ART. I, § II. — PARALYSIE DU GRAND DENTELÉ

direction horizontale, et que pour l'élever un peu plus, le malade incline instinctivement le tronc du côté opposé.

L'élévation du bras étant aussi limitée, on serait porté à admettre, dans ces cas la possibilité de la complication d'une paralysie du deltoïde; mais il suffit de fixer solidement avec la main le scapulum contre la poitrine, en portant en avant son angle inférieur, pour se convaincre que le malade peut facilement élever le bras verticalement : ce qu'il ne pourrait faire évidemment, si le deltoïde était paralysé.

Ces signes sont loin d'être aussi tranchés, lorsque l'atrophie du grand dentelé est moins avancée. Il importe donc de connaître les symptômes qui annoncent le début de cette maladie ; je vais les exposer. En faisant porter un peu en dehors les bras d'un sujet dont on explore les muscles de l'épaule, si l'on voit saillir del à 3 cenlimètres le bord spinal du scapulum, et qu'en même temps l'angle inférieur de cet os se porte un peu moins en avant que du côté opposé, on peut être certain que le grand dentelé commence à s'atrophier ou à se paralyser, bien que l'élévation verticale se fasse encore normalement. C'est parce que j'ai observé ces premiers symptômes, au début de plusieurs atrophies ouparalysies du grand dentelé, qui ont ensuite progressé, que je les décrits comme appartenant au premier degré de cette maladie.

J'ai observé ce premier degré d'affection du grand dentelé, entre autres, chez une jeune fille âgée de quatorze ans. Sitôt qu'elle écartait le bras droit du tronc, le bord spinal de son scapulum s'éloignait du thorax, ce qui n'avait pas lieu du côté opposé. Mais, au delà de ce degré d'écarlement du bras, le bord spinal du scapulum s'appliquait solidement contre le thorax, puis cet os exécutait normalement son mouvement de bascule, pendant l'élévation du bras.

J'ai encore observé, chez deux autres jeunes filles, l'une âgée de

Fig. 188 (*

(*) Le même sujet est représenté dans la ligure 139, les bras tombant sur les côtés du tronc.

treize ans, l'autre de neuf ans, pendant un léger écarlement du bras, le môme mouvement pathologique du scapulum, trahissant un commencement de paralysie ou d'atrophie du grand dentelé. Dans tous ces cas, j'ai constaté que ce muscle se contractait électriquement beaucoup moins énergiquement, du côté malade que du côté sain.

Fia. 1S9 (*

Fie. 190 {**).

Celte lésion musculaire n'occasionne, à ce degré, aucune souffrance, aucune gène dans les mouvements du membre supérieur; c'est une difformité qui apparaît seulement dans certains mouvements, dans certaines attitudes.

Les signes pathognomoniques de l'atrophie du grand dentelé, ne se manifestent que pendant l'élévation volontaire du bras. J'ai démontré en effet que l'atrophie du grand dentelé n'occasionne

(*) (**) Kig. 189 et 190. — Attitude vicieuse du scapulum droit, pendant le repos musculaire, produite par l'atrophie des deux tiers inférieurs du trapèze droit, à l'exception de la portion acromiale et claviculaire de ce muscle. — Le bord spinal de cet os est plus éloigne de la ligue médiane que celui du côté sain, et l'épaule droite est plus abaissée, à cause de l'atrophie du tiers moyeu du trapèze. — Chez ces sujets, le i;rand dentelé est également atrophié à droite, ce que l'on ne soupçonnerait pas à l'attitude de leur scapulum droit, lorsque leurs bras tombent sur les côtés du tronc. — Voir l'obs. du sujet de la fig. 189 dans Elect. loc. 1855, obs. XXXIII, p. 326.

