ART. IV, § I. — MOUVEMENTS PHYSIOLOGIQUES DU RACUIS. 1U

base de sustentation, redressent la colonne vertébrale, dans sa portion lombaire, en produisant une lordose (courbure lombosacrée). Cette lordose est d'autant plus prononcée, les fesses font un relief d'autant plus considérable, enfin une verticale conduite de l'apophyse épineuse dorsale la plus postérieure tombe d'autant plus en avant du point le plus reculé de la face postérieure du sacrum, que l'atrophie des muscles de l'abdomen est plus avancée (voy. 117 p. 498).

2° Les muscles extenseurs des vertèbres lombaires et des dernières vertèbres dorsales (spinaux lombaires) viennent-ils, au contraire, à s'airophier, alors que les muscles de l'abdomen sont restés intacts, le bassin se place dans la plus grande extension possible, afin de rejeter le tronc plus en arrière et d'en faire supporter le poids par les muscles abdominaux valides. Il en résulte une sorte de lordose bien différente de la précédente (voy. fig. M 6, p. 498), car les fesses sont aplaties et une verticale, qui part des apophyses dorsales les plus postérieures, tombe très en arrière de la face postérieure du sacrum.

VI. L'ensellure physiologique, en d'autres termes, la courbure lombo-sacrée et l'inclinaison très-prononcée du bassin, loin d'être rares, exceptionnelles, sont des caractères ethnologiques de certaines races et de certaines familles.

Elles donnent au corps la forme la plus gracieuse, chez les races ibériques, par exemple; ou bien elles occasionnent, à un degré exagéré, une sorte de difformité du tronc, comme chez certaines races africaines ou indiennes.

Les caractères opposés, c'est-à-dire, une échine droite, roide, sans courbure lombo-sacrée apparente s'observent, par exemple, dans la race anglo-saxonne, en général, et dans d'autres races du nord de l'Europe.

VII. Les faits cliniques signalés ci-dessus (IV et V) démontrent que l'ensellure physiologique est due à la faiblesse relative des parois abdominales; ce qui est confirmé d'ailleurs, en général, par le développement considérable du ventre, pendant la grossesse, par le relâchement et la flétrissure des parois abdominales après l'accouchement ; tandis que, chez les femmes dont la courbure lombosacrée est peu apparente, la paroi abdominale, en raison de sa force, présente plus de résistance au développement de la grossesse; elle revient sur elle-même et reste ferme et tendue, même après de nombreuses grossesses.

Les femmes dont l'ensellure physiologique est considérable, sont exposées à une déformation du ventre, après la grossesse et quelquefois à certaines infirmités.

Le mécanisme de la formation de l'ensellure physiologique étant

10«U GHAP. .Wlir. — l'ROTUÈSE MUSCULAIRE PHYSIOLOGIQUE.

ainsi connu, il sera possible de la modérer à l'aide de la gymnastique.

VIII. Entre les extrêmes opposés d'inclinaisons du bassin, dont il vient d'être question (V et VI), existent de nombreux intermédiaires. Quelle doit en être la règle ? On ne saurait l'imposer à l'esthétique, d'une manière absolue.

IX. De l'ensemble des faits cliniques qui précèdent, il résulte que les fléchisseurs des vertèbres lombaires concourent synergiquement avec leurs extenseurs à maintenir la station. Ce fait est encore mieux démontré par le rétablissement de l'attitude normale du tronc, pendant la station sur les pieds, sous l'influence du retour progressif de la force des extenseurs des vertèbres lombaires, lorsque le tronc s'était renversé en arrière, après leur atrophie.

X. Les spinaux lombaires ont une utilité et une importance infiniment plus grandes que les spinaux dorsaux, au point de vue de l'attitude verticale du tronc, pendant la station ou la marche, et au point de vue de sa conformation.

