CHAT. XVIII. — PROTHÈSE MUSCULAIRE PHYSIOLOGIQUE

en vertu desquelles s'accomplissent les mouvements fonctionnels; car, — je n'ai pas besoin de le démontrer, — la contraction isolée d'un muscle n'est pas dans la nature, cette action isolée ne produisant que des mouvements pathologiques et des difformités. La connaissance de ces contractions synergiques est utile, lorsque l'on veut équilibrer les forces artificielles que l'on emploie dans la prothèse musculaire.

Mais ce qui n'intéresse pas moins l'applicalion de ce genre d'appareils, c'est le diagnostic exact de la localisation de l'affection musculaire, diagnostic qui a été exposé dans les deux articles précédents, et qui était quelquefois impossible et souvent difficile, avant les faits mis en lumière par mes recherches.

§ II. — Rétablir ou faciliter les mouvement-* naturels.

Les appareils orthopédiques les plus usités sont construits de manière que les mouvements articulaires soient condamnés, en général. Est-il besoin de faire ressortir les inconvénients d'un tel système? Je n'employais primitivement que des appareils à forces élastiques rattachées aux tendons artificiels dont il vient d'être question, dans les considérations précédentes.

I. Dès l'origine de l'orthopédie, la force élastique fut employée comme moyen prothétique par Delacroix (I) qui ne l'appliqua qu'à un appareil destiné à remplacer les extenseurs des doigts. Cet appareil est décrit par Fournier-Pescay et Bégin (2) et par Gerdy (3), qui conseillait aussi ce système d'appareils contre la paralysie des fléchisseurs de lavant-bras sur le bras et du pied sur la jambe.

Mellet a également décrit un appareil analogue à celui de Delacroix, sans citer l'inventeur, qu'il n'a fait que copier malheureusement. La seule idée originale qui lui appartienne, c'est celle de l'emploi, dans quelques cas, du caoutchouc, en place des ressorts métalliques qui avaient été jusqu'alors en usage (4).

Enfin, en 1840, M. Rigal (de Gaillac) a essayé de nouveau de vulgariser les appareils à force élastique clans la pratique orthopédique; il a employé exclusivement, dans ce but, des bandes de caoutchouc vulcanisé.

Je regrette que les limites dans lesquelles j'ai dû me renfermer ne m'aient pas permis de consacrer quelques pages à l'examen critique des recherches de ce praticien distingué. J'aurais eu la salis-

(1) Delacroix, in Huilé et Thillaye, Rapport à la Société de l'École de médecine.

(2) Fournier-Pescay et Bégin, Dictionnaire des scic?ices médicales. Paris, 1819, t. XXXVIII, p. 342, article Orthopédie.

(3) Gerdy, Traité des bandages, 2° édit. Paris, 1837, t. I, p. 359.

(4) « On met sur un gant léger un ressort à boudin ... ou une bande de tissu ou

A a rrinulnlmiir* /Mnllr.t Mnntiol iVnvthnnp'diP- 1 S 'i 4 n. 2.r>fi.)

faction d'exposer les laits intéressants qu'il a recueillis, et qui mot* trent toute l'ingéniosité du chirurgien . Mais j'aurais été dans l obligation de dire que ces faits n'ont rien ajouté à ce que l on savait sur l'action des appareils orthopédiques à force élastique; que l'auteur, n'ayant connu ni l'action musculaire individuelle, ni la synergie musculaire productrice de tout mouvement, ne pouvait créer l'espèce de prothèse musculaire que j'ai proposée qui n'est que la déduction pratique de ces recherches, et qui seule me paraît mériter le nom de prothèse musculaire physiologique.

Malgré les essais divers que je viens de rappeler, les appareils à forces élastiques ne se sont pas répandus dans la pratique générate de l'orthopédie. Cependant ce système d'appareils n'offre pas seulement un moyen prolhétique, il agit encore comme un moyen gymnastique, et doit, à ce titre, concourir à la guérison de la lésion musculaire.

II II ne suffit pas, pour obtenir un mouvement régulier, de posséder une force capable de le produire, il faut encore en bien connaître le mécanisme. Or, avec les idées qui, depuis Galien, régnent, én général, sur le mécanisme de l'action des muscles, pendant l'exercice des mouvements volontaires, il est impossible de se rendre compte du mécanisme des mouvements qui doivent résulter de l'action des ressorts destinés à remplacer les muscles paralysés.