aucune difformité appréciable, dans l'attitude de l'épaule, pendant le repos musculaire et lorsque les bras tombent sur les côtés du tronc, à moins toutefois que les deux tiers inférieurs du trapèze ne soient en même temps entièrement atrophiés (on verra plus tard quelle est alors l'attitude du scapulum). Ainsi il eût été certainement impossible de soupçonner l'existence de celte grave affection musculaire chez les sujets représentés dans les figures 189 et 190., lorsqu'ils laissaient pendre leurs bras sur le côté du tronc. Que l'on compare, en effet, ces figures aux figures 186 et 188 dessinées pendant l'élévation des bras, d'après ces mômes sujets dont le grand dentelé droit était atrophié; et l'on se fera une idée exacte de l'attitude des scapulums à l'état de repos ou à l'état de mouvement, lorsque le grand dentelé a perdu son action.

Je démontrerai plus loin, quand je traiterai du diagnostic différentiel de la paralysie du deltoïde, qu'il existe un signe palhognomonique à l'aide duquel on peut établir le diagnostic de la paralysie ou de l'atrophie du grand dentelé, alors même que le malade ne peut élever volontairement son bras.

§ III. — Atrophie et paralysie du deltoïde ; ses complications.

Les symptômes de l'atrophie et de la paralysie du deltoïde sont tellement évidents, le diagnostic en est si facile que je ne me serais pas arrêté sur ces affections musculaires, si trop souvent elles n'étaient masquées par des complications plus ou moins graves dont le diagnostic ne laisse pas que d'offrir quelques difficultés, et qui, jusqu'à ce jour, me paraissent avoir été trop négligées ou méconnues.

I. — ATROrHIE OU PARALYSIE SIMULTANÉES DU DELTOÏDE ET DU GRAND DENTELÉ.

Une des complications les plus graves de l'atrophie ou de la paralysie du deltoïde, c'est l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé. Ries recherches spéciales m'ont fourni plusieurs fois l'occasion de constater cette complication de la lésion du deltoïde, complication que je n'aurais certainement pas découverte, sans l'exploration électro-musculaire. J'ai démontré, en effet, dans le paragraphe II de ce chapitre, que l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé n'occasionne aucune difformité notable pendant le repos musculaire, lorsque les bras tombent sur les côtés du tronc ; que les signes pathognomoniqucs de cette affection se décèlent seulement, lorsque le malade élève les bras. 11 en résulte donc que si l'agent principal de l'élévation du membre supérieur, le deltoïde, vient à être atrophié ou paralysé en même temps que le grand dentelé, ces signes précieux de diagnostic font nécessairement défaut.

On chercherait vainement alors à les reproduire en soulevant soimême le membre paralysé, car rien ne peutremplacer, dans ce cas, l'élévation volontaire ou celle que l'on produit par la faradisalion localisée du deltoïde. N'ai-je pas démontré en effet que c'est l'action propre du deltoïde qui imprime au scapulum les mouvements de bascule et de rotalion qu'on observe dans la paralysie ou l'atrophie du grand dentelé, pendant l'élévation volontaire du bras?

Que d'atrophies ou paralysies du grand dentelé ont dû échapper à l'observation, alors qu'elles compliquaient la lésion du deltoïde ! Il y a lieu de croire en effet que l'existence simultanée de ces deux lésions musculaires n'est pas rare.

Dans un bon nombre de cas analogues aux précédents, l'explora-

Fig. 191 (*)

Fie. 192 (*'

lion électro-musculaire permet d'établir sûrement le diagnostic. En effet, en appliquant les excitateurs d'un appareil d'induction, en avant du bord inférieur du grand dorsal, sur les points du thorax où se trouvent les digitations du grand dentelé, ou sur le nerf qui anime ce muscle, on voit souvent le scapulum rester en place, si le grand dentelé est atrophié ou paralysé, tandis que s'il est sain, cet os obéit à l'action de ce muscle, comme on peut le voir dans la

(*) Mouvement du scapulum gauche par la faradisalion isolée du grand dentelé. (**) Mouvement du scapulum gauche, chci un sujet dont le deltoïde est paralysé, au moment où il s'efforce d'élever le bras en avant.

