A HT. I. — PARALYSIE DE LA SEPTIÈME PAIRE

Lorsqu'à la paralysie de la septième paire dans laquelle existe l'altération delà contractilité électro-musculaire, se joint la paralysie de la sixième paire, l'exactitude de ce diagnostic devient presque certaine. Enfin le doute ne me paraît plus permis, dès qu'aux symptômes précédents s'ajoute l'hémiplégie du corps, du côté opposé. On peut alors penser avec raison que la lésion anatomique a primitivement siégé dans le quatrième ventricule au niveau de l'origine ou de la racine réelle de la septième -paire, et qu'elle a gagné, de proche en proche et d'arrière en avant, les filets pyramidaux de la protubérance. C'est ainsi que la lésion de la protubérance a dû se comporter dans le cas relaté dans l'observation GXLIX.

Quand la lésion intéresse primitivement la face antérieure de l'étage supérieur de la protubérance, on conçoit que la paralysie alterne doive se déclarer d'emblée; caria lésion ne peut atteindre les filets originels de la septième paire, sans intéresser en môme temps les pyramides antérieures de cette protubérance. Alors le diagnostic reste moins longtemps incertain que dans le cas précédent. Toutefois on doit faire encore quelques réserves : car il est possible que l'hémiplégie de la face et celle du corps du côté opposé ne soient qu'une simple coïncidence, et qu'elles aient été occasionnées par la lésion directe du nerf facial dans sa continuité, et coïncidemment par celle de l'un des hémisphères cérébraux. J'en vais rapporter un exemple.

Observation CLXXII. — Hémiplégie faciale droite par la lésion traumalique directe de la septième paire de ce côté, et hémiplégie gauche du corps par lésion traumalique de l' hémisphère cérébral droit. En 1859, M. M... de Saint-Thomas, a été atteint à la tôte et à l'épaule gauche par les débris d'une maison qui s'était écroulée, et dont il n'avait pas eu le temps de s'éloigner assez vite. Une pièce de bois très-aiguë lui avait ouvert la peau au-dessous du côté droit de la mâchoire inférieure, aune distance de 4 centimètres de la symphyse, et avait pénétré profondément d'avant en arrière sous ce tégument, jusqu'au delà (dit-il) de l'angle de l'os maxillaire inférieur. En tombant sur l'épaule gauche, il s'était luxé aussi l'humérus. Bien qu'il perdît une grande quantité de sang, il put regagner à pied son domicile qui était éloigné à peu près d'un kilomètre ; il avait conservé son intelligence et avait été seulement un peu étourdi sur le coup. Lorsqu'on pansa la plaie du cou, on vit que sa face était paralysée de ce côté ; le lendemain seulement on trouva les membres supérieur et inférieur du côté opposé (à gauche) entièrement paralysés. En 1860, M. M... est venu à Paris, où il s'est confié aux soins de M. le docteur Leperre qui me fit appeler en consultation. Je constatai alors que tous les muscles du côté droit de la face étaient paralysés, ce qui occasionnait une distorsion considérable des traits et empêchait l'occlusion des paupières ; mais les palato-staphylins et les autres muscles du voile du palais fonctionnaient normalement. Les

muscles paralysés do la face avaient perdu leur contraclilité électrique, landis que celte propriété musculaire était normale dans les muscles paralysés des membres du côté opposé.

Dans ce cas, l'absence de la contraclilité électrique des muscies paralysés de la face élail un signe pathognomonique de la lésion de la septième paire, landis que l'intégrité de l'irritabilité des muscles paralysés des membres indiquait une lésion de l'hémispbère opposé.

§ V. — Cause et nature.

S'il est nécessaire de rechercher le siège anatomique de la lésion qui produit la paralysie de la septième paire, il n'importe pas moins, surtout au point de vue du pronostic et du traitement, d'en connaître la cause et la nature. Ainsi la paralysie de la septième paire est-elle causée par une lésion organique ou par un courant d'air froid ?

Pour répondre à la première question, il faudrait rechercher si la lésion anatomique qui a intéressé la septième paire est une hémorrhagie, ou si la paralysie est symptomatique d'un ramollissement, d'un kysle, d'un tubercule, d'une tumeur, d'une exostose syphilitique, ou enfin d'une altération osseuse quelconque. Je regrette de ne pouvoir m'étendre ici sur cette question, que je me contenterai pour le moment de poser.

Je ne traiterai que du diagnostic de la paralysie (dite rhumatismale) par refroidissement et surtout par courant d'air, parce qu'elle est extrêmement fréquente.

Je n'ai pas rencontré une seule paralysie rhumatismale de la septième paire (et j'en ai observé un très-grand nombre) dans laquelle la contraclilité électro-musculaire n'ait pas été affaiblie ou abolie. Comment donc distinguer cette espèce d'hémiplégie faciale de celle qui est occasionnée par la compression ou par toute autre lésion Iraumatique de la septième paire ? Ce diagnostic différentiel ne peut être établi à l'aide de l'exploration électro-musculaire, qui dans ces cas différents donne des résultats identiques; il n'est éclairé alors' que par la connaissance des antécédents de la maladie. L'hémiplégie faciale par la lésion de la septième paire, la plus simple en apparence, pourrait être, ainsi qu'on l'a vu dans les faits et les considérations précédentes, le début d'une affection des plus graves; je ne saurais trop insister sur l'imporlance de l'élude de sa cause. Malheureusement Pétiologie de cetle paralysie n'est pas toujours facile. Il est vrai que l'hémiplégie faciale à frigore survenant immédiatement après un refroidissement ou un courant d'air, les malades reconnaissent en général qu'ils y ont été exposés, lorsqu'on les in-

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lerroge sur ce point; mais il est des cas où cette cause leur échappe complètement, et alors on ne parvient à la découvrir qu'en la recherchant avec le plus grand soin.

