ART. I, § III. — PARALYSIE DU DELTOÏDE

Lorsque les rotateurs en dehors sont seuls privés de leur action, la main du côté malade peut encore être mise au service de la partie latérale opposée du tronc et de la lôle. Mais il n'en est plus ainsi lorsque les rotateurs en dedans sont atrophiés ou paralysés; car ni la portion supérieure du grand pectoral, ni la portion antérieure du deltoïde, ne peuvent les suppléer; en sorte que les usages du membre supérieur en sont beaucoup plus restreints.

On voit par ces faits qu'il n'y a pas d'exagération à dire que l'atrophie ou la paralysie des rotateurs de l'humérus en dedans est beaucoup plus grave que celle des rotateurs en dehors. L'atrophie ou la paralysie des rotateurs en dedans me paraît beaucoup plus rare que celle des rotateurs en dehors.

J'ai eu plus souvent l'occasion d'observer l'atrophie des rotateurs en dehors, ce qui veut dire que l'atrophie musculaire progressive n'attaque ordinairement les rotateurs en dedans qu'après les rotateurs en dehors, et que, dans la paralysie de cause traumalique, il faut une lésion nerveuse plus grave, plus profonde, pour que les rotateurs en dedans soient affectés plutôt que les rotateurs en dehors. En voici peut-être l'explication. 11 me paraît difficile que le deltoïde soit lésé, sans que le petit rond y participe au moins un peu, puisque c'est le môme nerf (le circonflexe) qui anime ces deux muscles. Or, qui ne sait combien est facile et commune la lésion de ce nerf, en raison même de sa position superficielle et des tiraillements continuels auxquels il est exposé. (Cette disposition rend aussi raison de l'intégrité du sous-scapulaire dans la paralysie infantile obstétricale du deltoïde et du sous-épineux décrite dans l'art. III du chap. I, de la 2e partie). La condition analomique des nerfs qui animent le muscle sous-scapulaire (nerfs sous-scapulaires, supérieur, moyen et inférieur), qui sont situés profondément met ce muscle à l'abri des mêmes dangers.

Il est facile de reconnaître si les rotateurs de l'humérus en dehors ont seuls perdu leur action, ou si tous les rotateurs sont lésés à la fois, bien que, dans l'un et l'autre cas, les troubles apportés dans l'usage du membre soient à peu près les mêmes. Lorsqu'on place, en effet, le bras affecté dans la rotation en dehors, l'avanl-bras étant dans la demi-flexion, le malade pourra évidemment le tourner en dedans, si les muscles qui exécutent ce mouvement sont sains. Veut-on s'assurer si les rotateurs en dehors ont ou non conservé leur action, l'expérience doit être faite dans un sens opposé.

ARTICLE II

CONTRACTURES DES MUSCLES MOTEURS DE l'kI'AUJ.E DU TRONC, ET DU BRAS

SUR L'ÊPAUI.E.

S — Contracture du rhomboïde.

I. Symptômes. — La contracture du rhomboïde produit une déformation de l'épaule que les auteurs ont attribuée à une autre lésion, à la paralysie du grand dentelé, par exemple. Dans les premières expériences électro-physiologiques que je fis sur le rhomboïde d'un sujet dont le trapèze était atrophié et chez lequel je mettais ce muscle en contraction continue, au moyen d'un courant d'induction à intermittences rapides, j'ai annoncé que l'attitude imprimée à son scapulum, pendant ces expériences, devait être nécessairement semblable à celle qui est produite par la contracture du rhomboïde. J'ai tiré immédiatement de celte expériences les signes diagnostiques de la contracture du rhomboïde. Depuis lors j'ai eu l'occasion de constater l'exactitude de ces déductions, dans des cas de contracture du rhomboïde.

Ces faits intéressent au plus haut degré la pathologie et la thérapeutique des affections musculaires de l'épaule, c'est pourquoi j'exposerai l'un d'eux avec quelques détails.

