XIV

Après l’atrophie des muscles de l'éminence thénar, le premier métacarpien, cédant à la prédominance d’action du long extenseur du pouce, prend l'attitude de l'extension. Cette prédominance d'action du même muscle se manifeste encore dans ce cas, alors même qu'il se contracte simultanément avec les abducteurs du premier métacarpien, En conséquence, les fléchisseurs du pre: mier métacarpien (les muscles de l’'éminence thénar) sont les modérateurs nécessaires du long extenseur du pouce pendant l’extension de la dernière phalange par ce muscle,

Lorsque tous les muscles de l'éminence thénar ont perdu leur action, le premier métacarpien entraîné dans l'extension forme un angle saillant en avant avec le carpe, maisil n'est porté ni plus en dehors ni plus en dedans qu'à l'état normal ; le pouce suit nécessairement le premier métacarpien, mais ses phalanges restent dans leur attitude normale. Tels sont les phénomènes que j'ai eu fréquemment l'occasion d'observer.

Cette attitude du premier métacarpien est due à la prédominance d'action du long extenseur du pouce qui, d'après mes recherches électro-physiologiques, non seulement éténd les deux phalanges du pouce, mais encore porte le métacarpien et le pouce obliquement en arrière et en dedans.

La prédominance de puissance tonique du long extenseur du pouce donne alors à la main de l'homme, pendant le repos musculaire , l'apparence d'une main de singe, car non seulement le premier métacarpien se place sur le plan du second métacarpien, mais encore le pouce exécute un mouvement de rotation sur son axe en sens inverse du mouvement de rotation qui lui est imprimé par les muscles qui s'attachent au côté externe de

la première phalange 4

pouce. Il en résulte que

face antérieure du pouce

regarde directement en avant comme les doigts.

La figure 34, dessinée

d’après nature, représente

la main d’un malade dont Fig. 34. les muscles de l'éminence thénar étaient atrophiés. On voit que le pouce, entrainé par son long extenseur, a complétement perdu son opposition ; qu'il s'est

placé sur le plan des métacarpiens et forme pour ainsi dire un cinquième doigt. Sa main s'est,en quelque sorte, métamorphosée en une main de singe, ainsi qu'on peut le voir en la comparant avec la figure 35 qui représente la main d'un singe (1). Æ

Cependant, de même

qu'ona vule premier mé- Ÿ , PA

tacarpien entraîné dans A

l'adduction à la suite de

KR

l’'atrophie de ses abduc- Fig. 35.

teurs (long abducteur et

Court extenseur), de même aussi la destruction des adducteurs de cet os (court abducteur, court extenseur et opposant du pouce) devrait donnerune prédominance d'action à ses abducteurs. Mais

(1) Ce n'est pas principalement par les mouvements d'opposition volontaire du pouce que à main de l’homme diffère de celle du singe. Spurzheim professait

« 2 * D 0 x Lex même que le singe exeCcutait ces mouvements avec autant de facilité et à peu près aussi complétement que l’homme.C'est, .

selon moi, dans l'attitude du pouce DAT ue

qu'on trouve les caractères distinctifs v

de la main de ce dernier. = Chez l'homme, en effet, le pouce,

maintenu dans une demi-opposition

(voyez la figure 36) pendant le repos

l : ‘a 5 = À musculaire, se trouve ainsi par son Le à À ,» » ]- Ÿ :

rapprochement de l'index et du médius &. NN -

TTL

toujours prêt à tenir ou la plume qui traduit sa pensée, ou l'instrument avec lequel il exécute des merveilles d'habileté manuelle créées par son imagina-

LÉ go

Fig. 36.

tion, L’attitude du pouce indique done que chez l’homme la main est destinée à servir sa haute intellisence.

Chez le singe, au contraire ; l'attitude du pouce (voy Ja figure 35) rappelle la bête. Elle indique qu’il est destiné à marcher à quatre pattes quand il ne dupe pas sur les arbres. En effet, l'attitude de son pouce, quiest due à la prédominance de force tonique de son long extenseur, permet au singe de poser sa main à plat -sur le sol sans effort et sans fatigue. : ;

Si l'homme avait été destiné À marcher sur ses mains, son pouce eût été placé dans la même attitude que celui du singe, car pour poser la main à plat sur j sol il lui faut contracter son long extenseur du pouce avec une grande énergie et d'une manière continue, ce qui lui occasionne une grande fatigue.

la pathologie nous apprend qu'il n’en est pas ainsi, puisqu'on vit !

toujours, dans ce cas, le long extenseur entrainer le premier métacarpien dans le sens de son action, c'est-à-dire le rapprocher du second métacarpien en même temps quil en produit l'extension.

La même prédominance d'action du muscle long extenseur règne également pendant les mouvements volontaires. Ainsi, lorsqu'on dit aux malades atteints de la paralysie des muscles de l'éminence thénar de porter leur métacarpien dans l'abduction en étendant la dernière phalange du pouce, ce métacarpien, obéissant à l’action du long extenseur, est entraîné irrésistiblement dans l'extension; mais si le malade renonce à étendre sa dernière phalange, pendant qu'il veut porter le pouce en dehors, le premier métacarpien exécute à l'instant son mouvement d'abduction.

