CHAPITRE XV

PARALYSIES ET CONTRACTURES MUSCULAIRES PARTIELLES DE LA TÊTE, DES ORGANES THORACIQUES, ABDOMINAUX ET GÉNITAUX.

J'exposerai, dans ce chapitre, les recherches électro-pathologiques et thérapeutiques que j'ai faites sur quelques paralysies musculaires partielles de la tête et des organes qui président à la phonation, à la respiration, à la défécation, à la miction et aux fonctions génitales de l’homme. Ces paralysies diverses feront le sujet de plusieurs articles sous les titres de : 4° paralysie de la septième paire; 2° ace des muscles moteurs de l’œil; 3° paralysie du voile du palais, dt pharynx, de l'æsophage et du larynx ; 4 paralysie du diaphragme ; 5° paralysies du rectum, de la vessie, des organes génitaux de l’homme.

Je les ai réunies dans un même chapitre, parce que, pour la plupart, elles ne constituent pas, comme les paralysies décrites dans les chapitres précédents, des espèces morbides distinctes, parce qu’elles peuvent être symptomatiques de maladies différentes.

ARTICLE PREMIER

L'histoire et la symptomatologie de la paralysie de la septième paire; qui sont modernes (1), sont trop connues pour que je doive exposer de nouvelles considérations sur ce sujet. Je me bornerai à exposer quelques-unes de mes recherches électro-pathologiques et thérapeutiques sur les lésions de ce nerfet sur sa paralysie

(1) Avant que Ch. Bell ait découvert la propriété motrice de la septième paire, toute hémiplégie faciale était attribuée à une lésion del’ hémisphère cérébral opposé. Ph. Bérard, professeur de physiologie, est le premier qui ait bien décrit la paralysie de ce nerf à son point d’émergence où dans sa continuité,

rhumatismale par impression du froid, que j'ai eu l’occasion d’observer et de traiter plus de deux cents fois.

8 1. — Paralysie des muscles de Horner, dans la paralysie de la septième paire.

On a parfaitement décrit la distorsion des traits qui caractérise la paralysie en masse de tous les muscles animés par la septième paire. Je n’en puis dire autant des paralysies partielles qui s’observent fréquemment, soit au début, soit pendant le cours de la maladie, Il eût fallu connaître, pour cela, l’action individuelle des muscles de la face, au point de vue des mouvements et des lignes expressives. Ce n’est pas ici le lieu d’exposer cette étude qui m’entrainerait dans de trop longs développements, et qui d’ailleurs a été le sujet d’un mémoire adressé en 1850 à l’Académie de médecine de Paris (1). Cette étude, sur laquelle j'ai fait de nouvelles recherches, a été le sujet d'un livre intitulé : Mécanisme de la physionomie humaine, etc., j'y renvoie le lecteur.

1! est cependant un petit muscle de la face dont il importe de bien déterminer ici la fonction (qui me paraît avoir été entièrement méconnue); car sa paralysie occasionne un trouble considérable dans l'absorption des larmes : je veux parler du muscle de Æorner. Voici les conditions pathologiques dans lesquelles j’ai pu étudier laction propre et la fonction de ce muscle.

Depuis longtemps j'ai remarqué que parmi les sujets atteints de paralysie de la septième paire et dont les paupières sont également privées de mouvement, il en est dont les larmes ne sout plus absorbées et s’écoulent abondamment sur la face, tandis que, chez les autres, l’épiphora est à peine apparent. Le grand angle de ces derniers est arrondi et à peine déformé, landis que, chez les premiers, cet angle est aigu et les points lacrymaux plus éloig s, en dehors, d’un à deux millimètres. Dans ces cas divers, Îs muscles palpébraux ont perdu leur contractilité électrique, comme on l’observe dans tous les muscles paralysés à la suite de la lésion de la septième paire; mais si l’on place les rhéophores à petite surface sur la partie interne des paupières, en dedans des points lacrymaux, on voit, dans les cas où le grand angle de l'œil a conservé sa forme arrondie, normale, ces pointslacrymaux saillir d’un millimètre à un millimètre et demi et plonger dans le sac lacrymal, en se portant en dedans, Au contraire, lorsque le grand angle de l'œil est dé-