J'ai cité, en effet, à la page 773 un passage des œuvres de ce grand physiologiste, où l'on voit qu'il enseignait que, pendant tout mouvement volontaire, les muscles antagonistes des muscles producteurs de ce mouvement restent dans l'inaction.

III. Si celte doctrine sur le mécanisme de l'action musculaire, qui s'est propagée de siècle en siècle jusqu'à nos jours, était fondée, les appareils orthopédiques à forces élastiques seraientinapplicables.En

effet, s'il était vrai qu'au moment où se produit un mouvement volontaire, les muscles antagonistes de ce mouvement restent inaclifs, toute force élastique artificielle (ressort métallique ou caoutchouc vulcanisé) destinée à remplacer l'action d'un muscle paralysé ne pourrait produire qu'un mouvement brusque et toujours identique, à moins, toutefois, que la volonté ne vînt mettre en contraction les muscles antagonistes de la force artificielle et pour les relâcher ensuite graduellement, phénomène psychique qu'il ne faut pas confondre avec ce qui se passe ordinairement dans les muscles antagonistes, pendant l'exercice des mouvements volontaires. Supposons, par exemple, que les fléchisseurs de l'avant-bras sur le bras étant paralysés, tandis que le triceps brachial est sain, supposons, dis-je, qu'un ressort, dont les extrémités sont fixées au bras et à l'avantbras, maintienne alors celui-ci fléchi. Lorsque, dans ce cas, le sujet

1 0 40 CnAP. XVIII, — PROTHÈSE MUSCULAIRE PHYSIOLOGIQUE.

cherait, tomberait, dans l'inaction, et le ressort ramènerait brusquement et complètement l'avant-bras dans la flexion. De quelle utilité pourraient être alors de tels moyens orthopédiques, surtout pour les grands mouvements. Si l'on avait à obtenir artificiellement par ces moyens l'extension de la jambe sur la cuisse, ce mouvement ne se produirait que brusquement, comme on l'observe dans l'ataxie locomotrice progressive, où la coordination des mouvements est abolie. La flexion de l'avant-bras sur le bras exécutée de la môme manière ne permettrait pas à la main d'atteindre sûrement les objets qu'elle voudrait saisir. On produirait des phénomènes analogues dans tous les cas où l'on remplacerait les muscles par une force élastique artificielle.

IV. Mais les choses se passent différemment, car les sujets chez lesquels on remplace, par une force élastique, les muscles paralysés dont les antagonistes ont conservé plus ou moins leur action, peuvent étendre et fléchir le membre lésé, ou graduellement, ou plus ou moins brusquement et par fractions, de telle sorte qu'ils atteignent leur but presque aussi sûrement que s'ils possédaient tous leurs muscles.

Ce n'est point alors le résultat d'une sorte d'éducation qui consisterait à relâcher le muscle antagoniste après l'avoir contracté volontairement. En effet, ces sujets (les enfants comme les adultes) exercent facilement cette fonction la première fois que l'appareil leur est appliqué. Dans ces cas, c'est la force élastique artificielle qui produit le mouvement; mais c'est aussi la résistance synergique des muscles qui les conduit en les modérant. Voici comment je me suis assuré de ce fait. Chez les individus dont il vient d'être question qui étaient affectés de paralysie des fléchisseurs de l'avant-bras j'étendis l'avant-bras sur le bras, sans que leur volonté intervînt, puis l'abandonnant tout à coup a lui-môme, la flexion s'en fit brusquement; ce qui prouva que la force du ressort était supérieure à la puissance tonique du triceps brachial. Après avoir étendu de nouveau l'avantbras, j'engageai les sujets à le fléchir rapidement par moitié, ou lentement et graduellement, et ils purent exécuter immédiatement ces différents mouvements, comme je le leur avais commandé. Il est évident que, dans cette expérience, le triceps brachial est sorti de l'état de repos, au moment de la flexion volontaire, c'est-à-dire qu'il s'est tout à coup contracté (ce que je constatai, du reste, par le toucher), et qu'il s'est ensuite relâché pour modérer la force élastique au gré de la volonté du sujet.

V. Les faits précédents montrent le peu de fondement de la doctrine physiologique de Galien sur l'inaction des muscles antagonistes pendant l'exercice des mouvements volontaires; ils démontrent, au contraire, que ces mouvements sont le résultat d'une double action

nerveuse que j'ai appelée harmonie des antagonistes ; que celte action nerveuse provoque, d'une part, la contraction des muscles producteurs de ces mouvements, et, de l'autre, la contraction immédiatement suivie du relâchement proportionnel et parallèle des muscles, dits antagonistes, qui les modèrent et les rendent ainsi plus sûrs.

