CHAPITRE IL
Action individuelle et usages des muscles qui meuvent l'épauié sur le troné et le bräs sur l'épaule.
La physiologie et la pathologie des muscles qui meuvent l'épaule sur le tronc et de bras sur l'épaule me paraissaient si
bien connues, que j'avais commencé ces recherches uniquement dans le désir de contrôler les faits universellement admis dans la science. Mais je ne tardai pas à voir que cette étude électromusculaire devait bientôt me mettre sur la voie de faits nouveaux et qui intéressent au plus haut degré la physiologie et la pathologie musculaires.
Les recherches que je vais exposer dans ce chapitre étaient terminées avant celles qui ont trait aux muscles de la main; mais comprenant combien ma responsabilité se trouvaitengagce par les déductions que j'en ai tirées , j'ai préféré en retarder la publication afin de me donner le temps de les mürir, et de les appuyer au besom sur des faits plus nombreux. Après cette déclaration, est-il besoin d’ajouter que ce travail est le fruit de longues et nombreuses recherches ?
L’électro-physiologie déterminera exactement, comme on le
verra, les mouvements qui résultent de la contraction de chacun. des muscles ou faisceaux musculaires qui agissent sur l'épanle
et sur le bras. Elle démontrera la vérité d'une proposition que Jai depuis longtemps émise et dont on m'a fait un reproche en certain lieu, à savoir: qu'il ne faut pas confondre l’action propre et individuelle d'un muscle avec la fonction qu'il est appelé à remplir, action individuelle qui n'est pas dans la nature et ne produit parfois que des accidents et des difformités.
On verra que l'étude de l'action individuelle des muscles conduit nécessairement à la connaissance du mécanisme de la synergie musculaire.
On pourrait certainement tirer des expériences électro-musculaires des déductions pathologiques, et prévoir quels doivent être les troubles occasionnés dans leurs fonctions par la perte de la contractilité volontaire. Cependant, on ne peut se faire une idée exacte de l'importance des fonctions de ces muscles qu’en observant sur le malade les suites de leur défaut d'action consécutivement à leur atrophie où à leur paralysie. Or, comment reconnaître que tel muscle ou telle portion du muscle n'existe plus, sans la faradisation localisée? Comment, par exemple, établir que le trapèze est détruit plus ou moins dans ses différentes parties et que les muscles sous-jacents fonction:
nent encore, sans ce moyen d'exploration ?C'est pourquoi je ferai
USAGE DES MUSCLES QUI MEUVENT L'ÉPAULE. 241 suivre immédiatement-mes recherches électro-physiologiques sur chaque muscle de recherches électro-pathologiques.
Les muscles de l'épaule ne sont pas seulement destinés à lui imprimer des mouvements ; ce sont, on le sait, des espèces de lhgaments actifs qui maintiennent l'omoplate et l'humérus dans leurs positions respectives normales, abstraction faite de toutes contractions volontaires. Cette force, qui permet aux muscles moteurs de l'épaule d'agir sur elle comme des lisaments actifs, alors même que ces muscles ne se contractent pas sous l'influence de la volonté, c'est la contractilité tonique.
La pathologie en démontre toute l'importance, comme j'espère l'établir à l'occasion de l'étude électro-pathologique des muscles qui meuvent l'épaule. Nonobstant les connaissances qu'on possède sur les effets de la contraction volontaire de ces muscles, on ignore encore comment et dans quelle mesure chacun d'eux contribue, en vertu de sa tonicité, à maintenir en équilibre l'épaule sollicitée en sens contraire.
Les observateurs ont été certainement frappés des attitudes vicieuses et des difformités de l'épaule consécutives aux atrophies des muscles qui, à l'état normal, la maintiennent en équilibre ; mais il ne leur a pas toujours été possible d'en trouver la cause réelle ; et cela par une raison bien simple, cest qu'ils ne pouvaient connaître l'état exact de chacun des muscles. Les recherches électro-phvsiologiques et pathologiques exposées dans ce chapitre faciliteront l'étude du mécanisme de ces difformités.
En un mot, ces études compléteront certainement nos connaissances physiologiques sur les fonctions des muscles en nous apprenant la part qui revient à chacun d'eux comme ligaments actifs de l'épaule.
En résumé, démontrer expérimentalement et au moyen de la faradisation localisée l’action individuelle de chacun des muscles, contrôler et compléter ces études électro-physiologiques par l'observation pathologique, tel est le but de ce chapitre.
C'est pour démontrer leur utilité que, dans la troisième partie, Je tirerai de ces recherches des déductions pathologiques apphcables au diagnostic de quelques affections musculaires de l'épaule. |
L'exploration électro-musculaire serait certainement, en
271$ APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PHYSIOLOGIE. général, un des moyens les plus sûrs pour établir ce diagnostic. C'est, comme je l'ai dit, par cette espèce d'autopsie vivante que je crois être arrivé à reconnaître des affections musculaires dont quelques-unes n'ont pas encore été décrites, que Je sache ; mais comme je ne me dissimule pas que de longtemps la faradisation localisée ne sera pas généralement employée, je me suis constamment appliqué à rechercher leurs signes diagnostiques dans les difformités elles-mêmes. J'ai la confiance d'avoir réussi.
Enfin, je dois déclarer que, suivant la méthode adoptée dans l'exposition de mes recherches sur les muscles de la main, je m'abstiendrai de toute considération historique, me bornant pour le moment à exposer les faits que j'ai observés, indépendamment de toute influence étrangère.
ARTICLE PREMIER
$ Xcr, — Électro-physiologie du trapèze,
À. Écpériences.—1. La portion claviculaire du trapèze, celle qui du tiers externe de la clavicule se rend à la ligne courbe supérieure «le loccipital, lorsqu'on dirige sur elle le courant rapide d'un appareil d'induction, incline vivement la tête du côté excité etun peu en arrière pendant qu'elle lui imprime un mouvement de rotation par lequel le menton est tourné du côté opposé; c'est seulement lorsque l'inclinaison de la tête est arrivée à son maximum, quil se produit un mouvement d’élévation de la clavicule, et en conséquence du moignon de l'épaule.
