FARAIUSATION LOCALISÉE

Est-il rationnel d'appliquer la faradisation localisée au traitement de la paralysie consécutive à l'hémorrhagie cérébrale, c'est-à-dire d'employer une médication qui n'agit que sur la périphérie, dans une affection qui est symptomalique de la lésion d'un point du centre cérébral? C'est la question que je me suis posée en commençant mes recherches électro-thérapeutiques sur la paralysie cérébrale; et l'on comprend que, envisageant ces recherches sous ce point de vue, je n'en attendais guère de résultats favorables.

A. — Il est incontestable qu'à nne certaine période, quelques paralysies consécutives h l'hémorrhagie cérébrale ont été guéries ou améliorées par la faradisalion. Ma surprise fut grande quand je vis certaines paralysies consécutives à l'hémorrhagie cérébrale guérir ou être modifiées par des excitations faradiques parfaitement localisées dans les muscles paralysés, excitations qui, certainement, n'avaient pu modifier l'état dès centres nerveux. Je reconnus môme que l'action thérapeutique de la faradisation était limitée aux muscles dans lesquels j'avais localisé l'excitation électrique. J'en ai rapporté un exemple remarquable dans la première édition (1).

Ce n'est, en général, qu'après le sixième mois à partir de l'attaque, que j'ai vu la faradisalion localisée exercer une influence thérapeutique favorable. Je prouverai bientôt qu'on fait courir des dangers

inutiles aux malades, en appliquant cette médication à une époque

trop rapprochée du début.

B. — Après la résorption de l'épanchement, l'influx nerveux cérébral peut revenir aux muscles qui ont perdu leur aptitude à réagir sous l'influence de ce dernier; la paralysie est alors localisée dans les muscles; la faradisation rend à ces muscles la propriété, qu'ils avaient perdue, d'obéir à l'excitation volontaire. Que se passe-t-ii donc dans les différentes phases d'une paralysie consécutive à une hémorrhagie cérébrale? Pendant les premiers mois, la paralysie est symptomatique de la lésion centrale. On comprend que, dans de telles conditions, une excitation, quelle qu'elle soit, ne puisse rendre le mouvement aux muscles paralysés. Plus tard, après la résorption de l'épanchement sanguin, alors que toute compression a cessé d'exercer son action et que le foyer hémorrhagique est remplacé par un kyste ou une cicatrice, le stimulus cérébral revient plus ou moins aux muscles, qui peuvent rester paralysés. Si alors les muscles paralysés recouvrent leurs mouvements volontaires, après avoir été soumis à la faradisation localisée, il est évident que celle-ci leur aura rendu une propriété qu'ils avaient perdue, celle de réagir sous l'influence de l'excitant nerveux qui leur arrivait aussi bien avant qu'après l'opération. En conséquence, il existe deux phases bien distinctes dans la paralysie consécutive à l'hémorrhagie cérébrale: une première dans laquelle la paralysie est symptomatique de la lésion organique centrale et une seconde dans laquelle la paralysie s'est localisée dans les muscles; en d'autres termes, dans laquelle, par suite delà suspension trop prolongée de l'excitation cérébrale, les muscles ont perdu leur aptitude à réagir sous l'influence de l'agent nerveux, alors que celui-ci leur revient après la guérison de la lésion cérébrale. Dans la première phase

(I) Dnclienne (de Boulogne), Èlecl. /oc.obs. CXXXVIl, p. 712. 1865.

734 C 1 1 A 1' . Mi. — AFFECTIONS ClîltÉHIlALES ET CÉUÉ13ELLEUSES.

de la paralysie cérébrale, la l'aradisalion n'a certainement aucune chance de succès, tandis que c'est uniquement dans la seconde que l'on peut compter sur les heureux résultats obtenus par cette méthode de traitement.

Voici maintenant le résumé général des recherches que j'ai failes sur l'action thérapeutique de la faradisation localisée, appliquée au traitement de la paralysie consécutive à Phémorrhagie cérébrale.

C. — La faradisation localisée appliquée pendant la période de résorption n'a produit aucun résultat favorable; alors elle est quelquefois dangereuse. Je viens de démontrer qu'on ne pouvait espérer modifier celte paralysie, avant la résorption complète de l'épanchement sanguin, en général, avant le sixième ou le septième mois après l'atlaque. Malgré la quasi-certitude que j'en avais préconçue, j'ai voulu acquérir la preuve expérimentale de l'inopportunité sinon du danger de la faradisation appliquée avant celle résorption. J'ai faradisé, à la Charité et à l'Hôtel-Dieu, un assez grand nombre de sujets atteints assez récemment d'hémiplégies consécutives à Phémorrhagie cérébrale, et, dans aucun cas, je n'en ai obtenu la moindre amélioration appréciable. J'ai observé, au contraire, qu:a une époque trop rapprochée de l'attaque, la faradisation localisée n'est pas sans danger. Quelques accidents produits par ces applications prématurées m'ont rendu très-réservé pour l'emploi de ce mode de traitement, dans les premiers temps d'une paralysie parhémorrhagie cérébrale.

On sait que, pendant le travail delà résorption de Pépanchement sanguin et du kyste séreux jusqu'à la formation de la cicatrice apoplectique, les mouvements reviennent progressivement dans les membres paralysés, d'abord dans le membre inférieur, puis, beaucoup plus lentement, dans le membre supérieur; rarement le membre supérieur recouvre le premier sa motilitë. Si la faradisation localisée était appliquée pendant cette période, on pourrait lui faire l'honneur d'une guérison ou d'une amélioration qui ne serait que la conséquence de la marche naturelle du processus progressif de la résorption de Pépanchement. Il est donc sage (et honnête) de ne recourir à la faradisation localisée que lorsqu'il esl bien établi que la paralysie est restée stationnaire, et après que le temps ordinaire, pendant lequel se fait la résorption du caillot et de la sérosité enkystée, est écoulé.