(1) Duchenne (de Boulogne), Application de la faradisation localisée à l’élude des fonctions des muscles de la face (Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1849- 1850,t. XV, p. 491, 553,634); rapport de M. le professeur Bérard, sur ce mémoire (Bulletin de l'Académie de médecine, 1850-1851, t. XVI, p. 609). — Voyez aussi De l’électrisation localisée. Paris, 1855, in-8, 2e partie, ch. 1V. Électro-physiologie des muscles de la face, p. 318, et Physiologie des mouvements. Paris, 1867.

formé et que les points lacrymaux sont plus éloignés du sommet et de l'angle interne qu’à l’état normal, l'excitation ne produit aucun mouvement de ces points lacrymaux,

Dans ce dernier cas, le muscle de /Jorner est paralysé et a perdu sa contractilité électrique (comme les portions palpébrales de l’orbiculaire des paupières); c’est à cette paralysie que sont dus : 4° la déformalion du grand angle de l’œil, qui est aigu ; 2° l’éloignement en dehors des points lacrymaux ; 3° l'écoulement des larmes, qui ne sont pas absorbées, les points lacrymaux ne pouvant plus plonger dans le sac lacrymal dont ils restent toujours éloignés, par le faitde la paralysie du muscle de Æorner. Dans l’autre cas, les portions palpébrales de l’orbiculaire sont seules paralysées et ont perdu leur contractilité électrique; puis, grâce à la force tonique du muscle de Horner et de ses mouvements volontaires, le grand angle de l'œil a conservé sa forme arrondie ; les points lacrymaux qui sont à leur distance normale du sommet du grand angle de l’œil peuvent, en allant plonger dans le sac lacrymal, absorber les larmes; enfin l'intégrité de la contractilité électrique du muscle de Horner, coexistant avec l'abolition de cette propriété dans les portions palpébrales de l’orbiculaire des paupières, permet de faire contracter isolément par la faradisation localisée le muscle de Horner, et ainsi d’en connaître exactement l’action propre, comme on l’a vu ci-dessus.

En résumé, il est démontré par les faits pathologiques précédents et par l’expérimentalion électro-pathologique : 4° que le muscle de Horner fait saillir les points lacrymaux pour les porter en dedans et les plonger dans le sac lacrymal, où ils vont puiser les larmes (fonction qui a lieu pendant le clignement des paupières); 2° que la force tonique de ce muscle donne à l’angle interne de l’œil sa forme arrondie; 3° que, par sa paralysie, l'angle interne de l’œil devient aigu ; enfin que les points lacrymaux s’écartant en dehors et ne pouvant plus plonger dans le sac lacrymal, les larmes s’écoulent au dehors.

Quant à la prétendue compression exercée sur le sac lacrymal par le muscle de Horner (seule fonction qu’on lui ait attribuée jusqu’à ce jour), je ne la crois pas possible dans les conditions normales, car il faudrait, pour cela, que l’attache externe de ce muscle devint fixe comme son attache interne ; alors on comprendrait que sa tension pourrait comprimer le sac lacrymal. Or, ce n’est pas ce que l’on observe, lorsqu'on fait contracter isolément le muscle de Horner, dans les circonstances que j’ai fait connaîlre précédemment, On voit alors, au contraire, que cette attache externe du muscle de Horner est très-mobile, et qu’il épuise toute son action à mettre en mouvement les points lacrymaux; on ne saurait vraiment comprendre comment il pourrait alors comprimer le sac lacrymal,

On verra par la suite l'importance pratique de ces notions physiologiques et pathologiques, au point de vue du diagnostic et du traitement par la faradisation localisée.

S AK. — État de la contractilité électro-musculaire dans les paralysies consécutives aux lésions de La septième paire, à son origine apparente et réelle.