Pour que la contraction de ce faisceau claviculaire agisse uniquement sur le moignon de l'épaule, il est de toute nécessité que les muscles qui s'opposent au renversement de la tête én arrière et à sarotation se contractent énergiquement ; et encore l& tête se renverse-t-elle légèrement pendant la contraction électrique de ce faisceau claviculaire. En effet, si le sujet sur lequel on expérimente fixe solidement sa tête par la contraction volontaire de ses fléchisseurs, l'élévation de la clavicule a lieu plus tôt;
mais quelque effort qu'il fasse, il ne peut empêcher sa tête dé s’incliner lévèrement.
VRAPEZL. 279
Le maximum de l'élévation du moignon de l'épaule due à la contraction de la portion claviculaire, est de deux tiers à peu près au-dessous de l'élévation produite par la contraction de la portion moyenne de ce muscle.
La contraction des deux portions claviculaires renverse, la tête directement en arrière.
Ces expériences démontrent que la portion claviculaire agit principalement sur la tête, et qu'elle élève très faiblement l'épaule.
Il, Les fibres de la portion moyenne du trapèze qui Ss'attachent en dehors de l'acromion et à la moitié externe de l'épine du scapulum déterminent un double mouvement : 1° un mouvement d’élévation de l'acromion, par lequel l'angle inférieur du scapulum s'éloigne de la ligne médiane ; 2° un mouvement d'élévation en masse du scapulum. Le mouvement d'élévation en tuasse du scapulum se manifeste après le premier mouvement d'élévation de l'acromion , et cela de telle sorte que l'élévation totale de l'épaule par la contraction de la portion moyenne du trapèze me paraît appartenir, moitié à l'élévation de l’'acromion, moitié à l'élévation en masse ou directe du scapulum. Ces fibres de la portion moyenne du trapèze élèvent d'autant plus l'acromion qu'elles se rapprochent davantage de ce dernier point.
Les fibres de la portion moyenne du trapéze qui Ss'attacheni à la moitié interne de l'épine de cet os élèvent très peu l'angle externe, mais en revanche elles rapprochent puissamment l'omoplate vers la ligne médiane. J'ai observé ces phénomènes parfaitement tranchés sur un malade dont le trapèze était trés développé, bien qu'il fût complétement paralysé. En plaçant les excitateurs sur ces fibres, l'omoplate fit d'abord un léger tour de bas en haut sur son angle interne, puis il y eut un temps d'arrêt suivi d'un mouvement de dehors en dedans de Ia masse de l'os. Pendant ce dernier mouvement, l'angle externe se porte d'avant en arrière et le moignon de l'épaule s'efface conséquemment.
II. Quand l’action électrique est dirigée sur les fibres qui composent la portion inférieure du trapèze, on voit l'angle interne du scapulum s’abaisser de 1 à 2 centimètres, et, à un degré de contraction plus élevé, le bord spinal du même os se rapprochér du plan médian de 3 à 4 centimètres. Ce dernier mouvement de
l'omoplate est accompagné d'un mouvement oblique du moignon de l’épaule d'avant en arrière de 3 à 4 centimètres, et de bas en haut de 1 à 2 centimètres.
Si, faisant usage de plusieurs appareils d'intensité égale ou de plusieurs courants dérivés d'un appareil, on place des excitateurs sur toutes les portions du trapèze, le scapulum exécute simultanément tous les mouvements que J'ai décrits, c'est-à-dire que l’omoplate s'élève par un mouvement composé de rotation sur son angle interne et d'élévation en masse, pendant que son bord spinal s'approche de la ligne médiane et que le moignon de l'épaule s’efface d'avant en arrière et de dehors en dedans ; enfin la tête est renversée alors en arrière et tournée du côté opposé.
B. Réflexions.—I. Je ne connais pas de fibres musculaires plus excitables que celles qui composent la portion claviculaire du trapéze. C'est au point qu'un courant électrique qui suffirait à peine pour faire entrer en contraction les portions moyenne et inférieure de ce même muscle, produit déjà des contractions énergiques dans les fibres de la portion claviculaire.
Cette grande excitabilité de la portion claviculaire est due à {a branche externe du nerf spinal (nerf respirateur de Bell), qui, on le sait, s'épuise en grande partie dans le faisceau musculaire. On peut en avoir la preuve en plaçant l’excitateur dans le point où ce nerf traverse le sommet du triangle sus-claviculaire. On voit alors, en effet, à la plus légère excitation électrique, les muscles animés par ce nerf (le sterno-cléido-mastoïdien et le faisceau claviculaire du trapèze) se contracter vivement (1). Gette expérience électro-physiologique démontre la richesse d'inner vation et la spécialité d'action de la portion claviculaire. On sait que ce faisceau est encore animé par des ramifications nerveuses qui proviennent du plexus cervical. Les faits pathologiques que j'aurai à exposer dans Le cours de ce travail s'expliqueront (j'espère l'établir du moins) par la double source à laquelle ce faisceau puise sa force nerveuse.
Le faisceau claviculaire du trapèze paraît spécialement affecté à la respiration. J'ai constaté chez plusieurs sujets atteints
(1) L’excitabilité de la branche externe du spinal me paraît plus grande que celle du plexus brachial.
d’emphysème pulmonaire, et qui faisaient de grands efforts pour respirer, que la portion claviculaire était presque toujours la seule portion du trapèze quientrât en contraction. Sur un grand nombre d'autres sujets, à qui J'ai fait faire de longues et fortes inspirations, Jai observé le même phénomène. Si ensuite ils élevaient les épaules sans effort, on voyait la portion moyenne du trapèze entrer seule en contraction; il m'était facile de constater, en plaçant pendant cette élévation volontaire de l'épaule un excitateur sur la portion claviculaire , que cette dernière alors soulevait la peau en entrant artificiellement en contraction et renversait la tête de son côté. Cette expérience établit aussi que la moitié externe de la portion moyenne du trapèze est particulièrement destinée à l'élévation de l'épaule. Qu'on se rappelle d'ailleurs que cette partie de la portion moyenne élève beaucoup plus le moignon de l'épaule que la portion claviculaire, comme Je l'ai démontré expérimentalement. Ce fait sera confirmé par la pathologie.