Celte proposition découle de l'observation clinique. En effet, les spinaux lombaires sont-ils paralysés bilatéralement, non-seulement il se forme une courbure lombaire anléro-postérieure, à convexité antérieure (lordose), mais aussi l'équilibre dans la station et la marche devient extrêmement difficile. Sont-ils atteints d'un seul côté, on voit se développer progressivement une scoliose, c'est-à-dire une déformation de la colonne vertébrale et de la cage thoracique, tandis que la paralysie double des spinaux dorsaux ne produit qu'une incurvation dorsale à convexité postérieure (cyphose), sans troubles appréciables dans la station et la marche, et que leur paralysie unilatérale déforme très-légèrement le rachis.

XI. L'excès d'action continue des spinaux dorsaux peut convertir la légère courbure normale à convexité postérieure de la région dorsale du rachis en une ligne droite et même en une courbure à convexité antérieure (lordose dorsale), d'où résulte une déformation du thorax, avec aplatissement et diminution plus ou moins grande de son diamètre antéro-poslérieur.

Cet excès d'action des spinaux dorsaux est produit par un effort de compensation, lorsque la portion cervicale de la colonne vertébro-crânienne est maintenue dans la flexion, d'une manière continue, consécutivement à la paralysie des extenseurs des vertèbres cervicales, ou à la carie deTune des dernières vertèbres cervicales nu des premières vertèbres dorsales, ou par une cause quelconque.

XI f. Les recherches expérimentales que j'ai faites sur ceux des muscles moteurs des vertèbres cervicales et de la tête, dans lesquels il m'a été possible de localiser l'excitation électrique, ont toujours confirmé l'opinion générale des auteurs sur l'action propre de ces

ART. FV, § lt — PATHOCh Et PROTHÈSE DFS COLHB. BU HACHIS. 1081

muscles. Néanmoins j'ai à signaler, dans ce résumé, les particularités suivantes :

XIII. Pendant la station verticale, les extenseurs et les fléchisseurs de la tête concourent à la maintenir droite sur le cou, dans son attitude normale. En effet, les individus dont les extenseurs de la tête sont affaiblis ou paralysés, la maintiennent renversée en arrière, afin d'en faire supporter le poids par les fléchisseurs de la tête ; si ces derniers au contraire sont paralysés, la tôle est tenue un peu fléchie en avant, ainsi que le cou, de manière à en rejeter tout le poids sur les extenseurs.

XIV. La faradisation localisée peut faire contracter séparément la porlion sternale et la portion claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien.

Ces deux portions musculaires peuvent être également atteintes individuellement de spasmes. Dans ce cas, la portion sternale produit la rotation de la tête, d'une manière plus prononcée que ia portion claviculaire. C'est l'inverse pour la flexion de la tête. Enfin je me crois fondé à dire que ces deux portions fonctionnent séparément, dans certaines circonstances.

Ces faits justifient l'ancienne division du sterno-cléido-mastoïdien en deux muscles distincts le sterno-mastoïdien et le cléidomastoïdien.

§ 11. — Pathogénie et prothèse physiologique des courbures

«lu rachis.

Il ne sera question, dans ce paragraphe, que de quelques courbures antéro-postérieures ou latérales du rachis, par inégalité des forces musculaires qui président à ses mouvements ou à ses attitudes par faiblesse ou paralysie et par contracture de l'un de ses plans musculaires. La place me manquant, je n'en traiterai que sommairement.

Quant aux courbures rachitiques et consécutives au mal vertébral (mal de Pott) je renvoie aux traités spéciaux et principalement à l'excellent livre de M. Bouvier (1).

I. — LORDOSE 'COURBURE LOMBO SACRKE, ENSELLURE PHYMOLOGIQl f .

De mes recherches électro-physiologiques et cliniques dont je viens d'exposer le résumé (§ I, p. 1077), il est donc ressorti : 1° que, chez certains sujets, la courbure lombo-sacrée physiologique va jusqu'à former une sorte d'ensellure; 2° que, chez d'autres, elle est à peine prononcée; 3° que chez le plus grand nombre elle existe

I Bouvier, leçons cliidques sur les maladie* de V appareil locomoteur. Paris, isâs.

;08'2 CHAI'. XVIII. — PROTHESE MUSCULAIRE IMIYSHtLOGHOUK.

