VII

Nécessité de distinguer l'hémiplégie faciale de cause cérébrale de la paralysie de la septième paire, en raison de la différence de traitement à opposer à chacune de ces paralysies.

Les dangers auxquels on expose un malade atteint de paralysie cérébrale, en pratiquant la faradisation à la face, font comprendre la nécessité de distinguer lhémiplésie faciale de cause cérébrale de Ja paralysie de la septième paire, qui peut être soumise à la faradisation localisée sans le moindreinconvénient, et qui souvent même ne guérit que par ce mode de traitement.

Avant que M. le professeur Bérard eût bien fait connaître, dans un beau travail publié en 1834 dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales (1), les fonctions spéciales de la septième paire, et qu'il eùt démontré la fréquence de la paralysie de ce nerf, toute hémiplésie faciale, quand elle n'était pas accompagnée de la paralysie des membres, était attribuée à une hémorrhagie ou à un ramollissement du cervean. Mais, depuis que ce travail a vulgarisé la connaissance de la paralvsie de la septième paire, un mouvement en sens contraire s'est opéré dans les esprits, et toute hémiplégie limitée à la face n'est plus considérée que comme symptomatique d’une lésion quelconque de la septième paire. Eh bien, c'est une erreur fâcheuse, car lhémiplégie centrale limitée à la face n’est pas infiniment rare, et l'erreur est grave en raison de la différence des indicauons thérapeutiques à remplir.

Quels sont donc les signes qui distinguent lhémiplégie de cause cérébrale de la paralysie de la septième paire?

Dans l'une et l'autre de ces paralysies, on observe une distorsion des traits pendant le repos musculaire et pendant les mouvements ; la parole et la mastication sont également gênées. Comme signe distinctif on observe que l'orbiculaire des paupières n'est pas paralysé dans l'hémiplésie de cause cérébrale. En conséquence, toute hémiplégie faciale dans laquelle l'orbiculaire des paupières est paralysé ne peut étre rapportée à une lésion du cerveau, et dépenil uniquement d'un état pathologique

(1) Sur les fonctions du nerf facial et la paralysie faciale, (Journal des connaissances médico chirurgicales, 1834, p, 354).

du nerf facial (1). Mais de l'absence de la paralysie de l’orbiculaire des paupières dans une hémiplégie faciale, on ne peut conclure à l'existence d’une paralysie de cause cérébrale, par la raison suivante : dans une paralysie de la septième paire, le filet nerveux qui anime les paupières peut bien ne pas être compris dans la lésion du nerf facial, et cette paralysie peut bien alors revêtir les sisnes extérieurs de l'hémiplégie cérébrale. Les paralysies partielles de la septième paire ne sont pas très rares, en effet, Pour ma part, j'en ai observé quelques-unes dans un court espace de temps. Je n'en citerai qu'un cas.

OBSERVATION CXLII. — Paralysie de la septième paire, limitée à la moitié inférieure de la face du côté droit, comme dans l'hémiplégie faciale de cause cérébrale. — Diagnostic établi par l'exploration électro-musculaire.

En 1846, j'observai à la Charité, salle Saint-Joseph, n° 13, service de M. Bouillaud, un malade qui depuis trois mois avait une paralysie partielle du côté droit de la face. Il s'était réveillé un matin avec une distorsion des traits. Quand je lexaminai, la commissure droite des lèvres était plus abaissée que du côté opposé, mais l'ouverture palpébrale était aussi grande d’un côté que de l’autre; quand il riait, le côté gauche entrait seul en contraction et altirait vers lui la joue droite. Il ne pouvait froncer les lèvres du côté droit pour siffler ; sa joue droite se gonflait, et l'air s’échappait par une large ouverture qui se formait entre les lèvres de ce côté. Les aliments tombaient, à droite, entre la joue et les dents ; enfin il éprouvait de la difficulté pour articuler les labiales. Mais il rapprochait les pau= pières, fronçait ou élevait les sourcils aussi bien du côté droit que du côté gauche. |

Je trouvai chez ce malade tous les signes apparents de l’hémiplégie

(1) Récamier a, le premier, dit que l'orbiculaire des paupières n’est pas para= lysé dans l'hémiplégie faciale de cause cérébrale, et il en a fait un signe distinctif de la paralysie de la septième paire, dans laquelle ce muscle est paralysé. Il est incontestable que cette observation est très juste dans la grande majorité des cas. ; Mais le signe diagnostique indiqué par Récamier a perdu beaucoup de sa valet” depuis la publication d’un récent travail publié par M. Duplay | De la paralysie faciale produite par une hémorrhagie cérébrale chez les vieillards (Union mé= dicale, 28 août 1854) ], dans lequel cet excellent observateur rapporte plusieurs observations d'hémiplégie faciale , où la cause cérébrale est démontrée par l’autopsie, et dans lesquelles cependant l’orbiculaire des paupières était paralysé.