La jeune fille dont il va être question a été présentée à la Société de médecine de Paris, dans une des séances de l'année 1852, avant la guérison de la difformité dont elle était affectée. J'ai établi alors le diagnostic différentiel de cette difformité à l'aide d'expériences électro-physiologiques, faites comparativement sur elle et sur un autre sujet dont le grand dentelé était atrophié.

Observation CXC. — En février 1849, Aglaé Prude, d'une bonne constitution, âgée de treize ans, demeurant à Bagnolet, sentit pour la première fois, sans cause connue, une douleur dans la partie moyenne et latérale droile du cou. Cette douleur augmentait par la pression ou lorsqu'elle portait la tète du côté opposé. Le médecin de la localité y constata un gonflement léger qu'il attribua à un mouvement fluxionnaire. La petite malade souffrant peu, et n'éprouvant aucun trouble dans sa santr, il crut ne devoir prescrire aucun traitement, espérant que cet état se dissiperait spontanément. A dater de cette époque, on ne fit plus aucune attention à la gène continuelle qu'elle éprouvait, surfout dans certains mouvements de la tète. La personne chez laquelle elle demeurait, et qui, chaque matin, assistait à sa toilette, affirmait que, jusqu'au mois d'octobre 18o0, époque à. laquelle Aglaé fut mise en pension, il ne se manifesta aucune modification dans l'attitude normale de son épaule. Entrée

ART. II, § I. — CONTRACTURE DU RHOMBOÏDE. 9b 1

en pension, elle fut moins observée, malgré la gêne des mouvements du cou.

Ce fut seulement en avril 1852, Aglaé étant venue passer quelques jours à Bagnolet, chez sa more ailoptive, que celle-ci s'aperçut de la difformité de son épaule droite. Elle se décida alors à conduire cette

Fia. 193 {*). Fia. 194 (**).

enfant à la consultation de M. Marjolin. En présence d'une difformité de l'épaule qu'il rencontrait pour la première fois, M. Marjolin crut devoir adresser la petite malade à son collègue M. Bouvier, comme un cas de diagnostic intéressant. Dans le but de favoriser mes recherches sur les muscles moteurs de l'épaule, M. Bouvier donna rendez-vous à la malade dans mon cabinet, afin de poser le diagnostic de cette difformité à l'aide de l'exploration électro -musculaire.

Les bras tombant sur les côtés du tronc, et la malade se tenant debout ou assise, l'angle inférieur D (6g. 193) du scapulum droit était remonté au point de se trouver presque au niveau de son angle externe, et trèsrapproché de la ligne médiane. Cet angle faisait une saillie considérable sous la peau. En appuyant sur lui je parvenais à l'abaisser, et 4 placer le scapulum dans son attitude normale; mais il fallait employer alors une grande force, et sitôt que je cessais la compression, l'angle inférieur remontait vivement, comme s'il avait été mû par un ressort, et le scapulum reprenait son attitude vicieuse. Lorsque l'on imprimait ces mouvements au scapulum, on sentait et l'on entendait un craquement qui paraissait se passer entre la face antérieure de cet os et les parois thora-

(*) Altitude vicieuse He l'épaule droite produite par la contracture du rhomboïde, pendant que les mains supérieures tombent verticalement.

(*•) Disparition de cette déformation pendant que le membre supérieur est élevé en avant.

«x.uwa m i.uiiinAuiuiii,^ Mt'BMBREP ETC.

ciques. Au-dessus du bord spinal du scapulum, qui était devenu oblique de dedans en dehors et de bas en haut, on voyait une tumeur assez considérable B (1) qui était due au relief du muscle rhomboï-le contracturé (voy. fig. 1 93). Cette tumeur se reliait avec un autre soulèvement situé sur l'épaule droite, lequel était dû à l'angle interne du scapulum que l'on sentait distinctement sous la peau, et au relief A de l'angulaire qu'on voyait se prolonger jusqu'au sommet du triangle sus-claviculaire. où il faisait une saillie très-apparente. Enfin, la tûle était penchée légèrement a droite, et en l'inclinant du côté opposé on provoquait une sensation douloureuse qu'Aglaé rapportait à la tumeur de l'espace sus-claviculaire.