En présence de ces faits, la théorie du repos alternatif des muscles pendant les mouvements volontaires n'est évidemment pas fondée ; on ne peut plus dire, par exemple, que pendant la marche les muscles fléchisseurs et extenseurs sont alternativement en repos.

VI. Sans entrer dans l'exposé historique des diverses opinions qui, depuis Galien, ont été émises sur le mécanisme de l'action musculaire volontaire, je dois dire cependant que Winslow, le premier, a attribué aux muscles antagonistes, qu'il désigne sous la dénomination heureuse de modérateurs, une part active dans les mouvements volontaires produits par les muscles qui conduisent le mouvement à la situation fixe ou à une attitude déterminée, et qu'il appelle principaux moteurs{\). Celte doctrine de Winslow avait besoin d'être démontrée; car, bien que depuis cet illustre anatomiste, elle ait été professée par quelques physiologistes, elle n'eut pas cours dans la science, elle fut bientôt oubliée, à ce point que l'on n'en retrouve plus de traces dans les ouvrages classiques modernes, Winslow, d'ailleurs, n'accordait aux muscles antagonistes qu'une action secondaire, pendant les mouvements volontaires. Je leur fais une part beaucoup plus gronde; je crois que la puissance de leur action est parallèle à celle des muscles producteurs du mouvement.

VII. La connaissance des phénomènes que je viens d'exposer est nécessaire à ceux qui s'occupent de l'application à l'orthopédie des appareils à force élastique, non-seulement afin de mieux comprendre leur mécanisme, mais aussi pour bien déterminer l'opportunité de leur application. Je vais essayer de le démontrer.

Il existe un cerlain nombre d'affections paralytiques dans lesquelles ces appareils ne peuvent produire de résultais satisfaisants. Ge-£ont principalement les paralysies compliquées de contractures réflèxes. On sait, en effet, que dans l'hémiplégie de cause cérébrale, des contractures apparaissent à une certaine époque de la maladie, par exemple, dans les fléchisseurs du poignet et des doigtsces contractures augmentent ou apparaissent spasmodiquement pendant l'exercice de mouvements volontaires et sous l'influence d'une impression quelconque, alors même que les mouvements s'ont en partie revenus dans les extenseurs. Ainsi, le malade veut-il ouvrir la main ou relever le poignet du côté paralysé, on voit les fléchis-

10 4 2 CHAI'. XVIII. — rnOTnÈSR MUSCULAIRE l'JJYSIOLOGIQUE.

seurs se contracter violemment malgré lui, ou neutraliser l'action des extenseurs. Des phénomènes analogues se produisent quelquefois dans un Irès-grand nombre de muscles, lorsque le sujet veut faire un mouvement quelconque. Ces contractions spasmodiques involontaires ont été attribuées par Marshall-Hall à une action réflexe de la moelle devenue, selon lui, très-excitable. La cause de cette excitabilité extrême de la moelle dans l'hémiplégie cérébrale est due au travail irrilatif de la sclérose secondaire fasciculée; ce que Marshall-Hall ignorait.

En outre le cerveau a perdu la faculté de localiser ses excitations en vertu desquelles telle ou telle fonction peut s'accomplir. Peu importe, pour le moment, l'exactitude de ces théories ou de ces doctrines : le fait n'en est pas moins réel et fâcheux pour le jeu des appareils à force élastique. Lorsqu'en effet vous venez en aide avec une force élastique à tel ou tel muscle affaibli, paralysé, il est évident que si, au moment de l'extension volontaire, les muscles antagonistes de ce mouvement, au lieu de se relâcher physiologiquement après être entrés en action, se contracturent plus ou moins spasmodiquement, l'action de l'extenseur artificiel sera ou gênée ou neutralisée.

VIII. Ces contractions spasmodiques réflexes n'ont heureusement pas lieu dans les paralysies spinales de l'enfance, maladie très-fréquente, on le sait. Elles n'ont pas lieu non plus dans la paralysie traumatique des nerfs, dans les paralysies saturnines, rhumatismales, toutes affections dans lesquelles les appareils à force élastique peuvent être employés avec avantage.

Est-il besoin de dire que ces appareils sont inapplicables dans les cas où il existe une rétraction musculaire qu'il faut, avant tout, guérir ou combattre par des moyens spéciaux?

IX. C'est peut-être pour avoir été souventappliqués d'unemanière inopportune que les appareils à forces élastiques n'ont pas produit les heureux résultats qu'on en attendait.

