.

Si la contracture se déclarait à la fois dans tous les muscles paralysés de la face, la physionomie prendrait une expression tellement étrange, que l'attention en serait immédiatement frappée ; mais c'est toujours partiellement que les muscles sont frappés au début de cette affection, alors môme qu'elle doit se généraliser par la suite ; il faut une assez grande attention pour la diagnostiquer, quand elle se fixe dans certains muscles. On la reconnaît facilement, si elle se

montre dans le grand ou le petit zygoniatique. Dans le premier cas, la commissure est, pendant le repos musculaire, plus élevée, du côté malade que du côté sain ; dans le second cas, la ligne nasolabiale est plus creuse et plus arrondie ; mais quand la contracture établit son siège dans d'autres petits muscles, comme le pinnal radié, le transverse du nez, le releveur de la houppe du menton, etc., le diagnostic exact de celte affection devient difficile, si l'on ne connaît pas exactement l'action individuelle ou expressive de ces muscles. Je me trouvais dans d'excellentes conditions pour observer ces contractures partielles des muscles de la face ; car ayant pu produire par la faradisation localisée chacune des contractions individuelles de ces muscles, je connaissais parfaitement l'expression qui leur est propre, depuis le premier degré jusqu'au degré le plus avancé de la contraction. Ces expressions, ou plutôt ces signes caractéristiques de la contraction individuelle des muscles sont, on le conçoit, ceux de la contracture. Pour la description de ces signes de la contraction ou de la contracture individuelle des muscles, je renvoie le lecteur au travail (1) dans lequel j'ai exposé l'étude de l'action individuelle et des fonctions des muscles de la face par la faradisation localisée.

En même temps ou après que les muscles paralysés de la face sont contractures, on les voit ordinairement recouvrer leurs mouvements volontaires.

Une fois seulement j'ai observé une paralysie rhumatismale de la septième paire, qui, après quatre ans, était encore complète, et dans laquelle quelques-uns des muscles paralysés étaient contractures (2).

Les muscles contractures se rétractent quelquefois à la longue, et alors ce n'est plus une simple difformité de la face qui tourmente les malades, c'est une gêne considérable dans les mouvements.

Observation CLXXIV. — En 1851, un confrère me présenta un de ses clients, M. X..., demeurant rue d'Alger, n° 5, qui avait été affecté, deux ans auparavant, d'une hémiplégie faciale gauche, occasionnée par un courant d'air. Ses mouvements étaient revenus incomplètement ; sa joue, primitivement flasque et gonflée, était devenue roide et s'était aplatie progressivement. Cette roideur lui occasionnait une gène continuelle pour tous les mouvements de la face ; l'écarfement des mâchoires était plus limité. En portant le doigt dans la bouche, je sentis une sorte de corde dure, inextensible, formée évidemment par le buccinateur rétracté, et tellement saillante en dedans, que le malade se mordait la joue quand il rapprochait les mfichoires, ce qui lui causait une grande gène pendant la mastication.

(1) Duchenne (<ie Boulogne), Mécanisme de la physionomie humaine, etc.; 186(5.

(2) Ibirf., Èlect. loc, ob>. cia, p. 680, 1861.

J'ai rapporté une autre observation dans laquelle le sujet éprouvait également de la gêne occasionnée par la rétraction de son buccinateur ; de plus, son orbiculaire des paupières était rétracté au point que la cornée en était presque entièrement couverte.

Je ne crois pas devoir décrire les signes de la rétraction de chacun des muscles de la face, puisqu'ils sont ceux de la contracture arrivée à ses dernières limites ; elle en diffère seulement par Timpossibililé où l'on est de la faire disparaître par des tractions exercées sur les muscles, dans le sens de leur longueur.

Si je suis entré dans d'aussi longs développements sur la contracture consécutive à la paralysie rhumatismale de la septième paire, c'est que l'histoire de la contracture consécutive à la paralysie de la septième paire n'ayant pas encore été écrite, — que je sache, — ei la science en possédant seulement quelques cas incomplètement étudiés, je devais prouver sa fréquence, en faire connaître les symptômes et la marche, en même temps que j'en posais le diagnostic local, fondé sur la connaissance de l'action expressive de chacun des muscles de la face.

§ VIII. — Traitement par la faradisation localisée.

I. — PliEMlEI! DEGRÉ DE LA PARALYSIE RHUMATISMALE DE LA SEPTIEME PAIRE.

Il m'est quelquefois arrivé de refuser d'appliquer la faradisation dans les cas légers d'hémiplégie faciale rhumatismale, c'est-à-dire, quand la contractililé électro-musculaire n'était qu'affaiblie ; alors j'ai vu la paralysie guérir rapidement, soit spontanément, soit après un simple vésicatoire.