Depuis longtemps j'ai établi, par des faits cliniques et à l’aide de la faradisation localisée, que toute lésion de la septième paire, au delà de son émergence de la protubérance, diminue ou abolit, comme pour les nerfs mixtes, la contractilité électrique des muscles qui en reçoivent leur innervalion; que celte altération de la contractilité électro-musculaire peut se manifester dans le cours du premier septénaire après la lésion, et qu’elle persiste même souvent après le retour de la contraclilité volontaire,

Mais ces recherches électro-pathologiques n’avaient trait qu'aux lésions du nerf facial à son origine apparente (à son émergence de la fossette sus-olivaire) et dans sa continuité. A l’époque où parut la première édition de mon livre sur l’électrisation localisée, en 1855, je n’étais pas encore fixé sur l’état de la contractilité électro-musculaire dans la paralysie faciale, consécutive à la lésion des fibres de la septième paire qui émergent de son noyau d'origine intraspinale ou dans l'épaisseur du mésocéphale.

La connaissance des faits anatomiques mis en lumière par les recherches de MM. Stilling (4), Lockart Clarke (2), Schræder Van dec Kolk (3), Vulpian et Philipeaux (4) sur la structure intime du bulbe (3) m'a aidé depuis lors à comprendre la séméiologie autrefois inexplicable de celte espèce de paralysie dans laquelle sont frappés les muscles d’un côté de la face el la moitié du corps du côté opposé, et souvent en même temps un ou plusieurs nerfs moteurs de l'œil, la cinquième paire, et le nerf acoustique. Je veux parler de ces paralysies qui semblaient être symptomatiques de lésions multiples du centre nerveux, tandis qu’elles étaient produites seulement par la lésion d’un point donné de la protubérance.

(1) Stilling, Disquisitiones de structura ct functionibus cerebri. Jenæ, 1843, infolio avec planches.

(2) Lockart Clarke, Researches on the intimate structure of merlulla oblongata, 18 juin 18517, first series (Philosophical transactions, part I, for 1858) and second series (part. [, 1868).

(3) Schrœder van der Kolk, Bau und Functionen der Medulla oblongata, 1859.

(4)F.-F. Alfred Vulpian, Essai sur l'origine de plusieurs paires de nerfs cràniens (troisième, quatrième, cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième el dixième), 1853. — Ce travail, présenté par M. Vulpian pour sa thèse inaugurale, à été réimprimé sous son nom et sous celui de M. Philipeaux, avec qui il avait fait les recherches qui en forment la base.

S IEX, — État de la contractilité électro-musculaire consécutivement à la lésion de la protubérance au-dessous ou au-dessus de l’entre-croisement de la septième paire.

Avant que je connusse les dernières recherches anatomiques et physiologiques sur l’origine réelle de la septième paire, avant même que l’hémiplégie simultanée de la face et du côté opposé du corps eût reçu le nom de paralysie alterne, j’avais eu déjà l’occasion de rencontrer quelquefois cette espèce de paralysie, parmi les nombreuses paralysies de la septième paire qui se sont offertes à mon observation. Dans tous ces cas la contractilité électrique des muscles paralysés était abolie ou affaiblie à la face et normale dans les membres. J’avoue qu’alors je prenais cette coexistence de l’hémiplégie faciale et de la paralysie du côté opposé du tronc pour une simple coïncidence, pour une complication, comme il peut du reste s’en être trouvé parmi ces faits. Mais depuis que l'anatomie a établi nettement le trajet de la racine réelle dé la septième paire à travers la protubérance, ses rapports intra-spinaux avec d’autres nerfs cràniens; depuis que la physiologie expérimentale a montré que certaines lésions d’une moitié de la protubérance produisent une paralysie faciale du même côté, j'ai pu préciser exactement, dans des cas de cette espèce de paralysie de la face et des membres, la localisation anatomique centrale, Bien que, chez les malades qui appartenaient à la pratique civile, il ne m’ait pas été donné d’en faire la vérification nécroscopique, comme dansles hôpitaux, mes observations n’en sont pas moins intéressantes au point de vue clinique. Eh bien, dans ces derniers cas, de même que dans les précédents, j'ai toujours constaté à la face l’affaiblissement ou l'abolition de la contractilité électrique des muscles paralysés, tandis que les membres paralysés du côté opposé jouissaient de leur irrilabilité électrique normale.

