II. — Quel pronostic doit-on porter dans ces cas

MM. Danyau et Guéniot ont dit que les paralysies infantiles du membre supérieur, consécutives à l'application, du forceps, doivent être considérées comme légères ; ils s'appuient principalement sur cette considération : que la paralysie faciale produite. par la même cause (la compression de la septième paire) guérit toujours facilement et radicalement. Dans la discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie à l'occasion du fait communiqué par M. Guéniot, M. Depaul a exprimé la même opinion en s'appuyant sur plusieurs cas de paralysie du membre supérieur et de paralysie de.la septième paire produites par l'application du forceps, qu'il a vue, a-t-il dit, disparaître après un certain temps, et qui sont très-peu graves.

M. Blot, rapporteur du travail de M. Guéniot, a essayé de démontrer qu'il fallait cependant être très-réservé dans ce pronostic et que ces paralysies pouvaient présenter une certaine gravité. A l'appui de son opinion, il a rapporté le fait suivant.

Observation XXXIX. — « En mars 1865, on amèna chez moi une petite fille de trois ans, d'ailleurs parfaitement développée et bien portante, qui présentait une paralysie incomplète du bras, de l'avanl-bras et de la main gauche. Cette paralysie portait surtout sur les muscles extenseurs. Le deltoïde écarte incomplètement le bras du tronc; l'avant-bras est dans un état presque permanent de demi-flexion sur le bras ; les doigts sont assez fortement fléchis dans la paume de la main, et il faut faire un assez grand effort pour les étendre ; la sensibilité est parfaitement conservée. Cette enfant avait été extraite avec le forceps; elle présente sur la tête et le cou les traces de cet instrument.

« Malgré des frictions, des bains et plusieurs autres moyens, la paralysie persistait depuis la naissance. Quelques séances d'électrisalion semblèrent d'abord apporter une légère amélioralion ; mais, malgré cela, l'enfant, qui a aujourd'hui trois ans et demi, conserve un degré notable de paralysie. Elle ne peut saisir les petits objets, et donner à son membre toutes les directions qu'elle veut. Quand on lui commande certains mouvements du membre infirme, elle fait d'abord effort pour les exécuter ; puis, instinctivement, elle prend ce membre avec le membre sain, pour le porter vers les objets qu'on veut lui faire saisir. Si elle parvient à s'en emparer, elle les serre comme convulsivement, et quand il s'agit de les abandonner, une nouvelle lutte mal ordonnée se livre entre les muscles extenseurs et les muscles fléchisseurs. »

Cet exemple était mal choisi ; la symptomalologie, dans ce fait, n'est pas celle de la paralysie traumatique des nerfs mixtes; les contractions réflexes des fléchisseurs des doigts, du poignet et de l'a-

AR(r; rn> PARALYSIES OBSTÉTRICALES INFANTILES. 857

vant-bras sur le bras qui apparaissent pendant les mouvements volontaires du membre supérieur sont en effet symplomaliques d'une lésion cérébrale. Celle paralysie*élait peut-être congénitale ; car de ce que, dans ce cas, il y a eu application du forceps, ce n'est pas une raison d'en conclure qu'une paralysie que l'on a vue seulement trois ans ;iprès, a été produitepar cette application.

Quoi qu'il en soit, les réserves faites au point de vue du pronostic, par m. Blot, étaient réellement fondées. En effet, s'il est vrai qu'elles soient bénignes en général, je puis affirmer que quelquefois les paralysies faciales de môme que la paralysie du membre supérieur, ne guérissent pas ou ne guérissent que difficilement. C'est pour ces paralysies que je suis appelé à intervenir souvent trop tard. En voici des exemples :

