II

Contracture des muscles de la face comme terminaison fréquente de la paralysie rhumatismale de la septième paire. — Nécessité de la diagnostiquer à temps, et d’en tenir compte lorsqu'on traite la paralysie de la septième paire par la faradisation localisée.

La contracture des muscles de la face est une des terminaisons ordinaires de la paralysie rhumatismale de la septième paires elle occasionne une difformité souvent incurable, et quelquefois une grande gêne dans les mouvements de la face. On s'étonnera que les auteurs n’en aient pas fait mention comme terminaison de la paralysie de la septième paire (1), lorsque J'aurai démontré par des faits combien cette terminaison est fré: quente et souvent grave,

L'apparition de la contracture des muscles de la face pendant le cours de la paralysie de la septième paire peut contre-indiquer l'emploi de la faradisation localisée, ou exiger qu'on en

(1) I ne faut pas confondre la contracture dont il est ici question avec l’affection spasmodique qui a reçu les différents noms de riclus caninus, torlura oris, risus sardonicus, tic indolent, convulsions, spasmes idiopathiques de Ja face, affection qui a donné lieu à de nombreuses descriptions depuis les médéecins grecs jusqu'à nos jours,

modifie le mode d'application. Il est donc important de la diagnostiquer à temps, sous peine de l'agoraver, quand on soumet à cette médication une paralysie de la septième paire.

Mais avant d'en étudier le diagnostic, il me faut démontrer par des faits que la contracture est une des terminaisons fréquentes de la paralysie de la septième paire.

A. Faits démontrant que la contracture est une terminaison assez fréquente de la paralysie de la septième paire arrivée au deuxième degré. J'avais à peine commencé mes recherches électro-pathologiques, que déià je remarquais que certains sujets frappés d'hémiplégie faciale, consécutivement à la lésion de la septième paire, présentaient, pendant ou après le traitement que je leur appliquais, des difformités variées de la face, qui évidemment dépendaient uniquement de la contracture d’un plus ou moins grand nombre de muscles. Je voyais des muscles après avoir recouvré quelquefois rapidement leur tonicité, rétablir d'abord la régularité des traits, puis les accentuer graduellement au delà même de l’état normal. Ainsi, chez des sujets atteints de cette hémiplégie de la face : ou le petit zygomatique arrondissait, en la creusant, la ligne naso-labiale et donnait uneexpression chagrine; ou le grand zysomatique élevait la commissure et donnait une expression de gaîté; ou le carré des lèvres renversait et abaissait de son côté la lèvre inférieure ; ou l'orbiculaire palpébral diminuait l'ouverture des paupières; ou enfin la face était comme crispée par le froid, sous l'influence de la rétraction en masse de tous les muscles paralysés, etc. Ces phénomènes se manifestèrent cependant chez des sujets dont les traits étaient restés affaissés pendant un temps plus ou moins long (d'un à plusieurs mois) par suite de la perte de tonicité des muscles paralysés; mais dans tous ces cas la contracture et la difformité consécutive de la face avaient été si lésères, qu’elles pouvaient certainement échapper à l'observation et être confondues avec les inépalités ou les irrégularités que l'on voit souvent régner entre les deux côtés de la face à l’état normal. Aussi ai-je rencontré des observateurs qui n'étaient pas CON vaincus que ces phénomènes fussent réellements produits par la contracture musculaire.

Le fait suivant, que j'observai en 1851, vint bientôt dissiper tous les doutes à cet égard.