Voici encore une expérience qui fait ressortir l'action spéciale du long extenseur du pouce sur le premier métacarpien. A l'état normal et alors que le pouce est dans son attitude naturelle, on peut étendre la deuxième phalange sur la première, sans que le premier métacarpien soit mis en mouvement; or, Cest ce quil est impossible d'obtenir chez l’homme qui a perdu ses muscles court abducteur et court fléchisseur, et opposant du pouce; car la plus lésère contraction du long extenseur imprime alors au pouce et à son métacarpien un mouvement de totalité dans le sens de son action. Il faut donc en conclure que l'extension is0lée de la deuxième phalange du pouce ne peut se faire physiolo: giquement sans la contraction synergique des muscles court abducteur, court extenseur et opposant du pouce; c'est ce quia lieu à l'état normal, et ce qu'on peut observer sur soi-même: Quand on étend, en effet, volontairement la deuxième phalange sur la première, les muscles de léminence thénar se contractent, et quelquefois même, si l’extension de la phalange se fait avec ur peu d'effort, le premier métacarpien exécute un petit mou: venient d'adductionsous l'influence de la contraction synergique

de ces muscles; mais, si l’on étend cette même phalange mécant-

quement, c'est-à-dire si la force nerveuse volontaire reste étram: oère à l'extension de cette phalange, on ne découvre plus la moindre contraction dans les muscles de l'éminence thénar (14:

(1) Qui aurait deviné, sans Pobservation pathologique, qu'un mouvement aussi

Ces phénomènes pathologiques démontrent que Îles muscles opposant, court abducteur et court fléchisseur du pouce, sont, pour le premier métacarpien, les antagonistes ou plutôt les modérateurs nécessaires du long extenseur du pouce; car, sans eux, toute extension de la deuxième phalange entrainerait l'extension du premier métacarpien et empécheraitles mouvements d'opposition de cet os.

L'atrophie ou la paralysie du court abducteur du pouce ne prive pas la portion externe du court fléchisseur de la faculté d’opposer le pouce à chacun des doigts, mais son métacarpien n'étant pas alors $uffisamment écarté par lui de la face palmaire de la main, l'extrémité du pouce et celle des doigts ne peuvent être mises en rapport sans que ceux-ci fléchissent leurs deux dernières phalanges, les premières phalanges étant dans l'extension. L

On a vu précédemment (page 193), que les deux faisceaux musculaires qui se rendent à l'os sésamoïde externe, non seulement placent le preinier métacarpien sur le même plan que le second, mais aussi qu'ils fléchissent cet os et inchinent latéralement le pouce sur le premier métacarpien, de manière à l'opposer à chacun des doigts en étendant sa deuxième phalange.

Mais quelle est la limite d'action de ces deux faisceaux musculaires (du court fléchisseur et du court abducteur) pour l'exécution de ces derniers mouvements, ou plutôt qüelle est leur ihportance relative dans les usaces de la main? C'est ce que la pathologie apprend beaucoup mieux que l'électro-pliysiologie.

Pour bien observer ce que peut faire, sous l'influence de la volonté, la portion du court fléchisseur du pouce qui se rend au sésamoïde externe, ilime fallait trouver un cas de paralysie ou d'atrophie isolée du court abilucteur du pouce. Je dois à l'obligeance de M. le docteur Chassaisnac l'observation toute récente l'an fait de ce genre. En voici l'analyse : |

simple que l'extension de la deuxième phalange ne peut se faire physiologique ment sans la contraction synergique de plusieurs muscles? Ce fait est une preuvè “de plus en faveur de l'opinion que j'ai déjà émise, à savoir, que la force nerveuse volontaire limite rarement, qu'elle ne limite peutétre jamais son action dans

un muscle,

OBSERVATION X VIIL.— Paralysie atrophique des muscles opposant et court fléchisseur du pouce du côlé gauche, consécutive à La lésion traumatique de la branche terminale du nerf médian. — Études électro-pathologiques.

Une jeune fille, nommée Joséphine Thurat, demeurant à Saint-Mandé, rue du Rendez-vous, 21, avait eu l'artère radiale blessée en novembre 1853 par une plaie transversale située à deux ou trois centimètres au-dessus du poignet. L’artère fut liée sans qu’il survint aucun accident consécutif ; mais on s’aperçut, après la cicatrisation de la plaie, que l'index restait dans l'extension sans qu’il fût possible à la malade d’opérér la flexion des deux dernières phalanges ; elle pouvait seulement fléchir le doigt étendu, c’està-dire que la flexion de la première phalange était conservée. M. Chassaignac, dans le service duquel entra Joséphine à l'hôpital Saint-Antoine, se . décida à tenter la réunion des extrémités tendineuses des faisceaux musculaires divisés. L'opération, pratiquée deux mois après la réunion , eut un plein succès, car aujourd’hui l'index jouit de tous ses mouvements normaux (1). C’est pour observer ce fait intéressant que M. Chassaignac à eu l’'obligeance de m'inviter, le 2 avril 14854, à aller voir sa malade qui se trouvait dans son service de l’hôpital de la Riboisière (salle Sainte-Eugénie, n° 13). Bien qu'elle eût recouvré, ainsi que je viens de le dire, tous les mouvements de son index, Joséphine était maladroite de sa main, quand elle devait tenir un objet entre le pouce et les doigts. Elle pouvait cependant l’opposer à chacun d’eux, fléchir et étendre ses phalanges ; ses muscles long extenseur, long abducteur et court abducteur étaient intacts.

Ge fut l'attitude de sa main, à l’état de repos, qui me mit sur la voie de la lésion musculaire, cause du trouble fonctionnel observé dans les mouvements du pouce. En effet, quand elle laissait tomber sa main, lé premier métacarpien qu’elle pouvait écarter volontairement était très notablement plus rapproché du second métacarpien que du côté sain. C'était pour moi le signe de la paralysie ou de l’atrophie d’un des muscles de l’éminence thénar, et le muscle lésé était le court abducteur, comme le prouvent les phénomènes suivants, Une dépression existe dans le point occupé par le court abducteur du pouce; l'excitation faradique pratiquée au niveau de cette dépression ne provoque aucun des mouvements produits par le court abducteur, ou par l’opposant qui, on le sait, lui est sous-jacent, ce qui prouve que ces deux muscles sont paralysés et atrophiés. Les excitateurs placés sur le point occupé par le faisceau externe du court fléchisseur en provoquent la contraction énergique. Engage-t-on la malade à exécuter le mouvement dû au court abducteur, c’est-à-dire à porter le pouce et son.