Ces nouveaux faits font encore mieux ressortir la valeur du signe diagnostique différentiel de l'hémiplégie cérébrale de la face et de la paralysie de la septième paire tiré de l'état de la contractilité électro-musvculaire,

F ; ; ' ; à L PARALYSIES CONSÉCUTIVES A LHÉMORRHAGIE CÉREPRALE. 727

faciale de cause cérébrale. Mais l'exploration électro-musculaire dissipa bientôt tous les doutes, car je constatai que les muscles paralysés avaient perdu leur contractilité électrique, phénomène que l'on trouve toujours dans la paralysie de la septième paire et qui n'existe pas dans l'hémiplégie de cause cérébrale. J'avoue que, sans cet examen, j'aurais été très embarrassé pour poser ici le diagnostic, le malade ne se rappelant pas s'être exposé à un courant d'air. On ne trouvait dans son histoire rien qui pût laisser supposer une compression du nerf. H fut soumis à la faradisation localisée, et sortit à peu près guéri quelques semaines après (il n'avait pas voulu attendre la fin de son traitement).

J'ai vu un bon nombre de paralysies de la septième paire dont il avait été difficile de trouver la cause. A côté de ce fait, j'en vais placer un autre qui a une grande ressemblance avec lui, et qui, cependant, reconnaissait une cause cérébrale.

OBSERVATION CXLIII. — En 1852, je visitai aux Néothermes, avec M. Vigla, un malade âgé de quarante-neuf à cinquante ans, qui, trois se- Maines auparavant, avait été tout à coup frappé d’une hémiplégie faciale droite ; la commissure des lèvres était abaissée de ce côté, et pendant le rire, la bouche était entraînée à gauche ; quand il soufllait, la joue droite se gonflait et l’air sortait entre les lèvres de ce côté; les aliments tombaient entre la joue droite et les dents de la mâchoire inférieure. Le malade fermait les yeux, fronçait les sourcils et le front également des deux côtés.

On voit quelle analogie existe entre ces deux hémipléyies, quant à leur apparence. Il est vrai que, dans le dernier cas, le malade éprouvait des pesanteurs de tête, des tournoiements,qui pouvaient faire pencher le diagnostic du côté d'une lésion cérébrale, par exemple, d'une hémorrhagie cérébrale très limitée. C'était le diagnostic vers lequel M. Vigla inclinait; mais il restait Pour moi une grande incertitude. L'exploration électro musculaire nous ayant montré que les muscles paralysés avaient con: servé leur contractilité électrique intacte, il fut bien établi que

thémipléoie était due à une lésion cérébrale. Je fis alors entrevoir les dangers de la faradisation localisée, appliquée, dans de telles conditions, au traitement de cette hémiplégie faciale, et bien m'en a pris, car, peu de temps après, ce malade fut frappé d'une nouvelle attaque d'apoplexie qui lui paralysa tout le côté droit du corps. | M. Aran a observé un cas d’hémipléoie limitée au côté gauche

de la face: Jai constaté avec Îni que les muscles paralysés

avaient conservé leur contractilité électrique normale. Le ma lade ayant succombé, on trouva un ramollissement dans la paroi inférieure du ventricule latéral droit, autour d'un ancien foyer hémorrhagique.

$ VHI.

Comment doit-on pratiquer la faradisation localisée dans le traitement

de la paralysie consécutive à l’hémorrhagie cérébrale?

Cette question est très importante à examiner, car de la manière d'opérer dépendent non-seulement les résultats plus ou moins heureux du traitement, mais aussi les accidents plus ou moins graves qu il peut provoquer.

A. L'expérience a établi que tout individu qui a été une fois frappé d'apoplexie est, en général, prédisposé à une nouvelle attaque. On sait, de plus, qu'il s'opère dans les parties qui avoisinentle kyste un travail inflammatoire, qui se manifeste par des contractures et des douleurs dans les membres. En conséquence, toute excitation trop vive des centres nerveux peut provoquer soit une nouvelle congestion ou hémorrhagie cérébrale, soit une augmentation du travail inflammatoire dans les parois du kyste, et aggraver la situation du malade.

Ces principes une fois posés, on se gardera bien d'appliquer au traitement de la paralysie cérébrale la méthode d'électrisation que ] ai appelée électrisation par action réflexe, et qui consiste à faire passer les courants des extrémités aux centres nerveux, et à leur faire parcourir les nerfs ou les membres dans le sens de leur longueur. Un fait que j'ai rapporté (obs. VIT et dans lequel ce mode d'électrisation a foudroyé, pour ainsidire, un hémiplégique, en démontre le danger, quand on l'applique au trai* tement de l'hémiplésie de canse cérébrale.

Pour éviter cette excitation réflexe des centres nerveux, il faut rapprocher autant que possible les excitateurs, de telle sorte que les recompositions électriques se fassent, sans que les courants aient à parcourir les membres dans une longue éten: due. On limite ainsi les recompositions électriques dans les organes.

Mais cela ne suffit pas pour localiser l'excitation des cou: rants, Cestà-dire pour empêcher cette excitation de réagir Sur les centres nerveux.

Il faut encore que Îles intermittences des courants soient éloignées les unes des autres. J'ai démontré, en effet, que la faradisation musculaire provoque à la fois des sensations et des contractions ; que la force des sensations augmente en raison directe du rapprochement des intermittences, et qu'à un degré donné de la rapidité de ces intermittences, les sensations deviennent excessivement douloureuses et comme tétaniques.