Parmi les faits cliniques que j’ai recueillis, je choisirai le cas suivant, dans lequel il m’a été possible d'établir le diagnostic topographique de la lésion anatomique et même de prévoir la marche d’une paralysie de la septième paire qui avait été précédée et compliquée de douleurs excessives dans les ramifications de la cinquième paire du même côté ; dans lequel j'ai vu survenir plus tard, du côté paralysé, l’insensibilité de la face, puis une paralysie de la sixième paire, et enfin une hémiplégie des membres du côté opposé; dans lequel enfin j'ai constalé que la contractilité électrique des muscles paralysés à la face était à peu près éteinte.

O8sERvATION CLXX.— En mars 1858, M. le comte de P... m'a été adressé par M. le professeur Bouillaud, pour être traité par la faradisation locali-

sée d'une hémiplégie faciale, datant de quelques semaines, et qui était accompagnée de douleurs atroces, en apparence névralgiques, siégeant à la face, du côté paralysé, et qui datait de décembre 1858. Ces douleurs augmentaient par la pression exercée sur les nerfs sous-orbitaires et mentonniers. La distorsion des traits à l’état de repos ou de mouvements, et l’impossibilité de mouvoir les paupières, annonçaïent que tous les muscles animés par la septième paire étaient complétement paralysés. La confractilité électrique était presque éteinte dans tous ces muscles. Ce fut pour moi le signe certain de la lésion d’un point quelconque du nerf facial à son origine réelle, à son émergence ou dans sa continuité. La luette étant déviée à droite (par le fait de la paralysie du palato-staphylin), il était évident que la lésior du nerf était située au-dessus de la sortie du trou stylo-mastoïdien. Sachant que la grosse racine de la cinquième paire traverse perpendiculairement la protubérance, dans le voisinage de la racine réelle äe la septième paire, j'’eus la pensée de rattacher les douleurs à une lésion unique, agissant sur la paroi antérieure du quatrième ventricule, au-dessus du point d’entre-croisement des filets de la septième paire. Des éblouissements et des étourdissements qui arrivaient assez fréquemment, et quelques troubles dans la phonation et dans la déglutition, pour moi symptomaliques d’un état morbide du bulbe, me faisaient craindre que mon diagnostic anatomique ne fût que trop exact. D'ailleurs la paralysie ne pouvait être rapportée à aucune influence rhumatismale. Je fis part de mes appréhensions à M. Bouillaud et à la famille. Ce qui n’était alors qu’un pressentiment parut se réaliser par la suite. En effet, M. de P... fut frappé en avril 1859, d’une paralysie de la sixième paire du côté droit. Je constatai aussi que la peau de la face avait perdu du même côté sa sensibilité au toucher, au pincement, à la piqûre et à l’excitation électrique ; ce qui n’empêchait pas les douleurs de la face, symptomatiques d'un travail irritatif du trijjumeau, de se faire sentir plus vivement que jamais. La lésion du quatrième ventricule, qui antérieurement avait altéré les filets originels de la cinquième et de la septième paire, devait sans doute avoir atteint. plus tard l’origine réelle de la sixième paire, qui se trouve située dans le voisinage et en dedans de celle de la septième paire. L’anesthésie de ‘la face ne tenait-elle pas aussi à l’altéralion plus grande de la cinquième paire ?

Enfin le 10 mars 1860, M. de P... fut tout à coup frappé d’une hémiplégie du côté gauche du corps (du côté cpposé à la paralysie des septième, sixième et cinquième paires), hémiplégie qui très-probablement était produite par l’extension de la lésion du quatrième ventricule (ramollissement, hémorrhagie, kyste, tumeur) aux filets pyramidaux de la protubérance.