(1) Ce cas particulier, qui offre un grand intérêt pratique, sera publié par M. Chassaignac. C'est pourquoi je m’abstiens d'entrer dans plus de détails pour ce qui concerne l'opération, qui présentait des difficultés réelles dont la réussite fut due à l'habileté de l'opérateur,

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES MUSCLES DE LA MAIN. 233 métacarpien le plus possible en avant, la dépression augmente encore par la contraction du faisceau externe du court fléchisseur, tandis que du côté opposé le même mouvement produit un renflement considérable de ce muscle.

Ayant établi que le court fléchisseur du pouce et l’opposant sont lésés chez cette malade, il me fut possible d'analyser des mouvements propres que le faisceau externe du court fléchisseur exécute volontairement et de déterminer exactement quelle est la limite de son action dans certains mouvements; c'est ce que je vais exposer. |

Joséphine peut opposer le pouce étendu à chacun des doigts. Quand elle l'incline sur le petit doigt, on sent le court fléchisseur se contracter, et lorsqu'elle le ramène vers l'index, c’est l’adducteur dont on constate la contraction. Du côté sain, le maximum d’écartement en avant du pouce par l'action du court abducteur à partir de l'extrémité de l'index étendu est à peu près de seize à dix-sept centimètres pour une main moyenne ; du côté malade, cet écartement est tout au plus de dix centimètres. Dans l'effort que fait Joséphine pour l'obtenir, on voit se gonfler les fibres les plus supérieures du faisceau externe du court fléchisseur, et l’on sent que le long abducteur se contracte synergiquement. La malade peut bien, il est vrai, écarter davantage son pouce. de l'index à l’aide du long abducteur, mais alors le faisceau externe du court fléchisseur cesse de se contracter, et le pouce ne se trouve plus en opposition même avec l'index en dehors duquel il est au contraire placé.

Pour mettre en rapport l’extrémité de son pouce étendu avec l'extrémité de ses doigts, elle est forcée (voyez la figure 37) de fléchir les deux dernières phalanges des doigts; mais vient-elle à les étendre pendant qu’elle fléchit la première phalange, le. pouce ne peut les suivre, et quand ils sont étendus, son extrémité se trouve à peine au niveau de larticulation de la deuxième avec la troisième phalange (voyez la figure 38). On constate que l’impossibilité où se trouve cette malade de maintenir la pulpe du pouce et des doigts en rapport provient du peu d'étendue du mouvement en avant du pouce et de son métacarpien.

Du côté sain, au contraire (à droite), si on lui fait réunir les doigts et le

Fig. 37,

SINNKKÇ4 ù à \\ \, 7 À \ A /2 \ Le NA) 7} d NN 7 “HI \

pouce, comme dans la figure 37, on 1 . ? Ÿ AA voit qu’elle peut étendre les deux ANR

dernières phalanges en fléchissant les Fig. 38. premières sur les mélacarpiens, sans que la pulpe de son pouce cesse d’être en contact avec la pulpe de ses

doigts (voyez la figure 39). C’est que de ce côté le pouce et son métacarpien, ainsi qu’on le voit dans cette figure, sont beaucoup plus inclinés en avant que du côté opposé (voyez la fig. 37).

Cette antéflexion plus grande du pouce et de son métacarpien est produite par le court abducteur dont la contraction occasionne le renflement de l’éminence thénar. Ce renflement contraste avec la dépression que pré= sente l’éminence thénar du côté malade dans le point occupé par le court abducteur. En s’inclinant en avant, le pouce et son métacarpien se placent dans une direction oblique de bas en haut et d’arrière en avant, telle qu'ils présentent une longueur égale à celle des doigts étendus et inclinés à angle droit sur les métacarpiens.

Fig. 39.

Il ressort du fait pathologique dont je viens d'exposer la relation , que le faisceau externe du court fléchisseur oppose le pouce à chacun des doigts en étendant en même temps sà deuxième phalange, mais qu'il n'a pas le pouvoir de lincliner assez en avant pour mettre son extrémité en rapport avec l'extrémité des doigts étendus en même temps qu'ils sont fléchis sur les métacarpiens.

Le couft abducteur seul possède ce pouvoir et Cest même sa fonction principale. L'atrophie de ce muscle en fait ressortir. l'utilité et l'importance. fl suffit, en effet, d'un peu d'attention pour voir qu'il en résulte ün grand trouble dans les usages de la main, de la gêne ou de la maladresse dans les mouvements” du pouce; si l'on tient, par exemple, une plüme comme pour écrire , le pouce ne pouvant pas être plus écarté en avant que dans la figure 37 (ce quia lieu , on le sait, après la paralysie du court abducteur dit pouce), on sent quelle gêne on doit en éprouver pour écrire, On rémarquera, en effet, dans ce cas que l'étendue du trait d'avant en arrière, et vice versa, est beaucoup plus limitée que lorsque le pouce, plus écarté en avant par l'action de son court abducteur, peut suivre le mouvement d'extensiofi des deux dernières phalanges des doiots fléchis sur les métacarpiens, comme dans la fisure 39. 1l est bien d'autres usages, on le sent, qui se trouvent compromis par la perte du court abducteur du pouce. Ainsi le sujet qui est privé de l'action

de ce muscle est très gauche pour saisir entre les doists et le | pouce les corps peu volumineux, pour les introduire réunis dans une ouverture un peu étroite, dans une tabatière, par exemple. En un mot, il est très peu habile pour tout ce qui exige un peu de dextérité manuelle.

