ART, IT, — PARAPLÉGIES SPINALES AIGUES

Dans quelle espèce de lésion spinale, la contractilité électro-musculaire diminue-t-elle ? À l’époque où je publiais l’examen critique précédent des recherches de Marshall-Hall, sur l’état de la contractilité électro-musculaire dans les paralysies cérébrales et spinales, je n'avais pas rencontré l’altération de cette propriété musculaire dans un cas de parésie compliqué de mouvements choréiformes et considéré alors comme une des variétés graves de la chorée. Ce cas, dans lequel existait une lésion spinale, offrait les symptômes de l'espèce morbide appelée aujourd'hui sclérose en plaques. J'avais opposé cette exception au théoréme que Marshall-Hall avait présenté comme une loi. Voici la relation de ce fait.

OBservation LXXIX.— En 1847, élait couché, au n°6 de lasalle Saint-Félix, un homme âgé de 38 ans, vigneron, atteint depuis sept ans d’une chorée générale avec affaiblissement musculaire. Cette affection était survenue

l'état de l’irritabilité musculaire dans les paralysies qu’il a appelées, principalement au point de vue physiologique, paralysie cérébrale et paralysie spinale (*). II Pa formulée de nouveau très-nettement, en 1860, dans une réclamation adressée par lui à un journal, à l’occasion d'un mémoire que je venais de publier sur l’application de l’électrisation localisée au diagnostic des paralysies (**). Voici comment il s’est exprimé : par paralysie cérébrale et paralysie spinale, je veux dire une maladie, quelle qu’elle soit et dans quelque localité qu’elle seit, qui isole les muscles de linfluence du cerveau et de celle de la moelle épinière respectivement (***). TH faudrait avoir une intelligence bien obtuse pour ne pas saisir le sens réel de cette proposition. Cependant M. Jaccoud m’a accusé de n'avoir pas compris cette distinction, découverte par lillustre pliysiologiste anglais : a S’i7 (M. Duchenne) l’eut saiste, dit-il, / se fül abstenu, je pense, de combattre le théorème de Hall, et il n'eüt pas ététenté de s'attribuer, en la dénalturant, une distinction qui ne lui appartient pas. » Celui qui à lu le sous-paragraphe précédent, publié en 1850 et reproduit dans les deux précédentes éditions, s’il se rappelle surtout que dans la cinquième conclusion qui le termine, où je reconnais le premier que l’éminent physiologiste anglais a annoncé l’existence d’un phénomène qui s’est trouvé presque toujours d'une exactitude merveilleuse, lorsque lon examine alors l’état de la contractilité électrique, en portant lexcitalion sur chacun des muscles, celui-là, dis-je, sera bien étonné de me voir ainsi accusé, dans une forme aussi blessante, d’avoir tenté de m’attribuer la découverte de ce phénomène, Comment expliquer une pareille insinuation ? L’accusalion qu'il à portée contre mot d’avoir dénaturé le théorème de Marshall-Hall, assertion toute gratuite dont la pensée même ne saurait ètre justifiée par mes écrits. J'ai dit (et j'ai de nouvelles raisons pour le soutenir encore plus que jamais) que, par sou procédé de galvanisation, le seul qu'il ait fait connaître dans ses mémoires et que j'ai rappelé ci-dessus , Marshall:Hall n’a pu produire que des contractions réflexes qui sont toujours irrégulières et dans lesquelles on observe des contractions d'ensemble de certains muscles, et presque toujours des mêmes muscles (les fléchisseurs en général) ; 20 que, dans une paralysie, on ne peut connaître l'état de la contractilité de chacun des muscles, ou de leurs faisceaux, qu’en plaçant les rhéophores humides sur tous les points de leur surface, enfin que, dans ses publications, Marshall-Hall n'avait pas dit qu’il avait employé mes procédés d’électrisation localisée. C’est sur ces questions vraiment scientifiques, que la discussion s’est élevée entre l’illustre physiologiste anglais et moi; c’est sur ces questions que M. Jaccoud devait porter sa critique, si elle avait quelque raison d'être.

(*, Marshall-Hall, Transaction of the royal! medical and chirurgical Society, vol. XXII, 1re série, vol. XVIL

(**) Duchenne ‘de Boulogne), Ææxposition d'une nouvelle méthode de galvanisation, dite galvanisation localisée (Archiv. gén. de médecine, 1550).

