ANGULAIRE DE L'OMOPLATE

$ Xcr, — Électro-physiologie de l’angulaire,

A. Expériences. — Sous l'influence de l'excitation électrique de l’angulaire, on voit le scapulum tourner légèrement sur son angle externe, qui reste fixe, de facon que les deux autres angles s'élèvent d'un centimètre à un centimètre et demi, l'inférieur se rapprochant de la ligne médiane et faisant une légère saillie sous la peau.

Après ce mouvement et quelquefois en même temps, l'épaule s'élève en masse de 3 à 3 centimètres et demi, et la tête s'incline

légèrement du côté excité.

B. Réflexions. — L'angulaire de l'omoplate, dit Winslow dans son lraité des muscles, a été mal à propos nommé releveur propre de l'épaule, puisqu'il ne peut produire cette action et qu'il en produit une toute contraire, Plus haut, il avait écrit que l'angulaire, en relevant l'angle interne, abaisse l'acromion. Depuis lors, tous les auteurs ont reproduit l'opinion du grand anatomiste. C'est sans doute d’après cette théorie des prétendus mouvements du scapulum sur un axe central fictif, théorie inventée aussi par Winslow, que l’on s'était imaginé que l'anoulaire devait, comme le rhomboïde, abaisser le moisnon de l'épaule pendant qu'il élevait l'angle interne. |

Mais l'expérimentation électro-physiologique a fait justice de cette erreur, née sans doute des expériences cadavériques où les conditions de résistance, de la part des antagonistes des muscles sur lesquels on exerce des tractions mécaniques, ne sont plus les mêmes. | |

L'élévation de l'angle interne se fait donc par un mouvement de rotation sur l’angle externe, qui reste fixe. Mais ce mouvement assez limité est bientôt suivi, quelquefois même compliqué d'un mouvement d’élévation en masse de l'épaule, comme l'avaient parfaitement indiqué les prédécesseurs de Winslow.

On verra plus tard les faits pathologiques démontrer ou plutôt confirmer les déductions que jai tirées de l’expérimentation électro-physiologique.

$ II. — Physiologie pathologique de l’angulaire de l’omoplate,

La pathologie démontre, ainsi que l'électro-physiologie , la puissance de l’angulaire de l'omoplate, comme élévateur de l'épaule. Ainsi, j'ai vu plusieurs sujets qui, n'ayant plus que l'angulaire pour élever l'épaule, exécutaient encore ce mouvement avec une grande énergie. On voyait alors l'angulaire faire une saillie d'autant plus HA GR HIé au sommet aù triangle

sus-claviculaire, que la portion claviculaire du trapèze atrophié

ne pouvait plus le masquer.

L'influence de l'angulaire sur Re de du scapulum se fait sentir surtout lorsque la portion moyenne du trapèze est

atrophiée. On se rappelle, en effet, que j'ai dit, à l'occasion de.

l'étude pathologique du trapèze, que l'angle externe du scapulum est alors affaissé par le poids du membre supérieur, tandis que son angle inférieur est élevé ét rapproché de la hgne médiane , l'os étant comme suspendu par son angle interne auquel s'attache l'angulaire intact. Cette attitude de l’omoplate est la même que celle qui lui est imprimée par la contracture du rhomboïde. J'indiquerai par la suite, au sujet du diagnostic de ces affections, comment on distingue ces différents cas pathalogiques.

Dans tous les cas déjà assez nombreux où J'ai vu le trapèze entièrement détruit par l’atrophie, j'ai trouvé l’angulaire intact, au moins d'un côté. J'ai eu rarement l'occasion d'observer l’atrophie complète de l’angulaire de l'omoplate. Ce muscle est un des derniers atteints par l'atrophie musculaire graisseuse progressive. Pour quil soit complétement détruit, il faut, comme pour la portion claviculaire du trapèze, que Îles nerfs qui l'animent soient lésés directement, ainsi que je lai observé.

L'angulaire ayant perdu son action, je m'attendais à voir l'angle interne du scapulum abaissé par la prédominance du orand dentelé. Il n'en fut pas ainsi cependant; le rhomboïde suffisait sans doute alors pour modérer l’action du grand dentelé. Mais on a vu dans le chapitre précédent que, lorsqu'à Patrophie

de l’angulaire s'ajoute celle de la portion moyenne du trapèze , l'angle interne et l'angle externe s'abaissent en méme temps.