IL Parmi les différents usages du trapèze, il en est deux principaux qui appartiennent à sa portion moyenne : 1° celui qui consiste à maintenir le moignon de l'épaule à une hauteur normale par sa contractilité tonique; 2 celui qui a pour objet de contribuer à l'élévation verticale du bras, comme je le ferai ressortir de l'étude de l’action du deltoïde.
La portion moyenne, en élevant directement l'épaule, exprime parfaitement le geste dédaisneux.
IL. Enfin'on a vu que certaines fibres de la portion moyenne du trapèze (celles qui s’attachent à la moitié interne de lépine du scapulum, ainsi que celles qui composent sa portion inférieure) rapprochent énergiquement le bord spinal du scapulum de la ligne médiane; la pathologie apprendra le rôle important que ces mêmes fibres remplissent dans l'attitude du scapulum.
$S II. — Physiologie pathologique du trapèze.
L'atrophie progressive attaque ordinairement le trapèze de bas en haut. C'est presque toujours la portion inférieure qui disparaît la première, quand toutefois la maladie ne s'arrête pas Jà ; enfin la portion claviculaire est atteinte à son tour, mais je
l'ai rarement vue complétement détruite par l'atrophie muscu: laire graisseuse progressive,
Je suivrai le même ordre pour l'étude électro-pathologique des différentes portions du trapèze, c'est-à-dire en commençant
ar son tiers inférieur.
A. Troubles dans l'attitude de l'épaule consécutifs à l'atrophie du trapéze.—{, On sait qu à l'état normal et chez un adulte qui laisse tomber les membres supérieurs naturellement de chaque côté du tronc, le bord spinal du scapulum est à peu près parallèle à la colonne vertébrale, et qu'en général il est éloigné de la Hgne médiane de 5 à 6 centimètres. On sait encore, et l'expérimenta: tion électro-physiologique l'a confirmé, que la contraction de la portion inférieure du trapèze et des fibres qui s'attachent à la moitié interne de l'épine du scapulum et à lacromion rapproche le bord spinal de cet os du plan médian.
La faradisation localisée a appris que ce mouvement de dehors en dedans est de 2 à 3 centimètres au maximum.
Mais, ce qu'on ignore et ce que l'expérimentation électrophysiologique même ne pouvait apprendre, c'est que si ces fibres du trapèze, qui attirent le scapulum vers la ligne médiane; sont atteintes par l'atrophie graisseuse progressive , le scapulum s'éloigne d'autant plus de cette ligne que l'atrophie est plus avancée,et cela malgré l'intégrité des autres portions du trapèze, malgré la conservation du rhomboïde et de l'angulaire de l'omoplate, Get écartement du plan médian va jusqu à 10 ou 12 centimètres lorsque l'atrophie est complète. En même temps, le moignon de l'épaule se porte en avant. Cette attitude du scapulum arrondit transversalement le dos et creuse la poitrine en avant.
Ces faits sont démontrés par l'observation pathologique ; en voici un exemple :
OBSERVATION XXI.-— Chez un malade nommé Javais, ciseleur, demeurant rue Saint-Louis, au Marais, 21, qui avait les muscles de plusieurs régions du corps atteints par l’atrophie progressive, et que j'observai à la Charité, salle Saint-Félix, n° 12, service de M. Briquet, je fis l'expérience suivante : Je dirigeai l’action électrique sur la région qui, de chaque côté du tronc, correspondait à la portion inférieure du trapèze et aux fibres qui s’attachent à la moitié interne de l’épine du scapulum, et je ne pus obtenir aucun des mouvements qui dépendent de la contrac-
TRAPÉÈZE. 283
ion de ces faisceaux ; mais je produisis seulement les mouvements qui appartiennent à la contraction du rhomboïde, et que je décrirai dans le pa= ragraphe suivant, Il était donc bien établi par cette expérience que chez ce sujet les fibres du trapèze qui rapprochent les emoplates ne donnaient aucun signe d'existence, et que le rhomboïde, qu’elles recouvrent à l’état normal, et qui se trouvait placé chez lui sous la peau, était intact. La faradisation démontra en outre l'intégrité des autres portions da trapèze et de l’anguaire de l’omoplate. Voici ce qu’on observait dans l'attitude des épaules de ce malade (voyez la fig. 49). Les omoplates étaient déjetées en dehors, bien
Fig, 49. — Attitude vicieuse des omoplates pendant le repos musculaire, produite par l’atrophie du tiers inférieur et de la moitié interne du trapèze. Le bord spinal des omoplates est beaucoup plus éloigné qu'à l'état normal; et le dos est arrondi transversalement, i
Fig. A9,
que les moignons des épaules fussent à leur hauteur normale. Les bords Spinaux de ces omoplates étaient à 40 centimètres de la ligne médiane, tandis que sur d’autres sujets sains examinés comparativement, cet écartement des bords spinaux n’était que de 5 à 6 centimètres,
Dans d'autres cas analogues, j'ai toujours observé les mêmes phénomènes, c'est-à-dire un écartement considérable des omoplates et un déplacement d’arrière en avant des moignons de l'épaule. |
C'est surtout lorsque l’atrophie de ces fibres du trapèze n'éxiste que d'un côté, que l'attitude vicieuse du scapulum est
plus frappante,
OBSERVATION XXII. — Il existait, il y a deux ans, un cas de ce geure à la Charité, au n°17 de la salle Saint-Vincent, service de M. Andral} La nommée Drouot, âgée de trente-deux ans, blanchisseuse, malade depuis 4850, n’avait conservé de son trapèze gauche que la portion cla4 viculaire et une partie de la portion acromiale. De ce côté, le bord spinab du scapulum était à 9 centimètres de la ligne médiane , tandis qu’il en était!