& XVL.

La paralysie ou l’atrophie du court fléchisseur du pouce prive le sujet de la faculté de mettre le pouce en opposition avec les deux derniers doipts ; inais, grâce à l’intésrité du court abducteur et de l’opposant, le pouce pouvant se mettre en rapport avec les deux premiers doigts, la main possède encore ses principaux usages: par exemple celui d'écrire, etc. — La conservation de l’adducteur du pouce permet au sujet de saisir avec assez de force les objets placés entre le pouce et l'index, malgré la perte des autres muscles de l'éminence thénar.

A. L’'atrophie de la portion externe du court fléchisseur du pouce permet de juger quels sont la limite d'action et le degré d'utilité de son court abducteur, surtout dans linclinaison latérale qu'il imprime à ce doigt, ainsi qu'on le verra dans le fait suivant que j'ai eu l'occasion d'observer plusieurs fois.

OBSERVATION XIX. — M. X....., né à la Basse-Terre (Guadeloupe), est affecté depuis cinq ans d’une atrophie musculaire, qui a détruit en partie les muscles de sa main droite. Il est venu chercher à Paris un traitement spécial capable d’arrêter la marche de cette maladie, rebelle à tous les moyens employés jusque-là. Je n'exposerai pas ici les désordres qui résultent, pour l'attitude et les mouvements de l’annulaire et du petit doigt, de la perte presque complète des interosseux et des lombricaux des doigts et des muscles de léminence hypothénar. Ayant déjà fait connaître suffisamment ces phénomènes dans les paragraphes précédents, je ne m’arrêterai qu'aux troubles fonctionnels du pouce. Le court fléchisseur (le faisceau de ce muscle qui se rend au côté externe de la première phalange) est le seul des muscles de l'éminence thénar qui ait été atteint par l’atrophie graisseuse progressive. On le constate par la dépression qui existe dans le point occupé par ce faisceau musculaire et par limpossibilité d'obtenir, comme du côté sain, le mouvement du premier métacarpien en dirigeant l'excitation électrique sur ce point. On remarque aussi que le premier métacarpien, dans l'attitude du repos muscalaire, est placé plus en dehors et moins dans la flexion que du côté sain, Voici les mou- vements qu'on obtient du côté malade par la contraction électrique des uscles encore intacts de l’'éminence thénar : sous l'influence de l’excitation de l’opposant, le premier métacarpien est porté dans la flexion et dans l'adduction , mais les phalanges du pouce n'éprouvent aucun mouvement ;

l'extrémité du pouce se trouve alors placée en dehors de l’index. Si lexcitateur est posé sur le point correspondant au court abducteur, on observe le même mouvement du premier métacarpien que dans l'expérience précédente, mais la première phalange exécute en même temps un mouvement d'inclinaison antérieure et latérale, pendant que la seconde phalange s'étend. Le mouvement latéral est très limité, car au maximum de contraction de ce muscle, l'extrémité du pouce répond au médius, dont il reste encore très éloigné. Telle était la limite des mouvements qu’on pouvait obtenir par l'excitation électrique des muscles de cette éminence, tandis que du côté sain , l'excitation du court fléchisseur faisait incliner le pouce davantage, et de manière que sa pulpe atteignait la base de la première phalange du petit doigt.

M. X..... ne pouvait imprimer au pouce de la main malade plus de mouvements volontaires qu’on n’en obtenait par l'excitation électrique, c’est-à-dire qu’il n’arrivait pas à le mettre en rapport avec les deux derniers doigts, quelque effort qu'il fit.

Le fait pathologique que je viens d'exposer confirme ce qui était établi par l'expérience électro-physiologique, à savoir: que le court abducteur, comme le faisceau externe du court fléchisseur, incline latéralement le pouce en étendant sa dernière phalange de manière à l'opposer aux doigts ; mais il démontre que ce mouvement d'opposition par le court abducteur est limité aux deux premiers doists. Si ce dernier muscle na pas, comme le court fléchisseur , le pouvoir d’incliner latéralement le pouce jusqu'aux deux derniers doigts, il possède une propriété bien plus importante , et dont est privé le court fléchisseur, comme cela ressort de l'observation XVIIT, celle d'incliner fortement le pouce en avant, propriété dont J'ai exposé l'utilité précédemment.

Les fonctions du court abducteur sont d'une plus grande utilité que celles du court fléchisseur; les faits pathologiques précédents le prouvent d'une manière évidente. Ainsi, M. X..., quoique privé du faisceau externe du court fléchisseur du pouce, se sert encore très habilement de sa main pour écrire, pour dessiner, en un mot,pour tous les usages qui nécessitent l'extension des doigts et du pouce se touchant par leurs extrémités partiellement ou en masse; il ne paraît pas très gêné par l'impossibilité

où ilse trouve d'opposer son pouce aux deux derniers doigts.

Joséphine, au contraire (obs. XVII), qui peut opposer son pouce aux quatre doigts, grâce à l'intégrité de son court fléchisseur, est

très maladroite de sa main par le fait de la paralysie de son court abducteur. Si cette affection eût existé à la main droite, elle en aurait certainement éprouvé une grande gêne pour écrire, ce dont je me suis convaincu en essayant de faire exécuter à son pouce et à ses doigts les mouvements nécessaires à cette fonction.

Je ferai observer, et l’on a dû le pressentir, que consécutivement à la perte du court abducteur, de la portion externe du court fléchisseur, l'opposition du pouce et l'extension de sa dernière phalange se font avec moins de force que lorsque les muscles de l'éminence thénar sont intacts.