à des degrés divers entre ces limites extrêmes; A0 que l'inclinaison dn bassin est en raison directe de l'ensellure lombo-sacrée; 5° que Pensellure physiologique est un des caractères de certaines races, et qu'ordinairement il s'y joint d'autres caractères ethnologiques d'une grande beauté, qui ne se rencontrent pas, lorsque la courbure lombo-sacrée n'existe pas ou presque pas ; 6° que les différents degrés de courbure lombo-sacrée dépendent d'un certain équilibre existant entre les extenseurs et les fléchisseurs des vertèbres lombaires.

Cette étude physiologique de la courbure lombo-sacrée normale n'est pas seulement intéressante au point de vue esthétique et héréditaire, dans certaines familles, et au point de vue des caractères ethnologiques de certaines races; elle doit aussi attirer l'attention du médecin.

Il est rationnel, d'après mes recherches, d'attribuer cette ensellure physiologique à une faiblesse relative des muscles qui produisent l'inflexion antérieure du tronc (les muscles des parois abdominales). J'ai en effet constaté fréquemment dans ma pratique, surtout chez les Boulonnaises et comparativement chez des iemmes appartenant à diverses populations maritimes, voisines de Boulogne-sur-Mer, que les parois abdominalesdes femmes dont l'ensellure était très-prononcée s'étaient laissé distendre outre mesure, et qu'après les premières grossesses, elles étaient restées relâchées et tlétries. Au contraire, les parois abdominales des femmes dont la courbure sacro-lombaire était peu développée, étaient revenues sur elles-mêmes après plusieurs grossesses; leur ventre était aussi plat et leur peau aussi tendue que chez une jeune fille. J'ai trouvé peu d'exceptions à celte règle.

Ce relâchement et cette flaccidité des parois abdominales, consécutivement à la grossesse, chez les femmes dont l'ensellure lombo-sacrée est très-prononcée, me semble ne pouvoir s'expliquer autrement que par le défaut de force tonique des muscles des abdominaux.

Les conséquences de l'ensellure physiologique, en d'autres termes, la faiblesse des parois abdominales, sont souvent pénibles pour les femmes et occasionnent quelquefois une véritable infirmité. Après la première ou la seconde grossesse, leurventre est tellement développé parla dilatation immodérée de la masse intestinale, que la taille et le tronc se déforment; que plus tard la marche et la station ne peuvent se prolonger un peu, sans provoquer de la fatigue et quelquefois de la douleur dans la région lombaire; enfin que des douleurs internes, une déviation ou un abaissement de l'utérus, les obligent de porter une ceinture qui vient en aide à leur paroi abdominale, impuissante pour soutenir les viscères. La faiblesse ex-

ART. IV, § II. — PATH0U. ET l'HOTHÈSE DES COUHB. DU RACI1IS. ÎOS*

trême des parois abdominales occasionne d'autres désordres fonctionnels que j'ai exposés précédemment.

Est-il besoin de faire ressortir le côté pratique de cette étude? Aujourd'hui que le mécanisme de la formation de la courbure lornbosacrée est éclairé par mes recherches électro-physiologiques, tout le monde ne doit-il pas entrevoir le moyen de la modérer ou de la développer à volonté, en augmentant ou en diminuant la force des fléchisseurs du tronc (les muscles de l'abdomen) relativement à celle de ses extenseurs (les spinaux lombaires)?

J'ai remarqué que l'ensellure physiologique apparaît dès la première enfance. Les petites filles qui présentent cette conformation héréditaire ont en général des formes gracieuses qui contrastent avec la roideur des contours, des lignes du corps, dans la conformation contraire; leurs attaches sont fines; leurs pieds sont bien cambrés et petits ainsi que leurs mains. J'ai fait ressortir les caractères ethnologiques et les avantages de cette conformation, au point de vue esthétique, et ses inconvénients, lorsqu'arrive l'époque de la maternité.