éloigné de 5 centimètres seulement du côté opposé , où le trapèze existail dans son entier. |
OBSERVATION XXIIL. — J'ai observé la même difformité chez un ma< lade que M. Horteloup, médecin de l’Hôtel-Dieu, a eu la complaisance dé soumettre à mon observation. Cet homme, nommé Vergalet, âgé dé trente-neuf ans, était entré à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Louis, n° 391 Son trapèze était atrophié du côté droit. Il ne lui restait de ce muscle que
Fig. 50.— Attitude vicieuse du seal pulum droit, pendant le repos museuk laire, produite par l’atrophie des deu tiers inférieurs du trapèze droit, à l'ex ception de la portion acromiale et cla viculaire de ce muscle.—Le bord spi nal de cet os est plus éloigné des ligne médiane que celui du côté sain et l’épaule droite est plus abaissée, à cause de l’atrophie du tiers moyen di trapèze.— Chez ce sujet, le grand den:
telé est également atrophié à droite
SSS
ce que l’on ne soupçonnerait pas à lat titude de son scapulum droit , lorsque
NN
ses bras tombentsur les côtés du tronc comme dans la figure 50.
la portion claviculaire parfaitement intacte et les fibres de la portion acro miale, J'ai établi ce diagnostic au moyen de l'exploration électro-muscu: laire, Ge malade avait perdu un autre muscle beaucoup plus important (le grand dentelé), comme on le verra bientôt, quand je traiterai de l’élévatiot du bras. J’ai fait représenter dans la figure 50 l'attitude de ses épaules pen dant le repos musculaire. On voit que le bord spinal AB de son scapur
THAPÈZE. 285
Jam droit est plus éloigné de la ligne médiane que celui du côté sain (le premier est à une distance de 10 centimètres de la ligne médiane, tandis que l’autre n’en est éloigné que de 6 centimètres).
IL. Lorsqu à l’atrophie du faisceau inférieur da trapèze et des fibres qui s'attachent à la moitié interné de l'épine du scapulum s'ajoute celle de la portion de ce muscle qui s'attache à la moitié externe de cette épine et à l'acromion, on voit le moisnon de l'épaule s'abaisser et le scapulum basculer de telle façon, que son angle externe se trouve à 2, 3 et 4 centimètres au-dessus de son angle interne. Il en résulte que l'angle inférieur s'élève en proportion de l’abaissement de l'angle externe et se rapproche de la ligne médiane en faisant une saillie sous la peau.
OBSERVATION XX1V.— La figure 51 représente l’attitude vicieuse des épaules d’un nommé Bonnard (1) dont le trapèze est entièrement atrophié.
Fig. 51.— Attitude vicieuse des omoplates pendant le repos musculaire, consécutivement à l'atrophie complète des deux trapèzes , l'annulaire de l’omoplate étant intact. — Les angles inférieurs B, B, des omoplates sont plus rapprochés de la ligne médiane, tandis que les angles internes À, À, sont plus éloinés ; le bord spinal de cet os a une direction oblique de bas en haut et de dedans en dehors. —Le moignon de l'épaule est abaisse, — Chez ce sujet, les grands dorsaux étaient également atrophiés.
Fig, 51,
On remarque que ses omoplates sont comme suspendues par leurs angles internes À , À , qui sont plus élevés et plus éloignés de Ja ligne médiane, landis que les angles inférieurs B, B, sont plus rapprochés de la ligne mé-
(1) Je reviendrai plusieurs fois sur ce malade dans le cours de ce livre; son histoire sera rapportée avec détail dans la troisième partie.
diane qu’à l’état normal. Chez ce malade les angulaires C, GC, sont très développés; leur saillie fait un relief considérable, quand ïl élève les! épaules. J’ai observé sur plusieurs malades cette même difformité à un degré bien plus prononcé.
Ce mouvement de rotation de l'angle externe et de l'angle inférieur du scapulum sur son angle interne est d'autant plus étendu que l'atrophie du tiers moyen et de la portion inférieure du trapèze est plus complète ; il est encore favorisé par l'action! de l'angulaire qui est toujours un des derniers atteints par cette maladie. |
Pour bien comprendre le mécanisme de cette difformité, ot peut comparer le scapulum à un triangle suspendu par son sommet, représenté par l'angle interne auquel s'attache l'angu+ laire de l'omoplate. Dans ce cas, c'est le poids du membre qui abaisse l'angle externe, lequel n'est plus retenu par Île tiers moyen du trapèze ; c'est lui aussi qui fait remonter l'angle infét rieur, comme le prouve la figure 51, dans laquelle on voit quel l'angulaire de l'omoplate est très développé.
L'explication que je viens de donner du mécanisme de cett@ difformité est tellement exacte, qu'il suffit de la conservation d'une portion du faisceau acromial du trapèze pour empécherce mouvement de bascule du scapulum, surtout si l’angulaire dé l'omoplate vient à être frappé d'atrophie en même temps que les deux portions inférieures du trapèze, On voit alors le scapu: lum s’abaisser en masse sans exécuter le moindre mouvementde bascule, C'est ce que J'ai constaté dans tous les cas analogues, entre autres chez le sujet dont la difformité est représentée dans la figure 50. Ce malade (obs. XXIIT), ayant perdu le tiers moyet de son trapèze droit à l'exception d’une partie notable de son faisceau acromial, présente de ce côté un abaissement de l'angle externe du scapulum sans que pour cela l'angle inférieur A soit plus rapproché de la ligne médiane que l'angle interne B,et sans que le bord spinal ait pris une direction beaucoup plus oblique de bas en haut et de dedans en dehors qu'à l’état normal.
Chez Bonnard , au contraire (voyez fis. 51), dont les trapèzes sont affectés de la même manière et dont les épaules sont également abaissées, les angles inférieur et externe ont exécuté un mouvement de rotation sur les angle internes , de telle sorte que les angles inférieurs B, B, sont plus rapprochés de la ligne
TRAPÈZE. 287 médiane, et que les bords spinaux sont devenus obliques de dedans en dehors et de bas en haut. |
On verra par la suite que le mouvement de bascule de l’omoplate sur son angle externe est encore plus exagéré, quand à l'atrophie des deux tiers inférieurs du trapèze, qui en est la cause , s'ajoute celle du grand dentelé.
La portion claviculaire du trapèze et la portion inférieure du grand dentelé, congénères du faisceau moyen du trapèze pour Pélévation de l'épaule, devraient, selon toute apparence, s'opposer à ce mouvement de bascule du scapulum , à cette dépression de l'épaule; cependant il n'en est rien.