B. Les malades privés des muscles de l'éminence thénar essavent toujours instinctivement d'exécuter le mouvement d'opposition à l’aide du long fléchisseur; ils fléchissent bieu les deux phalanges, mais quelque effort qu'ils fassent alors, leur premier métacarpien ne bouge pas. Il ressort de ce fait, ce qui du reste est déjà établi par l'expérimentation électro-physiologique, que le muscle long fléchisseur du pouce n’exerce aucune action sur le premier métacarpien.

La perte des muscles de l'éminence thénar entraine après elle l'abolition à peu près complète des usages du pouce. Quand les malades veulent alors opposer le pouce aux doigts, ils fléchissent plus ou moins, ainsi que je l'ai déjà dit, les deux phalanges du pouce. Ils parviennent ainsi à atteindre l'extrémité de chaque doigt dont les phalanges se fléchissent fortement les unes sur les autres pour venir à sa rencontre.

La figure 40, dessinée d’après nature, donne une idée exacte

, » | de ce mouvement patholopique. Elle représente la main d'un malade qui essaye d'opposer son pouce à l'annulaire et dont les muscles de l'éminence thénar sont complétement atrophiés

(ce sont les seuls muscles qui, chez ce malade, aient été atteints par l'atrophie musculaire graisseuse progressive).

L'intésrité de l'adducteur permet encore au pouce de rendre bien des services, malgré l'absence des autres muscles de l'éminence thénar. Ainsi les malades peuvent tenir assez sohdement les objets qu'ils placent entre la première phalange du pouce et Ja paume de la main; ils parviennent, en contractant énergiquement leur adducteur et en appliquant le pouce sur le côté externe du second métacarpien, à atteindre l'index, qui vient à sa rencontre en courbant fortement ses deux dernières pha- Janges, et en renversant la première sur le métacarpien, comme dans la figure 41.

J'ai donné des soins à un tailleur dont lesmuscles opposants, court abducteur et court fléchisseur du pouce de la main gauche, étaient atrophiés, et qui dut à la conservation de son adducteur du pouce la possibilité de travailler un peu;il tenait assez solidement son drap entre le pouce et l'index de la main malade, en imprimant à ces derniers les mouvements que je viens de décrire.

L'observation de ce malade est des plus intéressantes au point de vue physiologique, parce qu'ayant vu naître et disparaître les difformités que j'ai à décrire, j'ai pu en suivre toutes les évolutions et en analyser les causes et le mécanisme. Elle me paraît digne de figurer à la fin de ce chapitre, surtout pour compléter la démonstration des propositions que j'ai formulées dans quelques-uns des paragraphes précédents.

OBSERVATION XX. — Ce malade, nommé Vaubelle, était entré en février 4850 à l’Hôtel-Dieu, salle Sainte-Marthe, n° 23, dans le service de M. le professeur Roux. Il avait eu, consécutivement à la réduction d’une luxation scapulo-humérale, une paralysie du membre supérieur gauche, qui, un mois après l’accident, était tout aussi complète qu’au début. Ce fut alors que M. le professeur Roux m'’engagea à essayer dans ce cas l’action thérapeutique de la faradisation localisée, qui fut appliquée sans aucun résultat immédiat. Peu de temps après, en effet, le bras, l’avant-bras et la main étaient considérablement atrophiés, les muscles du bras et de l'avant-bras ne présentaient aucun des reliefs musculaires ordinaires; le

toucher n'y retrouvait pas l’élasticité musculaire ; la main était à peu près

desséchée, les éminences thénar et hypothénar avaient disparu; les ten-

dons fléchisseurs faisaient saillie dans la paume de la main : la face dorsale de la main était profondément sillonnée au niveau des espaces interosseux. Aucun des muscles du bras, de l’avant-bras et de la main, ceux du moins qu'on supposait exister encore, ne se contractait ni sous l’influence de la volonté ni par la faradisation localisée portée alternativement sur les points qu’ils occupent et sur les nerfs qui les animent.

Je passe sur les troubles fonctionnels de la sensibilité, de la calorification et de la circulation veineuse de ces mêmes régions, pour ne pas sortir de mon sujet.

Sous l'influence de la faradisation localisée, la: nutrition et le mouvement revinrent successivement dans les muscles du bras, de l’avant-bras et de la main, qui aujourd’hui n’est pas encore complétement guérie. J'exposerai dans la quatrième partie les phénomènes que j’observai pendant ce traitement et qui intéressent l'étude de l’action thérapeutique de la faradisation localisée appliquée aux paralysies traumatiques. Mais voici les modifications importantes quise manifestèrent dans l'attitude des doigts et du pouce à la suite de ja guérison graduelle des principaux muscles qui meuvent les doigts et le pouce.

Avant le retour de la nutrition, tous les muscles qui meuvent les doigts et le pouce étant également atrophiés et ne sollicitant ces derniers dans au-

Fig. A2.

eune direction , la main avait pris l'attitude de celle d’un cadavre, comme dans la figure 42. Mais, sous l'influence de la faradisation localisée , les D

muscles fléchisseurs et extenseurs revinrent les premiers à la vie. Sitôt qu'ils commencèrent à donner signe d'existence, les premières

phalanges des doigts se renversèrent sur les métacarpiens, tandis que les

deux dernières prirent une attitude fléchie (voy. la fisure 43). Dans l’espace

M 5 de quelques mois, ces phénomènes s’exagérèrent de plus en plus, au point 1 [e] que la main avait la forme d’une griffe. De plus, les premières phalanges, qui, avant le retour des extenseurs des doigts, pouvaient être fléchies méca-

/ 2h0 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PHYSIOLOGIE.

niquement à angle droit sur les métacarpiens , ne possédaient plus qu'un mouvement de flexion très limité. L'obstacle qui s’opposait à ce mouvement"

Fig. A3.

de flexion des premières phalanges paraissait provenir d'une hypertrophie en avant de la tête des métacarpiens, qu’on voyait saillir dans la paume de la main, et qu’on reconnaissait encore mieux au toucher. Pendant la contraction volontaire des extenseurs, ces phénomènes pathologiques s’exagéraient encore; d'un autre côté, les fléchisseurs agissaient très énergiquement sur les deux dernières phalanges, mais ils n’exerçaient aucune action appréciable sur les premières.