OBSERVATION CLXXII. — Le nommé Vaneuille, contrôleur de l'Hippodrome, demeurant rue Vivienne, n° 36, couché au n° 45 de la salle Saint- Louis (service de M. Andral), avait été affecté d’une paralysie de la septième paire, qu'il attribuait à un courant d’air. Mais cette paralysie était accompagnée, contrairement à ce qu’on observe habituellement, de douleurs de tête et d’oreillés qui furent combattues par plusieurs applications dé sangsues. — La faradisation avant été appliquée pendant cinq à six semaines sans résultat appréciable, on le soumit successivement à un traitement mercuriel et à l'iodure de potassium (Vaneuille avait eu une affection syphilitique). Cette tentative n’eut pas plus de succès que les moyens antérieurs.—Ün mois après, la faradisation fut reprise, et je vis en une quinzaine de jours quelques-uns des traits naturels se prononcer chez ce malade, dont la face avait jusqu'alors offert la distorsion la plus complète. Ainsi, la : commissure droite des lèvres s’était relevée, et de telle sorte qu’à l'état de repos la distorsion des traits avait à peu près entièrement disparu. Les mouvements volontaires ou expressifs étaient cependant restés paralysés, N'ayant rien obtenu de plus, trois semaines après, je renonçai de nouveau à la faradisation. — Le traitement était à peine suspendu depuis huit à dix jours que les traits s'étaient affaissés comme auparavant. J’eus alors la cu= riosité d’exciter encore les muscles paralysés , et je vis de nouveau les mêmes muscles reprendre leur tonicité en relevant la commissure au niveat de celle du côté opposé, pour la perdre bientôt après une nouvelle sus= pension de la faradisation. — Je résolus enfin de le traiter d’une manière plus régulière et plus continue, et alors non-seulement le côté malade s’harmonisa parfaitement avec le côté sain, mais les mouvements volontaires commencèrent à revenir d’abord dans le grand zygomatique, puis dans le buccinateur, dans les orbiculaires des paupières et des lèvres, etc. — Le retour des mouvements volontaires était lent, mais iln en fut pas de même de la force tonique des muscles, qui ne s’arrêta pas à ses limites normales. En effet, la commissure se releva de plus en plus, au point que pendant le repos musculaire, vu de profil et du côté affecté, le malade semblait toujours rire, et que vu de face, la commissure gauche était plus abaissée que du côté lésé. Mais s’il venait à rire réellement, les deux Zygomatiques se contractaient à peu près également, et la difformité disparaissait. La contracture ne s'arrêta pas là : l’élévateur commun releva l'aile du nez et la lèvre supérieure d’une manière très disgracieuse, et l'ouverture des paupières se rétrécit. Je n’en continuai pas moins de Hita diser ces muscles pour rappeler leur contractilité volontaire, qui était très limitée, avec des intermittences rapides (on verra par la suite que ce fut une grande faute). Les mouvements volontaires augmentèrent progressive: ment, mais, quoi que je fisse, je ne pus arrêter la contracture musculaire qui s'aggrava de plus en plus; en vain je lui fis exercer des tractions continues dans un sens opposé à l’action des muscles contracturés, soit avec la main, soit avec des plombs attachés à une serre-fine plate qui pinçait la

lèvre supérieure, le malade sortit avec sa contracture, bien que ses mus— cles paralysés eussent recouvré une grande partie de leurs mouvements volontaires. — Pendant tout le temps que ce malade est resté à la Charité, il m’a servi de sujet de démonstration pour établir que la contracture est une des terminaisons de la paralysie de la septième paire.

Voici un autre cas de contracture plus généralisée, survenue À la suite d'une hémiplégie faciale rhumatismale chez une jeune personne habitant la province, et pour laquelle on me demandait un avis. L'observation a été rédigée par le médecin ordipaire de la malade.

| OpSERVATION CLXXIIT. — Mademoiselle X..., vingt ans, après s'être exposée à un courant d'air, fut prise le lendemain de paralysie complète du côté gauche de la face. La joue du côté affecté était pendante, immobile et entraînée par les contractions du côté sain. Après treize jours, durant lesquels il ne fut fait d'autre traitement que des applications de vési- Catoires volants derrière l'oreille, on eut recours à l'emploi du courant d'induction. —- On se servit du premier appareil de Breton frères (avec élément entre cuivre et zinc). Les applications en furent faites journellement pendant deux mois. Au bout de ce temps, il y avait une amélioration sensible. On avait continué à placer de petits vésicatoires saupoudrés de strychnine. L'emploi de l'électricité ayant été interrompu, la strychnine fut donnée à l’intérieur jusqu’à produire des secousses. La strychnine, la vératrine, l'aconitine, furent tour à tour employées en pommades, concurreminent avec des douches de vapeur, pilules de Vallet et bains sulfureux. Tous ces moyens furent suspendus pendant l'hiver, — Voici l’état dans lequel la patiente fut trouvée en avril 1851 (deux mois et demi après le début): Santé générale satisfaisante, menstruation régulière, point de signes de chlorose. Du côté paralysé, le front est lisse, le sourcil abaissé ; l'œil petit a perdu sa forme en amande , le nez est régulier ; le sillon naso-labial est creusé profondément, entraîné en dehors avec-la joue correspondante ; Ja bouche est lun peu tirée du côté sain el aplatie , elle a perdu sa forme arquée ; elle lest collée contre les dents ; le menton est aplati obliquement du côté affecté. Aucun muscle de la face n’est entièrement privé de son action, mais il est des groupes qui l’emportent sur les autres en force. Ainsi, le nez, dévié dans l'origine, a parfaitement repris sa forme; le sourcilier fronce très bien le sourcil ; le grand zygomatique se contracte assez bien ; enfin, l'orbiculaire des paupières paraît avoir repris toute son énergie. Le peaucier ‘du côté affecté présente un état semblable, son bord antérieur offre une saillie très appréciable sous la peau ; #7 parait étre en état de contraction permanente, L'orbiculaire des lèvres ne fronce que la moitié saine. La parole est assez gênée , le sifflement impossible. Le buecinateur fonctionne bien, Ja mastication est facile. Les dents du côté gauche ne peuvent être décou-

