ART. I. — PARALYSIE DE LA SEPTIÈME PAIRE

sée d'une hémiplégie faciale, datant de quelques semaines, et qui était accompagnée de douleurs atroces, en apparence névralgiques, siégeant à la face, du côté paralysé, et qui datait de décembre 1 858. Ces douleurs augmentaient par la pression exercée sur les nerfs sous-orbitaires et mentonniers. La distorsion des traits à l'état de repos ou de mouvemenls, et l'impossibilité de mouvoir les paupières, annonçaient que tous les muscles animés par la septième paire étaient complètement paralysés. La contraciililè électrique était presque éteinte dans tous ces muscles. Ce fut pour moi le signe certain de la lésion d'un point quelconque du nerf facial à son origine réelle, à son émergence ou dans sa continuité. La luette étant déviée à droite (par le fait de la paralysie du palato-slaphylin), il était évident que la lésion du nerf était située au-dessus de la sortie du trou stylo-mastoïdien. Sachant que la grosse racine de la cinquième paire traverse perpendiculairement la protubérance, dans le voisinage de la racine réelle de la septième paire, j'eus la pensée de rattacher les douleurs à une lésion unique, agissant sur la paroi antérieure du quatrième ventricule, au-dessus du point d'entre-croisement des filets de la septième paire. Des éblouissements et des étourdissements qui arrivaient assez fréquemment, et quelques troubles dans la phonation et dans la déglutition, pour moi symplomatiques d'un état morbide du bulbe, me faisaient craindre que mon diagnostic anatomique ne fût que trop exact. D'ailleurs la paralysie ne pouvait être rapportée à aucune influence rhumatismale. Je fis part de mes appréhensions à M. Bouillaud et à la famille. Ce qui n'était alors qu'un pressentiment parut se réaliser par la suite. En effet, M. de P... fut frappé en avril !8o9, d'une paralysie de la sixième paire du côté droit. Je constatai aussi que la peau de la face avait perdu du môme côté sa sensibilité au toucher, au pincement, à la piqûre et à l'excitation électrique ; ce qui n'empêchait pas les douleurs de la face, symptomatiques d'un travail irritatif du trijumeau, de se faire sentir plus vivement que jamais. La lésion du quatrième ventricule, qui antérieurement avait altéré les filets originels de la cinquième et de la septième paire, devait sans doute avoir atteint plus tard l'origine réelle de la sixième paire, qui se trouve située dans le voisinage et en dedans de celle de la seplième paire, l/aneslhésie de la face ne tenait-elle pas aussi à Paltéralion plus grande de la cinquième paire?

linfîn le 10 mars 1860, M. de P... fut tout à coup frappé d'une hémiplégie du coté gauche du corps (du côté opposé à la paralysie des septième, sixième et cinquième paires), hémiplégie qui Irôs-probablement était produite par l'extension de la lésion du qualrième ventricule (ramollissement, hémorrhagie, kyste, tumeur) aux filets pyramidaux de la protubérance.

Les symptômes qui se sont montrés successivement, dans le cas qui vient d'être relaté, démontrent que la lésion cenlrale a dû siéger primitivement dans la paroi droite du qualrième ventricule, audessus du point d'entre-croissement de la seplième paire; attaquant d'abord les filets originels de la cinquième paire, gagnant ensuite, quelques mois plus tard, ceux de la seplième paire du môme côté,

85K CUA.r. AV. l'A 11 AL. 1SW LUNiUALT. DIS LA TETE ET DU TRONC.

puis un an après, ceux de la sixième paire, et enfin, quelques mois encore après avoir produit cette paralysie, faisant tout à coup irruption dans les faisceaux pyramidaux delà protubérance au-dessus de leur entre-croisement et paralysant conséquemment les membres du côté opposé. C'est alors que celte espèce de paralysie a pris M forme dite paralysie alterne ou croisée ou antagoniste.