Cette difformité existait depuis longtemps, lorsqu’enfin la nutrilion commença à reparaître dans les muscles des espaces interosseux, Alors, de même qu’on avait vu le développement progressif de Ja griffe coïncider avec le retour des muscles extenseurs et fléchisseurs des doigts, de même aussi les phalanges reprirent peu à peu leur attitude normale, en raison du degré de développement des muscles interosseux, et Sans doute aussi des lombricaux, car la nutrition s’effectuait à la paume de la main comme à sa face dorsale. L'obstacle mécanique occasionné par l'hypertrophie de la tête des métacarpiens, et qui s’opposait à la flexion des premières phalanges, diminua de jour en jour. Aujourd’hui le malade les fléchit volontairement à angle droit. Quant aux deux dernières phalanges , elles s’étendent sur les premières presque aussi bien que du côté sain. J’ajouterai, pour en finir avec les interosseux , que l’écartement et le rapprochement des doigts se fait assez bien.

Pour le pouce, voici les changements successifs que j'observai dans son attitude, sous l'influence de la guérison progressive de ses différents muscles.

Le long fléchisseur annonça le premier son retour à la vie en fléchissant la première phalange du pouce et un peu la seconde, mais sans exercer d'influence sur l'attitude du premier métacarpien, qui n’était sollicité dans

aucun sens spécial, Après lui, le long extenseur se développa assez rapl-

dement, et alors les phalanges se placèrent dans leur attitude normale: mais le premier métacarpien se renversa, ou plutôt se subluxa sur le carpe en faisant en avant un angle sortant (voyez figure 32). Cet angle, formé par l'extrémité inférieure de ce métacarpien, était d'autant plus saillant, que la masse musculaire de l’éminence thénar avait complétement disparu. L'adducteur du pouce, apparaissant à son tour, rapprocha davantage le premier métacarpien du second. Malgré l’action du court extenseur et du long abducteur, qui bientôt aussi se développèrent à leur tour, l'attitude du premier métacarpien continua à être commandée par le long extenseur. Get état est resté stationnaire pendant plusieurs mois, le malade ayant interrompu par un long intervalle de temps son traitement électrique. Mais, depuis la reprise dece uraitement, la masse musculaire de l'éminence thénar commence à se montrer, ce quise constate par la vue et par le toucher, et il en résulte déjà un changement dans l'attitude du premier métacarpieu, qui est évidemment moins renversé sur le carpe, la prédominance du long extenseur étant modérée par les muscles de cette éminence thénar.

Vaubelle commence à exécuter le mouvement d'opposition du pouce. La figure 4h montre qu'il peut opposer le pouce à l'index.

Fig. 44.

J'ai déjà décrit les mouvements que ce malade peut faire exécuter à son pouce et à son métacarpien privés des muscles court abducteur, court fléchisseur et opposant. J'ajouterai, en finis- Sant, que le pouce et les doigts éprouvent, dans leur écartement une grande résistance de la part de peau, qui sest rétractée consécutivement sans doute à l’attitude de rapprochement qu'ils ont longtemps conservée.

Si, maloré les expériences et les faits nombreux que je viens d'exposer, il était resté quelques doutes sur l'importance réelle quon doit accorder à chacun des muscles qui meuvent les doigts et le pouce pour le maintien de leur attitude naturelle, la lecture de l'observation précédente suffirait pour les dissiper (1).

(1) Je n'ai rapporté que dix observations, aussi succinctement que possible,

\ ; , Ce 4 > * . 2 LAN fe à l'appui des propositions formulées dans cet article, parce que je suis forcé de

242 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PHYSIOLOGIE. LA Résumé général des principaux faits qui ressortent des recherches exposées dans les deux articles précédents.

A. Muscles qui meuvent les doigts de la main. 1, Physiolo:

giquement, les extenseurs des doigts (extenseur commun, extenseurs propres de l'index et du petit doigt) sont les extenseurs essentiels des premières phalanges; les fléchisseurs des doigts (fléchisseurs sublime et profond) n'ont d'action apparente que sur les deux dernières; les interosseux et les lombricaux sont en réalité les extenseurs des deux dernières phalanges et les fléchisseurs des premières. |

I. Ces propositions découlent de l’expérimentation électro: musculaire ; mais l'observation pathologique, en les confirmant, permet de fixer, d'une manière encore plus exacte, les limites d'action de chacun de ces muscles, et fait mieux ressortir leur. importance relative, soit au point de vue des mouvements volontaires, soit au point de vue de l'attitude normale des doiots.

II. L'extenseur propre de l'index imprime à ce doigt un mouvement latéral vers le médius, tandis que le faisceau qui lui vient de l'extenseur commun le ramène vers le pouce, Ges mouvements latéraux sont peu étendus. ar

IV. L'expérimentation électro-physiologique semblait établir que, pendant les mouvements volontaires, les extenseurs et les fléchisseurs des doigts doivent exercer une action , limitée il est vrai, mais réelle, ceux-ci.sur les premières phalanges, ceux-là sur les deux dernières, L'observation pathologique démontre au contraire que cette action est à peu près nulle.