En effet à leur courbure lombo-sacrée très-prononcée correspond un développement proportionnel du ventre, qu'elles conservent pendant toute leur jeunesse, avec l'harmonie générale et la grâce de leurs formes; mais lorsqu'est arrivée pour elles l'époque de la maternité, les parois abdominales restent en général flasques, après le premier ou le second enfant, et elles se flétrissent. Ajoutez à cela qu'en raison du peu de résistance de leurs muscles abdominaux les intestins qui ne sont plus suffisamment contenus se dilatent d'une manière exagérée et donnent au ventre un développement plus considérable. Pour comble de malheur, une obésité précoce vient en général s'ajouter à ces déformations, et alors se perdent l'harmonie et la grâce de leurs formes. Enfin avec l'âge, arrivent les infirmités qui, chez la femme, sont inhérentes à l'ensellure physiologique et que j'ai exposées sommairement ci-dessus.

Eu présence de ces déformations qui font le désespoir des femmes, et connaissant depuis longtemps leur cause originelle (la fai. blesse native des muscles abdominaux), l'idée m'est venue d'essayer à temps (vers l'âge de 8 à 10 ans) de soutenir la paroi abdominale, en la comprimant légèrement à l'aide d'une ceinture que j'appelle corset prothétique de l'abdomen (fig. 248) et qui fait corps avec le corset ordinaire que l'on fait porter à cet âge. C'est en somme un long corset dont la partie antérieure recouvre tout le ventre, sans occasionner toutefois de la gône dans la station assise, et présente une laçure partant de la taille jusqu'à son bord inférieur. Cette laçure a l'avantage de pouvoir serrer à volonté le ventre, indépendamment de la poitrine et vice versa et de permettre au besoin de

Fie. 248. — Corset prolhétique de l'abdomen (*

le comprimer de bas en haut. Ce corset abdominal peut être indépendant du corset ordinaire, auquel il s'attache à volonté à l'aide de boutonnières.

Depuis plusieurs années (dix ans environ) j'expérimente l'application de ce corset abdominal, chez les jeunes filles dont la cambrure lombaire est trèsprononcée. Je ne saurais encore en préciser les résultats, après aussi peu de temps d'expérimentation; mais rationnellement il doit prévenir l'affaiblissement des muscles abdominaux, en empêchant par une distension continue, surtout pendant l'attitude verticale du tronc. Ce qui est positif, c'est qu'il aplatit le ventre et modère notablement la courbure lombo-sacrée desjeunes filles. Il peut aussi remplacer avantageusement, chez les femmes , les autres ceintures du ventre.

II. — Lordose pathologique. — Il existe deux espèces de lordose pathologigue que j'ai appelées l'une lordose paralytique des spinaux lombaires, Y autre lordose paralytique des muscles abdominaux. Voici succinctement leurs principauxcaractères et leurs signes diagnostiques différentiels.

A. — Lordose paralytique des spinaux lombaires. — Dans l'atrophie musculaire progressive, les faisceaux spinaux lombaires sont atrophiés beaucoup plus fréquemment que ceux de l'abdomen. Lorsque je les ai vus lésés de chaque côté, dans leur nutrition ou leur molilité, le tronc s'est renversé directement en arrière, pendant la station debout, en raison directe du degré de l'affaiblissement de ces muscles. Alors un fil à plomb tombant de l'extrémité des apophyses épineuses dorsales les plus saillantes passait en arrière et à une distance plus ou moins grande du sacrum, tandis qu'à l'état normal il doit, en général, être très-rapproché de cet os, sinon le toucher.

J'ai constaté, entre autres, chez un sujet atrophique dont j'ai publié l'observation dans les précédentes éditions (1), que cette li-

(*) Cette figure représente la face antérieure de mon corset à forces élastiques, vu de dos dans la figure 249.

I Loc. cit.

HT. IV, § 11. — il'AÏHOG. ET PROTHÈSE DES COUHB. DU RACI11S. 1085

gne verticale passait 15 à 16centimètresen arrière du sacrum (voy. fig. 116, p. 4.98). Cette observation a démontré que, dans la station debout, la portion lombaire de la colonne vertébrale a une telle tendance à être incessamment entraînée dans la flexion en avant, parle poids des viscères thoraciques et abdominaux, que le sujet dont les extenseurs des vertèbres lombaires sont paralysés, est forcé de rejeter son tronc en arrière, jusqu'à ce que son poids le maintienne en équilibre dans cette attitude, et ne soit plus supporté que par les muscles abdominaux. Pour obtenir ce résultat, la ligne de gravité du tronc doit être tellement reculée, qu'elle tomberait en arrière de la base de sustentation'et qu'une chute du corps en arrière serait inévitable, si elle n'était ramenée dans cette base de sustentation. C'est ce qu'a fait instinctivement notre malade, en fléchissant très-fortement ses jambes sur ses pieds et ses cuisses sur ses jambes.