En voici plusieurs exemples. Chez quelques sujets que J'ai observés à la Charité, et entre autres chez Bonnard (obs. XXIV);, et chez la malade du n° 17 de la salle Saint-Vincent (obs. XXI1}. la portion moyenne du trapèze était détruite, le moignon de l'épaule abaissé de 4 à 5 centimètres au-dessous de sa hauteur normale, quoique ces malades eussent conservé la portion claviculaire de leur trapèze et leur grand dentelé. Ces malades souffraient beaucoup de cette chute des omoplates qui ne laissait plus de point d'appui solide à leur bras, malgré l'intégrité de la portion claviculaire du trapèze, maloré la conservation du rhomboïde, de l’angulaire de l'omoplate et du grand dentelé, qui étaient très développés.
Le poids du membre supérieur, la force de contractilité tonique des pectoraux et du grand dorsal, telles sont les causes qui produisent l'abaissement de l'épaule et de son scapulum, consécutivement à l'atrophie de la portion moyenne du trapèze. Néanmoins le poids du membre supérieur suffit alors pour occasionner cette attitude vicieuse de l'épaule , comme Je l'ai constaté chez Bonnard et chez plusieurs autres qui, comme lui, avaient perdu les pectoraux et les grands dorsaux; et dont les épaules se sont abaissées à la suite de l’atrophie du tiers moyen des trapèzes. (Voy. la fig. 52.)
Lorsque les deux omoplates s'écartent de chaque côté de ia ligne médiane, consécutivement à l’atrophie du tiers inférieur et d'une portion du tiers moyen des trapèzes, le diamètre transversa], mesuré d'un moignon à l’autre, s'agrandit, et le dos s’arrondit, tandis que la face antérieure 'h la poitrine se creuse et que É clavicules deviennent plus saillantes.
Le mouvement des omoplates en avant et en dehors, qui produit dans ce cas cette voussure transversale du dos et cet enfoncement de la poitrine, est dû principalement sans doute à la prédominance d'action tonique du grand dentelé et des pec: ! toraux. Je suis cependant porté à penser que les épaules, entrai- « nées par le poids du membre supérieur, ont une tendance natu- : relle, indépendamment de l’action musculaire, à prendre cette | attitude. Ainsi chez Vergalet (obs. XX{IL),qui a perdu son grand 4 dentelé, et chez Bonnard (obs. XXIV), dont les pectoraux ont à | peu près entièrement disparu (figure ñ1),le moignon de l'épaule { est placé sur un plan aussi antérieur que chez Javais, dont les !
pectoraux et le grand dentelé sont intacts.
et concavité antérieure de la poitrine produite par l’atrophie complète des
cette figure 52 avait aussi perdu ses pectoraux et ses fléchisseurs de l’avant-
bras sur le bras, ainsi qu'on peut le voir.
cit
D dés
Fig. 52.
IL. 11 a été établi plus haut que le faisceau claviculaire du tra: pèze est impuissant pour maintenir à lui seul le moignon de l'épaule à sa hauteur normale, par la contractilité tonique de ses fibres musculaires. Cela provient-il de ce que ce faisceau a
à Fig. 52. — Attitude vicieuse du Le à moignon de l'épaule de chaque côté,
DU à x ; Là AU trapèzes. — Le sujet représenté dans!
moins d'action sur le moignon de l'épaule comme élévateur, ainsi que je l'ai démontré par mes expériences électro-physiologiques?
J'ai observé l'atrophie complète et de la portion claviculaire et de la portion moyenne du trapèze, et Je n'ai pas remarqué que l'épaule füt plus abaissée que lorsque l'atrophie a seulement détruit la portion moyenne de ce muscle.
OBSERVATION XXV. — Le sujet qui m'a fourni l’occasion d'observer ces phénomènes était une jeune fille que M. Lenoir m’engagea à visiter dans son service de l'hôpital Necker. Une tumeur encéphaloïde développée dans la région sus-claviculaire avait sans aucun doute détruit la branche externe du spinal et le nerf propre du trapèze. Il en était résulté une atrophie de toutes les portions du trapèze, du sterno-mastoïdien et de l’angulaire.
B. Troubles dans les mouvements volontaires de l'épaule. — 1. Les malades qui sont privés des portions inférieures des trapèzes peuvent encore effacer les épaules par l’action des fibres supérieures des grands dorsaux, ce qui sera démontré par la suite.
Mais s'ils veulent rapprocher les omoplates avec force, le rhomboïde entraine à l'instant dans sa direction l’omoplate, qui n est plus modérée par la portion inférieure du trapèze, c'est-àdire qu il fait tourner cet os sur son angle externe en même temps qu’il l'élève en totalité avec le membre supérieur.
Ce phénomène pathologique est plus frappant quand le sujet a perdu la portion inférieure seulement de l'un de ses trapèzes.
Ainsi, quand on dit à Vergalet (obs. XXIIL) dont letrapèze, on se le rappelle, n'est atrophié que du côté droit, de rapprocher vivement et avec force les épaules, on voit son omoplate droite, obéissant seulement à l’action du rhomboïde, prendre la position que ce muscle a le pouvoir de lui donner, tandis que, du côté sain, l'omoplate se rapproche de la ligne médiane par un mouvement normal, sous l'influence de l’action combinée du rhomboïde du trapèze et de la portion supérieure du grand dorsal (voy. fig. 53).
Les sujets privés des fibres du trapèze qui rapprochent Pomoplate de la ligne médiane se plaignent seulement d'un peu de faiblesse, quand ils écartent les bras du tronc.
Ne pourrait-on pas attribuer cette diminution de force au relächement des fibres du grand dentelé raccourci, qui, ainsi
qu'on le verra plus tard, concourt puissamment au mouvement
d'élévation du bras, relâchement consécutif au grand mouve-| ment de dedans en dehors et d’arrière en avant du bva spinal del
Fig. 53.— Mouvement en sens con!
traire des épaules chez un sujet qui,# ayant perdu les deux tiersinférieurs des son trapèze droit, essaie de rapprochérs ses scapulum de la ligue médiane. Bel scapulum droit, privé de l’action de son!
trapèze, obéit au rhomboïde en s’éle-* vant, tandis que le scapulum gauche!
exécute son mouvement naturel pars Paction combinée de la moitié infé-1 rieure du trapèze et du rhomboïde.