D4 — Dans la seconde période (après la résorption de Pépanchement sanguin), la faradisation a été quelquefois suivie de succès. G'est presque toujours clans une période très-avancée du travail de résorption et de réparation du kyste hémorrhagique, que j'ai expérimenté l'action thérapeutique de la faradisation localisée. Nonseulement alors je n'agissais que lorsque la paralysie me paraissait depuis longtemps stalionnaire, mais encore après que les vésica-

toires, les purgatifs et la strychnine avaient été successivement employés. Eh bien ! voici les résultats généraux que j'ai obtenus : dans un très-petit nombre de cas, j'ai vu guérir presque radicalement la paralysie; assez souvent elle a été plus ou moins améliorée ; plus fréquemment encore, je suis forcé de le reconnaître, je n'ai observé aucune espèce d'influence appréciable.

II me semble que la gravité des désordres occasionnés par l'hémorrhagie cérébrale rend parfaitement compte des différences de résistance que la paralysie oppose alors à la faradisation localisée. Je suppose qu'un épanchement sanguin, qui s'est fait dans le cerveau, se résorbe promptement et qu'il soit bientôt remplacé par un kyste peu volumineux; qu'à la longue le siège du foyer hémorrhagique soit seulement indiqué par une cicatrice; enfin que la sclérose cérébrale, ou spinale secondaire qui s'était développée soit guérie ou qu'elle n'ait pas existé, voici les principales hypothèses qui me paraissent possibles, dans ces cas, 1° ou l'influx nerveux, en revenant aux muscles, les trouvera prêts à obéir à son excitation, et alors la paralysie guérira rapidement par les seuls efforts de la nature (c'est heureusement ce que l'observation clinique m'a quelquefois forcé d'admettre); 2° ou les muscles, trop longtemps privés de l'action cérébrale, auront perdu leur aptitude à réagir, lorsque ce stimulus leur arrivera librement. C'est dans ce dernier cas que l'on verra triompher complètement la faradisation localisée.

Les dernières conditions dont je viens de supposer l'existence, dans une paralysie cérébrale hémorrhagique, sont les plus favorables que l'on puisse rencontrer. Mais, ainsi que je l'ai déjà dit, ce sont les plus rares. Voici en effet ce qui probablement arrive ordinairement : un certain point du cerveau peut avoir éprouvé une altération profonde ou étendue. La paralysie étant alors symptomalique d'une telle lésion centrale, on conçoit que la faradisation localisée sera d'autant plus impuissante que cette lésion sera plus grande. Si, après fa résorption de l'épanchement, il ne reste qu'un kyste peu volumineux ou une simple cicatrice qui ne gène plus que faiblement l'action cérébrale, la faradisation localisée pourra amender la paralysie ; mais en général elie ne la guérira pas entièrement.

E. — Données sur lesquelles on peut s'appuyer pour diagnostique? approximativement l'état du foyer hémorrhagique, après le terme ordi* flaire de la résorption et de l'enkystement, ou pour prévoir les résultats de la faradisation localisée, appliquée au traitement de l'hémiplégie cérébrale.— 11 serait donc très-important de pouvoir diagnostiquer ces différents états du foyer hémorrhagique, lorsque, dans les conditions ordinaires, le temps nécessaire à la résorption du caillot ou à la formation du kyste ou de la cicatrice s'est écoulé. Ainsi, une hémiplégie persistant cinq; six ou huit mois, est-elle uniquement

736 C1IAP. Xll. — AFFECTIONS CÉRÉBRALES ET CÉRÉBELLEUSES.

locale, ou, en d'aulres termes, dépend-elle de ce que les muscles ont perdu leur aptitude motrice, par suite delà suspension de l'excitant cérébral? Ou est-elle symptomalique d'un kyste qui exerce sur les parties environnantes une compression trop considérable pour que l'influx nerveux puisse arriver librement aux muscles ? En un mot, annonce-l-elle que le cerveau ainsi que la moelle épinière ont subi une grande perte de substance ou quelque aulre lésion grave secondaire ?

Je ne crois pas qu'il soit jamais possible de reconnaître d'une manière exacte quel est, dans ces différents cas, l'état ou le degré de la lésion anatomique du cerveau. Cependant, voici, d'après mes observations cliniques, des faits qui peuvent, dans ces circonstances, servir sinon à établir un diagnostic précis, conduire au moins à des indications thérapeutiques. C'est sur ces données, que je m'appuie, lorsque j'ai à me prononcer sur l'opportunité ou sur les résultats probables de l'application de la faradisation localisée.

Les malades qui, cinq, six, huit mois et plus après le début d'une hémorrhàgie cérébrale, ont conservé une paralysie plus ou moins complète, mais sans la moindre contracture, ontguéri, pour la plupart, rapidement par la faradisation localisée. Ceux dont les jointures des membres affectés étaient devenues raides et ceux dont certains muscles se contracluraienl sous l'influence d'une impression quelconque, ou lorsqu'ils voulaient faire un mouvement volontaire, n'ont tiré aucun profit appréciable de la faradisation localisée. Je m'abstiens d'exposer la trop longue liste des insuccès que la faradisation localisée a enregistrés, dans ces conditions (1).

F. — // existe des degrés intermédiaires de lésions cérébrales dans lesquels on obtient une amélioration plus ou moins prononcée par la faradisation localisée. — Entre les deux extrêmes que j'ai choisis pour établir le diagnostic, ou plutôt le pronostic de l'hémiplégie cérébrale, après cinq à six mois de durée, on conçoit qu'il y ait des degrés intermédiaires qui permettent d'attendre de la faradisation localisée une amélioration plus ou moins grande.