Observation CLXXV. — C'est ainsi que j'ai agi, en 1859, chez un jeune homme qui m'était adressé par mon confrère et ami M. B lâche, et chez lequel la distorsion considérable et la paralysie complète d'un côté de lu face pouvaient faire croire à une lésion grave de la septième paire. — En sortant d'une soirée, dans un élat de moiteur, il s'était exposé, un instant, à un courant d'air très-froid, et avait, disait-il, senti que sa face tournait. Je le vis quinze jours après le début de sa paralysie. Ayant alors trouvé un peu affaiblie la contractilité électrique des muscles paralysés, je portai un pronostic léger, et lui conseillai de s'abstenir de toute médication, espérant que sa paralysie guérirait spontanément. C'est en effet ce qui est arrivé assez rapidement.

Bien que ce fait démontre que la paralysie de la septième paire peut guérir sans l'intervention de la faradisation, il ne faut pas cependant toujours s'en fier au temps pour la guérison de ces cas légers, laquelle, si l'on n'intervient pas, pourrait se faire attendre, comme le prouvent les faits exposés précédemment.

H. — QUELLE EST I. 'ACTION THÉRAPEUTIQUE DE LA FARADISATION LOCALISÉE DANS LE DEUXIÈME DEGRÉ HE LA PARALYSIE RHUMATISMALE DE LA SEPTIÈME PAII'.E.

A. — La paralysie rhumatismale de la septième paire, lorsqu'elle existe au deuxième degré, c'est-à-dire alors que les muscles paralysés ne se contractent pas par l'excitation électrique, oppose une grande résistance aux différents agents thérapeutiques. On en voit — et elles ne sont pas très-rares — qui, ne reconnaissant pas d'autres causes qu'un simple courant d'air, restent complètes au bout de quelques années. Ces paralysies, cependant, avaient été traitées la plupart, énergiquement par les moyens ordinairement mis en usage. Eh bien! je puis dire que parmi tous les cas d'hémiplégie faciale rhumatismale bien caractérisés et arrivés à ce deuxième degré, sur lesquels j'ai expérimenté l'influence de la faradisation localisée, je n'en ai pas vu un seul qui n'ait été guéri ou notablementamélioré par ce traitement convenablement appliqué, alors même qu'une autre médication énergique n'avait produit aucun résultat. J'en ai choisi un cas (1) parmi ceux que j'ai recueillis comme un exemple de la guérison la plus complète que l'on puisse obtenir par la faradisation localisée dans une paralysie rhumatismale de la septième paire arrivée au deuxième degré (avec abolition de la contractilité électromusculaire). Cette guérison a été assez rapide ; car au degré où en était la paralysie, il faut en général de trois à six mois de traitement. De plus, il est malheureusement rare que l'on puisse, comme dans ce cas, ramener à l'état normal la contractilité volontaire ou expressive. Il reste souvent, au contraire, une inégalité générale ou partielle entre les deux côtés pour les mouvements expressifs.

B. — Les premiers effets du traitement électrique se manifestent par le retour progressif de la puissance tonique dans les muscles paralysés : ainsi la commissure se relève, le sillon naso-labial se prononce de plus en plus; la narine affaissée s'agrandit, l'ouverture des paupières revient à l'état normal, et cela bien avant que la malade ait gagné le moindre mouvement volontaire. Mais ce rétablissement de la force tonique annonce, en général, le retour prochain de la contractilité volontaire. Je dois prévenir cependant le lecteur qu'il m'est quelquefois arrivé de n'obtenir un premier mouvement volontaire que trois semaines, un mois après le retour de la physionomie à l'état normal pendant le repos musculaire. C'est, en général, le grand zygomatique qui commence à se contracter; et pour constater le phénomène, il faut engager le malade à sourire. Après ce muscle viennent, dans l'ordre suivant : l'élévateur commun de l'aile du nez, le petit zygomatique, le buccinaleur,

(1) Duchennc (de Boulogne), Élec. loe. obs. ci.xiu, p. G83, 1861.

les orbiculaires des lèvres et des paupières, le triangulaire et le carré des lèvres, etc.

Pour constater le jeu de ces muscles, il faut bien connaître leurs fonctions et leur action sur la physionomie, engager le malade à exécuter les mouvements ou provoquer chez les malades les expressions auxquelles ces muscles président. Mes recherches sur les fonctions des muscles de la face m'ont singulièrement aidé, dans cet examen de l'état de la contractilité volontaire ou expressive des muscles.

On va comprendre l'importance de cet examen minutieux pour la réussite du traitement. J'ai dit plus haut qu'en général les mouvements volontaires reviennent successivement dans les muscles ; mais il arrive quelquefois que certains d'entre eux résistent davantage à l'action thérapeutique de la faradisation ou restent plus ou moins paralysés. C'est sur ces derniers principalement qu'il faut alors diriger l'excitation électrique, sinon certaines expressions et certains mouvements restent irréguliers et disgracieux.