("*) Marshall-Hall, loc, cit, ([Archiv. gén. de médecine).

sans Cause connue, etavaitété précédée de douleurs rachidiennes {rès-vives. Malgré le traitement le plus énergique (ventouses, cautères sur le trajet du rachis, strychnine), la maladie n’a fait qu'empirer progressivement depuis le début, et a réduit le malade à l’état suivant : l’amaigrissement n’est pas très-considérable, les muscles offrent partout des reliefs assez prononcés; dans la position verticale, la tête, le corps sont tellement agités que la station est impossible; dans la position horizontale, le moindre effort musculaire, soit des membres supérieurs, soit des membres inférieurs, excite une agitation générale. Quand il veut prendre quelque chose, ses bras décrivent des arcs de cercle et se dirigent du côté opposé; l’affaiblissement musculaire est considérable, le malade marche à peine à l’aide d'un bras, il ne peut serrer la main. La voix est saccadée, par les secousses convulsives du diaphragme; pas d’anesthésie cutanée: état général satisfaisant. Nousavons constaté que, dans ce cas, la contractilité électro-musculaire était normale dans tous les muscles. Plusieurs mois après, le malade ayant succombé à une fièvre continue, son autopsie fut faite avec le plus grand soin par M. Racle, interne et lauréat, des hôpitaux. Voici l’état de la moelle, décrit par M. Racle, interne de service dans une note qu’il nous a commuuiquée et que je transcris ici : (Les membranes sont saines, au niveau des dernières vertèbres dorsales : la moelle est amincie dans une étendue de 4 à 5 centimètres; sa couleur extérieure est normale; sa consistance n'est ni augmentée ni diminuée); coupée en travers, elle ne présente que de la substance blanche; la substance grise a complétement disparu dans chacune des deux moitiés de la moelle etsur la ligne médiane; la place de celte substance ne présente qu’une coloration rosée. Un canal manifeste existe dans chacune des moitiés de l'organe, et l’on peut sans effort y introduire un stylet de deux millimètres de diamètre.

Marshall-Hall avait récusé ce fait clinique qui faisait une brèche à son théorème, sous prétexte que ce n’était pas un cas de paralysie et croyant sans doute que c'était un simple cas de chorée (1). On ne saurait cependant méconnaître que le malade s’affaissait dès qu'on le mettait dans la station debout; on se rappelle aussi qu’il

(1) Ce cas était considéré, par les personnes qui venaient l’observer, comme une variété grave de la chorée. Mais j'avais remarqué qu’au repos, ses membres étaient agités par des mouvements convulsifs, seulement pendant les mouvements volontaires ; que les contractions spasmodiques différaient essentiellement de celles de la chorée ordinaire, par des mouvements circulaires allant en augmentant d’étendue, depuis le cemmencement jusqu’à la fin; que la parole était étrange, lente et par secousses; qu’enfin il existait une diminution considérable de forces; que le sujet, par exemple, fermait incomplétement et faiblement ses mains, et que debout il s’affaissait si on ne le soutenait sous les bras.

J'observais au même moment un cas absolument analogue, chez une femme du même service. Le début de la maladie remontait à une quinzaine d'années, et il paraissait incurable. À mes yeux, en un mot, ces deux cas n appartenaient pas à la chorée; ils devaient constituer une espèce morbide spéciale, que j'avais observée à cette époque dans ma pratique civile, chez des enfants qui m’étaient adressés comme des choréiques, bien au’ils n’eussent pas guéri, et chez lesquels dans mes consultations écrites, je posais un pronostic grave, les appelant alors paralysies choréiformes, afin de les distinguer de la chorée. Le temps m’a manqué pour en faire Ja description ou le sujet d’une étude clinique.

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fermait les mains difficilement et faiblement. J'ajouterai enfin que, couché, il exécutait les mouvements de ses membres inférieurs avec une extrême faiblesse, C’était donc incontestablement une parésie, avec mouvements choréiformes, qui apparaissaient seulement pen. dant les mouvements volontaires.

Mais, depuislors, mes recherches sur ce point de l'électro-physiologie sont devenues plus précises, lorsqu'elles ont pu s’éclairer de l'anatomie pathologique, surtout de l’examen histologique de la moelle. Ainsi j'ai constaté que la contraclilité électro-musculaire n’est pas affaiblie par les altérations de la substance blanche, à savoir, la sclérose des cordons antéro-latéraux (dans les contrac- {ures secondaires, dans l’ataxie locomotive progressive) par la sclérose des cordons postérieurs, enfin par la sclérose en plaques ou disséminée, des cordons antéro-latéraux, antérieurs, postérieurs et de la substance (grise dans la paralysie choréiforme); tandis qu’elle n’est affectée dans les lésions de la moelle que lorsque les cellules motrices sont altérées ou atrophiées, comme dans les paralysies spinales aiguës, par atrophie des cellules antérieures, de l'enfance ou de l'adulte.