Observation XL. — Une petite fille me fut présentée en 1860, à l'âge de cinq ans et demi, ayant une hémiplégie faciale produite par le forceps. Le médecin avait pensé que cette paralysie guérirait avec le temps; puk comme elle persistait, on avait dit que l'application de l'électricité n'était pas sans danger. Cette enfant traitée trop tard n'a pas guéri.— Tout récemment encore j'ai été consulté pour une jeune personne de 15 ans et qui était atteinte d'une hémiplégie faciale depuis sa naissance, après une application du forceps. On avait cru aussi qu'elle guérirait avec le temps ; et puis on avait dit à sa famille qu'il n'y avait rien à faire. Les muscles répondant un peu à l'excitation électrique, j'ai conseillé, de tenter le traitement par. la l'aradisation, quoiqu'il fût bien lard. Quel en sera le résultat? — J'ai été également consulté pour plusieurs paralysies atrophiques du membre supérieur datant de la naissance et que présentaient des enfants âgés de plusieurs années. L'application du foi ceps leur avait été faite, mais on avait reconnu leur paralysie un peu plus tard (d'une à plusieurs semaines après).

Ces faits démontrent, en somme, que les paralysies consécutives à l'application du forceps peuvent quelquefois être graves.

Dans ces circonstances, l'exploration électro-musculaire est d'une grande utilité pour en établir à temps le pronostic ; elle seule peut faire alors distinguer les paralysies légères des paralysies plus ou moins graves ; dans les premières, la conlractilité électro-musculaire sera affaiblie, dans les dernières elle sera abolie.

§ II. — Paralysies obstétricales infantiles du membre supérieur, sans complications.

I. — Dans les manœuvres obstétricales, le dégagement des bras de l'enfant présente quelquefois de grandes difficultés, surtout lorsqu'il est extrait par les membres inférieurs, après la version ou dans la présentation du siège, ou bien si l'accoucheur est forcé, pour

3 58 CnAP. I. — PARALYSIES CONSÉC. AUX LÉS.. DES NERFS MIXTES.

extraire le corps après la sortie de la tète, d'exercer de forles tractions à l'aide d'un doigt introduit en forme de crochet sous l'une des aisselles. Alors il peut arriver, môme aux plus habiles,. qu'un plus ou moins grand nombre de muscles moteurs de ces membres soient paralysés et consécutivement atrophiés, à des degrés divers, par le fait de l'élongation et quelquefois peut-être de la compression de leurs nerfs ou du plexus brachial.

A l'appui de celte assertion, je vais rapporter sommairement plusieurs cas parfaitement identiques de paralysie atrophique de quelques muscles moteurs des membres supérieurs, que je traite actuellement par la faradisation localisée et qui m'ont été adressés, l'un par M. le professeur Depaul, un second par M. Guibout, médecin des hôpitaux, un troisième par M. Tarnier, et un quatrième par M. Danyau.

Observation XLI. — Les quatre enfants dont il est question sont des Biles. Dans l'un de ces cas, la mère étant primipare et un peu obèse, le travail de la parturition avait été laborieux, et l'extraction du corps de I l'enfant, qui était très-fort, n'avait pu être faite par M. Guibout qu'après de fortes et longues tractions, à l'aide d'un doigt introduit sous une aisselle en forme de crochet. — Dans deux autres cas, les enfants avaient présenté le siège, et pour l'extraction du trenc l'abaissement des bras, toujours relevés dans ces circonstance?, avaient dû présenter quelques difficultés. — Dans les trois cas, l'immobilité de l'un des membres supérieurs, conséquence de la paralysie de certains de leurs muscles moteurs, a été heureusement reconnue immédiatement. Ces enfants m'ont été adressés par mes honorables confrères, quelques semaines après l'accouchement, l'un par M. Guibout le 19 décembre 1S67, un autre par M. Depaul le 23 février 1869 et le troisième par M. Tarnier en juin 1869.