Fig. 03e
l’omoplate, et qu'on observe à la suite de la contraction de Ja portion inférieure du trapèze et des fibres qui s'attachent à Ja moitié interne de l'épine de l’omoplate.
Une seule fois j'ai observé la destruction de la moitié exterfie
de la portion moyenne. du trapèze, le tiers inférieur dece muscle étant conservé.
OBSERVATION AXVI (1). — C'était chez un porteur de la Halle, nommé Gaulard, couché au n° 7 de là salle Saint-Louis (Charité). Ses épaules étaient très abaissées, mais les omoplates ne s’écartaient pas plus de la ligne médiane qu'à l’état normal. On ne saurait dire au juste quel était le trouble occasionné dans ses mouvements par la perte de ce faisceau musculaire, parce que ses JAUQUI EE atrophiés à un degré assez avancé, fonttionnaient mal.
(1) L'observation de ce malade sera rapportée em détail dans la quatrième partie.
TRAPEÈZE. 291 #s
Mais si la portion moyenne et la portion inférieure du trapèze sont à la fois frappées d'atrophie, l'épaule semble se détacher de la cage thoracique et n'offre plus un appui aussi solide à lhumérus. |
Ainsi cette atrophie des deux. portions inférieures du trapèze Occasionne un tiraillement des liens qui attachent l'épaule au tronc, à tel point que les malades éprouvent de la fatigue et même des douleurs qui nécessitent l'emploi d’un moyen contentif pour soustraire l'épaule au poids du membre supérieur. Bonnard (obs. XXIV) se met souvent pendant le jour dans la position horizontale pour soulager ses épaules, qui, sans ce repos, deviendraient douloureuses.
Certains mouvements du bras se fontalors difficilement, parce qu'ils sont privés du concours nécessaire des fibres moyennes du trapèze, surtout dans les travaux qui exigent beaucoup de force musculaire, Je reviendrai sur ce sujet quand j'aurai à exposer le mécanisme de l'élévation physiologique du bras, en traitant de l'étude électro-physiologique et pathologique du deltoïde.
If. La conservation du faisceau claviculaire, alors que les autres élévateurs n'existent plus, permet encore aux malades d'élever volontairement l'épaule, mais avec peine et à une hauteur beaucoup moins grande.
Si l’on fait respirer fortement un sujet qui n’a plus que la portion claviculaire de son trapèze, on voit l'épaule du côté malade s'élever aussi bien que celle du côté sain. Ce phénomène a été constaté chez la malade de la salle Saint-Vincent {obs. XXH), D'un côté, son trapèze est entier ; de l’autre, il n’en reste plus que sa portion claviculaire. Fait-on respirer cette malade fortement, ses moignons s'élèvent d'autant de centimètres de chaque côté. J'ai aussi fait remarquer ces phénomènes chez un maladé de Phôpital de la Clinique (service de M. Nélaton, n° 9).
La portion claviculaire du trapèze est l'ultimum moriens du muscle. En effet, sur une vingtaine d'atrophies plus ou moins avancées du trapèze que J'ai observées, je n'ai vu que trois fois cette maladie en détruire presque entièrement la portion claviculaire. |
Cette résistance à l'action destructive de l’atrophie graisseuse Progressive est due sans doute à la richesse d'innervation de
ce faisceau musculaire. Ai-je besoin de rappeler que le faisceau: claviculaire reçoit non seulement des filets du nerf du trapèze,! | émané lui-même du plexus cervical, mais que le rameau qui lui vient du spinal s'épuise presque en entier dans son tissu.
Ce qui démontre que la portion claviculaire du trapèze jouit, d'une fonction toute spéciale dans l'acte de la respiration, € "est que si elle vient à disparaître, | épaule ne s'élève plus pendant les grandes inspirations, malgré la conservation des autres parties du trapèze.
OBSERVATION XX VII. —- C’est justement ce que j'ai noté chez un ma lade qui avait eù une atrophie complète de la portion claviculaire et du sterno-mastoïdien, consécutivement à une blessure que lui avait faite au sommet de la région sus-claviculaire la manivelle d’une mécanique. Sans aucun doute, la branche externe du spinal avait été profondément lésée, L'épaule ne s'élevait pendant l'inspiration que du côté sain, où l’on sentait sous le doigt le gonflement de la portion claviculaire du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien. Il pouvait cependant élever volontairement l'épaule du côté malade par l’action du faisceau moyen du trapèze.
ARTICLE I
RHOMBOÏDE.
S Ier, — Électro-physiologie du rhomboïde.
Rhomboïde. — Le rhomboïde n'est sous-cutané, à l'état normal, que dans un petit espace triangulaire dont les côtés sont formés par une portion du bord spinal de lomoplate, du bord supérieur du grand dorsal et du bord externe du tiers inférieur du trapèze. Comme on ne trouve en ce point qu nne portion du faisceau inférieur du rhomboïde, on conçoit que la contraction isolée de ce faisceau ne donnerait qu'une idée fon incomplète de l’action réelle du muscle. Mais ayant eu l'occasion d'observer un assez grand nombre d'atrophies du trapèze avet intégrité du rhomboïde, il m'a été possible de faire contracte directement le rhomboïde, et de répéter souvent, et en présent de nombreux témoins, les expériences électro-physiologique dont je vais rendre compte. |
A. Expériences. — Quand les excitateurs sont placés sur le fibres les plus supérieures du rhomboïde, le scapulum exécut
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un mouvement oblique et en masse de bas en haut et de dehors en dedans.
Si l'on promène les excitateurs de haut en bas sur chacune des fibres du rhomboïde, on voit le scapulum, pendant qu'il obéit au mouvement que je viens de décrire, tourner sur son angle externe, de telle sorte que l'angle inférieur s'élève et sapproche de la ligne médiane. Ce mouvement de rotation du scapulum est d'autant plus grand queles fibres qui le produisent sont plus inférieurement situées.