Le retour progressif de la nutrition et de la force dans les muscles extenseurs des vertèbres lombaires et des dernières dorsales, obtenu, chez ce sujet, à l'aide de la faradisation localisée, m'a fourni l'occasion d'apprécier l'importance du rôle qui, dans la station, est rempli par les muscles fléchisseurs du tronc.

Lorsque, dans la région lombaire, les gouttières vertébrales qui avaient été creusées par l'atrophie de ses muscles spinaux commencèrent à se remplir, je fus frappé d'un redressement très-appréciable de sa colonne vertébrale. La ligne verticale qui, pendant la station debout, partant des apophyses épineuses dorsales les plus saillantes, passait, avant le traitement, 15 à 16 centimètres en arrière du sacrum, ne s'en trouvait éloignée que de 8 à 9 centimètres. Le malade, qui était forcé de laisser pendre ses bras en arrière du tronc, afin de conserver son équilibre, et qui ne pouvait les porter un peu en avant, sans que son tronc fût entraîné dans la flexion, les croisait sur sa poitrine (c'est alors que j'en ai pris la photographie, d'après laquelle la figure 116 a été dessinée). A partir de ce moment, son tronc s'est redressé, et ses bras purent être portés de plus en plus en avant, sans l'entraîner dans la flexion. Enfin le tronc reprit son attitude naturelle, lorsque le malade put se pencher en avant sans tomber.

Les phénomènes que je viens d'exposer sont faciles à interpréter. Lorsque le malade avait perdu l'action de ses spinaux lombodorsaux, ses muscles de l'abdomen remplissaient le rôle principal dans la station debout, ils supportaient l'effort de la pesanteur du tronc rejeté en arrière. Mais dès que la force de ses spinaux a commencé à reparaître, ils ont concouru faiblement, il est vrai, avec ses muscles abdominaux, à maintenir la rectitude du tronc, et ils ont pris une part d'autant plus grande à la station, que leur force s'est accrue davantage.

4 086 CHAI'. XVIII. — l'KOTHESE MUSCULAIRE PHYSIOLOGIQUE.

Je puis appuyer ces faits sur un grand nombre d'observations, desquelles il résulte que le renversement du tronc, pendant la station debout, est toujours en raison directe de la faiblesse des extenseurs des vertèbres lombaires et des dernières dorsales.

B. — Lordose paralytique des muscles abdominaux. — 11 n'est certainement pas besoin de l'observation clinique pour démontrer que les extenseurs des vertèbres lombaires et les dernières dorsales jouent le rôle le plus important dans la station. Mais il importe de rechercher si, à l'état normal, ces muscles peuvent se passer du concours des fléchisseurs du tronc ; c'est un point que l'observation clinique pouvait seule éclairer.

En voici la preuve. J'ai vu se produire à des degrés divers, des phénomènes analogues à ceux présentés dans la figure 117 et qui était un exemple et le type d'un genre de déformation du rachis, dont le mécanisme avait été méconnu jusqu'alors.

Lorsque j'ai vu pour la première fois la femme qui offrait celte déformation du tronc, son ensellure ou lordose était arrivée au plus haut degré, comme on le voit dans la figure 117, qui a été dessinée d'après nature. La courbe en était formée par le bassin, qui était fortement incliné sur les cuisses, et par les vertèbres lombaires et les dernières dorsales. Un fil à plomb, appliqué contre les apophyses dorsales, situées sur le plan le plus postérieur, tombait à peu près sur la partie moyenne du sacrum. Cette lordose avait un grande ressemblance avec celle que l'on observe dans la luxation coxo-fémorale double.