Les symptômes qui se sont montrés successivement, dans le cas qui vient d’être relaté, démontrent que la lésion centrale a dû siéger primitivement dans la paroi droite du quatrième ventricule, audessus du point d’entre-croissement de la septième paire ; attaquant d’abord les filets originels de la cinquième paire, gagnant ensuite, quelques mois plus tard, ceux de la septième paire du même côté,

puis un an après, ceux de la sixième paire, et enfin, quelques mois encore après avoir produit cette paralysie, faisant tout à coup irruption dans les faisceaux pyramidaux de la protubérance au-dessus de leur entre-croisement et paralysant conséquemment les membres du côté opposé. C'est alors que cette espèce de paralysie a pris la forme dite paralysie alterne ou croisée ou antagomiste.

Je ne veux pas discuter ici la nature de cette lésion de la protubérance; il importait seulement d'en déterminer Île siége anatomique, afin de résoudre la question électro-pathologique que j'ai voulu soulever.

Les faits assez nombreux d’hémiplégie alterne que M. Gubler a réunis dans son intéressant travail (4) sont plus complets que les miens, parce qu'ils ont, pour la plupart, subi l'épreuve de l’examen nécroscopique, et que dans lous on a trouvé, au-dessous du point d’entre-croisement des filets originels de la septième paire, une lésion anatomique de l’une des moitiés de la protubérance. Comme, dans mes observations, la symptomatologie a élé la même que dans celles de M. Gubler, il m'est permis de croire que, dans les faits cliniques que j'ai recueillis, il existait aussi, sans doute, une lésion anatomique dans le même point de la protubérance, c’est-à-dire, située au-dessous de l’entre-croisement de la septième paire.

En résumé, je crois avoir démontré que la lésion des fibres originelles de la septième paire affaiblit ou abolit la contractilité électrique des muscles animés par ce nerf.

L'anatomie ne peut suivre la septième paire au delà de l’entrecroisement de ses filets originels; mais la pathologie décèle encore son passage dans la portion de la protubérance qui est située audessus de ce point d’entre-croisement qui aurait lieu, suivant M. Vulpian, à 46 millimètres au-dessous du bord supérieur de la protubérance., Dans ce point, la septième paire ne peut plus être considérée comme un nerf, non-seulement parce que sa présence matérielle’ échappe à toute espèce d'investigation, mais parce qu’elle y à perdu use partie de ses propriétés. Soutenir le contraire, autant vaudrait dire que les nerfs spinaux moteurs existent encore dans le cerveau, parce que la lésion d’un de ses hémisphères abolit la motilité dans les membres animés par £es nerfs.

Je vais du reste fournir la preuve de mon assertion. De même que la lésion d’un hémisphère cérébral, la lésion unilatérale de la portion pédonculaire de la protubérance occasionne la paralysie du côté opposé de la face et du corps (elle ne produit plus la paralysie alterne) parce que le point de départ de l'influence des nerfs

(1) Gubler, Mémoire sur les paralysies alternes et particulièrement sur l'hémiplégie alterne avec lésion de la protubérance annulaire. Paris, 1857, in-8, 79 p. Voy. aussi Gazette hebdomadaire méd., 1856 et 1859.

est situé au-dessus de leur décussation. Alors l’altération des points où les nerfs moteurs manifestent leur passage pathologiquement, ne fait plus perdre aux muscles paralysés la faculté de se contracter par l'excitation électrique, comme lorsque la lésion de ces mêmes nerfs moteurs siégeait au-dessous de leur entre-croisement. Ainsi j'ai établi que la lésion des racines motrices spinales affaiblit ou abolit Ja contractilité électrique dans les muscles où elles portent leur innervation, tandis que la lésion des filets pyramidaux de la protubérance(qui sont la continuation des filets moteurs de la moelle jusque dans les pédoncules et dans les hémisphères cérébraux, mais audessus de leur entre-croisement dans le bulbe) laisse intacte la contractilité électro-musculaire. Il en est de même de la lésion de la protubérance (au-dessus de l’entre-croisement des filets originels de la septième paire) qui n’altère en rien celte même propriété musculaire (lirritabilité électrique).