Qui ne reconnaît, dans celte attitude palhologique du scapulum et^dans l'inclinaison latérale de la tête, l'attitude que je produis à volonté en faisant contracter le rhomboïde et l'angulaire de l'omoplate par l'excitation électrique dirigée, soit sur chacun de ces muscles, soit sur tous les deux à la fois. Rien n'y manque, pas même les reliefs musculaires caractéristiques. Aussi n'hésilai-je pas, quand je vis cette jeune fille pour la première fois, à diagnostiquer une contracture du rhomboïde et de l'angulaire.

Je me refusai à admettre, dans cette disposition du scapulum, un signe de paralysie ou d'atrophie du grand dentelé, bien que ce fûl la pensée de la plupart des confrères éclairés qui avaient examiné Aglaé avant moi, et qui ne voyaient dans celle contracture du rhomboïde et de l'angulaire que le résultat de la perte de l'antagonisme musculaire, comme on l'observe dans certains pieds bots con sécutifs à la paralysie de quelques muscles.

L'observation m'avait enseigné, en effet, que le muscle grand dentelé peut être entièrement atrophié, sans que pour cela il soit entraîné par la prédominance tonique du rhomboïde, son antagoniste. Je vais en fournir la preuve la plus irrécusable. Le scapulum du sujet représenté dans la figure 186, et dont le grand dentelé est paralysé, conserve son atlitude normale quanta la direction de son bord spinal et à sa distance des parois thoraciques, pendant le repos musculaire, c'est-à-dire lorsque ses bras tombent sur les côtés du tronc, et cela malgré l'intégrité de son rhomboïde. Seulement son scapulum est plus bas et plus éloigné de la ligne médiane que celui du côté opposé (voyez figure 189); ce qui dépend de l'atrophie de son trapèze, comme je l'ai démontré précédemment.

Il faut donc plus que la prédominance tonique du rhomboïde pour entraîner le scapulum dans une atlitude vicieuse; il faut une

(1) Cette tumeur, qui a une grande importance au point de vue du diagnostic différentiel, n'est malheureusement pas bien rendue dans la figure 1 0 J. Elle est parfaitement représentée dans la figure 195 (gravée d'après la photographie), bien que la contracture du rhomboïde fût moindre que dans la figure 193.

ART# H g — CONTRACTURE DU RHOMBOÏDE. 9o3

contraction pathologique, un spasme continu, ce que l'on désigne, en un mot; sous la dénomination de contracture. C'est ce qui avait lieu chez la jeune Aglaé.

11 n'était pas impossible que la contracture du rhomboïde et de l'angulaire fut compliquée de la paralysie du grand dentelé ; il importait donc de s'assurer de l'état de ce muscle chez ma jeune malade. Je lui fis en conséquence porter les deux bras en avant, et je vis son scapulum droit, obéissant à l'action du grand dentelé, reprendre son attitude normale, et exécuter les mômes mouvements de rotation que du côté sain (voy. fig. 494).

Que l'on rapproche maintenant l'une de l'autre la contracture du rhomboïde et l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé, ou bien que l'on compare les deux figures qui représentent leurs effets respectifs, à l'état de repos et à l'état de mouvement, et l'on verra que, dans la première, la difformité se produit seulement pendant que le bras pend le long du corps (fig. 493) et disparaît dans l'élévation du bras (fig. 494) ; tandis que, dans la seconde, la difformité apparaît lorsque le malade écarte son bras du tronc (fig. 186 et 187), et n'est pas visible à l'état de repos (fig. 189) .

Contracture du rhomboïde, tel fut donc mon diagnostic. L'inclinaison de la tête du côté de la difformité, et la saillie de l'angulaire dans le triangle sus-claviculaire, que l'on observait chez Aglaé, m'autorisaient aussi à admettre que ce dernier muscle était également contracturé. La contracture du rhomboïde et l'angulaire était primitive et de cause rhumatismale; cela me paraît établi par l'histoire môme de la maladie. Le grand dentelé avait été peut-être affaibli consécutivement à Pélongation longtemps prolongée qu'il avait dû subir par le fait de la déviation du scapulum : mais il n'était pas paralysé. (J'exposerai bientôt le mode de l'aradisation que j'employai pour guérir cette contracture.)