Je ne veux pas discuter ici la nature de cette lésion de la protubérance; il importait seulement d'en déterminer le siège analomique, afin de résoudre la question électro-pathologique que j'ai voulu soulever.

Les faits assez nombreux d'hémiplégie alterne que M. Gubler a réunis clans son intéressant travail (1) sont plus complets que les miens, parce qu'ils ont, pour la plupart, subi l'épreuve de l'examen nécroscopique, et que dans tous on a trouvé, au-dessous du point d'entre-croisement des filets originels de la septième paire, une lésion anatomique de l'une des moitiés de la protubérance. Comme, dans mes observations, la symptomatologie a été la môme que dans celles de M. Gubler, il m'est permis de croire que, dans les faits cliniques que j'ai recueillis, il existait aussi, sans doute, une lésion anatomique dans le môme point de la protubérance, c'esl-à-dire, située au-dessous de l'entre-croisement de la septième paire.

En résumé, je crois avoir démontré que la lésion des fibres originelles de la septième paire affaiblit ou abolit la contractilité électrique des muscles animés par ce nerf.

L'analomie ne peut suivre la septième paire au delà de l'entrecroisement de ses filets originels; mais la pathologie décèle encore son passage dans la porlion de la protubérance qui est située audessus de ce point d'entre-croisement qui aurait lieu, suivant M. Vulpian, à d6 millimètres au-dessous du bord supérieur de la protubérance . Dans ce point, la septième paire ne peut plus ôtre considérée comme un nerf, non-seulement parce que sa présence matérielle échappe à toute espèce d'investigation, mais parce qu'elle y a perdu une partie de ses propriétés. Soutenir le contraire, autant vaudrait dire que les nerfs spinaux moteurs existent encore dans le cerveau, parce que la lésion d'un de ses hémisphères abolit la molililé dans les membres animés par ces nerfs.

Je vais du reste fournir la preuve de mon assertion. De môme que la lésion d'un hémisphère cérébral, la lésion unilatérale de la porlion pédonculaire de la protubérance occasionne la paralysie du côté opposé de la face el du corps (elle ne produit plus la paralysie alterne) parce que le point de départ de l'influence des nerfs

(I) Gubler, Mémoire sur les paralysies alternes et particulièrement sur l'hémiplégie alterne avec lésion de la protubérance annulaire. Paris, 1857, in-8, 79 p. Yoy. aussi Gazette hebdomadaire méd.,\%bQ et 1859.

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est situé au-dessus de leur décussation. Alors l'altération des points où les nerfs moteurs manifestent leur passage pathologiquement, ne fait plus perdre aux muscles paralysés la faculté de se contracter par l'excitation électrique, comme lorsque la lésion de ces mômes nerfs moteurs siégeait au-dessous de leur entre-croisement. Ainsi j'ai établi que la lésion des racines motrices spinales affaiblit ou abolit Ja contractilité électrique dans les muscles où elles portent leur innervation, tandis que la lésion des filets pyramidaux de la protubérance(qui sont la continuation des filets moteurs de la moelle jusque dans les pédoncules et dans les hémisphères cérébraux, mais audessus de leur entre-croisement dans le bulbe) laisse intacte la contractilité électro-musculaire. Il en est de même de la lésion de la protubérance (au-dessus de l'entre-croisement des filets originels de la septième paire) qui n'altère en rien celte môme propriété musculaire (l'irritabilité électrique).

$ IV.— Diagnostic différentiel éclairé par l'exploration électromusculaire.

Éiant donnée une hémiplégie faciale, elle peut être symptomatique soit d'une lésion du cerveau (hémorrhagie, tumeur syphilitique ou exsuda, kyste, tubercule), ou de l'étage supérieur de la protubérance (au-dessus de Tentre-croisement de la septième paire), soit d'une lésion de la partie supérieure de la protubérance (au-dessous de l'entre-croisement de la septième paire) ou du nerf facial «à son émergence et dans sa continuité.