ART. I, § III. — PARALYSIE DU DE fOIDE. 9 45 -

figure 191, à l'instant où il est mis en contraction par un courant d'induction.

Ce signe négatif annonce d'une manière certaine l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé ; mais on ne pourrait pas affirmer que ce muscle n'est pas lésé, alors même qu'il réagit sous l'influence du courant localisé dans son tissu ou dans son nerf. 11 peut arriver, en effet, ou que l'atrophie du grand dentelé soit assez peu avancée pour que quelques-uns de ses faisceaux puissent se contracter encore par lafaradisalion localisée, ou que la paralysie de ce muscle soit de l'espèce de celles qui conservent leur contraclilité électromusculaire.

J'ai cherché alors quel était, parmi les mouvements volontaires imprimés au scapulum, celui qui exigeait l'action synergique du grand dentelé et d'un ou de plusieurs muscles, et j'ai remarqué que, dans le mouvement des épaules en avant, le grand dentelé entraîne en dehors et en avant le bord spinal du scapulum, pendant que le grand pectoral agit sur l'angle externe de cet os par l'intermédiaire de l'humérus auquel il s'attache. Il est évident que si, dans ce mouvement volontaire, le grand dentelé vient à ne plus prêter son concours, le bord spinal du scapulum doit rester en place, et l'angle externe de cet os être entraîné en avant.

Cette théorie de mécanique musculaire n'a pas tardé à se trouver justifiée par l'observation pathologique. Le sujet représenté dans la figure 192 est le premier sur lequel j'ai constaté ce phénomène. Chez ce malade, le grand dentelé droit était paralysé, mais son grand pectoral était parfaitement sain. Eh bien ! lorsque je lui fis porter fortement les épaules en avant, je vis, du côté droit malade (voyez la figure 192) : 1° le moignon de l'épaule droite entraîné en avant; 2° le bord spinal du scapulum rester en place, puis soulever la peau en se portant un peu en arrière par un mouvement de rotation de cet os sur son axe vertical. Celte attitude du scapulum droit faisait alors un contraste frappant avec l'attitude du scapulum du côté opposé, qui avait exécuté son mouvement normal. On remarque, en effet, dans la figure 192, que du côté sain le bord spinal A du scapulum, obéissant à l'action du grand dentelé, a été entraîné en dehors et en avant, en s'appliquant solidement contre la paroi ihoracique, et qu'il a pris une direction oblique en sens inverse de celle du scapulum droit où le grand dentelé était paralysé. J'ai eu l'occasion de constater les mêmes phénomènes sur d'autres sujets atteints de la paralysie du grand dentelé.

Tout le monde saisit, sans aucun doute et sans que je doive insister davantage sur cette question, l'importance des faits précédents, comme signes diagnostiques de l'atrophie ou de la paralysie du grand dentelé, puisqu'ils n'exigent pas, pour se manifester, l'éléva-

duchennk. — 3e édition. 00

tion volontaire du bras, et qu'ils sont tous aussi sûrs que ceux qui résultent de ce dernier mouvement.

La rétraction de la portion adductrice du trapèze pourrait bien, il est vrai, pendant ce mouvement, maintenir le scapulum rapproché de la ligne médiane, malgré l'intégrité du grand dentelé; mais alors il n'y aurait pas de confusion possible, car, dans ce dernier cas, le bord spinal du scapulum resterait appliqué contre le thorax et prendrait une direction opposée à celle que l'on observe, lorsque le grand dentelé a perdu son action. C'est du moins ce que je produis artificiellement en maintenant la portion adductrice du trapèze contracturée par l'excitation électrique, pendant que le sujet essaye de porter ses épaules en avant. Assurément, la contracture pathologique de la même portion musculaire ne doit pas, dans ces circonstances, agir autrement que la contracture artificielle.