On ne pourrait déterminer les cas dans lesquels on peut recourir à ces appareils, sans connaître exactement leur mécanisme; et ce mécanisme ne saurait être bien compris, sans l'étude des phénomènes en vertu desquels a lieu tout mouvement physiologique, phénomènes que je viens d'exposer et qui se trouvent en contradiction avec les idées généralement enseignées aujourd'hui.

X. Je terminerai ce paragraphe par quelques considérations pratiques. On s'est servi primitivement de lames métalliques, de ressorts à boudin, dans la construction des appareils à force élastique. Il y a quelques années, M. Rigal a expérimenté sur une grande échelle le caoutchouc, conseillé antérieurement par Mellet. .Ta ma suis servi, comnaralivement, de ressorts en spirale et de res-

sorls en caoutchouc vulcanisé. Après une longue expérimentation, j'ai dû y renoncer, entre autres raisons, pour les suivantes: 1° les ressorts en caoutchouc vulcanisé se modifient tellement sous l'influence de la température, qu'il est impossible de régler la force de ces appareils, qui exigent delà précision; 2° ces ressorts, quelle que soit leur qualité, se cassent ou doivent être renouvelés trop souvent. J'ai dû, en conséquence, les abandonner presque complètement, n'y ayant recours que dans les cas très restreints où je dois faire subir à la force élastique que j'ai à employer, une élongation considérable. Je leur ai préféré les ressorts métalliques en spirale, qui n'offrent aucun de ces inconvénients. Ces ressorts métalliques en spirale peuvent subir une élongation du tiers de leur longueur, ce qui me suffit toujours, comme on le verra par la suite ; sous un moindre volume, ils jouissent d'une plus grande puissance.

Je place en général les moteurs élastiques dans les points occupés par les corps charnus des muscles paralysés, en leur donnant la môme direction. Cependant il m'arrive quelquefois dem'écarler de ce principe, comme pour mes appareils de la main, dans lesquels les moteurs élastiques des interosseux sont situés à l'avant-bras. Cette modification volontaire des dispositions anatomiques ne trouble en rien le mécanisme des mouvements propres des muscles dont on veut remplacer l'action, pourvu que les tendons artificiels conservent leurs points d'attache et leur direction.

On se ferait illusion si l'on s'imaginait qu'un muscle artificiel à force élastique peut agir comme un muscle vivant, dans la production des mouvements volontaires.

Le muscle vivant en effet déploie, sous l'influence de la volonté, une force très-variée, graduellement ou brusquement, suivant les besoins, soit qu'il agisse comme producteur oucomme modérateur du mouvement, soit qu'il doive concourir à une synergie musculaire. Au contraire, le muscle artificiel à force élastique, auquel on ne peut donner qu'un degré de tension déterminé et toujours le même, n'a pas le don de remplir une fonction aussi complexe pendant l'exercice des mouvements volontaires. L'expérience d'ailleurs m'a démontré ce que le plus simple raisonnement aurait dû faire prévoir. Il est môme des cas où la force élastique est complètement insuffisante pour l'accomplissement d'une fonction abolie parle fait d'une paralysie musculaire partielle. Un exemple va le prouver. Supposons que le triceps sural soit paralysé ou atrophié; alors l'ex tension du pied sur la jambe est abolie et le pied reste continuellement infléchi sur la jambe. S'il ne s'agissait que de rétablir l'extension pendant que le pied ne repose pas sur le sol, un muscle ar-

1 04 4 CUAP. XV 111. — PROTHÈSE MUSCULAHÎE PHYSIOLOGIQUE.

suffisant. Mais dès qu'il faut supporter le poids du corps ou imprimer à celui ci une impulsion en avant, comme dan? lé premier temps de la marche, celte force de quelques kilos est complètement impuissante, parce que. pendant la marche, le triceps sural se contracte, à l'état normal, avec une force égale au moii.s au poids du corps. Or, si l'on donnait une telle force au muscle arlificiel destiné à remplacer le triceps sural, le pied serait dans une extension continue, et la marche en éprouverait les troubles qui résultent delà paralysie des fléchisseurs du pied sur la jambe. Dans ce cas et dans d'autres analogues, il m'a fallu subsliluer à l'appareil à forces élastiques un appareil dans lequel la force rigide est combinée avec la force élastique.

§ EII. — Prévenir ou combattre les déformations des articulalions, en équilibrant les forces toniques qui président aux rapports normaux de leurs surfaces.