J'ai rapporté, dans la première édition (2), un cas de paralysie cérébrale datant de six mois, dans lequel le sujet (une femme âgée de soixante et un ans) présentait, à un certain degré, ces phénomènes

(1) A l'époque où, dnns l'édition précédente, j'exposai ces résultats de mes rc cherci es cliniques sur la valeur thérapeutique de la faradisation localisée dans l hémiplégie de cause cérébrale, on ne savait pas que le travail irritât. ^ certame parlles centrales du cerveau pouvait provoquer, par extension de 1 ..tu. t. on forma trice,des scléroses secondaires du cerveau ou d'un faisceau postéro latéral de là moelle J'ai essayé d'expliquer les insuccès du traitement. électrique, dans ccs cas par dos considérations physiologiques ou par des hypothèses qui n offrent plus aujourd'hui d'intérêt, en présence des récentes découvertes de 1 anatom.e putho

'^C^Duchcnne (de Boulogne), Êiect. loc, Obsenation CXXXIX, p. "17.

réflexes et qui cependant a été rapidement et considérablement amélioré parla faradisation localisée.

A l'époque où je fis cette expérience, je ne croyais pas qu'une excitation musculaire localisée pût modifier une paralysie dont la cause me paraissait siéger uniquement dans le centre nerveux. J'avais choisi avec intention ce cas rebelle aux médications ordinaires, comme un défi jeté à la faradisation localisée. Je disais, avec tous ceux qui observaient cetle malade, que si, dans un cas pareil, l'excitation électro-musculaire parvenait à modifier l'état de la paralysie, l'action thérapeutique de la faradisation localisée, dans la paralysie cérébrale, serait définitivement jugée. Était-il possible,en effet, d'agir dans des conditions plus défavorables? La paralysie était restée stationnaire après six mois, malgré une médication très-active, au point que la malade ne pouvait se mouvoir dans son lit, et cela chez une femme sexagénaire. Avant le traitement quelques'contractions réflexes s'étaient provoquées par les mouvements volontaires dans les membres atteints d'hémiplégie. Cependant elles n'ont pas empêché l'amélioration considérable de la paralysie par la faradisation localisée; mais si, dans ce cas, la guérison n'a pas été complète, c'est sans doute que la lésion centrale était encore trop grande, pour rendre une entière liberté à l'action du cerveau; celte lésion centrale était annoncée par la persistance de ces mouvements réflexes.

G. — La contracture permanente des muscles annonce un travail irritatif central, qui contre-indique l'emploi de la faradisation localisée. — La contracture permanente des fléchisseurs, contracture quelquefois accompagnée de douleurs, me paraît être, lorsqu'elle est portée très-loin, le signe d'un travail que j'attribuais avec les auteurs à l'étal inflammatoire des parois du kyste, mais que l'on sait aujourd'hui symptomatique d'un processus irrita lif,d'une sclérose fasciculée descendante de la moelle. Il ne faut pas confondre cetle contracture avec la roideur que présentent certains muscles, par exemple (les fléchisseurs des doigts, de l'avant-bras sur le bras, les pronateurs, enfin les muscles moteurs du bras sur l'épaule) par le fait du raccourcissement dans lequel ils se sont longtemps trouvés Ainsi, chez la malade dont il a été question ci-dessus, les bras étaient restés constamment rapprochés du corps; l'avant-bras et les doigts étaient dans une demi-flexion continue. Cet état de raccourcissement musculaire avait, à la longue, raidi, pour ainsi dire les muscles et les ligamenls articulaires. Il m'a suffi d'une élon^ation forcée et souvent renouvelée, pour vaincre leur résistance.

Ce n'est pas certainement avec un tel moyen qu'on parviendrait à vaincre la résistance opposée par la contracture continue occa s.onnée parle travail irritatif secondaire du cordon anléro-lalénl opposé au kyste hémorrhagique. J'ai eu l'occasion de voir les inconduchelw. — 3e édition.

73 8 CUA1'. XII. — AFFECTIONS CÉliÉBUALES ET CÉRÉBELLEUSES.

vénients el môme le danger de son application, chez un jeune étudiant dont l'histoire a été rapportée précédemment (obs. V, p. 113), et qui était affecté d'une hémiplégie avec contracture évidemment symptomatique d'une sclérose spinale secondaire. On était parvenu à maintenir dans l'extension, à l'aide d'une attelle et d'une bande roulée, son avant-bras qui était constamment fléchi depuis plusieurs jours; mais, un quart d'heure après, la douleur était devenue intolérable, et la contracture musculaire avait gagné tout le côté, qui était comme tétanisé.

L'existence de ces contractures permanentes me paraît contreindiquer l'emploi de la faradisation localisée. Je puis affirmer, du moins, qu'il m'est arrivé plusieurs fois des accidents, quand alors je l'ai appliqué ; je me suis assuré que ces accidents ne pouvaient ôlre attribués il une autre cause qu'à ces excitations inopportunes.

H. — La faradisation guérit, en général, facilement l hémiplégie faciale et la paralysie de la langue qui accompagnent la paralysie des membres ; mais cette médication expose, clans ces cas, les malades à des accidents cérébraux nouveaux. — L'hémiplégie faciale et la paralysie de la langue persistent quelquefois après la résorption de l'épanchement sanguin; la première occasionne une légère distorsion des traits; la seconde fait éprouver aux malades une grande gêne pour parler et pour manger.

La faradisation localisée guérit facilement celte paralysie de la face et de la langue ; j'en ai rapporté des exemples dans la précédente édition.

Cet heureux effet de la faradisation localisée sur les paralysies de la face et de la langue est contre-balancé par les risques que cette opération fait courir au malade atteint de paralysie cérébrale, surtout lorsque celle-ci est récente, ou que le malade a conservé une prédisposition à de nouvelles congestions du cerveau (I). En voici sommairement un exemple :

Observation CXLVI. — Charité, salle Saint-Ferdinand, n° 19 (service de M. Cruveilhier, mars 1848). — Hémiplégie droite, consécutive à une hémorrhagie cérébrale, datant de deux ans et demi, chez un homme âgé de trente-huit ans, et qui a eu plusieurs attaques.