Avant que ] eusse observé la contracture ou le spasme continu de l'angulaire, j'avais déjà déduit de l’expérimentation électrophysiologique qu'il doit nécessairement résulter de cette affection l'élévation de l'angle inférieur et le rapprochement de celui-ci de la ligne médiane, sans abaissement de l'angle externe. J'en ai dit précédemment autant de la contraction pathologique du rhom-

boïde, ajoutant que, dans ces derniers cas, l'élévation de l'angle inférieur devait être plus grande. C'est ce qui a été démontré plus tard par des faits que je rapporterai dans les déductions applicables au diagnostic des difformités de l'épaule. L’attitude vicieuse que prend alors le scapulum est représentée dans la figure 54.

En résumé, il me paraît ressortir de ces observations, que Ja pathologie confirme ce fait établi déjà par l'expérimentation électro-musculaire, savoir,que l’angulaire de l'omoplate, comme le rhomboïde, fait tourner le scapulum sur l’augle externe qui reste fixe, et en conséquence que l'existence d’un axe fixe, placé au centre du scapulum, sur lequel les anatomistes ont fait tourner cet os sous l'influence de chacun de ses muscles, est une erreur produite par l'expérimentation cadavérique.

On a vu que l’angulaire jouit d'une excitabilité presque aussi grande que la portion claviculaire du trapèze; qu'il est, comme ce dernier, inspirateur, et résiste longtemps à l'atrophie musculaire graisseuse progressive.

ARTICLE IV

$ Ier. — Électro-physiologie du grand dentelé,

Le grand dentelé est accessible à l’action directe de l'électricité dans tout l'espace compris entre le grand pectoral etle grand dorsal, espace dans lequel une portion de ses sept dernières digitations est sous-cutanée. Mais les quatre dernières digitations n'offrent en avant du grand dorsal qu'une petite partie de leurs extrémités antérieures, de telle sorte qu'on n'obtient en général qu'une action très faible par leur excitation. Les autres

digitations, surtout les quatrième, cinquième et sixième, déterminent, chez les sujets très musclés, d'assez beaux mouvements du scapulum que je décrirai bientôt. C'est sur le gros faisceauradié qui s'attache à l'angle inférieur du scapulum et vers lequel convergent les cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième et dixième digitations, qu'il faut concentrer la force électrique pour avoir une idée de l’action réelle de la portion inférieure du grand dentelé. Malheureusement ce faisceau est recouvert à l’état normal et chez les adultes par le grand dorsal, et il est par conséquent inaccessible à la faradisation directe. L’atrophie musculaire m'a offert une fois l'occasion de trouver sous la peau ce faisceau parfaitement conservé : c'était chez Bonnard, dont le grand dorsal avait été détruit par l'atrophie progressive. Chez les jeunes sujets, les fibres supérieures du grand dorsal sont très peu développées ou n'existent pas dans ce point. Voici donc les mouvements que j'ai obtenus en faisant contracter chacune des portions de ce muscle.

A. Expériences. —L'excitation électrique, à un courant modéré, du faisceau qui constitue la portion inférieure du grand dentelé, produit un mouvement de rotation du scapulum sur son anple interne , par suite duquel l'acromion s'élève tandis que l'angle inférieur est porté en dehors et en avant.

Après son mouvement de rotation, le scapulum s'élève en masse, comme par la contraction de la portion moyenne du trapèze.

J'ai pu faire contracter les troisième, quatrième et cinquième digitations du grand dentelé qui font partie, on le sait, de la por: tion moyenne, et J'ai constaté que chacune d'elles élève aussi l’'acromion, mais d'autant moins qu’elles sont plus supérieures.

Si l’on excite à la fois les digitations de la partie moyenne et celles de la partie inférieure du grand dentelé,on voit le scapulum se porter en masse en avant, en dehors et en haut. Pendant ce mouvement, le bord spinal du scapulum s'éloisne de la ligne médiane de 2, 3 et même 4 centimètres, en s'appliquant contre la paroi thoracique et en imprimant sur la peau un sillon pro: fond (A, fig. 56) qui en indique la direction un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors.

B. Réflexions.— 1. On voit que la portion inférieure du grand dentelé fait tourner le scapulum sur l'un de ses angles, l'angle in-

terne, qui reste fixe,en même temps qu'elle élève l'angle externe, et cela par le même mécanisme que les muscles trapèze , rhomboïde et angulaire.