Or, on comprend que de telles sensations douloureuses produisent inévitablement une excitation générale qui peut réagir sur les centres nerveux, de manière à provoquer, dans certaines conditions, une congestion ou une nouvelle hémorrhagie, ou des accidents cérébraux d'un autre ordre.

Lesintermittences éloignées ont lavantagede permettre d'agir à forte dose, sans provoquer de sensations douloureuses, et d'opérer les recompositions électriques dans la couche profonde de chaque muscle aussi bien que dans la couche superficielle, c'est-à-dire de porter l'excitation dans toutes les fibres musculaires. Au contraire, par les courants rapides qui sont trop douloureux pour permettre d'agir à haute dose, les muscles ne sont excités que superficiellement.

Le but qu'on se propose dans lâ faradisation musculaire ap- pliquée au traitement de l'hémiplésie cérébrale, est de provoquer le retour des mouvements volontaires, en produisant des contractions musculaires artificielles. Ce but est atteint par les courants faradiques à rares intermittences.

D'ailleurs, je ne vois pas la nécessité de produire ici des sensations douloureuses à l'aide d’intermittences rapides, dont l'application est indiquée seulement lorsque les muscles ont perdu de leur sensibilité, ou lorsqu'ils sont menacés dans leur nutrition, comme dans les paralysies traumatiques des nerfs ou dans les paralysies saturnines.

B. Je crois avoir démontré que, par le fait de la suspension de l'excitation cérébrale, les muscles paralysés dans l'hémiplégie consécutive à l'apoplexie perdent leur aptitude à réagir ou à se contracter par l'influx nerveux, qui leur revient librement après la résorption de l'épanchement sanguin ; Ou, en d'autres termes, que la paralysie, primitivement symptomatique de la lésion du cerveau, s’est localisée dans les muscles. Il ressort aussi des faits exposés ci-dessus que c'est seulement dans ces

130 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA THÉRAPEUTIQUE. conditions que l'hémiplésie consécutive à l’hémorrhagie cérébrale peut étre modifiée par la faradisation localisée. La déduction à tirer de ces faits, c'est que lexcitation électrique doit être dirisée alors sur chacun des muscles paralysés, et que les muscles qui ont perdu la faculté de réapir sous l'influence de la volonté doivent être soumis plus longtemps et plus souvent à l'excitation électrique. J'ai vu cette proposition confirmée par l'expérimentation. Qu'on relise l'observation CXXXVIL et l'on verra que, dans ce cas de paralysie consécutive à l'hémorrhagie cérébrale, le mouvement est revenu dans les muscles que javais soumis à la faradisation localisée, Ceux qui avaient été négligés (les interosseux, les fléchisseurs des doigts) n'ont recouvré leurs mouvements qu'après avoir été excités à leur tour. J'ai observé des phénomènes identiques dans tous les cas analogues.

On voit donc que, dans le traitement de l'hémipléoie cérébrale, il importe d’exciter individuellement les muscles paralysés, pour rappeler les mouvements d'une manière égale, et pour rétablir l'équilibre des forces musculaires.

C. Lorsqu'il existe chez l’hémiplésique un certain degré de ContraCture active ou réflexe, c’est sur les antagonistes des muscles contracturés qu'on doit principalement diriger la faradisa: tion.

Loi je dois citer un phénomène important, que j'avoue ne pas comprendre : c'est que l'excitation des muscles antagonistes fait cesser ordinairement la contracture à l'instant même et pour un temps plus ou moius long. Les malades éprouvent moins de roileur après l'opération. Malheureusement, iles contractures reviennent dans l'intervalle des applications, et bien que Je les aie quelquefois vues diminuer après le traitement, Je n'ose= rais pas faire honneur de cette amélioration à la faradisation localisée.

D. Les séances ne doivent pas être trop prolongées, sous peine de produire de la courbature ou de la surexcitation, ce qu'il faut éviter autant que possible dans le traitement de l'hémiplégie cérébrale,

La durée du traitement doit être assez limitée, contrairement à ce qu'on observe dans les paralysies traumatiques des nerfs ou dans les paralvsies saturnines. Dans ces dernières, où la nutrition

PARALYSIES RHUMATISMALES. 751 musculaire est profondément altérée, il faut refaire en quelque sorte la fibre musculaire et rappeler le mouvement, tandis que dans la paralysie consécutive à l'hémorrhagie cérébrale, où les muscles sont peu atrophiés et ne souffrent pas dans leur texture, on a seulement à faire appel à la contractilité volontaire. Si, après ces quinze ou vingt séances, les muscles ne paraissent pas recouvrer leurs mouvements, c'est que la cause de la paralysie siése ailleurs que dans les muscles, c'est que le cerveau n'a pas encore reconvré sa liberté d'action.

Ce premier insuccès ne doit pas faire renoncer pour toujours à la faradisation localisée; car il peut arriver que le kyste soit assez diminué quelques mois plus tard pour laisser un libre cours à l'action nerveuse cérébrale. Alors unenouvelle tentative pourrait être plus heureuse que la première.