État du malade avant la faradisation: la commissure des lèvres est plus abaisséedu côté droit que du côté gauche; la langue est déviée à droite; la parole est difficile; contracture active, intermittente du grand pectoral, du fléchisseur du bras, del'avant-bras et de la main, contracture disparaissant par la chaleur du lit et pendant la nuit, et augmentant lorsque

(1) Je démontrerai, par la suite, que la faradisation des muscles de la face, pratiquée dans les paralysies de la septième paire, produite par un courant d air rrffn ou frais ne fuit courir aucun danger.

le malade est impressionné; même contracture dans le membre inférieur droit, occasionnant de la douleur et tournant le pied en dedans : absence complète de mouvemenls dans le membre supérieur droit, depuis la première attaque; mouvemenls assez étendus dans le membre inférieur et qui permettent au malade de marcher avec une crossette. Pendant la marche, le membre inférieur fauche considérablement, et tous les mouvements sont raides et saccadés, à cause de la contracture. Le pied ne peut porter à plat sur le sol. — Faradisation du trapèze, du deltoïde et des muscles antagonistes pendant dix séances. Après quelques séances, le malade écarte le bras du tronc presque à angle droit, porte la main au front, étend un peu les doigts, fauche moins en marchant et pose mieux le pied sur le sol. Mais alors dut être suspendue la faradisation, à cause d'un accident grave et inattendu. La faradisation des muscles de la face et de la langue du côté droit ayant été pratiquée avec assez d'énergie, le malade fut presque immédiatement frappé d'une nouvelle attaque d'apoplexie, qui nécessita plusieurs saignées.

La faradisation des muscles de la face me paraît avoir été ici la cause probable des accidents cérébraux qui ont mis la vie de ce malade en grand danger. Sur dix cas d'hémiplégie faciale de cause cérébrale, dans lesquels j'ai eu l'occasion d'appliquer la faradisation localisée, pendant les années 1847 et 1848, trois fois j'ai vu des phénomènes cérébraux plus ou moins graves suivre l'opération.

La faradisation localisée des muscles de la face est une opération des plus délicates, qui exige la connaisance du degré d'excitabilité de ces muscles et l'emploi d'un appareil qui se gradue sur une échelle d'une assez grande étendue. On remarquera que les accidents cérébraux dontje viens de parler, sont arrivés à une époque oùj'avais encore peu l'habitude de la faradisation localisée.

Quoi qu'il en soit, malgré la connaissance que je possède aujourd'hui du degré d'excitabilité de chacun des muscles de la face, et malgré la précision de mes appareils qui me permettent, de leur administrer exactement la dose qui leur convient, ce n'est jamais sans hésitation et sans crainte que j'excite les muscles de la l'ace ou de la langue, dans l'hémiplégie de cause cérébrale.

I. — Nécessité de distinguer l'hémiplégie faciale, de cause cérébrale, de la paralysie de la septième paire, en raison de la différence de traitement à opposer à chacune de ces paralysies. — Les dangers auxquels on expose un malade atteint de paralysie cérébrale, en pratiquant la faradisation à la face, font comprendre la nécessité de distinguer l'hémiplégie faciale, de cause cérébrale, de la paralysie de h. septième paire qui peut être soumise à la faradisation localisée sous le moindre inconvénient, et qui souvent même ne guérit que par ce mode de traitement.

7 '.0 CllAP. XII. — AFFECTIONS CÉRÉBRALES ET CÉRÉBELLEUSES.

Avant que Ch. Bell eût fait connaître (1) les fonctions spéciales de la septième paire, et que le professeur Ph. Bérard (2) eût démontré la fréquence delà paralysie de ce nerf, toute hémiplégie faciale, quand elle n'était pas accompagnée de la paralysie des membres, était attribuée à une hémorrhagie ou à une lésion quelconque du cerveau. Mais, depuis que ce travail a vulgarisé la connaissance de la paralysie de la septième paire, un mouvement en sens contraire s'est opéré dans les esprits, et toute hémiplégie limitée à la face n'est souvent considérée que comme symptomatique d'une lésion de la septième paire. C'est une erreur fâcheuse, car l'hémiplégie de cause cérébrale et limitée à la face n'est pas infiniment rare ; cette erreur est grave, en raison de la différence des indications thérapeutiques à remplir.

Quels sont donc les signes qui distinguent l'hémiplégie de cause cérébrale, de la paralysie de la septième paire?

Dans l'une et l'autre paralysies, on observe une distorsion des traits, pendant le repos musculaire et pendant les mouvements; la parole et la mastication sont également gênées. Gomme signe distinctif, on observe que l'orbiculaire des paupières n'est pas paralysé dans l'hémiplégie de cause cérébrale. En conséquence, toute hémiplégie faciale dans laquelle l'orbiculaire des paupières est paralysé, ne peut être rapportée à une lésion du cerveau, et dépend uniquement d'un état pathologique du nerf facial (3). Mais de l'absence de la paralysie de l'orbiculaire des paupières, dans une hémiplégie faciale, on ne peut conclure à l'existence d'une paralysie de cause cérébrale, par la raison suivante : dans une paralysie de la septième paire, le filet nerveux qui anime les paupières, n'est pas tou- \ jours compris dans la lésion du nerf facial, et cette paralysie peut bien alors revêtir les signes extérieurs de l'hémiplégie cérébrale. Les paralysies partielles de la septième paire ne sont pas très-rares, en

(1) Bell, Journ. de pfvjs. expérimenté t. X, p. 6, et Exposé du système nal. des nerfs, trad. de Gecest, p. 88 et suiv.

(2) Bérard, Sur les fonctions du nerf facial et la paralysie faciale (Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1834, p. 354).