$ EV. — Paraplégies par compression d’un point plus ou moins

étendu de la partie inférieure de la moelle.

La compression d’un nerf mixte produit toujours, outre la paralysie ‘à des degrés, divers des mouvements volontaires, la diminution ou l'abolition rapide de la contractilité électrique, et cela par le fait de l’inflammation de ce nerf, de la sensibilité et de la nutrition des muscles placés sous la dépendance de ce nerf. Je ne connais pas encore nne seule exception à cette règle dont on pourrait par conséquent faire une loi. Il n’en est pas de même de la compression de la moelle, dans laquelle on n’observe pas toujours des phénomènes symplomatiques, semblables à ceux de la compression des nerfs. Supposons, par exemple, que la moelle soit modérément comprimée par une tumeur osseuse, par un névrome, par une incurvation trop brusque, à angle aigu, comme dans le mal vertébral, par une lésion quelconque de ses enveloppes séreuses ou fibreuses, la suite d’une affection rhumatismale ou inflammatoire des méninges, etc., alors les mouvements volontaires seront affaiblis ou abolis; des contractures symplômes d’une sclérose secondaire des cordons antéro-latéraux pourront apparaître ; la sensibilité sera plus ou moins profondément lésée, des eschares pourront même se montrer au sacrum ; mais la contractilité électro-musculaire pourra rester intacte et les muscles ne s’atrophieront pas où n’éprouveront qu’un peu d’amaigrissement si la substance grise des cornes antérieures n’est pas lésée.

k56 CITAP. I[J. — PARALYSIES SPINALES DE L'ADULTE.

Cette espèce de paraplégie m'a paru être la plus fréquente des paraplégies spinales ; c’est du moins celle dont j'ai eu le plus ordinairement à poser le diagnostie et le pronostic. Combien je pourrais rapporter d'exemples remarquables de ces paraplégies produites soit par des exostoses ou des tumeurs syphilitiques qui ont guéri sous l’influence d’une médication spéciale, soit par une incurvation à angle aigu de la colonne vertébrale qui occasionnait une compression, à laquelle la moelle s’était accommodée, pour ainsi dire, à la longue!

Touies ces paraplégies se distinguent par un caractère commun d’une grande valeur, comme signe diagnostique : la contraction réflexe des muscles qui reçoivent leur innervation des parties de la moelle situées au-dessous du point comprimé et l’intégrité de le sensibilité. Ainsi l’on voit, chez les sujets dont les membres inférieurs sont complétement privés de mouvements voiontaires par le seul fait de la compression de la partie inférieure de la moelle, on voit, dis-je, sous l’influence du chatouillement, du pincement de la peau, quelquefois par l’impression du froid, les différents segments de ce membre inférieur s’infléchir brusquement les uns sur les autres, plus on moins violemment, sans qu’ils puissent en être empêchés par la volonté. Le point où le chatouillement de la peau cesse de provoquer des contractions réflexes, indique le niveau où existe la compression de ia moelle. D'autre part, je n’ai jamais pu produire ces mouvements réflexes dans les membres paralysés où la contractlité électro-musculaire était plus ou moins affaiblie.

On comprendra maintenant la valeur de ce symptôme séméiotique de ia contracülité électro-musculaire, puisque son intégrité, dans une paraplégie, suffit pour annoncer que la moelle n’est pas matériellement altérée dans toute la moitié antérieure de la substance grise, et conséquemment que les muscles ne sont pas menacés dans leur nulition. J'ai fait assez souvent une heureuse application @e ces notions au diagnostic des paraplégies spinales,

A l’appui de ce qui précède, j'ai exposé dans la précédente édition un cas de paraplégie aiguë (voy. Électris. loc, 2° édit., obs. XXXII, p.253), dans lequel M. Oulmont, médecin de l’hôpital Lariboisière, m'avait engagé à établir, à l’aide de l’exploration électromusculaire, le diagnostic de l’état anatomique de la moelle, chez un sujet de son service, qui était affecté d’une paraplégie spinale, avec eschare du sacrum. J’ai déclaré, d’après l'intégrité de la contractilité éleciro-musculaire et l'existence de mouvements réflexes, que la portion de la moelle qui envoyait l’innervation dans les muscles paralysés, devait être intacte. L’exactitude de ce diagnostic a élé vérifiée par l’autopsie.