I. On sait que, consécutivement aux paralysies ou aux atrophies musculaires partielles des membres, on voit survenir non-seulement des contractures dans les muscles sains, dont l'action n'est plus modérée par leurs antagonistes, mais aussi des déformations articulaires plus ou moins considérables ; que les surfaces de ces articulations perdent leurs rapports normaux et se subluxenf, à la longue; que les ligaments se rétractent dans un sens et s'allongent dans le sens opposé, d'une manière vicieuse, et de telle sorte qu'ils occasionnent de fausses ankyloses, par le fait de l'immobilité des articulations; enfin, la forme du membre où siègent ces articulations déformées s'en trouve plus ou moins altérée, à ce point que l'usage en est quelquefois compromis. (J'aurai l'occasion de revenir sur ces cas particuliers, dans le cours de ce travail.)

Mes recherches électro-physiologiques et pathologiques m'ont fait trouver la elef du mécanisme de ces difformités, qui ne sont que l'exagération de l'action propre des muscles restés intacts.

II. Opposez à celle action exagérée des muscles sains l'action propre de mes muscles artificiels, qui, ainsi que je l'ai démontré prés cédemment, imitent parfaitement la nature, et vous préviendrez, guérirez ou améliorerez les déformations articulaires consécutives aux paralysies musculaires partielles.

Cette propriété spéciale de la | roihè;e musculaire physiologique, est un de ses plus précieux avantage*, et l'on ne peut en général l'obtenir avec les appareils orthopédiques en usage, parce qu'il faut, pour atteindre ce résultat, que la force employée agisse exac tement, -:omme dans la nature. Pour ne pas anticiper sur les faits que j'ai

ART. I. — CONSIDÉKATIONS GÉ.NÉ.t ALES. *u*5

à exposer, je choisirai, comme exemple, la paralysie du long péronier latéral, dont j'ai exposé la description précédemment. Connaissant l'action propre de ce muscle et celle de son antagoniste, le j.imbier antérieur, on prévoit que consécutivement à la paralysie de ce muscle, outre la production immédiate d'un varus (1), on voit le diamètre transversal de l'avanl-pied s'élargir par l'écartement des cunéiformes, à leur face plantaire ; les os du bord interne de l'avant-pied se mouvoir de bas en haut dans leurs articulations et rester fixes dans cette situation ; enfin, la voûte plantaire disparaître, et consécutivement un pied plat se former. 11 n'y a évidemment que le long péronier latéral artificiel, imitant parfaitement la nature, qui puisse combattre celle déformation.

III. La nature a été si prévoyante dans le choix des points d'attaches tendineuses inférieures, que l'on ne peut s'en écarter sans troubler le plus ordinairement les mouvements articulaires, et sans occasionner des déformations.

Il m'est arrivé, par exemple, de fixer le long péronier latéral artificiel dans un point plus ou moins rapproché de l'extrémité antérieure du premier métatarsien, afin d'abaisser plus puissamment cette extrémité. J'ai vu alurs ce premier métatarsien se subluxer sur le premier cunéiforme, au point que le bord antérieur de ce dernier faisait sur la face dorsale du pied une saillie qui, dans la chaussure, occasionnait une pression douloureuse de la peau. C'est que la nature, en atlachant ce tendon à la partie postérieure et inférieure du premier métatarsien, a voulu abaisser, à la fois et avec une égale puissance, le premier métatarsien, le premier cunéiforme et le scaphoï le ; c'est qu'en plaçant cette attache trop près de l'extrémité antérieure du premier métatarsien, l'action se serait exercée trop puissamment sur cet os et beaucoup moins sur les autres.

IV. On ne saurait appliquer trop tôt les appareils de prothèse musculaire, comme moyen préventif des déformations articulaires, dans les paralysies atrophiques de l'enfance, surtout dans celles des muscles moteurs du pied, car ces déformations se développent d'une manière insidieuse. Ainsi, supposez que, chez un enfant, le5 mouvements soient entièrement abolis; après quelque temps, vous voyez le pied se déformer graduellement, môme avant le retour de tout mouvement appréciable (ce qui annonce, à coup sûr, que certains muscles sont moins lésés et qu'ils doivent bientôt recouvrer plus ou moins leur nutrition et leur mouvement). Si l'on n'intervient pas alors à temps, avec la prothèse musculaire,

(I) J'ai déjà montré qu'à la longue ce varus se changeait en valgus. Je reviendrai sur ce fait important, à l'occasion do l'appareil propre à la lésion du long péronier

1 ntitta I