(3) Récamier le premier a dit que l'orbiculaire des paupières n est pas paralysé dans l'hémiplégie faciale, de cause cérébrale, et il en a fait un signe dislinctif de la paralysie de la septième paire, dans laquelle ce muscle est paralysé. Il est incontestable que cette observation est très-juste dans la grande majorité des cas. Mais le Mgne diagnostique indiqué par Récamier a perdu beaucoup de sa valeur depuis la Publication d'un travail intéressant publié par M. Duplay (De la paralysie faciale produite par une hémorrhagie cérébrale chez les vieillards, in Union médicale, •>8 août 1854), dans lequel cet excellent observateur rapporte plusieurs cas d hémiplégie faciale, où la cause cérébrale a été démontrée par l'autopsie, et dans lesquelles cependant l'orbiculaire des paupières était paralysé.

Ces faits font encore mieux ressortir la valeur du signe diagnostique différentiel dé l'hémiplégie cérébrale de la face et de la paralysie de la septième paire signe tiré de l'état de la contractilité électro-musculaire.

eflet et, pour ma pari, j'en ai observé quelques-unes, dans un court espace de temps. J'en ai rapporté un cas dans la deuxième édition de ce livre (i).

J'ai vu un bon nombre de paralysies de la septième paire dont il avait été difficile de trouver la cause. A côté du fait précédent, j'en ai placé un autre qui avait une grande ressemblance avec lui, et qui, cependant, reconnaissait une cause cérébrale. Dans ce cas j'avais été appelé en consultation par mon confrère, M. Vigla (2). Nous fû mes alors éclairés par l'exploration électrique des muscles dont l'irritabilité était normale, sur la nature probablement d'origine cérébrale de cette hémiplégie faciale. Je fis entrevoir les dangers de la faradisation localisée, appliquée dans de telles conditions. Bien nous en a pris, car, peu de temps après, le malade fut frappé d'une nouvelle attaque d'apoplexie qui lui paralysa tout le côté droit du corps.

Aran a observé un cas d'hémiplégie limitée au côté gauche de la face; j'ai constaté avec lui que les muscles paralysés avaient conservé leur contraclilité électrique normale. Le malade ayant succombé, on trouva un ramollissement très-circonscrit dans la paroi inférieure du ventricule latéral droit, autour d'un ancien foyer hémorrhagique.

J. — Comment doit-on pratiquer la faradisation localisée, dans le traitement de la paralysie consécutive à l'hémorrhagie cérébrale ? — Cette question est très-importante a examiner, car de la manière d'opérer dépendent non-seulement les résultats plus ou moins heureux du traitement, mais aussi les accidents plus ou moins graves qu'il peut provoquer.

a. L'expérience a établi que tout individu qui a été une fois frappé d'apoplexie est, en généra], prédisposé à une nouvelle attaque. On se rappelle, de plus, qu'il s'opère, dans les parties qui avoisinent le kyste, une irritation formatrice, se manifestant par des contractures et des douleurs dans les membres affectés et se propageant jusque dans certains faisceaux qui descendent en parcourant les pédoncules cérébraux, les pyramides antérieures de la protubérance et du bulbe. En conséquence, toute excitation trop vive des centres nerveux peut provoquer soit une nouvelle congestion ou hémorrhagie cérébrale, soit une augmentation du travail hypérhémique dans les parois du kyste, et aggraver ainsi la situation du malade.

Ces principes une fois posés, on se gardera bien d'appliquer au traitement de la paralysie cérébrale la méthode d'électrisation que j'ai appelée électrisation par action réflexe, et qui consiste à faire

(1) Duclienne (de Doulogne), Êlecl. lac, Obs. LXX. 1861. |2) Id., Obs. LXXI.

7 42 CHAP. MI. — Al F£ Cl IONS CÉliÉBRALES ET CÉRÉBELLEUSES.

passer les couranls des extrémités aux centres nerveux. Un fait que j'ai rapporté dans la précédente édition et dans lequel ce mode d'éleclrisation a foudroyé, pour ainsi dire, un hémiplégique, en démontre le danger, quand on l'applique au traitement de l'hémiplégie de cause cérébrale.

Afin d'éviter cette excitation réflexe des centres nerveux, on doit rapprochée autant que possible les rhéophores l'un de l'autre, de telle sorte que les recompositions électriques se fassent, sans que les courants aient à parcourir les membres dans une longue étendue. J'ai déjà démontré qu'on limite mieux ainsi les recompositions électriques dans les organes.

Mais cela ne suffit pas, lorsqu'il est indiqué de localiser l'excitation des courants, c'est-à-diie d'empêcher cette excitation de réagir sur les centres nerveux. Il faut encore que les intermittences des courants soient éloignées les unes des autres. J'ai démontré, en effet, que la faradisation musculaire provoque à la fois des sensations et des contractions; que le degré des sensations augmente en raison directe du rapprochement des intermittences, et qu'à une rapidité donnée de ces intermittences, les sensations deviennent excessivement douloureuses et comme tétaniques. Or on comprend que des sensations aussi douloureuses produisent inévitablement une excitation générale qui peut réagir sur les centres nerveux de raanièreà provoquer, dans certaines conditions, une congestion, ou une nouvelle hémorrhagie, ou des accidents cérébraux d'un autre ordre.

Les intermittences éloignées ont l'avantage de permettre d'agir à forte dose, sans provoquer de trop douloureuses sensations, surtout lorsqu'on se sert du courant de la deuxième hélice, et d'opérer les recompositions électriques dans la couche profonde de chaque muscle aussi bien que dans la couche superficielle, c'est-à-dire de porter l'excitation dans toutes les fibres musculaires. Au contraire, par les courants rapides qui excitent trop vivement la sensibilité pour permettre d'agir à haute dose, les muscles ne sont faradisés que superficiellement.

Le but que l'on se propose dans la faradisation musculaire appliquée au traitement de l'hémiplégie cérébrale, c'est de provoquer le retour des mouvements volontaires, en produisant des contractions musculaires artificielles. Ce but est atteint par un courant d'induction à rares intermittences. Pourquoi, d'ailleurs, infliger au malade des sensations douloureuses provoquées par les intermittences rapides, dont l'application est indiquée seulement lorsque les muscles ont perdu de leur sensibilité, ou lorsqu'ils sont menacés dans leur nutrition, comme dans les paralysies traumaliques d nerfs ou dans les paralysies saturnines et dans l'atrophie mu culaire progressive.