Fis. 56, — Mouvement du scapulum produit par la contraction électrique des portions moyenne et inférieure du grand dentelé, — Le scapulum se porte obliquement en haut, en dehors eten avant, et le bord spinal de cet os, appliqué contre Le thorax , imprime à la peau un sillon profond A.

Les physiolopistes et les anatomistes ont professé jusqu'à ce jour queles mouvements d'élévation. soit de l'angle externe, soit de l'angle interne du scapulum , qui ont lieu sous l'influence de chacun de ces muscles, sont toujours le résultat d'un mouvement de bascule de cet os. Ils ont supposé qu'alors le scapulum tourne sur un axe fictif qui traverserait sa partie moyenne, de telle sorte que l'angle externe ne peut s'élever sans que l'angle interne s'abaisse, et vice versé. Or, les choses se passent différemment comme l'expérimentation l’établit. Ainsi, on ne voit Jamais, pendant la contraction électrique de ces différents muscles ou de ces différentes portions musculaires, que l'angle interne s'abaisse quand l'angle externe s'élève, et vice versd. En pla- Gant un doigt sur l’un ou l’autre de ces angles, il est très facile de constater quele scapulum tourne sur chacun d'eux comme sur un axe. L'expression de mouvement de bascule du scapulum, appliquée au mouvement qui produit l'élévation ou l'abaisse- Ment de ses angles externe ou interne, donne donc une idée

30h APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PHYSIOLOGIE.

fausse du mécanisme des mouvements du scapulum par l'action isolée de ses muscles ou portions musculaires. C'est pourquoi j'appellerai le mouvement que le scapulum exécute alors , mouvement de rotation sur l’angle externe ou interne, qui reste en place, tandis que l'angle opposé s'élève.

M. le professeur Cruveilhier a comparé le mécanisme des mouvements que le scapulum exécute sous l'influence de certaines portions du trapèze à celui d'un mouvement de sonnette. Cette comparaison est des plus heureuses et peut servir à faire bien comprendre les nouveaux faits physiologiques que Je viens d'exposer ; car, dans le mouvement de sonnette, deux angles tournent toujours sur le troisième angle, qui reste fixe. C'est justement ce qui se passe dans les mouvements du scapulum par la contraction isolée des muscles en question. Toutefois , Je ferai remarquer que la comparaison n’est pas encore d'une exactitude parfaite, car, dans le mouvement de sonnette, l'axe est toujours placé à l'angle inférieur, tandis que pour le scapulum il est toujours situé en haut, soit à l'angle externe, soit à l'angle interne. La comparaison imaginée par le savant professeur, à cette différence près, s'adapte merveilleusement au mouvement de rotation que le scapulum exécute sur l’un de ses angles, ainsi que je viens de l'exposer.

Il. Il ressort des expériences électro-physiologiques exposées précédemment, que tous les muscles qui, par leur contraction isolée, impriment au scapulum un mouvement de rotation, produisent en même temps des mouvements d'élévation en masse de cet os. Cela tient sans doute à ce que les muscles qui font exécuter le mouvement de rotation ont des antagonistes que Winslow a appelés très justement des modérateurs, et qui leur opposent la résistance de leur contractilité tonique ou ne supportent qu'uu degré donné d'élongation. Ainsi, la portion infé; rieure du grand dentelé, comme la portion moyenne du trapèze, élève puissamment l'acromion en portant en avant et en dehors l'angle inférieur du scapulum. Ce dernier mouvement est bientôt limité par la moitié inférieure du rhomboïde et par l'angulaire de l’omoplate, leurs modérateurs, quand ces muscles ont subi leur maximum d’'élongation. Alors la contraction du grand dentelé ou du trapèze continuant, le scapulum se meut dans une direction où il ne rencontre aucune résistance, c'est-à-dire en

haut, dans la direction de la résultante de forces combinées de ces muscles.

Les mouvements de rotation sur l'angle interne et d’élévation en masse du scapulum par le grand dentelé se compliquent ,on l'a vu plus haut, d'un mouvement de totalité en avant et en dehors. C'est ce qui n'a pas lieu sous l'influence des autres muscles.

IH. La portion inférieure du grand dentelé agit avec la plus grande énergie, comme élévateur du moignon de l'épaule. Aussi tous les physiologistes ni ont-ils attribué la plus grande part dans l’action de porter de iourds fardeaux sur l'épaule. Cette fonction du grand dentelé me paraît loin d'être démontrée, et voici sur quels faits je m'appuie.

