II. — APPAREIL DE JOUR

Lorsque, consécutivement à la paralysie du jambier antérieur, le triceps sural ne fait pas obstacle, par sa contracture, à la flexion du pied sur la jambe, cette flexion a lieu, on l'a vu précédemment (p. 999), avec un mouvement d'abduction du pied, produit dans l'articulation calcanéo-astragalienne , sous l'influence du long extenseur des orteils (fléchisseur abducteur). Or, au moment de l'oscillation du membre inférieur, en avant, le pied, qui, après la paralysie du jambier antérieur, se trouve dans la flexion abductrice, reste dans cette altitude, pendant qu'il repose sur le sol. Il en résulte qu'à la longue l'articulation calcanéo-astragalienne se déforme considérablement dans le sens du valgus, au point que la malléole interne repose quelquefois sur le sol pendant la marche etlaslation.il importe d'empêcher pendant la marche ce mouvement pathologique et cette déformation de l'articulation calcanéoastragalienne. Pour cela je place le pied recouvert d'une guêtre dans l'appareil à tuteurs métalliques dont le mouvement de flexion est limité de manière à ne pas dépasser l'angle droit; puis, lorsque la chaussure recouvre l'étrier et la guêtre, je tends le jambier artificiel jusqu'à ce que le pied soit maintenu fléchi à angle droit sur la jambe, pendant le repos musculaire. Cet appareil produit, pendant la marche, la flexion à angle droit du pied sur la jambe, et concourt avec l'appareil de nuit à prévenir la déformation du pied.

Lorsqu'il existe un léger degré d'équin, j'applique le même appareil de jour dont l'étrier est fixé, cl maintient le pied fléchi à angle droit d'une manière continue; puis la force du jambier artificiel est équilibrée pour neutraliser la prédominance tonique du jambier antérieur. Enfin, lorsque la contracture du triceps sural

107 0 CIIAT. XVIII. — PROTHESE MUSCULAIRE ET PHYSIOLOGIQUE.

a été guérie par l'appareil de nuit à contre-extensioo, on rend à l'appareil de jour la liberté de l'extension du pied.

§ IV. — Prothèse «lu long extenseur des orteils.

Les considérations qui ont été exposées dans le paragraphe précédent, et qui ont trait à la prothèse musculaire destinée à prévenir ou à combattre la contracture du triceps sural et la déformation du pied consécutivement à la paralysie et à l'atrophie du jambier antérieur, sont applicables, en partie, à la paralysie et à l'atrophie du long extenseur des orteils.

On sait, en effet, d'après les données physiologiques et pathologiques, exposées précédemment: 1° que dans cette dernière paralysie, la flexion du pied sur la jambe ne peut se faire sans que la plante du pied regarde en dedans, sous l'influence de l'action isolée du jambier antérieur; que le pied repose alors sur son bord externe après l'oscillation du second temps de la marche; 2° que, consécutivement à cette paralysie, il se produit aussi un équin, plus tardivement, il est vrai, qu'après la paralysie du jambier antérieur, parée que le long extenseur des orteils a beaucoup moins de fibres que le jambier antérieur, et parce que son action s'exerce plutôt sur l'articulation calcanéo-aslragalienne que sur l'articulation tibio-tarsienne ; 3° que lavant-pied se subluxe de haut en bas et de dehors en dedans, dans l'articulation médio-tarsienne, quand il n'est plus retenu par le long extenseur des orteils, qui peut être considéré comme un ligament dorsal actif de cette articulation. Il est donc inutile d'insister plus longtemps sur les indications différentes à remplir, dans l'application du long extenseur des orteils artificiels et sur les modifications que l'on doit faire subir aux appareils de nuit ou de jour, lorsqu'il existe un équin ou une altération de l'articulation calcanéo-astragalienne, consécutivement à la paralysie du long extenseur des orteils.

Je dirai seulement comment j'ai construit ce fléchisseur abducteur artificiel du pied sur la jambe. Négligeant l'action sur les orteils du muscle auquel j'essaye de suppléer par la prothèse, j'attache les tendons artificiels à la guêtre et au niveau des tôles des quatre derniers métatarsiens et de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien (V B, fig. 242, ei D, fig. 243) (ce dernier tendon imitant le péronier antérieur, que l'on doit considérer comme une dépendance du long extenseur des orteils, ainsi que je l'ai démontré). J'ai fait ensuite passer ces tendons artificiels dans une coulisse (E', fig. 243) placée au niveau de la partie inférieure et externe de la face antérieure de la jambe et les ai réunis dans un anneau qui est attaché au muscle artificiel, à ressort métallique et en spirale