S EV.— Diagnostic différentiel éclairé par l'exploration électromusculaire.

Étant donnée une hémiplégie faciale, elle peut être symptomatique soit d’une lésion du cerveau (hémorrhagie, tumeur syphilitique ou exsuda, kyste, tubercule), ou de l'étage supérieur de la protubérance (au-dessus de l’entre-croisement de la septième paire), soit d’une lésion de la partie supérieure de la protubérance (au-dessous de l’entre-croisement de la septième paire) ou du nerf facial à son émergence et dans sa continuité.

I. Si les muscles dans lesquels règne l’hémiplégie faciale ont conservé leur contractilité électro-musculaire intacte, il ne peut exister qu’une lésion circonscrite de l’hémisphère cérébral ou de la moitié de la partie supérieure de la protubérance, lésion centrale siégeant du côté opposé à l’hémiplégie faciale. On peut alors redouter que la paralysie s’étende à la moitié du corps correspondant à l’hémiplégie faciale.

L’hémiplégie faciale de cause cérébrale, sans être fréquente, n’est pas non plus infiniment rare. J'en ai rapporté deux exemples dans la précédente édition, p. 367, dans lesquels l’examen nécroscopique à montré un ramollissement d’un point de la grande paroi inférieure du ventricule latéral opposé au côté de la face paralysé.

J'ai déjà traité précédemment (voy. chap. XID) du diagnostic différentiel de l’hémiplégie faciale de cause cérébrale ou par lésion de la septième paire à son émergence et dans sa continuité : je n'ai donc plus à y revenir.

Mais comment distinguer l’hémiplégie faciale consécutive à une lésion de l’un des hémisphères cérébraux d'avec l’hémiplégie faciale

par lésion de l'étage supérieur de la protubérance, hémiplégies qui laissent intactes la contractilité électro-musculaire et frappent également la face et les membres du côté opposé à la lésion centrale? Si l’on se rappelle que M. Vulpian a suivi les radicules de la troisième paire dans l’étage supérieur de la protubérance, et qu'ils ont vu ces nerfs s'entre-croïser sur la ligne médiane, au-dessous de la membrane qui tapisse la paroi inférieure de l'aqueduc de Sylvius, c’est-à-dire au-dessus du bord supérieur de la protubérance, on concevra qu’une lésion unilatérale de la partie supérieure de la protubérance (de même qu’une lésion d’un pédoncule cérébral) peut en même temps déterminer une paralysie de l’oculo-moteur commun du même côté, et une paralysie de la face et des membres du côté opposé. En voici la preuve clinique.

OsservarioN CLXXI.— J'ai trouvé en effet dans mes notes deux cas d’hémiplégie de la face et du tronc du même côlé avec intégrité de la contractilité électro-musculaire coexistant avec une paralysie (incomplète, il est vrai) de la troisième paire. Dans l’un de ces cas, il y avait strabisme externe sans chute bien prononcée de la paupièresupérieure ; dans l’autre, la paupière supérieure tombait légèrement et les mouvements du globe oculaire en dedans étaient incomplets.

D'après les données anatomiques exposées ci-dessus, n’est-on pas autorisé à attribuer ces paralysies à une lésion de la portion pédonculaire de la protubérance (ou à une lésion du pédoncule) du côté opposé à l’hémiplégie de la face et du corps?

II L’exploration électro-musculaire, à l’aide de laquelle il est possible de distinguer l’hémiplégie faciale par lésion de la septième paire d’avec l’hémiplégie faciale par lésion ou du cerveau, ou des pédoncules cérébraux, ou enfin de la partie supérieure de la protubérance, ne peut servir à reconnaître si ce nerf à été atteint, ou à son origine réelle (au niveau de sa portion bulbaire), ou à son émergence ou dans sa continuité, lorsque la paralysie est limitée à la face.