Observation CLXXI1I — Il y a quelques années j'ai été appelé en consultation avec mon maître et ami M. Louis, dans une famille où deux sœurs avaient été frappées la nuit pendant leur sommeil, et successivement à une année d'intervalle, d'hémiplégie faciale du môme côté. Dans les deux cas, la contractilité était considérablement affaiblie dans les muscles paralysés. C'était donc une hémiplégie par lésion de la septième paire. Mais quelle pouvait en être la cause? Ces demoiselles affirmaient ne s'ôtre exposées à aucun courant d'air, à aucun refroidissement. Ne trouvant aucune cause rhumatismale appréciable, je m'alarmais déjà ; j'admettais la possibilité d'une lésion anatomique quelconque du nerf à son origine réelle, ou à son émergence ou dans sa continuité, lorsque j'en découvris la nature après avoir visité leur chambre à coucher. Leur lit était disposé de manière qu'un courant d'air qui arrivait par une porte toujours ouverte, venait, en passant entre le mur et les rideaux, frapper l'un des côtés de la face pendant le sommeil, et c'était justement ce côté qui avait été atteint de paralysie. Cette chambre était occupée par l'aînée qui la première y avait gagné une hémiplégie faciale. Aussitôt après son mariage, sa sœur était venue occuper sa chambre, et n'avait pas tardé à être paralysée à son tour de la môme manière et du même côté. (Ces deux paralysies ont été guéries par la faradisation localisée.)

§ VI. — Pronostic.

ï. — PRONOSTIC DE L'HÉMIPLÉGIE FACIALE PAR LÉSION ORGANIQUE.

Le pronostic de l'hémiplégie faciale par lésion organique de la septième paire dépend du siège et de la nature de cette lésion. Il est évident -que si celle-ci avait établi son siège dans la protubérance ou dans son voisinage, le pronostic serait infiniment plus grave que si cette lésion intéressait le nerf dans sa continuité : dans le premier cas, la paralysie pourrait s'étendre de la face aux muscles du corps et de l'œil, et menacerait même la vie du sujet, tandis que, dans le dernier, il n'y aurait qu'une distorsion des traits pendant le repos et le mouvement. Cette question ne demande pas de développements.

Quant au pronostic tiré de la cause, est-il besoin de dire qu'une paralysie de la septième paire, occasionnée par une hémorrhagie, un ramollissement, un kyste, un tubercule, est infiniment plus grave qu'une tumeur ou une exostose syphilitique? Les faits qui le prouvent abondent, hélas ! et je pourrais me donner le plaisir d'en relater un bon nombre choisis dans ma pratique, mais ce serait abuser du temps de mes lecteurs dont la conviction sur ce point doit être maintenant suffisamment établie.

Admettons que le nerf soit affecté dans sa continuité, on peut, jjl à l'aide de l'exploration électro-musculaire, reconnaître le degré de: sa lésion périphérique, ou, en d'autres termes, le pronostic local H des muscles paralysés.

Les considérations que j'ai exposées précédemment (chap. I, j 2° partie), à l'occasion du pronostic des lésions traumatiques des nerfs mixtes, sont applicables aux lésions anatomiques de la septième paire dans sa continuité. Je ne reviendrai donc pas sur ce sujet.

II. — PRONOSTIC DE LA PARALYSIE RHUMATISMALE DE LA SEPTIÈME PAIRE, TIRÉ l>l l'ÉTAI DE LA CONTRACTILITÉ ÉLECTRIQUE DES MUSCLES PARALYSÉS.

Il me sera facile de démontrer que l'on peut aussi porter exactement le pronostic local de l'hémiplégie rhumatismale, d'après l'état de la contraclilité électro-musculaire. Les recherches que j'ai faites sur ce sujet sont tellement intéressantes, surtout en raison de la fréquence de cette paralysie, que je vais les exposer avec quelques détails.

Pour apprécier à sa juste valeur une médication quelconque, il importe, avant tout, de bien préciser les cas dans lesquels elle a été appliquée, et surtout d'en établir sûrement le pronostic. C'est l'incertitude du pronostic qui n'a que trop accrédité dans le monde cette opinion, à savoir, que la médecine est une science conjecturale. C'est à cause de cette incertitude que l'on voit prôner contre une même affection tant de médications diverses et souvent opposées. Un jour, en effet, telle affection grave cédera à l'expectation ou à des moyens équivalents; un autre jour, une affection absolument identique en apparence se terminera d'une manière fatale .

On a porté aussi loin que possible la science du diagnostic différentiel des maladies. Mais a-t-on mis le môme soin à distinguer entre eux les différents cas d'une même maladie? A-t-on toujours cherché quelles sont les causes qui constituent la gravité plus ou moins grande de ces cas particuliers, alors même qu'ils se présentent sous le même aspect? Je crains de dire vrai en répondant négativement.

Ces réflexions s'appliquent spécialement à l'hémiplégie de la face a frigore. En effet, qu'on interroge les praticiens sur le pronostic de cette affection : l'un dira que c'est une affection très-légère, qui cède aux moyens les plus simples (à une application de sangsues ou à un vésicaloire derrière l'oreille); l'autre, au contraire, aura ! toujours vu cette affection guérir difficilement, lentement et quelquefois même résister à tous les traitements. Il n'est pas rare, en effet de rencontrer de ces paralysies de la septième paire qui n'ont d'autre origine qu'un courant d'air, et qui cependant défigurent