ART. I, § II. — FARADISATION LOC. DANS LES AFF. CÉRÉBlt ALES. 743

b. J'ai démontré que, par le fait de la suspension de l'excitation cérébrale, les muscles paralysés, dans l'hémiplégie consécutive a l'apoplexie, perdent leur aptitude à réagir ou à être mis en action par l'influx nerveux volontaire qui leur revient librement, après la résorption de l'épanchement sanguin ; en d'autres termes, que la paralysie, primitivement symptomatique de la lésion du cerveau, s'est localisée dans les muscles. Il est aussi ressorti des faits exposés ci-dessus que c'est seulement dans ces conditions, que l'hémiplégie consécutive à l'hémorrhagie cérébrale peut être modifiée par la faradisation localisée. La déduction à en tirer, c'est que l'excitation électrique doit être alors dirigée sur chacun des muscles paralysés, et que les muscles, qui ont perdu la faculté d'obéir à la volonté, doivent être soumis plus longtemps et plus souvent à l'excitation électrique. Cette proposition a été souvent confirmée par l'expérimentation clinique.

c. On voit donc que, dans le traitement de l'hémiplégie cérébrale, il importe d'exciter individuellement les muscles paralysés, afin de rappeler les mouvements d'une manière égale, et pour rétablir l'équilibre des forces musculaires.

Lorsqu'il existe, chez l'hémiplégique, un certain degré de contracture active ou réflexe, c'est sur les antagonistes des muscles contraclurés que j'ai principalement dirigé la faradisation.

Ici je rappellerai un phénomène important, que j'avoue ne pas comprendre et que j'ai déjà signalé en traitant des contractures hystériques : c'est qu'en général l'excitation des muscles antagonistes fait cesser la contracture à l'instant même et pour un temps plus ou moins long. Les malades éprouvent moins de roideur après l'opération. Malheureusement les contractures reviennent dans l'intervalle des applications et bien, que je les aie quelquefois vues diminuer après le traitement, je n'oserais pas faire honneur d cette amélioration à la faradisation localisée.

d> Les séances ne doivent pas être trop prolongées, sous peine de produire une courbature ou une surexcitation, ce qu'il faut éviter autant que possible dans le traitement de l'hémiplégie cérébrale.

La durée du traitement doit être limitée, contrairement à ce que l'on observe 'dans les paralysies traumatiques des nerfs ou dans les paralysies saturnines. Si, après quinze à vingt séances, les muscles ne paraissent pas recouvrer leurs mouvements, c'est que la cause de la paralysie siège ailleurs que dans les muscles, c'est que le cerveau n'a pas encore recouvré sa liberté d'action. Ce premier insuccès ne doit pas faire renoncer, pour toujours, à la faradisation localisée, car il peut arriver, quelques mois plus lard, qu'il ne reste même plus qu'une cicatrice, ou que le kyste soit assez ré-

74 4 CHAI'. XII. — AFFECTIONS CÉUÉIÎHALES ET CÉIIÉBELLEUSES.

sorbé, pour laisser un libre cours h l'action nerveuse cérébrale. Alors une nouvelle tentative pourrait être plus beureuse que la première.

Les considérations électro-thérapeutiques que je viens d'exposer sont, en grande partie, applicables a toutes les espèces de paralysies par lésion organique du cerveau.

Citons des exemples : une tumeur syphilitique ou de toute autre nature peut se résoudre, sous l'influence d'une médication spéciale. La paralysie produite primitivement par la compression qu'elle exerce sur le cerveau, diminue ou guérit en général, par le seul fait de la cessation de cette compression. Mais arrive-t-il alors que la paralysie persiste, ce n'est pas l'action nerveuse centrale qui est en défaut; la paralysie est périphérique; en d'autres termes, les muscles seuls, ainsi que je l'ai dit plus haut, ont perdu leur aptitude à réagir sôus l'influence de l'excitant nerveux cérébral. Dans ce cas, la faradisalion localisée peut rendre cette aptitude rnolrice aux muscles paralysés.

e. Quelque favorables que soient les conditions dans lesquelles on applique la faradisation au traitement d'une hémiplégie cérébrale hémorrhagique, on ne doit jamais oublier que les malades sont toujours sous le coup d'une nouvelle apoplexie qui peut survenir pendant le traitement ou après que l'on en a obtenu les meilleurs résultats. Un malheur semblable m'était arrivé (i); le traitement faradique appliqué par moi-même, avec une grande prudence, avait singulièrement amélioré une hémiplégie cérébrale; il nJavait aucunement surexcité la malade que j'avais laissée dans un état parfait; on ne pouvait certes accuser ce traitement d'avoir provoqué la seconde hémorrhagie.

Cependant cette nouvelle apoplexie étant survenue peu de temps après l'application de la faradisalion, de même qu'elle aurait pu frapper la malade pendant ce traitement, je me serais exposé h laisser quelque arrière-pensée dans l'esprit de sa famille et de ses amis, si je, n'avais eu la précaution de les éclairer sur l'imminence d'une rechute, par le seul fait d'une hémorrhagie antérieure. En raison de celte imminence d'une nouvelle hémorrhagie qui existe chez tout sujet qui a été atteint une fois d'apoplexie, connaissant cette tendance du vulgaire à nous appliquer le post hoc, ergo profiter hoc, j'éprouve toujours quelque répugnance à intervenir dans les paralysies consécutives à l'hémorrhagie cérébrale.