vertes, la bouche s’entr’ouvrant à peine. C’est pendant le rire surtout que Ja face qui, au repos, ne semble pas trop difforme, se laisse entraîner, et le côté sain semble avoir acquis un excès d'énergie. Tel était l'état de la patiente à l’époque (8 avril) où les séances électriques furent reprises.

On fit choix, cette fois, d’un appareil à interruptions rapides. Les séances eurent lieu tous les jours d’un quart d'heure à une heure, selon qu’elles étaient supportées. L’électrisation fut ainsi appliquée jusqu’au 1° octobre. Voici quel était l’état de la face à cette époque : le sourcil est presque constamment abaissé, œil est très petit; pendant l'action de parler, de lire, de travailler à l'aiguille, l'œil se ferme davantage. Lorsqu'au contraire la face est calme et que la patiente ne se sent pas observée, il arrive que les sourcils se placent au même niveau, et que l'œil, par moment, s'ouvre presque comme l’autre. Dans ces moments, le front est lisse, les fossettes creusées au niveau du sourcilier sont effacées. La volonté ne pare vient qu'à grand peine à marquer les plis transverses du front, et à élever le sourcil. Le nez, qui, au mois d'avril, était droit, s'était déformé sensiblement ; dans le courant du mois d'août, l'aile tendait à prendre une position horizontale, la narine s’ouvrait largement, Après quelques efforts infructueux faits pour remédier à cet état en excitant le transverse et le myrtiforme , on reconnut que l’électrisation du pyramidal rendait encore les meilleurs services. En effet, l’aile du nez, en octobre, avait repris sa direction normale. La bouche, dont la moitié gauche avait perdu son expression, reprit peu à peu la forme arquée qui lui est propre. Les bords des lèvres purent se froncer légèrement; le trait du sourire revint à l'angle, de sorte qu'au repos de la face, on apercevait à peine la trace de la maladie. Le menton s'était arrondi et, à part quelques fossettes variables d’un jour à l’autre, sa forme était redevenue symétrique. Malgré cette amélioration manifeste dans la forme générale de la région buccale, les fonctions des lèvres dans la parole et la préhension des aliments restaient sensiblement entravées.

Tandis que la lèvre supérieure s’améliorait sous ce rapport, l’inférieure, au contraire, devint le siége d’une roideur particulière dont l'origine remonte assez loin, mais qui, dans les six mois d’été, se prononça de plus en plus. La patiente avait la sensation d’un cordon roide et tendu qui, de l'angle de la bouche, descendait vers la mâchoire, dans la direction du muscle triangulaire. Le toucher permit de constater qu’il existait dans cette région un cordon faisant une légère saillie sous la muqueuse buccale. Au dehors, rien n'était apparent. Depuis, cet état de roideur sembla s'étendre au carré du menton d'un côté, au buccinateur de l’autre, Le jeu de la lèvre inférieure est manifestement entravé, elle ne peut pas être renversée au dehors, ni projetée en avant, restant accolée aux dents. La parole devient difficile et n’est articulée que par le côté droit de la bouche. Depuis quinze jours que les séances galvaniques sont suspendues, cette roideur augmente encore. L’aile du nez s’est de nouveau renversée en dehors, le

sillon naso-labial s’est creusé davantage et s'étend au delà de l’angle de la bouche ; celle-ci a perdu de nouveau sa forme naturelle, les lèvres se sont aplaties ; la joue est entraînée en dehors. L’œil est plus petit que jamais (c'est en partie parce que la paupière inférieure est remontée) ; les fossettes du sourcilier sont très profondes, le sourcil est abaissé, le front sans mouvement. L'expression générale de la face est tiraillée plus qu'auparavant.

Telle est la relation très succincte de ce qui a été observé jusqu'à ce jour. Avant de reprendre un traitement qui, jusqu’à présent, n’a réussi qu’à empêcher le mal de faire des progrès, on voudrait s’éclairer de l'expérience de M. Duchenne (1).