V. En effet, les sujets privés de leurs interosseux et de leurs.

lombricaux ne peuvent ni étendre les deux dernières phalanges,. malgré l'intégrité de leurs extenseurs, qui produisent seulement l'extension des premières phalanges, m fléchir les premières phalanges, bien qu’ils possèdent leurs fléchisseurs, qui ne paraissent avoir d'action que sur les deux dernières phalanges, D'un autre côté, les sujets qui ont perdu les extenseurs ou les fléchisseurs des doigts étendent encore cependant leurs dernières phalanges, et fléchissent les premières avec autant d'énergie

me resserrer, Mais je dois dire que J'aurais pu les vortoborer d'une centaine d’autres tout aussi probantes, | |

PHYSIOLOGIÉ PATHOLOGIQUE DES MUSCLES DE LA MAIN. 243 qu'à l'état normal, grâce à l'intégrité de léurs interosseux et de leurs lombricaux. |

VI. On voit, dans la plupart des usages de la main, les premières phalanges s'étendre ‘pendant que les deux dernières se fléchissent, et vice versa. Il était donc nécessaire queles phalanges fussent indépendantes, les premières des muscles fléchisseurs, et les deux dernières des muscles extenseurs. Or si ces fléchisseurs et ces extenseurs agissaient également sur les trois phalanges, comme on l’a cru jusqu'à présent, ces mouvements en sens verse et simultanés des phalanges, résultant de la contraction synerpique de ces muscles, ne pourraient être obtenus sans qu'ils eussent à vaincre un antagonisme mutuel qui néces: siterait une grande dépense de force et nuiraît, par conséquent, à la dextérité et à la lésèreté manuelles. Cet antagonisme n'existe heureusement pas, puisqu'il est aujourd’hui bien démontré par l'observation pathologique que physiologiquement les extenseurs et les fléchisseurs des doigts ont seulement une action à peine appréciable, ceux-ci sur les deux dernières phalanges, ceux-Jà sur les premières, et enfin que chaque interosseux ou chaque lombrical fléchit la première phalange, en même temps qu'il étend les deux dernières. |

VII. Les interosseux , les lombricaux, et les fléchisseurs sublime et profond, se modèrent mutuellement dans l’action individuelle et tonique qu'ils exercent sur chacune des phalanges.

En effet, les interosseux et les lombricaux sont à peu près les seuls muscles antagonistes des extenseurs pour les premières phalanges, et des fléchisseurs pour les deux dernières. Cette proposition découle de ces faits pathologiques nombreux dans lesquels on voit, consécutivement à l'atrophie des interosseux et des lombricaux, les phalanges entraînées d’une manière permanenté, les premières dans l'extension, les deux dernières dans la Flexion, sous l'influence continue de la contractilité tonique des extenseurs et des fléchisseurs des doigts. Cette attitude patholoÿique des phalanges occasionne des désordres graves, comme des déformations des surfaces articulaires, des subluxations, etc.,et donne à la main la forme d’une griffe plus incommode qu'utile.

L'atrophie des fléchisseurs sublime et profond occasionné l'inflexion des deuxièmes phalanges sur les premières en sens inverse de leur flexion normale.

9h APPLICATION DE LA FARADISATION À LA PHYSIOLOGIE.

VIII. La pathologie démontre qu'il faut plus de force aux interosseux pour rapprocher les doigts les uns des autres pendant leur extension que pour étendre les trois phalanges. On peut en tirer un excellent signe diagnostique pour le degré d'atrophie ou de paralysie des interosseux. L'impossibilité de rapprocher les doigts pendant leur extension annonce le premier degré d’affaiblissement de ces muscles, tandis que la griffe qui se forme pendant l'extension volontaire des doigts est le signe du degré le plus avancé d’atrophie ou de paralysie de ces muscles,

Muscles qui meuvent le pouce. — I.: L'action et les usages de chacun des muscles qui meuvent le premier métacarpien et le pouce ont été, ou méconnus, où mal définis jusqu'à ce jour, comme je l'établirai dans les propositions suivantes. |

IT. Le long abducteur du pouce est à la fois fléchisseur et abducteur du premier métacarpien.

III. Le court extenseur est l’abducteur réel du premier méta” carpien; son action sur Ja première phalange est très limitée.

IV. Le long extenseur étend les deux phalanges du pouce, et porte en même temps son premier métacarpien , et conséquemment le pouce lui-même, obliquement en arrière et en dedans vers le second métacarpien.Ces trois mouvements se font avec une égale énergie et ont lieu simultanément.

V. L’expérimentation électro-physiologique démontre, ainsi que l'observation pathologique, que les muscles long abducteur, long et court extenseurs du pouce, restent complétement étransers aux mouvements de supination de la main.

VI. Les muscles de l'éminence thénar, qui vont au côté ex: terne du premier métacarpien et à la première phalange (l'oppo: sant, le court abducteur et une portion du court fléchisseur)," placent le premier métacarpien dans la flexion et dans l’adduction. Dans cette attitude du premier métacarpien, le pouce se trouve à peine en rapport(en opposition) avec l'index. C'est la limite d'action de l'opposant du pouce. Mais, grâce aux musclés qui se rendent au côté externe de la première phalange (le court abducteur et le court fléchisseur), la première phalange du pouce se fléchit en s'inclinant sur son bord externe et en roulant sur son axe longitudinal de dehors en dedans, pendant que la dernière phalange s'étend de telle sorte que le pouce peut se placer en opposition successivement avec les trois derniers doigts.