Ayant fait élever l'épaule à plusieurs sujets, pendant qu'on appuyait fortement sur.le moisnon, de manière à provoquer de leur part un grand effort musculaire, J'ai constaté que le trapèze, le rhomboïde et le tiers supérieur du grand pectoral étaient seuls contractés. Le grand dentelé restait flasque pendant l'expérience , pourvu que le bras fût appliqué contre le tronc. Si dans cette situation je portais l'excitation électrique sur les fibres rayonnées de la portion imférieure,on sentait celle-ci dureir sous la main, c'est-à-dire que le muscle entrait seulement alors en ac. tion. Un autre moyen de faire contracter le grand dentelé consiste à faire lever le bras au sujetpendant l'expérience précédente.

C’est dans l'action de pousser en avant avec le moionon de l'épaule que le grand dentelé se contracte avec énergie, concurremment avec le grand pectoral; la pathologie donnera bientôt la démonstration de ce fait. ù | |

Elle est des plus évidentes chez Bonnard, dont la portion infé: rieure du grand dentelé et le rhomboïde sont, devenus souscutanés consécutivement à l'atrophie du grand dorsal et de la portion inférieure du trapèze, et par conséquent susceptibles d'être excités directement.

Il me paraît établi par ces expériences que le grand dentelé ne se contracte pas dans l’action de porter un fardeau sur l'épaule, mais que cette fonction est dévolue à d'autres muscles, à savoir: la portion moyenne du trapèze, le rhomboïde et la portion supérieure du grand pectoral. (Je démontrerai par la suite que la portion supérieure du grand pectoral agit avec une grande force dans l'élévation de l'épaule.)

Pourquoi le grand dentelé, dont l’action est si puissante comme élévateur de l'épaule, n'intervient-il pas pour aider celle-ci à porter ou à soutenir, un lourd fardeau ? C’est probablement parce que sa contraction génerait Ja respiration en maintenant soulevées les côtes sur lesquelles il prend son point d'appui: En effet, les côtes diaphragmatiques seraient alors seules libres dans leur action, et encore cette liberté serait-elle très limitée; car les muscles de l'abdomen se contractant énergiquement quand on soulève un lourd fardeau, ces côtes diaphragmatiques seraient inévitablement fixées par leurs extrémités sternales.

Le grand dentelé a d’autres usages bien plus importants ; il s'associe intimement aux usages du deltoïde, comme on le verra quand Je traiterai de l'action de ce muscle.

IV. Le grand dentelé est-il inspirateur ? C'est une questioit encore controversée, bien que sur ce point la plupart des physiolosistes se. prononcent pour l'affirmative.

Avant d'entrer dans l'étude électro-physiologique de la fonction inspiratrice du grand dentelé, je dois exposer quelques considérations préliminaires, Pour que ce muscle mette en mouvement les côtes sur lesquelles il s’insère, il est nécessaire que le scapulum soit préalablement maintenu d'une manière solide par la contraction énergique du rhomboïde; dans le cas com: traire, le thorax deviendrait le point fixe, et l'élévation de lé: paule, par le mouvement de rotation du scapulur, serait le seul résultat de la contraction du grand dentelé, ainsi que le prouve l'expérimentation électro-phyÿsiologique. |

Eu conséquence, l'action du grand dentelé, comme muscle inspirateur, exige, avant tout, la contraction synergique du rhomboïde.

Avant de songer à classer le grand dentelé dans les muscles inspirateurs, 1l faut qu'il soit démontré que ce muscle. peut agrandir la capacité thoracique, en élevant les côtes auxquelles il s'insère et en les tirant en dehors. Voiei l’expérietice électrophysiologique que j'ai faite sur un sujet dont le grand dentelé et le‘rhomboïde étaient placés superficiellement sous la peau par suite de l'atrophie des muscles qui les recouvrent(le trapèze etle grand dorsal). Ayant réglé deux appareils d'induction de telle sorte que l'intensité de l'un fût trois où quatre fois plas grande que celle de l'autre, j'ai posé les excitateurs de celui-ci sur le

GRAND DENTELÉ. 207 faisceau radié qui reçoit les digitations de la portion inférieure du grand dentelé, tandis: que les excitateurs du preniler étaient posés sur le rhomboïde (c'est à peu près la dose d'excitation qu'il faut donner à chacun de ces muscles, quand on veut égaliser là force de leur contraction, de telle sorte que l'anole inférieur de Pomoplate reste immobile pendant leur contraction simultanée). A l'instant où les appareils furent mis en activité, je constatai : 1° un mouvement d'élévation directe et en masse du scapulum ; 29° un mouvement en dehors et en haut de la portion convexe des côtes, dont la courbure me parut augmentée.