OBservaTION LXXX.— En 1859, M. Trousseau m'avait engagé à explorer, chez un paraplégique de son service, la contractilité électro-musculaire et à poser le diagnostic ce l’état de la moelle, d’après cet examen. Chez ce sujet, les mouvements et la sensibilité étaient complétement abolis dans les membres inférieurs ; il existait en outre une large eschare au sacrum. De l'intégrité de la contractilité électrique des muscles paralysés qui, en outre, se contractaient par action réflexe, provoquée par le chatouillement ou par le pincement de la peau, j'avais conclu à l'intégrité de la portion médullaire (des cellules des cornes antérieures) qui anime les muscles paralysés. L’exactitude de ce jugement a été constatée à l’autopsie. Le malade a succombé, comme dans le cas précédent, à l’eschare du sacrum ; la moelle a été trouvée parfaitement saine (1).

En somme, l'exploration électrique permet de distinguer les paraplégies produites par certaines alléralions anatomiques de la subsiance médullaire, d’avec la paraplégie symptomatique d’une simple compression de la moelle. Dans la première la contractilité électro-musculaire est affaiblie ou éteinte, dans la seconde elle est intacte.

ARTICLE III

Les paralysies spinales aiguës de l’adulte, par atrophie des cellules antérieures de la moelle, les paraplégies consécutives aux lésionstraumatiquesde la moelle(myélites diffuses, hémorrhagies,etc.), peuvent être, comme les lésions traumatiques des nerfs, guéries ou améliorées par la faradisation localisée. Personne ne songera certes à préconiser la faradisation localisée comme moyen ecuratif; dans ces cas de paralysies entretenues uniquement par un état inflammatoire d’une portion de la moelle, cet agent thérapeutique vient seulementalors en aide à la nutrition périphérique privée de l’innervation centrale. Mais il peut arriver que cette inflammation ou que l'affection, cause de la compression, viennent à diminuer ou à disparaître, et que cependant la paralysie continue ou ne guérisse pas complétement. Alors la paralysie est périphérique ; le muscle à perdu, en tout ou en partie, son aptitude à réagir sous l'influence de la force nerveuse centrale (son excitabilité nerveuse). C’est dans ce moment que la faradisation localisée peut rétablir le mouvement. Les faits électrothérapeutiques de ce genre ne sont pas rares.

Il est vrai qu'il est difficile de bien juger de lopportunité du

(1) Ce dernier fait a été publié ir extenso dans l'Union médicale, en 1859, par M. Moyoier, quien à fait le sujet d’une note intéressante sur l’eschare du sacrum.

458 CIHAP. IV. — PARALYSIE GÉNÉRALE SPINALE SUBAIGUE.

moment où il convient de faire intervenir la faradisation localisée, dans cette espèce de paraplégie. Comment, en effet, reconnaitre si la compression a diminué ou n'existe plus; si la paralysie n’a pas été modifiée par le traitement interne, approprié à l'affection qui a produit cette compression? La faradisation ne peul donc être appliquée alors qu’à titre d’essai et, pour ainsi dire, comme pierre de touche. C’est en tâtonnant que j’interviens habituellement dans celte espèce de paraplégie. Lorsque je n’obtiens pas de la faradisation un résultat complet, et même lorsque j’échoue dans une première cure, je conseille de faire plus tard une nouvelle tentative, après avoir continué le traitement approprié à la guérison de la lésion centrale. IL m'est quelquefois arrivé, en procédant de la sorte, de trouver le moment opportun, et de guérir ou d’amélicrer ces paraplégies qui, par leur durée, font trop souvent le désespoir des malades.

On peut supposer rationnellement que la moelle dontles éléments moteurs ou trophiques (les cellules antérieures) ont été altérés par le travail inflammatoire ou qui a été trop longtemps comprimée a perdu plus ou moins son excitabilité. C’est dans ce cas que la strychnine, le phosphore, etc., ont souvent rétabli les mouvements; ne pourrail-on pas, au même litre et peut-être avec plus d'efficacité, appliquer la méthode de faradisation ou de galvanisation à l’aide de laquelle on agit sur le centre nerveux spinal; la faradisation ou la galvanisation par action réflexe, ou les courants continus, dirigés dans la continuité de la moelle ou des nerfs? (Ces mélhodes, ont été exposées dans le chapitre III.) Bien que j'aie expérimenté jusqu’à présent sans succès ces deux modes d’électrisation, dans la paraplégie consécutive à la myélite aiguë ou par compression de la moelle, je les conseille. etje continuerai de les expérimenter, après avoir échoué par la faradisation localisée des muscles paralysés.