VIL. L'adducteur du pouce (il faut comprendre dans ce muscle les faisceaux musculaires qui se rendent à l'os sésamoïde interne, parce qu'ils ont la même action) attire le premier métacarpien vers le second métacarpien, en dehors et enavant duquel il le place quand il est à son maximum de contraction. Il en résulte que cemuscle peut faireexécuterau premier métacarpien quatre mouvements en sens contraire, savoir : un mouvement d'adduction, si cet os se trouvait préalablement en dehors; un mouvement d'abduction, s'ilétaitau plus haut degré d’adduction:; un mouvement d'extension, s’il était dans la flexion ; et enfin un mouvement de flexion, s'il avait été placé dans l'extension par le long extenseur du pouce. L'adducteur incline le pouce sur son bord interne, pendant qu'il étend sa deuxième phalange, et lui imprime un mouvement de rotation sur son axe longitudinal, en sens inverse de celui que produisent les muscles court abducteur et court fléchisseur.

VIIT: Les muscles qui meuvent le pouce ne sont pas uniquement destinés à imprimer des mouvements divers à son prenier métacarpien ou à ses phalanges ; ils les maintiennent aussi dans leur attitude naturelle par leur contractilité tonique en s'équilibrant mutuellement, comme le démontre la pathologie.

IX. Si les muscles long abducteur et court extenseur sont paralysés ou atrophiés, le premier métacarpien est entraîné dans une adduction continue par les muscles opposant, court abducteur et court fléchisseur. |

X. L'atrophie a-t-elle détruit les muscles opposant, court abducteur et court fléchisseur, le premier métacarpien est à la fois sollicité par le long abducteur, le court extenseur et le long extenseur du pouce; mais c'est seulement à la contractilité tonique du long extenseur qu'il obéit alors, car il se place dans l'attitude que ce dernier lui imprime, c'est-à-dire en arrière, et plus en dedans que s’il était mû par le long abducteur et le court extenseur du pouce.

XI. Cette prédominance d'action du long extenseur sur les muscles long abducteur et court extenseur règne également pendant les mouvements volontaires. En effet : 1° quand les muscles de l'éminence thénar sont détruits, l'abduction du pouce ne peut se faire qu'à la condition que le long extenseur ne se Contractera pas pendant la contraction des muscles long ab-

ducteur et court extenseur; 9° à l’état normal, la simple extènsion volontaire de la dernière phalange par ce muscle (le long extenseur) exige la contraction synergique des muscles court abducteur, court fléchisseur, et opposant, contraction sans laquelle le premier métacarpien serait inévitablement entrainé dans l'extension. |

XI. Les faits exposés dans les propositions X et XI établis sent que les muscles opposant, court abducteur et court fléchisseur du pouce, sont, pour le premier métacarpien, les modérateurs nécessaires du long extenseur pendant l'extension de la deuxième phalange par ce dernier muscle.

XHIL Il ressort des faits exposés dans les propositions IV, VI et VIF, que la dernière phalange du pouce a trois extenseurs qui ne peuvent se suppléer mutuellement, car chacun d'eux agit en sens contraire sur le premier métacarpien et sur la première, phalange. Ainsi: 1° le même muscle (le long extenseur du pouce) étend à la fois le premier métacarpien et les deux phalanges du pouce; 2° le même muscle (l’'adducteur du pouce) rap Brobhéde premier métacarpien du second, pendant quil fléchit légèrement la première phalange, en l'inchinant sur son bord interne, et en Ja faisant tourner sur son axe de dehorsen dedans, et pendant qu'il place la seconde phalange dans l'extension ; 3° enfin, le même muscle (le court abducteur et le court fléchisseur du: pouce) fléchit le premier métacarpien sur le carpe, et la pre: mière phalange sur le premier métacarpien, en inclinant celle-ci sur son bord externe, et en lui imprimant un mouvement de. rotation sur son axe de dedans en dehors pendant qu'il étend. la dernière phalange.

XEV. Ces muscles, qui exercent la même extension sur la deuxième phalange 14 pouce ont des usages spéciaux. Ainsi : 1° Le long extenseur sert principalement à effacer l'éminence thénar, pendant qu'il étend les deux phalanges du pouce, commes lorsqu'on ouvre largement la main. La paralysie ou l'atrophie de. ce muscle n’occasionne pas un grand trouble dans les usages de la main; car il reste complétement étranger aux mouvements, qui dirigent la plume, le crayon, etc. 2° Les muscles court abducteur et court fléchisseur sont consacrés aux usages qui exi= gent les mouvements simultanés d'adduction du premier méta=:

carpien, de flexion latérale de la première phalange du pouce,

et d'extension de la seconde, Ces muscles opposent le pouce aux doigts, le court abducteuraux deux premiers doigts et la portion externe du court fléchisseur aux quatre doigts. — Le court abducteur est plus utile que le court fléchisseur, en ce qu'en inclinant plus en avant le pouce, il permet à ce dernier de suivre les mouvements d'extension des doigts fléchis sur les métacarpiens, mouvements si fréquents et si utiles, par exemple, chez les dessinateurs, les. peintres, etc., pour conduire le trait d'arrière en avant. On conçoit que la perte de ces muscles, court abducteur et court fléchisseur doit priver la main de ses usages les plus importants. 3° Enfin le muscle adducteur est destiné à ramener vers l'index le pouce, dont il maintient la deuxième phalange étendue, en imprimant à sa première phalange un mouvement latéral en sens inverse. de l’action des muscles court abducteur et court fléchisseur ; sans ce muscle adducteur, les objets placés entre le pouce et les doigts ne peuvent être tenus solidement. | |

Je puis me dispenser de tirer de mes recherches sur la main des déductions applicables au diagnostic et au traitement de ses affections musculaires, car ces recherches, comme je l'ai déjà dit, ont été faites au point de vue pratique, et les faits pathologiques ont été exposés de manière que l'intelligence du lecteur pût suffire pour entrevoir ces déductions.

ARTICLE IL