Pendant l'expérience, le sujet fit une inspiration bruyante qu il ne pouvait, disait-l, empêcher. Je recommencçai l'expérience en lui fermant la narine et le nez , et il éprouva un grand besoin de respirer au moment de la contraction musculaire.

Le mouvement ascensionnel du scapulum qui se manifeste pendant le premier temps de cette expérience par la contraction simultanée du rhomboïde et du grand dentelé, et qui va jusqu'à 3 et h centimètres , est des plus favorables à l'action inspiratrice du grand dentelé, car il place les digitations supérieures et moyennes de ce muscle dans une direction oblique de haut en bas par rapportaux côtes auxquellesils'insère,et a“gmente considérablement Fobliquité des digitations inférieures. On concevra dès lors que toutes les digitations du grand dentelé tirant obliquement de bas en haut et de dedans en dehors, la capacité thoracique doive ausmenter pendant leur contraction. L’ expérence électro- “physiologique ne saurait donner une idée complète de ce fait, car je n'ai pu faire contracter qu'une portion du muscle ,'et la contraction musculaire qui a lieu sous l'influence nerveuse se fait avec bien plus d'ensemble et bien plus d'énersie que par l'excitation électrique.

On aurait tort cependant si l’on comptait observer ce beau Mouvement d'élévation des côtes qu'on produit par l'excitation électrique des muscles intercostaux (1). Il m'a semblé voir, pendant la contraction de la portion inférieure du grand dentelé, une lépère augmentation de la courbure de l'arc formé par les côtes et par leurs cartilages.

De quelque manière qu'on explique l’action du grand dentelé

(1) J'ai fait cette expérience sur les intercostaux d’un sujet dont les pectoraus étaient atrophiés, dans une des leçons de M. le professeur Ph. Bérard,

dans l'expérience que Je viens d'exposer, il est incontestable qu'il agit à la manière d'un inspirateur et avec assez d'énergie,

Les physiologistes, en général , ne font intervenir l'action de ce muscle comme inspirateur que rarement et dans les cas ex: trêmes. On a beau faire les inspirations les plus violentes, selon MM. Beau et Maissiat, la main appliquée sur les dipitatione inférieures du grand dentelé ne peut parvenir à sentir la moindre apparence de contraction. Mais ce n'est pas une chose si facile que de sentir la contraction des digitations du grand dentelé. méme quand il se contracte énergiquement. Bien que ces habiles expérimentateurs ne l’aient pas sentie dans leurs expériences, il pe m'est pas prouvé que ce muscle ne se contractait pas.

En effet, que chez un sujet dont le grand dentelé est sous: cutané, on applique la main alternativement sur les digitations de ce muscle et sur le faisceau radié qui s'attache à l'angle in: férieur du scapulum , on ne percevra pas la contraction même énergique de ce muscle dans le premier point, tandis quelle est très sensible dans le second , et encore faut-il alors saisit le faisceau radié entre les désen IL n'est donc pas étonnant qu'à l’état normal , où il n'est possible de sentir les digitations du grand dentelé qu'en avant du grand dorsal, c'est-à-dire dans le point où ces digitations sont très peu charnues, on nait pas constaté les contractions du grand dentelé pendant les grandes inspirations. Ce qui ajoute encore aux difficultés de ces recherches, c'est le soulèvement des côtes produit simultanément par la contraction des intercostaux et du diaphragme pendant les grandes inspirations.Chez les sujets dont le grand dentelé était à nu ainsi que le rhomboïde, j'ai parfaitement senti ces deux muscles se durcir, quand je faisais inspirer fortement et longuement ces sujets, ou après leur avoir fait monter rapidement un escalier. |

Je crois pouvoir conclure des expériences et des considérations précédentes, que le grand dentelé et son associé le rhomboïde sont deux muscles inspirateurs puissants dont l’action est probablement plus fréquente qu'on ne l'admet généralement.

$ ZI, — Physiologie pathologique du grand dentelé.