Au premier abord, je l'avoue, je croyais que cette malade était atteinte de cette lésion articulaire; mais jen trouvai bientôt les signes négatifs. En effet, après avoir fait disparaître son ensellure et ayant même produit une courbure lombaire à convexité postérieure, en la faisant coucher à plat-ventre sur un plan convexe, j'ai pu produire mécaniquement l'extension complète de ses fémurs sur le bassin, et constater que les mouvements de ses articulations coxo-fémorales étaient parfaitement libres, dans tous les sens. D'ailleurs elle n'avait jamais éprouvé les douleurs symplomatiques de la coxalgie. J'ai donc cherché ailleurs la cause de sa lordose, et voici ce que j'ai observé. Placée dans le décubilus dorsal, sur un plan un peu oblique, de manière que sa poitrine se trouvât plus élevée que son bassin, elle ne pouvait se redresser sur son séant, sans s'aider de ses membres supérieurs, lors même que je maintenais ses cuisses fixement, en appuyant sur elles. Ses psoas et ses iliaques n'étaient pas paralysés, car, debout ou couchée, elle pouvait fléchir ses cuisses sur son bassin. Je dois ajouter qu'elle avait conservé aussi ses mouvements extenseurs de la cuisse sur le bassin. Il fallait donc reconnaître que ses muscles abdominaux

ART. IV, § 11. — PATHOtt. LT PROTHÈSE DES COUKB. DU RAC11IS. 1087

avaient perdu leur action et que c'était pour cette seule raison qu'elle ne pouvait se redresser, lorsqu'elle était dans le décubitus dorsal. D'ailleurs on ne sentait pas ces muscles se contracter, pendant les efforts qu'elle faisait alors.

En somme, la lordose considérable qui, chez cette femme, se produisait pendant la stalion debout, ne pouvait être attribuée qu'à la paralysie de ses muscles abdominaux.

Voici le mécanisme de celte espèce de lordose consécutive à la paralysie ou à l'atrophie des fléchisseurs des vertèbres lombaires (dus muscles de l'abdomen). Lorsque, pendant la station debout, la malade se renversait un peu en arrière, elle ne pouvait retenir son tronc, ni l'empêcher de tomber dans celle direction. Or, afin d'éviter alors une chute, elle fléchissait instinctivement son bassin sur ses cuisses, afin de faire porter toute la charge du tronc parles extenseurs de ses vertèbres lombaires (spinaux lombaires); mais la ligne de gravité du tronc devant être ramenée dans la base de sustentation, elle redressait la portion dorsale de sa colonne vertébrocrânienne,en contractant très-énergiquement les extenseurs de ses vertèbres lombaires ; de là cette enseilure considérable que l'on voit dans la figure 117. On pourrait appeler cette difformité lordose paralytique des muscles de l'abdomen, par opposition à une autre espèce de lordose, ci-dessus décrite (voy. fig. MO), que l'on pourrait désigner sous le nom de lordose paralytique des spinaux lombaires.

En somme, voici les principaux signes qui différencient les deux espèces de lordose dont il vient d'être question, lorsqu'elles sont arrivées à leur plus haut degré de développement.

Dans la lordose paralytique des faisceaux spinaux lombaires, les vertèbres lombaires présentent une flexion brusque, une sorte d'angle arrondi, au-dessus duquel le rachis forme une ligne presque droite, fortement inclinée en arrière ; la ligne de gravité au troue passe très en arrière du promontoire; il n'y a pas d'ensellure pro prement dile; le bassin est dans une extension extrême sur les fémurs ; le ventre est plat et les fesses sont effacées (voy. fig. 1 16).

Dans la lordose paralytique des muscles de l'abdomen, au contraire, il existe une enseilure considérable, formée par le bassin incliné forlemenl, parles vertèbres lombaires et par les dernières vertèbres dorsales ; la ligne de gravité du tronc est portée en avant du promontoire; l'abdomen, considérablement développé, alors même que le sujet est maigre, décrit une courbe à convexité antérieure, proporlicnnée au degré de l'ensellure; enfin, les fesses sont très-grosses, saillantes, etc. (voy. fig. 117).