La contracture du rhomboïde ou de l'angulaire ne petit pas produire l'abaissement du moignon de l'épaule. Cette proposition eût été antiphysiologique avant mes recherches, car on avait imaginé, je ne sais sur quelle donnée, que ces muscles faisaient tourner le scapulum sur un axe fictif central, de manière que l'angle externe devait s'abaisser pendant que les deux autres angles s'élevaient. Or, l'expérimentation électro-physiologique a établi que, sous l'influence du rhomboïde et de l'angulaire, le scapulum tourne sur son angle externe qui reste fixe, et qu'au moment de la contraction, cet os s'élève en masse. Ces faits physiologiques sont confirmés par l'observation pathologique. En effet, chez la petite Aglaé, le moignon de l'épaule n'était pas abaissé.

Mais pourquoi ce mouvement d'élévation en masse n'a-t-il pas eu lieu chez celte malade? Est-ce que le rhomboïde et l'angulaire

n'étaient pas arrivés à leur maximum de contraction ? Ou bien cela tiendrait-il à ce que le grand dentelé, qui avait subi longtemps une grande élongalion, n'opposait plus à ces muscles assez de résistance tonique pour produire, à l'aide de son action combinée avec celle du rhomboïde et de l'angulaire, l'élévation en masse, comme le mécanisme en a été exposé dans mes éludes électro-pbysiologiques? Cette dernière explication me paraît s'approcher davantage de la vérité.

J'ai observé d'autres cas analogues de contracture du rhomboïde ou de l'angulaire, qui ne différaient entre eux que par leur degré de difformité ou de maladie. Je ne les rapporterai pas ici, parce qu'ils ne seraient que la confirmation des faits et des signes diagnostiques que je viens d'exposer.

En résumé : 1° élévation plus ou moins grande de l'angle inférieur du scapulum, avec rapprochement de la ligne médiane, sans abaissement du moignon de l'épaule; 2° direction oblique de bas en haut et de dedans en dehors du bord spinal du scapulum; 3° tumeur située en dedans du bord spinal du scapulum, et se prolongeant vers la fosse sus-épineuse; 4° quelquefois crépitation, appréciable par l'ouïe et par le toucher, de ceUe tumeur pendant les mouvements imprimés au scapulum ou au bras; 5° enfln, disparition de la difformité du scapulum et des tumeurs, pendant l'élévation volontaire du bras du côté malade : tels sont les signes qui caractérisent la contracture du rhomboïde.

La contracture de l'angulaire de l'omoplate, qui complique celle du rhomboïde, ajoute aux symptômes précédents l'inclinaison latérale de la tête, ainsi qu'on l'a vu dans l'observation ci-dessus •relatée (obs. CXC). Celte inclinaison de la tête n'est pas rendue dans les figures 193 et 194.

Dans plusieurs cas, j'ai constaté la contracture simullanée du rhomboïde et des deux portions supérieures du trapèze. Alors aux signes propres à la contracture du rhomboïde se joignent l'élévation considérable du moignon de l'épaule et la rotation de la tête du côlé opposé. La figure 195 (dessinée d'après une photographie) représente un cas de conlracture du rhomboïde et du tiers moyen du trapèze (porlion éléva trice).

Observation CXCI. — La jeune fille représentée dans la figure 193, ■Agée de quatorze ans, ayant été exposée à un courant d'air, ressentit bientôt une douleur dans le côté droit de la partie postérieure du cou et dans quelques muscles de l'épaule droite, douleur augmentée par certains mouvements de la tête et du membre supérieur. Bientôt après la mère s'aperçut que son épaule se déformait. Une application de sangsues et plusieurs vésicatoires avaient diminué les douleurs; mais la contracture avait persisté jusqu'au moment où cette jeune fille me fut présen*

ART. II, § I. — CONTRACTURE DU RHOMBOÏDE. Ur50

tée, trois mois après. Voici ce que je constatai alors. Son épaule droite était beaucoup plus élevée que celle du côté gauche. L'omoplate, qui avait suivi le mouvemcment de l'épaule, avait exécuté un mouvement de bascule par lequel son angle inférieur s'était rapproché de la ligne médiane. Au-dessus et en dedans de l'épine de l'omoplate, dont la direction était oblique de bas en haut et de dedans en dehors, on voyait une tumeur dure, due évidemment à la contracture du rhomboïde; audessus de l'omoplate, le tiers moyen du trapèze contracturé faisait un

Fio. 1 93 (*). Fig. 196 (**,.