J'ai constaté alors, chez tous ces enfants, la môme attitude du membre supérieur paralysé et les mômes troubles fonctionnels que je vais exposer. L'un des membres supérieurs dont l'avant-bras restait constamment étendu sur le bras, tombait immobile sur le côté du tronc, la main étant dans la pronation par le fait de la rotation de l'humérus en dedans, pendant que le membre supérieur du côté opposé était agité par les mouvements incessants du nouveau-né; ce membre était notablement moins volumineux que l'autre, surtout au niveau du moignon de l'épaule; le delloïde, le sous-épineux, le biceps brachial et le brachial antérieur étaient paralysés; la conlraclilité électrique de ces muscles était abolie, excepté chez l'enfant qui m'a été envoyé par M. Tarnier, et dont les muscles paralysés se contractaient encore notablement par l'excitation électrique; la sensibilité musculaire était normale chez celui-ci, tandis qu'elle était considérablement affaiblie chez l'enfant de M. Guibout, et abolie chez celui de M. Depaul. Enfin la sensibilité cutanée paraissait normale, chez tous ces enfants.

M. Depaul m'a en outre adressé, en 1869, un quatrième enfant mis au monde à l'hôpital des Cliniques et présentant une paralysie obstétricale

du membre supérieur, localisée dans les mûmes muscles et avec Lésion profonde de la contractilité et de la sensibilité électro-musculaires (1).

Les faits précédents démontrent donc que dans cette espèce de paralysie du membre supérieur, produite par ces manœuvres obstétricales, le bras tombe immobile le long du corps; que le bras est dans la rotation en dedans, et que l'avant-bras reste constamment étendu sur le bras; mais que les mouvements de la main sont conservés.

Je laisse à d'autres les soins de rechercher en vertu de quelle raison anatomique les mômes muscles (le deltoïde, le sous-épineux, le biceps brachial et le brachial antérieur) sont constamment paralysés dans ces manœuvres obstétricales. Ce fait est intéressant, mais la place me manque pour l'étudier ici.

II. — Il est bien plus important de faire connaître le pronostic de celte espèce de paralysie obstétricale et l'heureuse influence thérapeutique que la faradisalion localisée exerce sur elle.

A. — La première fois que la paralysie infantile obstétricale du membre supérieur s'est présentée à mon observation (dans le cas qui m'a été adressé par mon ami, M. Guibout), à un moment rapproché du début, avec la perte de la contractilité électro-musculaire et un affaiblissement considérable de la sensibilité des muscles paralysés, mon pronostic a été grave. Je ne pouvai s comprendre cette paralysie que par l'élongalion du plexus brachial, à la suite de laquelle les tubes nerveux des muscles paralysés ont peut-être été rompus. D'autre part, j'avais observé, chez des enfants et des adolescents, des paralysies qui étaient localisées dans les mômes muscles, qui dataient de la naissance et qui, en raison de leur ressemblance avec les précédentes, étaient vraisemblablement obstétricales. On ne les avait reconnues qu'un mois ou deux après la naissance et alors

(1) Au moment cù je corrige l'épreuve de cette feuille, je viens d'être appelé en consultation par M. Danyau, pour un nouveau cas de paralysie obstétricale de l'enfance analogue aux précédents.

Observ. XL1I. — Il s'agit d'une petite fille âgée de trois ans et demi, dont le corps était tellement volumineux, quand elle est née, qu'elle est restée très-longtemps au passage, après la sortie de la tôte, et que, pour l'extraire, l'accoucbenr, M. Campbell dut exercer de longues et fortes tractions sur son épaule gauebe, ;\ l aide d'un doigt introduit sous son aisselle, à la manière d'un croebet. Elle était menacée d'asphyxie et a été rappelée assez difficilement à la vie. La mère de cette enfant en a eu cinq autres qui ont péri pendant le travail de l'accouchement rendu très-laborieux comme le dernier, par leur volume énorme. Alors on a constaté que son bras gauche était complètement paralysé. — Cependant les mouvements de ce membre sont revenus en quelques semaines, à l'exception de ceux qui son* produits par le deltoïde, le sous-épineux, et les fléchisseurs de l'avant-bras sur le, bras ; il en est résulté les désordres fonctionnels observés dans les cas précédents. La contractilité électro-musculaire est éteinte dans ces muscles, mais les heureux résultats thérapeutiques obtenus par la faradisation localisée, dans les autres cas, m'ont engagé à en faire l'application et me font porter un pronostic favorable.