Fait-on contracter à la fois toutes les fibres du rhomboïde, le scapulum tourne sur son angle externe qui reste fixe; puis, dans un second temps, l'os est porté en masse dans l'élévation directe. Au maximum de contraction de ce muscle, on constate : 4° que l'angle interne du scapulum s'est élevé, terme moyen, d'un à trois centimètres et l’acromion d’un centimètre à un centimètre et demi; 2° que le bord spinal de cet os a pris une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de manière que son angle interne se trouve à une distance plus éloignée de la ligne médiane, tandis que son angle inférieur en est très rapproché. La contraction du rhomboïde ne tire pas le moignon de l'épaule d'avant en arrière, comme la contraction du trapèze.
Si le bras est placé dans l'élévation verticale au moment où lon fait contracter le rhomboïde, on le voit s'abaisser d'autant plus que l'angle inférieur de l'omoplate s'élève davantage. Le bras peut alors s’abaisser au-dessous de la direction horizontale. Dans ce mouvement, l’humérus ne s'incline pas sur le scapulum.
B. Réflexions. — On ne saurait se faire une idée de l’action du rhomboïde sans l'avoir vu se contracter sous l'influence de l'excitation électrique. C’est surtout lorsque ses fibres ont subi une grande élongation par l'abaissement du scapulum, et par lécartement de son bord spinal qui se produit à la suite de la destruction du trapèze, qu'on peut juger de l'étendue et de l'énergie des mouvements qu'il imprime au scapulum.
Jai répété cette expérience dans le grand amphithéâtre de l'École de médecine, pendant une lecon de physiologie de M. le professeur Bérard , sur un sujet que Je trouvai dans ces conditions. Pendant la contraction énergique de ses rhomboïdes, es omoplates tournaient sur leurs angles externes au point que
les angles inférieurs des deux os s'élevaient presque au miveaus des angles externes.
Les physiologistes attribuent au rhomboïde une grande pantl d'action dans les mouvements qui rapprochent le scapulum de lai ligne médiane ; l’expérimentation électro-musculaire n'a appris! qu'il produit faiblement ce mouvement, et encore n'est-ce que par quelques-unes de ses fibres supérieures,
Cependant toutes les fibres du rhomboïde se dirigeant del dedans en dehors et de bas en haut, il semble au premier abord que les contractions de ces muscles devraient avoir pour résultat l'élévation oblique en dedans et en haut du scapulum, sans changement dans le parallélisme du bord interne de l'omoplate et de la colonne vertébrale. Puisque les choses se passent diffé: remment, quelle peut en être la cause ?
On pourrait jusqu’à un certain point expliquer la prédomie nance d'action du rhomboïde sur l'angle inférieur du scapulum par le développement beaucoup plus considérable de sa moitié inférieure. Mais supposons, ce qui n’est pas exact, que toutes les fibres de ce muscle agissent avec une égale force, le scapulum devra tourner encore sur son angle externe ; car la résistance du bord spinal du scapulum à l'action des fibres du rhomboïde n'est pas égale dans tous les points de sa hauteur. Elle doit être, au contraire, d'autant moindre, qu'on approche davantage de l'angle inférieur, le poids du membre supérieur fixant l'angle externe; cela n'a pas besoin d’être démontré. C'est pourquot le scapulum a une si grande tendance à rouler sur un de ses angles, comme autour d’un axe, par l’action du rhomboïde.
Mais ce mouvement de rotation ayant ordinairement une certaine limite, à cause de la résistance tonique de son principal antagoniste, le grand dentelé, si la contraction du rhomboïde se continue, le scapulum s'élève directement et en masse.
Le mouvement de rotation du scapulum, qui compose de premier temps de l’action du rhomboïde, est loin d'être toujours aussi étendu que chez le sujet dont il a été question plus haut. Ordinairement l'angle inférieur s'élève de 2 centimètres à 2 cen: timètres et demi, et après ce mouvement l'élévation directede l'épaule se produit.
Lorsque l'élévation du moignon de l'épaule a lieu sans effort, comme dans l’action de hausser les épaules par un mouvement
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dédaigneux, elle s'effectue principalement par la contraction de la portion moyenne du trapèze : c'est ce qu'il est facile de constater chez les sujets dont le rhomboïde est sous-cutané; on le sent alors dans le relâchement complet, pendant cette élévation sans effort. Mais si, dans son mouvement d'élévation , l'épaule rencontre de Ja résistance, comme lorsqu'on porte un lourd fardeau sur l'épaule, on voit d'autres muscles, combinant leur action, se contracter énergiquement; et parmi ces derniers, cest " homboïde qui agit avec le plus de force.
. [lserait superflu d’ exposer le mécanisme de l’action combinée du rhomboïde et du trapèze, d’où résulte l'élévation directe de l'épaule, car on trouve ces détails dans la plupart des traités d'anatomie.
J'examinerai, dans le paragraphe suivant, s'il est vrai qu'on doive accorder la plus grande part d'action au grand dentelé dans l'exécution du mouvement d’élévation de l'épaule. J'y établirai aussi expérimentalement que le rhomboïde est inspirateur.
Il ressort d'une des expériences exposées plus haut que le rhomboïde peut abaisser le bras au-dessous de la direction horizontale, quand celui-ci est placé dans l'élévation verticale, et que ce muscle ne permet pas au bras de s'élever au-dessus d'une ligne qui forme un angle aigu avec la verticale. Je renvoie pour l'explication de ce phénomène à l'étude électro-physiologique du deltoïde.
Ges expériences électro-physiologiques sur le rhomboïde, anies à l'analyse des faits pathologiques que je vais exposer, me permettront de compléter, autant que possible, l'étude des foncions de ce muscle,
$ ZI, — Physiologie pathologique du rhomboïde,
A. Troubles dans l'attitude de l'épaule, — De ce qu'il suffit de a destruction de quelques fibres de la portion moyenne du rapèze et de celles qui composent sa portion inférieure, pour que le scapulum soit entraîné en dehors et en avant, je ne me rois pas autorisé à conclure d'une manièreabsolue que le rhomboïde ne concourt pas avec le trapèze à maintenir le bord spinal lu scapulum à une distance normale de la ligne médiane,
| 296 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PHYSIOLOGIE. Mais ce concours, si toutefois il existe réellement, est certaine-# ment infiniment faible, parce que le rhomboïde épuise sa force! de contraction tonique principalement à faire exécuter à l’omo-! plate un mouvement de rotation sur son angle externe, la résis-# tance que la portion inférieure du grand dentelé oppose à ce! mouvementn étant paségale à celle que les portions supérieures! de ce même muscle et le poids du membre opposent aux fibres | supérieures du rhomboïde.