I. Si les muscles dans lesquels règne l'hémiplégie faciale ont conservé leur contractilité électro-musculaire intacte, il ne peut exister qu'une lésion circonscrite de l'hémisphère cérébral ou de la moitié de la partie supérieure de la protubérance, lésion centrale siégeant du côté opposé à l'hémiplégie faciale. On peut alors redouter que la paralysie s'étende à la moitié du corps correspondant a l'hémiplégie faciale.

L'hémiplégie faciale de cause cérébrale, sans être fréquente, n'est pas non plus infiniment rare. J'en ai rapporté deux exemples dans la précédente édition, p. 367, dans lesquels l'examen nécroscopique à montré un ramollissement d'un point de la grande paroi inférieure du ventricule latéral opposé au côté de la face paralysé.

J'ai déjà traité précédemment (voy. chap. XII) du diagnostic différentiel de l'hémiplégie faciale de cause cérébrale ou par lésion de la septième paire à son émergence et dans sa continuité : je n'ai donc plus à y revenir.

Mais comment distinguer l'hémiplégie faciale consécutive à une lésion de l'un des hémisphères cérébraux d'avec l'hémiplégie faciale

par lésion de l'étage supérieur de la protubérance, hémiplégies qui laissent intactes la conlractilitô électro-musculaire et frappent également la face et les membres du côté opposé à la lésion centrale? Si l'on se rappelle que M. Vulpian a suivi les radicules de la troisième paire dans l'étage supérieur de la protubérance, et qu'ils ont vu ces nerfs s'entre- croise?* sur la ligne médiane, au-dessous de la membrane qui tapisse la paroi inférieure de l'aqueduc de Sylvius, c'est-à-dire au-dessus du bord supérieur de la protubérance, on concevra qu'une lésion unilatérale de la partie supérieure de la protubérance(de môme qu'une lésion d'un pédoncule cérébral) peut en même temps déterminer une paralysie de l'oculo-moteur commun du môme côté, et une paralysie de la face et des membres du côté opposé. En voici la preuve clinique.

Observation CLXXI. — J'ai trouvé en effet dans mes notes deux cas d'hémiplégie de la face et du tronc du môme côté avec intégrité de la contractilité électro-musculaire coexistant avec une paralysie (incomplète, il est vrai) de la troisième paire. Dans l'un de ces cas, il y avait strabisme externe sans chute bien prononcée de la paupièresupérieure ; dans l'autre, la paupière supérieure tombait légèrement et les mouvements du globe oculaire en dedans étaient incomplets.

D'après les données anatomiques exposées ci-dessus, n'est-on pas autorisé à attribuer ces paralysies h une lésion de la portion pédonculaire de la protubérance (ou à une lésion du pédoncule) du côté opposé à l'hémiplégie de la face et du corps?

11° L'exploration électro-musculaire, à l'aide de laquelle il est possible de distinguer l'hémiplégie faciale par lésion de la seplième paire d'avec l'hémiplégie faciale par lésion ou du cerveau, ou des pédoncules cérébraux, ou enfin de la partie supérieure de la protubérance, ne peut servir à reconnaître si ce nerf a été atteint, ou à son origine réelle (au niveau de sa portion bulbaire), ou à son émergence ou dans sa continuité, lorsque la paralysie est limitée à la face.

Cependant, si alors cette paralysie est compliquée de douleurs siégeant dans les ramifications de la cinquième paire, on peut pressentir que les filets originels de la septième paire sont affectés ainsi que ceux de la cinquième paire. L'aneslhésie cutanée de la face donne encore plus de probabilité à ce diagnostic. On se rappelle que, dans un cas analogue, ce diagnostic n'a été que trop juste (obs, CXLIX).En 1860, j'ai porté le môme diagnostic chez un malade auprès duquel j'ai été appelé par mon honorable confrère M. Gbarruau, diagnostic qui, hélas! ne fut que trop justifié par la suite.