Cependant, si alors cette paralysie est compliquée de douleurs siégeant dans les ramifications de la cinquième paire, on peut pressentir que les filets originels de la septième paire sont affectés ainsi que ceux de Ja cinquième paire. L’anesthésie cutanée de la face donne encore plus de probabilité à ce diagnostic. On se rappelle que, dans un Cas analogue, ce diagnostic n’a été que trop juste (obs. GXLIX). En 1860, j'ai porté le même diagnostic chez un malade auprès duquel j'ai été appelé par mon honorable confrère M. Charruau, diagnostic qui, hélas! ne fut que trop justifié par la suite,

Lorsqu’à la paralysie de la septième paire dans laquelle existe l’altération dela contractilité électro-musculaire, se joint la paralysie de la sixième paire, l'exactitude de ce diagnostic devient presque certaine, Enfin le doute ne me paraît plus permis, dès qu'aux symptômes précédents s'ajoute l’hémiplégie du corps, du côté opposé. On peut alors penser avec raison que la lésion anatomique à primitivement siégé dans le quatrième ventricule au niveau de lorigine ou de la racine réelle de la septième paire, et qu’elle a gagné, de proche en proche et d’arrière en avant, les filets pyramidaux de a protubérance. C’est ainsi que la lésion de la protubérance a dû se comporter dans le cas relaté dans l’observation GXLIX.

Quand la lésion intéresse primitivement la face antérieure de létage supérieur de la protubérance, on conçoit que la paralysie alterne doive se déclarer d'emblée; car la lésion ne peut atteindre les filets originels de la septième paire, sans intéresser en même temps les pyramides antérieures de cette protubérance. Alors le diagnostie reste moins longtemps incertain que dans le cas précédent. Toutefois on doit faire encore quelques réserves; car il est possible que l'hémiplégie de la face et celle du corps du côté opposé ne soient qu’une simple coïncidence, et qu’elles aient été occasionnées par la lésion directe du nerf facial dans sa continuité, el coïncidemment par celle de l’un des hémisphères cérébraux. J'en vais rapporter un exemple.

Opservarion CLXXIL — Hémipléyie faciale droite par la lésion traumalique directe de la septième paire de ce côté, et hémiplégie gauche du corps par lésion traumatique de l'hémisphère cérébral droit.

En 1859, M. M... de Saint-Thomas, a été atteint à la tête et à l'épaule gauche par les débris d’une maison qui s'était écroulée, et dont il n'avait pas eu le temps de s'éloigner assez vite. Une pièce de bois très-aiguë lui avait ouvert la peau au-dessous du côté droit de la mâchoire inférieure, à une distance de 4 centimètres de la symphyse, et avail pénétré profondément d’avant en arrière sous ce tégument, jusqu’au delà (dit-il) de l'angle de l'os maxillaire inférieur. En tombant sur l'épaule gauche, il s'était luxé aussi l’humérus. Bien qu’il perdit une graude quantité de sang, il put regagner à pied son domicile qui élait éloigné à peu près d'un kilomètre ; il avait conservé son intelligence et avait été seulement un peu étourdi sur le coup. Lorsqu'on pansa la plaie du cou, on vit que sa face était paralysée de ce côté ; le lendemain seulement on trouva les membres supérieur et inférieur du côlé opposé (à gauche) entierement paralysés. En 1860, M. M... esi venu à Paris, où il s’est confié aux soins de M. le docteur Leperre qui me fit appeler en consultation. Je constatai alors que tous les muscles du côté droit de la face étaient paralysés, ce qui occasionnait une distorsion considérable des traits et empéchait l’occlusion des paupières; mais les palato-staphylins et les autres muscles du voile du paluis fonctionnaient normalement. Les

muscles paralysés de la face avaient perdu leur contractilité électrique, tandis que cette propriété musculaire était normale dans les muscles paralysés des membres du côté opposé.