Aussi n'ai-je jamais négligé, lorsqu'il a été de mon devoir d'agir dans de telles conditions, de mettre ma responsabilité a l'abri, en laissant entrevoir à la famille du malade la possibilité d'une

(l) Voir la relation de ce fait dans la précédente édition, Obs. LXXI, p,

nouvelle hémorrhagie, indépendamment de toute espèce de traitement.

/".Trop longtemps je me suis figuré que la faradisation appliquée au traitement des paralysies cérébrales de l'enfance était dangereuse, en ce sens, qu'elle devait provoquer de nouveaux accidents cérébraux, à cause de l'excitabilité plus grande, à cet âge; conséquemment, bien que, chez l'adulte, j'eusse souvent conseillé ce traitement, dans la paralysie cérébrale, je le proscrivais toujours chez l'enfant.

Tels étaient les préceptes que j'enseignais encore dans ma première édition de VÉlectrisation localisée; c'était un reste de préjugé dont l'expérimentation ne m'avait pas encore permis déjuger le peu de fondement. Cette expérimentation est complète aujourd'hui; elle a été faite sur un très-grand nombre d'enfants de la classe pauvre, qui me sont adressés des hôpitaux. Eh bien ! je déclare que je n'ai pas observé, chez eux, un seul accident cérébral, provoqué par la faradisation musculaire, quelque jeunes qu'ils fussent. Mais je me hâte d'ajouter qu'il ne m'est jamais arrivé de m'écarter, pour le procédé opératoire, des principes que j'ai exposés ci-dessus, en traitant de la faradisation appliquée aux paralysies consécutives à l'hémorrhagie cérébrale.

Les résultats produits par la faradisation localisée appliquée au traitement des paralysies cérébrales de l'enfance sont vraiment encourageants, même lorsqu'elles ont été congénitales. Ainsi il m'est démontré par des faits bien observés que certaines paralysies cérébrales congénitales, restées longtemps slationnaires, ont été singulièrement améliorées par cette méthode d'électrisation. ■

Est-il besoin de dire que les hémiplégies qui datent de la vie intra-utérine ou de la première enfance se distinguent de celles que l'on observe dans l'âge adulte par leur nature, par leur processus et par leur pronostic, qu'elles se rapprochent de celles-ci en ce qu'elles sont symptomaliques seulement de scléroses secondaires, à des degrés divers, de certains faisceaux des cordons antôro-laféraux de la moelle, consécutivement à des lésions primitives variées du cerveau ?

Il faut reconnaître que les hémiplégies consécutives à des lésions graves et congénitales de l'encéphale sont incurables; mais il est aussi établi, d'après les faits cliniques et empiriques que j ai exposés, que bon nombre d'entre elles peuvent guérir ou être améliorées. J'en ai acquis récemment une nouvelle preuve que je vais exposer en résumé, malgré le résultat thérapeutique trop merveilleux dont elle paraît pour ainsi dire entachée.

Observation CXLVl!. — Léocadie Desplanches, 4, rue de Mnrignan, Agée de douze ans et demi, paraissait jouir d'une bonne santé jusqu'à l'âge

74 0 Cil AI». XII. — AFFECTIONS CÉRÉBRALES ET CÉ1ŒBELLEUSKS.

de six mois, sans troubles apparents dans la motilité. A ce moment, étant en nourrice, elle paraît avoir eu une affection intestinale sans fièvre ni convulsions, dit-on ; c'est à celte époque que sa mère s'est aperçue que les membres du côté gauche étaient roides et contracturés dans le sens de la flexion et douloureux lorsqu'on voulait les étendre ou qu'on habillait l'enfant : la marche et la station étaient conséquemment difficiles. Vers l'âge de cinq ans, les contractures ont diminué et les douleurs ont disparu ; l'amélioration a été en progressant jusqu'au moment où elle m'a été présentée, le lor novembre 1871. A celte époque, je constatai, au membre supérieur gauche, la contracture des fléchisseurs des doigts et de la main qui les maintenaient constamment fermés, quelque effort que l'on fît pour les étendre, et la contracture de la plupart des muscles fléchisseurs de la main sur l'avant-bras, de l'avant-bras sur le bras et des abaisseurs du bras sur l'épaule. Ces contractures augmentaient, pendant les efforts volontaires, au point que l'usage du membre en était complètement aboli; la sensibilité était partout normale. Au membre inférieur, un grand nombre de muscles étaient contracturés jusqu'à un certain degré et les efforts volontaires ou une émotion quelconque augmentaient ces contractures et imprimaient au membre des trémulalions réflexes ; la marche en était gênée. Le traitement par la faradisation a commencé le 1er novembre; il consistait en excitations à intermittences lentes et à un degré modéré des muscles antagonistes de ceux qui étaient contracturés; après la quatrième séance, il y avait déjà une amélioration notable; les contractures avaient diminué; la main pouvait s'ouvrir ; les mouvements du membre supérieur pouvaient être faits et la main pouvait être placée sur le derrière de la tête. La force avait aussi augmenté ; la malade saisissait l'anse d'un sceau plein d'eau et le portait facilement à une certaine distance. Celte amélioration a été en augmentant dans les séances suivantes; après la neuvième ou dixième, la main a pu être ouverte volontairement; les usages sont devenus plus faciles, et pour la première fois depuis sa naissance, la jeune fille a pu aider aux soinsdu ménage; par exemple laver la vaisselle, faire les chaussures, elle a commencé même à tenir assez solidement les objets pour apprendre la couture. Lorsqu'elle était debout, la contracture de la cuisse sur le bassin la tenait courbée en avant; aujourd'hui, elle se tient droite et marche sans claudication, traînant seulement un peu la jambe.

En présence de ce cas d'atrophie du cerveau, congénital ou datant de la première enfance, sans convulsions, dans lequel les facultés intellectuelles étaient conservées depuis la naissance, et dans lequel la parole s'était développée normalement, je ne pouvais admettre l'existence d'une sclérose un peu étendue de l'encéphale; mais la roideur d'un grand nombre d'articulations et principalement de la main et de l'avant-bras, avec contractures et trémulations accompagnant les mouvements volontaires et fonctionnels, ces phénomènes morbides, dis-je, me semblaient symptomatiques d'une sclérose spinale fasciculée anléro-latérale; je portai alors un pronostic tellement grave, qu'il me répugnait de faire la moindre

tentative de traitement par la faradisation. La guérison obtenue dans ce cas a heureusement trompé mon attente.