Telief considérable. La portion claviculaire du trapèze était dans le relâchement; pendant l'élévation du bras en avant, l'omoplate droite exécutait son mouvement normal, comme du côté sain. Pas de déviation -du rachis; pas de déformation du thorax.

La rétraction du rhomboïde se reconnaît aux mêmes signes que 1a contracture de ce muscle, ce qui me dispense de la décrire. Cependant, je dois rappeler que l'expérimentation électro-physiologique démontre que la contraction artificielle du rhomboïde, et conséquemment sa rétraction, ne permettent pas à l'humérus d'atteindre la direction horizontale. Dans ce cas, le grand rond retient

(*) Attitude vicieuse de l'omoplate, par contracture du rhomboïde et des deux portions supérieures du trapèze.

{**) Attitude vicieuse de l'omoplate occasionnée par la voussure postérieure du thorax du côté ■correspondant à la convexité dorsale du rachis, dans le premier degré de la scoliose.

l'humérus, et l'acromion s'oppose à son élévation; d'où il résulte que si alors on coupait le grand rond, l'humérus pourrait, il est vrai, s'élever davantage, mais que ce mouvement ne pourrait se faire sans que la tête frottât contre l'acromion et fût chassée par lui en bas, hors de la cavité glénoïde.

Enfin, l'électro-physiologie démontre, de la manière la plus évidente, que la contraction simultanée du rhomboïde et du grand rond fixe le bras contre le tronc et un peu en arrière, sans qu'il soit possible de l'en délacher.

A. — Il existe une attitude du scapulum, occasionnée par l'atrophie de la portion élévalrice du trapèze, qui offre quelque ressemblance avec celle qui est produite par la contracture du rhomboïde (voy. fig. 183) La ressemblance entre ces deuxaffections est encore plus grande, lorsqu'en même temps que les deux portions supérieures du trapèze, le grand dentelé a perdu sa puissance tonique, comme on l'observe, par exemple, consécutivement à l'atrophie musculaire progressive. La figure 125, p. 505, représente l'attitude du scapulum qui n'est plus mis en mouvement sur le tronc que par son muscle angulaire. Dans ce cas, le trapèze, les rhomboïdes, les grands dentelés, ont été entièrement détruits par l'atrophie musculaire progressive. Si l'on rapproche celte ligure 125 de la figure 193, on verra que dans ces faits si différents quant à la lésion musculaire, chacune de ces figures représente le scapulum à peu près dans la môme altitude vicieuse. Dans ces figures, en effet, l'angle inférieur de l'omoplate est plus élevé et plus rapproché de la ligne médiane; le bord spinal de cet os a la môme direction oblique de dedans en dehors, et de bas en haut.

Voici heureusement un signe qui distingue l'une de l'autre, ces affections en apparence semblables : dans l'atrophie ou dans la paralysie des deux tiers inférieurs du trapèze, qu'elle soit, ou non compliquée de la lésion identique du grand dentelé, le moignon de l'épaule est toujours abaissé, tandis que, dans la contracture du rhomboïde, le moignon de l'épaule se trouve au niveau ou au-dessus de sa hauteur normale.

On observe, en outre, dans la contracture du rhomboïde, une tumeur résistante, située entre le bord spinal et la ligne médiane, au niveau du rhomboïde contracluré, tumeur qui disparaît dès que l'on fait porter le bras en avant, ou lorsqu'on abaisse l'angle inférieur du scapulum en appuyant sur lui; la difformité occasionnée par l'atrophie de la portion élévalrice du trapèze ne présente aucun de ces phénomènes.