En résumé, l'altitude particulière que prend le scapulum, pendant le mouvement volontaire des épaules en avant, alors que le grand dentelé est paralysé ou atrophié, fournit des signes précieux pour le diagnostic de cette lésion, lorsque la paralysie ou l'atrophie du deltoïde ne permettent pas au malade l'élévation volontaire du bras.

Voici encore d'autres signes qui viennent en aide à ceux qui ont été exposés. Lorsque, appliquant une main sur chaque épaule du malade , on repousse les deux épaules dans un sens opposé, on sent que le scapulum du côté lésé résiste beaucoup moins que l'autre, si le grand dentelé est atrophié ; on parvient même alors à imprimer au scapulum un mouvement de recul et à faire saillir davantage son bord spinal sous la peau. Enfin si le deltoïde, le grand pectoral et le grand dentelé se trouvaient lésés simultanément, l'épaule resterait complètement inerte, pendant les efforts que ferait le malade pour la porter en avant.

II. — ATROPHIE OU PARALYSIE SIMULTANÉES DU DELTOÏDE ET DES ROTATEIRS DE L'HUMÉRUS.

A. — L'atrophie et la paralysie du sous-épineux (1) sont une des complications assez fréquentes de l'atrophie ou de la paralysie du deltoïde. Le diagnostic de cette affection est facile à établir ; les troubles qu'elle occasionne dans les usages du membre supérieur sont très-grands, et cependant sa description n'a pas été, que je sache, faite jusqu'à ce jour.

Voici le premier cas d'atrophie du deltoïde qui m'a mis sur la voie de la lésion concomitante du sous-épineux.

(!) Les rotateurs de l'humérus en dehors sont le sous-épineux et le petit rond. Au point de vue physiologique, ces deux muscles n'eu constituent qu'un, que je désir -gnerai par le môme nom de Sous-épineux.

A HT. I, § lit. — PARALYSIE DU DELTOÏDE. 9 4 7

Observation CLXXXIX. — Un malade qui avait une atrophie de plusieurs muscles de l'épaule me fut adressé en 18o0 par M. Bouvier. A un premier examen, je crus que la lésion du deltoïde était la cause principale des troubles fonctionnels dont il se plaignait. Le deltoïde était incomplètement atrophié ; la portion moyenne de ce muscle était encore assez développée pour permetlre d'écarter légèrement le bras du tronc. Ce qui gênait le plus le malade dans l'exercice de sa profession (il était instituteur), c'était la difficulté qu'il éprouvait pour écrire. La lésion musculaire étant limitée à l'épaule, sa main conduisait facilement la plume, traçait bien les caractères; mais, quand il avait écrit un ou deux mots, ne pouvant plus suivre la ligne, il était forcé de s'arrêter. Alors, à l'aide de sa main droite, il lirait un peu son papier de droite à gauche, et il écrivait encore un ou deux mots, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'il fût arrivé au bout de sa ligne. Grâce à cet artifice, il pouvait écrire encore, mais il en éprouvait tant de gêue et d'ennui, qu'il avait dû y renoncer. J'attribuai d'abord à la lésion du deltoïde les troubles fonctionnels dont ce malade se plaignait. Mais ayant observé à quelques jouis de là qu'un autre sujet, dont le deltoïde était complètement paralysé, n'éprouvait aucune gêne pour écrire et tracer des lignes entières, je reconnus que la difficulté d'écrire, chez le premier malade, devait dépendre d'une autre lésion musculaire que celle du deltoïde.