A l'époque où Je fus consulté pour cette contracture de la face, j'en avais déjà observé neuf à peu près semblables, mais moins généralisées. Depuis lors, jen ai vu un bon nombre dont Jai suivi la marche avec le plus grand soin.

En résumé, je crois pouvoir conclure des faits que j'ai recueillis que la contracture partielle ou générale des muscles paralysés est une terminaison assez fréquente de l'hémiplépie faciale rhumatismale.

B. Signes diagnostiques précurseurs de la contracture des muscles dans l'hémipléqie rhumatismale de la face. S'il est une maladie à laquelle on doive appliquer cette maxime : Principiis obsta, c'est certainement la contracture des muscles de la face; car, à un certain degré, elle est incurable et peut être agoravée, comme je l'ai déjà dit, par certaines médications. Pour la prévenir, il faut la diagnostiquer à temps, ce qui n’est pas toujours facile. C'est dans quelques-uns des symptômes suivants qu'il faut chercher les signes qui annoncent le début de cette affection musculaire.

[. Un spasme qui survient dans un muscle paralysé de la face sous l'influence d'une excitation artificielle, est un signe précurseur de da contracture de ce muscle. Gette proposition n’a été démontrée par des faits nombreux. J'en vais rappporter plusieurs.

| ORSERVATION CLXXIV.—Mademoiselle X..., voyageant sur un chemin de fer, reçoit, les glaces de son wagon étant entr'ouvertes, un courant d’air

(1) Cette observation se terminait par les questions posées par le médecin de la malade. Je regrette que l’espace ne me permette pas de donner en note la consultation que je rédigeai à ce sujet. On me demandait , entre autres choses, si je jugeais opportune la section des muscles contracturés , conseillée par quelques confrères.

sur le côté droit de la face. Elle est immédiatement frappée d’hémiplégie faciale de ce côté. Un médecin, croyant à l'existence d’une affection cérébrale, la saigne presque immédiatement. D’autres moyens (sangsues, ésicatoires, strychnine) sont employés sans résultat pendant plusieurs semaines, après lesquelles je suis appelé à lui donner des soins. Je trouvai la paralysie aussi complète que possible: la contractilité électro-musculaire était profondément altérée. Je jugeai opportun le traitement par la faradisation localisée.

À la première application que j'en fis, le muscle pinnal radié se contractura; le nez resta pincé de ce côté, et en même temps la naissance du sillon naso-labial, qui n’était plus apparent depuis la paralysie, se creusa profondément; mais quelques secondes après l'excitation, tout avait disparu, c'est-à-dire que, par la perte de tonicité du pinnalradié paralysé, l’enfoncement qui, à l'état normal, se voit derrière l'aile du nez, était soulevé à droite, et que le sillon naso-labial était, comme auparavant, entièrement effacé. Le spasme momentané du pinual radié fut pour moi le signe cer= tain de la contracture prochaine de ce muscle, dont la contractilité tonique était cependant alors abolie, et je dirigeai mon traitement dans cette prévision, comme je le dirai plus tard. Je prévins la famille de ce qui devait arriver, ou plutôt de ce qui arriva ; en effet, ce muscle s’est contracturé, chez cette demoiselle, avec une portion de l'élévateur de l'aile du nez et de la lèvre supérieure, ce qui vieillit ce côté de la face et le fait grimacer.

Il suffit quelquefois d'une léoère friction ou d’un nassage pratiqué sur les muscles paralysés, pour provoquer ce spasme précurseur de la contracture.

OBSERVATION CLXXV,—Madame Varinot, rue d'Ulm, n° 1, est frappée d'hémiplégie faciale droite à la suite d’un courant d’air. Distorsion de la face du côté droit et perte complète des mouvements annonçant une lésion de Ja septième paire, confirmée par la perte de la contractilité électrique des muscles paralysés. Une légère friction pratiquée sur la face interne de la joue droite détermine la contracture du petit zygomatique et du faisceau du buccinateur qui s'attache au bord alvéolaire supérieur, laquelle a pour effet d’accentuer davantage le sillon naso-labial et le sillon de la commissure. ;

Après trois mois de traitement par la faradisation localisée, les mouvements volontaires sont à peu près revenus. L'expression habituelle est égale de chaque côté pendant le repos musculaire, mais le petit zygomaz tique et le faisceau du buccinateur sont légèrement contracturés.