À. Troubles dans l'attitude de l'épaule. — M est ressorti de mes recherches électro-physiologiques , que la portion inférieure du

grand dentelé agit comme élévateur de l'épaule avec beaucoup plus d'énergie que la portion moyenne du trapèze ; et cependant la pathologie démontre que le grand dentelé n'est pas destiné comme le trapèze à maintenir le moignon de l'épaule à sa hauteur normale. A l'appui de mon opinion, jai déjà cité l'observation de Bonnard, dont l'épaule est considérablement déprimée (voy. fig. 51), bien que son grand dentelé soit intact et très développé. On se rappelle que cet abaissement de ‘épaule dépend chez lui de l’atrophie de la portion moyenne du son trapèze. Je pourrais rapporter d’autres faits semblables, entre autres celui de la malade (obs. XXIT), dont le moisnon de l'épaule gauche est à 5 ou 6 centimètres au-dessous de celui du côté opposé, et cela seulement pour avoir perdu la portion moyenne du trapèze. Qu'un malade, au contraire, soit privé de son grand dentelé, le moignon de l'épaule sera maintenu dans son attitude Hbrntle , pourvu quil ait conservé la portion moyenne de son trapèze.

La perte de la puissance tonique du grand dentelé devrait cependant porter un grand trouble dans l'attitude du scapulum ; car, à l'état normal, cet os doit résister aux forces combinées du trapèze et du rhomboïde qui tendent à le rapprocher de la ligne médiane. N'ayant pas eu l'occasion encore d'observer une paralysie ou une atrophie parfaitement localisée du grand dentelé (ce qui prouve que cette affection ainsi limitée doit être rare, puisque sur une dizaine au moins d'atrophies où de paralysies du grand dentelé que j'ai explorées, je ne l'ai pas rencontrée une seule fois), je ne puis appuyer cette induction sur la patholopie.

Il semble aussi que, par suite de l’'atrophie du grand dentelé, le parallélisme du bord spinal du scapulum et de la colonne vertébralene puisse plus exister,que la prédominance du rhomboïde et de l’angulaire doive élever l'angle inférieur du scapulum en le rapprochant de la ligne médiane. La pathologie ne confirme pas ce raisonnement; c’est à peine si alors l'angle inférieur est attiré en haut et en dedans de 1 centimètre, et encore faut-il que dans ce cas l’angulaire et le rhomboïde jouissent de leur tonicité normale. Vergalet, par exemple (obs. XXI), dont jai fait représenter l'attitude à l'état de repos (fig. 50), prouve l'exactitude de mon assertion. On ne soupçonnerait pas, en

voyant son omoplate pendant le répos musculaire, l'existence de l'atrophie dont son grand dentelé est atteint ,.et dont les fé: oures 59 et 60 démontreront plus loin l'existence; car lorsque son bras tombe le long du corps (voy. fig. 50), le bord spinal de son scapulum est à peu près parallèle à la colonne vertébrale, et son angle inférieur est très peu rapproché dela ligne médiane, On observe seulement du côté malade que son épaule est abais= sée et que le bord spinal de l’omoplate est plus éloigné de la ligne médiane; mais c’est le résultat de l’atrophie d'une partie de la portion moyenne et du tiers inférieur de son trapèze, ju. que Je l'ai déjà expliqué.

Le poids du membre supérieur tend toujours à déprimer l'angle externe du scapulum. Mais la nature y a pourvu en Jui Opposant trois puissances toniques qui agissent dans un sens. contraire au poids qui tend à abaisser cet angle externe. Ces forces toniques sont fournies par le faisceau du trapèze qui élève l'acromion, par la portion du même muscle qui abaisse l'angle interne. du scapulum, et enfin par le faisceau radié du srand dentelé qui élève à la fois l'angle inférieur et l'angle externe, La pathologie à déjà fait connaître précédemment que l'angle externe du scapulum, n'étant plus suffisamment soutenu consécutivement à la perte du trapèze, s'abaisse pendant que son angle inférieur s'élève et se rapproche de la ligne médiane (voy. ba 51). On doit prévoir que si le grand dentelé vient à manquer à son tour, le scapulum a perdu FA dernière des forces qui neutralisaient l’action de la pesanteur du membre sur son angle externe, et que celui-ci, en conséquence, s’abaisseras davantage, tandis que son angle inférieur s’élèvera dans les mêmes proportions. C'est en effet ce qui a lieu ; car alors l'angle inférieur, s'écartant considérablement des parois thoraciques; s'élève presque au niveau de l'angle externe, et le bord axillairé devient presque horizontal. (On verra bientôt combien cette dif: formité augmente pendant l'élévation du bras.)