Quel était donc le muscle qui prenait une si grande part dans l'action d'écrire et dont la paralysie troublait à ce point cette fonction ? Voici le résultat des recherches que j'ai faites sur ce point. J'ai remarqué que les sujets atteints de paralysie du deltoïde et du sousépineux éprouvaient la môme difficulté pour écrire que le malade dont j'ai rapporté l'histoire (obs. CLXXXIX) ; qu'ils ne pouvaient faire exécuter le mouvement de dedans en dehors à l'avanl-bras fléchi sur une table, dans l'altitude d'écrire. C'est à peine s'ils parvenaient à Iracer une ligne de 3 à 4 centimètres. Si alors je provoquais la contraction du sous-épineux par un courant d'induction à intermittences rapides, je voyais l'avant-bras et la main continuer leur mouvement de dedans en dehors. De cette façon et en plaçant un crayon dans les doigts des malades, je leur faisais tracer une ligne de 28 à 29 centimètres. Cette expérience démontre donc clairement que, dans le fait rapporté ci-dessus, c'était le sous-épineux qui était paralysé avec le deltoïde.

Mais en poursuivant ces recherches, j'ai observé que la privation du concours du sous-épineux portait aussi des troubles graves dans l'exercice d'autres professions, je ne citerai, comme exemple, que les professions qui nécessitent l'emploi de l'aiguille. Lorsqu'en cousant, en brodant, etc., on tire l'aiguille de dedans en dehors, les muscles deltoïde et sous-épineux se contractent syneigiquement, le premier pour écarter plus ou moins le bras du tronc, le second pour imprimer à l'avanl-bras et à la main un mouvement de rotation en

dehors, l'humérus, étant l'axe, et l'avant-bras le rayon. Ce dernier mouvement est le plus important, car les malades qui n'ont perdu que leur deltoïde peuvent encore coudre presque aussi facilement que s'ils avaient conservé l'usage de ce muscle. Mais il n'en est plus de même, si leur sous-épineux ne possède plus la faculté d'agir, le deltoïde étant même intact. Les mouvements d'abduction du bras par le deltoïde sont les seuls que les malades puissent faire alors, et afin de suppléer au défaut d'action du sous-épineux, ces mouvements doivent être une fois plus étendus. Il en résulte une fatigue qui ne permet pas à ceux qui se servent de l'aiguille de travailler longtemps. Je pourrais encore citer d'autres exemples, mais ceux que j'ai rapportés démontrent suffisamment la grande différence qui existe, quant à la gravité des troubles fonctionnels qu'ils occasionnent, entre une atrophie ou paralysie simple du deltoïde et la même lésion de ce muscle, compliquée de celle du sousépineux.

B. — Jusqu'à ce jour, on a accordé seulement au sous-scapulaire et au grand rond le pouvoir de faire tourner l'humérus sur son axe de dehors en dedans. Il ressort de mes recherches que le sus-épineux possède également cette action qui, toutefois, est moins énergique que celle du sous-scapulaire, et ne s'exerce que lorsque l'humérus tombe sur le côté du tronc et parallèlement à sa direction.

A l'état normal, l'humérus sollicité d'une manière égale par la force tonique de ses rotateurs se trouve, pendant le repos musculaire, dans un état intermédiaire entre la rotation en dehors et la rotation en dedans ; de telle sorte que lorsqu'on vient à fléchir l'avant-bras sur le bras, on peut encore faire tourner celui-ci de manière à terminer sa rotation en dehors ou en dedans.

Mais si les rotateurs en dedans viennent à être atrophiés ou paralysés, cet équilibre musculaire est rompu, car la puissance des rotateurs en dehors, dont l'action n'est plus modérée par leurs antagonistes, place l'humérus dans une rotation extrême en dehors. Il en résulte que, consécutivement à l'atrophie ou à la paralysie des rotateurs en dedans, l'action des rotateurs en dehors se trouve également annulée. Ces courtes considérations suffisent pour établir combien est grave la perte des rotateurs en dedans, puisqu'elle équivaut, quant aux troubles fonctionnels qu'elle occasionne, à la perte de tous les rotateurs de l'humérus.

D'après ce qui précède, on voit que les signes diagnostiques de l'atrophie ou de la paralysie des rotateurs de l'humérus en dedans appartiennent aussi à la même lésion des rotateurs en dehors. Ce que j'ai dit précédemment de ces signes diagnostiques me dispense d'y revenir.