La contractilité tonique du rhomboïde me paraît remplir un rôle pour le moins aussi important que celle de la portion inférieure du trapèze, car elle concourt à maintenir solidement# appliqué contre la paroi thoracique le bord spinal du scapulum. En effet, toutes les fois que j'ai observé l’atrophie du rhomboïde, : jai vu le bord spinal du scapulum s'éloigner des parois thoraciques, et cela d'autant plus, que l’atrophie était plus avancée. Il en résulte, on le conçoit, que le bord spinal du scapulum fait un relief plus ou moins considérable sous la peau et que l'espace compris entre ce bord et la colonne vertébrale se creuse plus ou moins. |
Quand la portion inférieure du trapèze et le rhomboïde sont à la fois atrophiés, la gouttière qu'on voit entre le bord spinal de l'omoplate et la colonne vertébrale se creuse davantage. On fait disparaître momentanément cette surface concave en faisant: porter au malade les bras horizontalement en avant; car si son grand dentelé est intact, on voit à l'instant l'omoplate tourner de manière que son angle inférieur s’avance en dehors et en avant, et que son bord interne s'applique contre les parois latérales de la cage thoracique (j'expliquerai plus loin le mécanisme de ce mouvement lorsque j'en serai à l'étude pathologique du grand dentelé).
Enfin la perte de Ja contractilité tonique du rhomboïde détermine un déplacement de l'angle inférieur du scapulum en dehors et en avant. Ce déplacement de l'angle inférieur est le résultat de la prépondérance d'action tonique du grand dentelé qui fait plus ou moins tourner le scapulum sur l'angle interne, selon le degré d'atrophie du rhomboïde.
Quelles sont donc les forces qui sollicitent le scapulum à tourner sur son axe vertical, de facon que si le rhomboïde ne maintient plus le bord spinal du scapulum, ce bord se porte d'avant
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en arrière, et l'angle externe du même os d’arrière en avant? Je ne vois dans ce cas d'autre action tonique que celle qui provient des petit et grand pectoraux. Le premier tire l'angle externe du scapulum obliquement de haut en bas et d’arrière en avant; le second agit plus puissamment que le petit pectoral d'arrière en avant sur l'angle externe dus capulum, mais indirectement et par l'intermédiaire de l'humérus.
B. Troubles des mouvements de l'épaule. — Les mouvements qui exigent que le bord spinal de l'omoplate soit solidement fixé contre le thorax et attiré puissamment vers la ligne médiane sont affaiblis ou annulés par suite de l’atrophie du rhomboïde. On sait, en effet, que le rhomboïde et le grand dentelé agissent pour ainsi dire comme un seul muscle dont les fibres seraient interrompues transversalement par le bord spinal de l'omoplate, lorsque le point fixe est sur la colonne vertébrale. Dans ce cas évidemment l’atrophie du rhomboïde affaiblit et même annule l'action du grand dentelé comme muscle inspirateur.
Il y a encore un autré mouvement qui se trouve très affaibli par la perte du rhomboïde. C'est le mouvement qui porte le bras en arrière et en dedans. {] se fait, on le sait, avec une grande force quand le bras est éloigné du tronc et sous l'influence des muscles qui vont de l'humérus au scapnlum et à la colonne vertébrale. Ces muscles sont le grand rond et le tiers postérieur du deltoïde. Pour que les deux derniers muscles aient une action sur l'humérus, quand la résistance qui retient ce membre est grande, il faut que le bord spinal du scapulum soit fixé puissamment par le rhomboïde ; car, dans le cas contraire, au lieu de rapprocher l'humérus du scapulum, c'est celui-ci qui est attiré vers le premier. C'est, en effet, ce que j'ai constaté chez plusieurs sujets dont le rhomboïde était à peu près entièrement atrophié et dont le grand rond et le deltoïde étaient encore assez puissants. On ne pouvait alors attribuer ce mouvement au grand dentelé , car dans un cas où ce dernier était complétement atrophié, ainsi que le rhomboïde, ce mouvement n'en avait pas moins lieu; d’ailleurs il serait impossible de commettre cette erreur à cause dé la différence d'action du grand dentelé et du grand rond. On conçoit donc qu'il doive en résulter un affaiblissement considérable dans ce mouvement.
Malgré la destruction du rhomboïde et du trapèze, les ma-
lades ranprochent encore les bords spinaux des omoplates avec PP | P
énergie ; ilest facile de constater que ce mouvement est opéré
par les fibres supérieures du grand dorsal.
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Fig. 54. Fig. 55.
Fig. 54, — Attitude viciéuse du scapulum pendant le repos musculaire , prodaite par la contracture du rhomboïde. — L'angle inférieur D du scapulum est remonté presque au niveau de l'angle externe de cet.os, et se trouve très rapproché de la ligne médiane, — Une tumeur B occasionnée par la contracture du rhomboïde existe en dedans et au-dessus du bord spinal du scapulum.
Fig. 55.:—La jeune fille affectée de la contracture représentée dans la figure 54 élève les deux bras en avant; alors la difformité disparaît et le scapulum droit exécute son mouvement normal comme du côté sain, ce qui prouve l'intégrité de son grand dentelé droit.
C. La contracture du rhomboïde place le scapulurn dans Ja même attitude que la contracture continue de ce muscle par le courant d'induction. La figure 54, dessinée d'après nature, représente l'attitude vicieuse dans laquelle le scapulum se pla: cait, pendant le repos musculaire, chez une jeune fille qui était affectée d'une contracture du rhomboïde. Ainsi, la pathologie et l'électro-phvsiologie se trouvent dans un parfait accord pour démontrer l'action du rhomboïde sur l'omoplate. Pendant l'élévation du bras en avant, ce scapulum exécutait ses mouvements normaux comme du côté opposé (voy. la fig. 55), ce qui prouve
ANGULAIRE DE L'OMOPLATE. 299 que son grand dentelé droit n'était pas paralysé. Le diagnostic différentiel de cette contracture du rhomboïde sera discuté dans les déductions que J exposerai à la fin de ce mémoire