J'ai constaté ces phénomènes sur plusieurs sujets. Forcé de resserrer mOn, travail, Je ne rapporte pas les observations des malades sur lesquels je les ai observés, malgré tout l'intérêt qu'elles offriraient, Je me contenterai de représenter dans les figures 57 et 58, dessinées d'après nature, l'attitude difforme que les épaules avaient prise chez deux malades dont les grands

dentelés et les trapèzes étaient atrophiés, et dont l’histoire sera rapportée par la suite.

Fig. 57.-— Attitude vicieuse du scapu-

lum, vue par la face. postérieure, pen-

. ! EE, , dant lerepos musculaire, causée par l’atro- (AR . A # { phie du trapèze et des grands dentelés, — 1!

Le bord spinal s’écarte de la paroi thora-

KR

cique , et à droite l'angle inférieur À est remonté presque au niveau de l’angle externe B; l’angle interne s’est porté en de-

hors et en haut, et, soulevant la peau, il interrompt la ligne qui va du cou au moignon de l'épaule.

Lg, 57

OBSERVATION XX VIII, — La figure 57 représente l'attitude des omoplates d'un malade, M. B....., vu par sa face postérieure pendant que les bras pendent sur les côtés du tronc. Ce monsieur est atteint d’atrophie musculaire graisseuse généralisée, mais d’une manière fort inégale et irréeulière, ainsi qu'on peut le voir dans la figure 64, page 328, qui le représente vu de face et en pied.

On voit dans la figure 57 que les angles inférieurs des omoplates, très éloignées des parois thoraciques, sont très élevés, tandis que les angles externes sont abaissés dans les mêmes proportions ; qu'à droite, l'angle inférieur A , plus élevé qu’à gauche C, se trouve presque au niveau de l’angle externe B. |

Eh bien, j'ai constaté par l'exploration électro-musculaire que l'atrophie musculaire graisseuse progressive a détruit chez ce malade les deux grands dentelés , les deux trapèzes et le rhomboïde gauche ; qu’à droite l'angulaire, très développé, fait une saillie d'autant plus considérable que la portion claviculaire du trapèze a entièrement disparu , tandis qu’à gauche l'angulaire a perdu la moitié de son volume,

On comprend dès lors très bien qu'après de telles lésions musculaires, l'angle externe de l'omoplate, privé de toutes les forces musculaires qui neutralisaient l'action exercée sur lui par le poids du membre supérieur, se soit abaissé considérablement pendant que son angle inférieur s'élevait presque à son niveau.

On remarque de plus, dans cette figure, que l'angle inférieur droit A est plus élevé que celui du côté opposé. C'est que l'angu: laire droit, encore intact, soutient l'angle interne, auquel il s'ats tache beaucoup mieux que l’angulaire gauche, en grande parie atrophié. Ce mouvement de bascule du scapulum droit est favo: risé aussi par le rhomboïde, qui est encore assez développé. Eûtil été lui-même complétement atrophié, l'angle intérne du scapulum nen aurait pas moins été élevé par la seule action de l'angulaire intact.

Fig. 58. — Attitude vicieuse du scapulum vue de côté, pendant le repos musculaire, consécutivement à l’atrophie du trapèze et du grand dentelé, — Le membre supérieur droit n’a pas été dessiné, parce qu'on aurait caché la cambrure extraordinaire qui est le résultat de l'atrophie des muscles de l'abdo-= men, — On voit que la grande inflexion en arrière de la portion dorsale de la colonne vertébrale a nécessité une inclinaison en sens inverse de ses pôr= tions cervicale et lombaire et du sternum. Il en est résulté une grande obliquité dans le diamètre sacro= pubien.

Fig, 58.

OBSERVATION XXIX.— Ta figure 58 représente l'attitude du scapulum vue de côté chez une femme dont le trapèze, le grand dentelé de chaque côté, et un grand nombre d’autres muscles ont été détruits par l’atrophie

DELTOIÏDE. 345

musculaire graisseuse progressive. Chez cette malade , l'angle inférieur A est élevé au niveau de l'angle externe , et son scapulum ressemble à un

triangle reposant sur sa base, et dont le sommet serait représenté par l'angle interne B, qui fait une saillie sur les côtés du cou comme dans la figure 57. La cambrure extraordinaire qu'on remarque chez cette femme est produite par l’atrophie des muscles droits et d’une grande partie des autres muscles de l'abdomen qui ne modèrent plus l'action des sacro-spinaux intacts ; ces derniers agissent alors sur la portion dorso-lombaire à la manière d’une corde tendue sur son arc.