Il. Leretour rapide de la force tonique dans un muscle de la face paralysé et privé de sa contractilité électrique, antionce généralement

s& contracture prochaine. Le Spasme précurseur de la contracture

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musculaire n'existe malheureusement pas toujours; de sorte qu'on ne reconnaît cette affection que lorsqu'elle a déjà déformé les traits. Cependant, j'ai remarqué que les sujets chez lesquels la contracture s’est déclarée, avaient recouvré la tonicité de leurs muscles paralysés plus rapidement que ceux qui n'avaient pas eu de contracture. Ainsi, j'ai dit précédemment que les muscles dont la contractilité électrique était abolie, recouvraient leur tonicité bien avant les mouvements volontaires. Cette première période de retour de la tonicité à l’état normal a lieu ordinairement dans un certain ordre. Il faut,en sénéral,deux ou trois Semaines dans la paralysie de la septième paire au deuxième degré pour que le premier mouvement tonique se manifeste. C'est d’abord le buccinateur qui paraît avoir le plus de tendance à recouvrer sa puissance tonique; apres Jui viennent le grand zygomatique, le petit zygomatique, l'élévateur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure, le pinnal radié, le carré, le triangulaire des lèvres, le releveur de la houpe du menton, l'orbiculaire des lèvres, l'orbiculaire des paupières, le frontal et le sourcilier, le triangulaire du nez et le dilatateur de l'aile du nez. Ces détails ont une importance réelle, car j'ai remarqué que si un de ces muscles paralysés de la face reprend plus rapidement que d'ordinaire sa tonicité (dans le premier septénaire), et surtout quand ce muscle retrouve cette propriété, pour ainsi dire avant son tour, Jai remarqué, dis-je, que ce phénomène, heureux en apparence, éait le commencement d'une contracture qui ne tardait pas à accentuer les traits plus qu'à l'état normal, puis à saggraver progressivement. J'indique done ce retour rapide et insolite de la puissance tonique dans un muscle paralysé au deuxième degré, comme un signe probable de la contracture prochaine de ce muscle, signe précieux de diagnostic dans l'absence du spasme musculaire. | Quelques malades ont éprouvé des douleurs névralgiques siégeant dans les divisions de la cinquième paire. Chez d’autres sujets les muscles étaient sensibles à la pression ; mais ce n'était qu'une complication dont on ne pourrait faire un signe diagnostique, car la plupart des malades affectés de contracture n'ont pas éprouvé la moindre souffrance.

" : On verra bientôt combien il importe au médecin de reconnaître les signes précurseurs de la contracture musculaire, quand

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7196 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA THÉRAPEUTIQUE, il est appelé à juger l'opportunité de l'emploi de la faradisation localisée ou à indiquer le mode d'application qu'il convient de choisir dans letraitement de l'hémiplégie rhumatismale de la face.

LIL. Symptômes de la contracture musculaire consécutive à La paralysie de la septième paire. J'ai dit ci-dessus, en exposant les sisnes précurseurs de la contracture qui survient dans le cours d’une paralysie de la septième paire, que les traits ou quelques-uns des traits primitivement affaissés reprennent progressivement leur expression naturelle par le retour de la contractilité tonique dans les muscles paralysés, et que ces traits se prononcent de plus en plus.

Si la contracture se déclarait à la fois dans tous les muscles paralysés de la face, la physionomie prendrait une expression tellement étrange, que l'attention en serait immédiatement frappée; mais c'est toujours partiellement que les muscles sont frappés au début de cette affection, alors même qu'elle doit se généraliser par la suite; il faut une assez grande attention pour Ja diagnostiquer quand elle se fixe dans certains muscles. On la reconnaît facilement si elle se montre dans le grand ou le petit: ZYgomatique. Dans le premier cas, la commissure est plus élevée, pendant le repos musculaire, du côté malade que du côté sain ; dans le second cas, la ligne naso-labiale est plus creuse et plus arrondie; mais quand la contracture établit son siése dans d’autres petits muscles, comme le pinual radié, le transverse du nez, le releveur de la houppe du menton, etc., le diagnostic exact de cette affection devient difficile si l'on ne connait pas exactement l'action individuelle des muscles. Je me trouvais dans d'excellentes conditions pour observer ces contractures partielles des muscles de la face; car ayant produit par la faradisation localisée chacune des contractions individuelles de ces muscles, je connaissais parfaitement l'expression qui leur est propre, depuis le premier depré jusqu'au degré le plus avancé de la contraction. Ces expressions, ou plutôt ces signes caractéristiques de la contraction individuelle des muscles sont, on le conçoit, ceux de la contracture, Pour la description de ces signes de la contraction ou de la contracture individuelle des muscles, Je renvoie le lecteur au mémoire dans lequel j'ai exposé l'étude de l'action individuelle et des fonctions des muscles de la face par la faradisation localisée. [7 #4

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