Dans ce cas, l'absence de la contractilité électrique des muscies paralysés de la face était un signe pathognomonique de la lésion de la septième paire, Landis que l'intégrité de lirritabilité des museles paralysés des membres indiquait une lésion de l’hémisphère opposé.

S V. — Cause et nature.

S'il est nécessaire de rechercher le siége anatomique de la lésion qui produit la paralysie de la septième paire, il n'importe pas moins, surtout au point de vue du pronostic et du traitement, d’en connaître la cause et la nature. Ainsi la paralysie de la septième paire est-elle causée par une lésion organique ou par un courant d’air froid ?

Pour répondre à la première question, il faudrait rechercher si la lésion anatomique qui a intéressé la septième paire est une hémorrhagie, ou si la paralysie est symptomatique d’un ramollissement, d’un kyste, d’un tubercule, d’une tumeur, d’une exostose syphilitique, ou enfin d’une altération osseuse quelconque. Je regrette de ne pouvoir m'étendre ici sur cette question, que je me contenterai pour le moment de poser.

Je ne traiterai que du diagnostie de la paralysie (dite rhumatismale) par refroidissement et surtout par courant d'air, parce qu’elle est extrêmement fréquente.

Je n’ai pas rencontré une seule paralysie rhumatismale de la septième paire (et j'en ai observé un très-grand nombre) dans laquelle la contractilité électro-musculaire n’ait pas été affaiblie ou abolie. Comment donc distinguer cette espèce d’hémiplégie faciale de celle qui est occasionnée par la compression ou par toute autre lésion traumatique de la septième paire ? Ce diagnostic différentiel ne peut être établi à l’aide de l’exploration électro-musculaire, qui dans ces cas différents donne des résultats identiques; il n’est éclairé alors que par la connaissance des antécédents de la maladie. L’hémiplégie faciale par la lésion de la septième paire, la plus simple en apparence, pourrait être, ainsi qu’on l’a vu dans les faits et les considérations précédentes, le début d’une affection des plus graves; je ne saurais trop insister sur l'importance de l’étude de sa cause. Malheureusement l’étiologie de cette paralysie n’est pas toujours facile. Il est vrai que l’hémiplégie faciale à frigore survenant immédiatement après un refroidissement ou un courant d’air,les malades reconnaissent en général qu’ils y ont été exposés, lorsqu'on les in-

terroge sur ce point; mais il est des cas où cette cause leur échappe complétement, et alors on ne parvient à la découvrir qu’en la recherchant avec le plus grand soin.

OBsERvATION CLXXIIL.— I1 y a quelques années j'ai été appelé en consultation avec mon maître et ami M. Louis, dans une famille où deux sœurs avaient été frappées la nuit pendant leur sommeil, et successivement à une année d'intervalle, d'hémiplégie faciale du même côté. Dans les deux cas, la contractilité était considérablement affaiblie dans les muscles paralysés. C'était donc une hémiplégie par lésion de la septième paire. Mais quelle pouvait en être la cause? Ces demoiselles affirmaient ne s'être exposées à aucun courant d’air, à aucun refroidissement. Ne trouvant aucune cause rhumatismale appréciable, je m’alarmais déjà ; j’admettais la possibilité d’une lésion anatomique quelconque du nerf à son origine réelle, ou à son émergence ou dans sa continuité, lorsque j'en découvris la nature après avoir visité leur chambre à coucher. Leur lit était disposé de manière qu'un courant d’air qui arrivait par une porte toujours ouverte, venait, en passant entre le mur et les rideaux, frapper l'un des côtés de la face pendant le sommeil, et c'était justement ce côté qui avait été atteint de paralysie. Cette chambre était occupée par l’ainée qui la première y avait gagné une hémiplégie faciale. Aussitôt après son mariage, sa sœur était venue occuper sa chambre, et n'avait pas tardé à être paralysée à son tour de la même manière et du mûnie côté, (Ces deux paralysies ont été guéries par la faradisation localisée.)

S VE, — Eronostic.