II. — VALEUR THÉRAPEUTIQUE DES COURANTS CONTINUS DANS LES PARALYSIES CONSÉCU- TIVES A UNE HÉMORHHAGIE CÉRÉBRALE.

L'application des courants galvaniques continus au traitement des paralysies et des contractures de cause cérébrale a été préconisée, dans ces dernières années, par Remak. Si les promesses merveilleuses faites par cet expérimentateur étaient réalisables, l'électro-thérapie lui serait certes redevable d'un grand progrès. Il a prétendu que les courants continus pouvaient guérir les paralysies et les contractures de cause cérébrale, celles que j'avais déclarées, moi, incurables par la faradisation localisée.

Que l'on veuille bien se rappeler les faits et les considérations électro-thérapeutiques exposés dans le présent article ; il en est ressorti, il est vrai, que, dans l'hémiplégie consécutive à l'hémorrhagie cérébrale, la faradisation localisée est utile dans les cas où la paralysie n'est plus entretenue par la lésion centrale, et alors qu'elle est seulement périphérique; que, dans ces cas, la faradisation localisée restitue aux muscles leur aptitude à obéir à l'influence nerveuse de retour, aptitude qui était perdue ou, pour ainsi dire, engourdie, par le fait d'une longue suspension de l'excitation motrice cérébrale. Mais il est également prouvé par ces faits que toute paralysie uniquement symptomatique de la lésion centrale d'une sclérose spinale secondaire ne peut être modifiée par la faradisation pratiquée périphériquement ; que les spasmes qui accompagnent ces paralysies cérébrales, qui, lorsqu'ils sont continus (contractures), sont le signal d'un travail irritalif du centre cérébral, se propageant à certains faisceaux des cordons antéro-latéraux et y produisant une prolifération nucléaire interstitielle, il est démontré, dis-je, que ces spasmes ne peuvent pas être guéris par celte méthode de traitement. J'ai môme enseigné, d'après une expérimentation longue et faite toujours publiquement dans nos hôpitaux, que, dans telles circonstances, la faradisation localisée n'était pas toujours sans dangers. A l'appui de cette assertion, j'ai rapporté les accidents graves, provoqués quelquefois immédiatement parla faradisation, lorsqu'elle a été appliquée dans ces conditions et surtout de manière à réagir vivement sur les centres nerveux, c'est-à-dire par action réflexe.

Ce sont cependant ces paralysies symptomatiques d'une lésion cérébrale et môme ces contractures symptomatiques d'un travail hypérhémique du centre cérébral, consécutivement à la sclérose encéphalique et spinale, que Remak a eu la prétenlion de guérir par les courants continus ! J'ai déjà dit que la méthode de galva-

748 CUAP. XII. — AFFECTIONS CÉHÉBRALES ET CÉRÉBELLEUSES.

nisation qu'il préconise réagit inévilablement et très-fortement sur les centres nerveux par la douleur qu'elle produit dans les points où sont appliqués les rhéophores. Bien plus, selon sa théorie môme, l'action thérapeutique qu'elle exerce sur cette paralysie et sur les contractures (symptomatiques de la lésion centrale) ne peut s'expliquer que par l'action réflexe du courant continu sur le centre nerveux : « Les contractions galvanotoniques (celles qui sont produites par les courants continus) sont (dit-il) produites par des excitations centrales qui ont leur point de départ dans les nerfs sensitifs (1). »

C'est donc une telle méthode de galvanisation que Remak a osé conseiller-, dans une affection où le malade, après une première hémorrhagie cérébrale, est incessamment menacé d'une seconde! Et, loin de s'arrêter prudemment devant les signes évidents d'un état irritatif inflammatoire du foyer hémorrhagique, celui qui s'est dit l'auteur de cette méthode de galvanisation, la préconise particulièrement dans ces cas.

Il serait fastidieux d'examiner de nouveau si le courant continu, dirigé dans les nerfs des membres paralysés consécutivement à l'hémorrhagie cérébrale peut guérir ces paralysies et ces contractures symptomatiques de la lésion cérébrale. Quoique j'aie démontré que toute excitation électrique, et surtout celle qui réagit sur les centres nerveux, est formellement contre-indiquée, Remak a voulu faire appel à l'expérimentation empirique. Ce n'est certes pas moi qui le suivrai dans cette voie périlleuse. L'expérience que j'ai acquise sur ce sujet a déjà coûté trop cher aux malades, pour que je consente à expérimenter de nouveau, dans de telles conditions, cette méthode incendiaire qui consiste à « faire passer par les troncs et les centres nerveux un courant continu très-fort et très-douloureux ».

Une fois cependant, et cela récemment, j'ai essayé le courant continu contre une paralysie de cause cérébrale et consécutive à un coup reçu sur le côté. J'ai relaté ce fait clinique (2), dans lequel on a vu que l'étal du malade, loin d'être amélioré, a au contraire empiré sous l'influence du courant continu.

Cette opinion que j'ai exprimée en 1861, dans la précédente édition, sur la valeur thérapeutique des courants continus par la méthode de Remak, a été justifiée par de nouvelles expériences que j'ai faites depuis lors sur des malades de ma clinique civile.

Ayant fait connaître en outre les procédés que j'ai employés dans le but d'appliquer les courants continus constants, sans mélange

(1) Remak, Galvanothérapie ou de l'application du courant galvanique constant au traitement des maladies nerveuses et musculaires. Paris, 1860, p. l>*.

(2) Duchennc (de Boulogne), Étect. loc, Obs. LXXItl, p. 3? i.