Je me réserve de revenir sur ce fait pathologique, quand je traiterai de la physiologie des sacro-spinaux. J'expliquerai alors les changements qui s’opèrent dans l'axe du bassin et dans les courbures dorso-lombaires, pour ramener le centre de gravité dans la base de sustentation.

B. L'étude des troubles occasionnés dans les mouvements

“volontaires par l'atrophie du grand dentelé est inséparable de

celle du deltoïde. je renvoie donc à l'article suivant, qui traite des fonctions du deltoïde, ce que j'ai à dire sur ce sujet.

ARTICLE V

DELTOIÏIDE.

S Aer, — Électro-physiologie du deltoïde,

A. Expériences. — Lorsque le membre supérieur est parallèle à l'axe du tronc, la contraction électrique des fibres du deltoïde qui s'attachent à lacromion élève l'humérus directement en dehors. Les autres fibres du deltoïde produisent de même l'éléva: tion de l'humérus , mais en le portant obliquementen avanteten dedans, si ce sont les fibres les plus internes qui se contractent; etdirectement en avant ou en arrière, si l'excitation est portée sur les fibres intermédiaires à ces fibres les plus internes et à celles qui s'attachent à l'acromion.

Le maximum d'élévation de l'humérus par la contraction isolée du deltoïde arrive à peu près à la direction horizontale. Ce maximum est produit par les fibres les plus antérieures de ce muscle ; mais si l'on promène l’excitateur d'avant en arrière sur toutes les fibres du deltoïde, on voit l'élévation de l'humérus duminuer graduellement, et cela d'autant plus, qu'on l'approche davantage des fibres les plus postérieures. Ainsi, le maximum

d'élévation de l'humérus par les fibres les plus antérieures du deitoïde fait avec la perpendiculaire un angle de 90 degrés, tandis que celle qui est due aux fibres les plus postérieures donne à peine un angle de 45 degrés.

Si l'humérus est placé dans la rotation en dehors pendant la contraction des différents faisceaux du deltoïide, l'élévation de cet os est plus grande et plus facile que sil est dans la rotation. en dedans. |

L'excitation électrique est-elle dirigée sur les fibres postérieures du deltoïde, alors que lhumérus est arrivé à son maximum d'élévation par l'action des fibres antérieures de ce muscle, cet os est abaissé en même temps qu'il est porté en arrière et en dedans, jusqu'à ce qu'il soit descendu au degré d'élévation qui appartient à la contraction de ces fibres posté-. rieures.

B. Réflexions. — L'éiévation du bras est-elle commencée par d'autres muscles que le deltoïde, qui ne serait alors que le continuateur de ce mouvement ? Cette question, longtemps contro: versée, est résolue négativement par l'expérimentation électro: physiologique. En effet, sur quelque point du deltoïde que l'excitateur soit appliqué, quel que soit le degré d'intensité du courant de l'appareil, la contraction du muscle éloigne toujours le bras de la direction perpendiculaire, c'est-à-dire que le deltoïde place celui-ci dans l'élévation sans qu'il soit pour cela nécessaire de faire contracter d’autres muscles qui sont comme lui élévateurs: ou abducteurs du bras, par exemple le sus-épineux, ainsi que je l'établiraï plus loin.

On a dit que l’action du deltoïde n’est pas aussi énergique qu'on pourrait le croire à la vue d’un muscle aussi volumineux. Il suffit d'avoir été témoin de sa contraction sur un malade du service de M, Bouillaud, chez lequel les mouvements volontaires étaient abolis, pour être persuadé du contraire. La contraction électrique d'un seul faisceau maintenait l’élévation du bras avec une telle force, qu'on l'aurait plutôt rompu que de l'abaisser. Or, Je dois le dire en passant, et je le démontrerai plus tard, la force de la contraction nerveuse est bien plus grande 1e celle qui est produite par l'électricité.

Le deltoïde peut donc, à lui seul, écarter le bras des côtes. Ce fait est démontré rnb adtenÈe Mais on voit alors

DELTOÏDE, 215 que le membre supérieur, pesant de tout son poids sur l'angle externe du scapulum, fait exécuter à celui-ci deux mouvements : 1° un mouvement de bascule par lequel l'acromion est déprimé, tandis que l'angle inférieur(A, fig. 59) s'élève et se rapproche de la ligne médiane; 2° un mouvement de rotation sur un axe vertical placé au niveau de l'angle externe, qui éloigne cet os de la