III. — A QUELLE ÉPOQUE DE LA MALADIE CONVIENT-IL D'APPLIQUER LA FAKADISATIOX LOCALISÉE AU TRAITEMENT DE LA PARALYSIE RHUMATISMALE DE LA SEPTIÈME PAIRE. — COMMENT LA FARADISATION DOIT-ELLE ÊTRE PRATIQUÉE ? — QUELLES MODIFICATIONS DOIT-ON APPORTER AU TRAITEMENT, LORSQUE SE MANIFESTENT LES SIGNES PRÉCURSEURS DE LA CONTRACTURE DANS LES MUSCLES PARALYSÉS, OU LORSQI E CETTE COMPLICATION EXISTE A UN DEGRÉ PLUS OU MOINS AVANCÉ ?

A. — Est-il plus rationnel de traiter, dès le début, une paralysie rhumatismale de la septième paire par la faradisation localisée? Plusieurs des observations précédentes démontrent que ce dernier mode de traitement appliqué à une époque très-rapprochée du début peut guérir rapidement certaines paralysies rhumatismales de la septième paire. Mais je ferai observer que, chez les sujets de ces observations, les muscles paralysés n'avaient perdu qu'une faible partie de leur contractilité électrique, ce qui est pour moi, comme je l'ai établi, le signe du premier degré de la paralysie de la septième paire. C'est seulement dans ces circonstances que je crois que l'application immédiate de la faradisation a souvent des chances de succès.

Mais je ne conseillerai pas la môme règle de conduite dans l'hémiplégie rhumatismale de la face au second degré. La perle complète de la contractilité électrique, qui caractérise ce degré de la maladie, annonce en effet qu'il existe un trouble profond dans l'innervation, trouble occasionné sans doute parla compression du nerf facial . Or, si cette compression est exercée, comme on l'a supposé, dans ce cas, par le névrilème sur la Libre nerveuse enflammée et tuméfiée, il est rationnel dec mbatlre celte inflammation par les

seuls moyens qui puissent la faire tomber : des sangsues appliquées derrière l'oreille, des vésicatoires promenés sur la région malade, des purgatifs, etc. C'est seulement lorsque l'inflammation a dû cesser, quand la force nerveuse centrale peut revenir dans les muscles (après deux ou trois semaines d'un traitement antiphlogistique et révulsif), qu'il me semble indiqué de recourir à la faradisation localisée, qui constitue le traitement principal de la paralysie.

Bien que j'aie agi jusqu'à présentd'après ces principes et d'après l'hypothèse de l'existence d'une inflammation ou d'un état hyperhémique du nerf, je dois cependant faire mes réserves à cet égard, car jusqu'à présent l'expérience ne m'a pas démontré que ce soit la meilleure manière d'agir, et rien ne prouve qu'en appliquant immédiatement le traitement électrique, dans la seconde comme dans la première période, on n'obtiendrait pas plus facilement la guérison. C'est ce que je me propose d'expérimenter.

B. — On sait que la faradisation musculaire de la face peut être pratiquée, ou en opérant les recompositions des courants dans le nerf de la septième paire, ou en localisant l'excitation dans chacun des muscles paralysés.

a. Le premier mode d'électrisation (la faradisation musculaire indirecte) ne m'a pas donné des résultats aussi satisfaisants que le second (la faradisation musculaire directe), dans le traitement de la paralysie de la septième paire. En voici la cause : tantôt les muscles sont partiellement ou irrégulièrement paralysés ; tantôt la paralysie, primitivement uniforme, est modifiée d'une manière irrégulière pendant le cours du traitement. Ainsi l'on voit, par exemple (et c'est ce qui arrive ordinairement), le grand zygomatique recouvrer plus ou moins sa contractililé, alors que les autres muscles restent paralysés. Plus tard ces derniers recouvrent aussi très-inégalement leur force tonique et leur contractilité volontaire. Il est alors nécessaire d'exciter plus spécialement les muscles dans lesquels la maladie préserrte le plus de ténacité, sous peine de laisser une difformité ou une irrégularité choquante dans les Iraits de la face. Or il est impossible, on le conçoit, d'atteindre ce résultat par la faradisation musculaire indirecte, qui porte l'excitation d'une manière égale dans tous les muscles animés par la septième paire.

Quelques exemples feront comprendre l'importance de cette localisation. Parmi les muscles qui, dans l'hémiplégie rhumatismale de la face, restent habituellement plus longtemps paralysés, ou qui résistent davantage aux différents traitements, je signalerai le frontal, le carré des lèvres, le peaucier, l'orbiculaire palpébral et le muscle de Horner. Alors les mouvements expressifs ou autres, qui sont rendus par l'élévation du sourcil ou l'abaissement de la lèvre infé-