DELTOÏDE

|gique de cette portion du deltoïde., En voici entre autres, un exemple.

OPSERVATION XXXIT. — Un charretier, couché au numéro 22 de Ia salle Saint-Vincent (Charité, service de M. le professeur Cruveilhier), avait eu, consécutivement à un rhumatisme du deltoïde gauche , une atrophie de la portion antérieure de ce muscle. Les autres portions étaient assez bien conservées pour exécuter les mouvements qui leur appartiennent. Ainsi, ce malade pouvait élever assez haut le bras directement en dehors, le diriger en arrière et en haut; mais il avait perdu tous les mouvements d’élévation en dedans, Voulait-il porter la main à la tête, il élevait Je bras en dehors par la contraction moyenne de son deltoïde et fléchissait l'avant-bras sur le bras; mais la main ne pouvant atteindre la tête, il inclinait celle-ci du côté paralysé, et parvenait ainsi à ôter son bonnet de nuit ou à porter les aliments à la bouche. Il ne pouvait aller saisir les objets placés devant lui. Pour atteindre avec la main du côté malade l'épaule du côté opposé, ou : pour la porter à la bouche, il prenait une autre voie, mais sans pouvoir arriver au but, Ainsi, il élevait le moignon de l'épaule avec la portion moyenne de son trapèze, et surtout par la portion supéricure de son grand pectoral; son bras se portait un peu obliquement en dedans et en avant, mais en s'appliquant contre le thorax : alors fléchissant l’avant-bras sur le bras, il parvenait à porter la main un peu plus haut vers l'épaule ou vers la bouche, mais sans pouvoir les atteindre. C’est un artifice dont j'a

vu user instinctivement tous les sujets atteints d’atrophie ou de paralysie de la portion antérieure du deltoïde,

Je pourrais multiplier les exemples, mais je crois que le fait que je viens de relater démontre suffisamment que la perte de la portion antérieure du deltoïde porte un trouble beaucoup plus grave dans les fonctions des membres supérieurs que la perte de la portion moyenne de ce muscle.

C. L'atrophie ou la paralysie de la portion postérieure du deltoïde occasionne une très grande gêne dans certains mouvements, les rend même impossibles. Ainsi, les malades qui présentent cette lésion musculaire mettent difficilement la main dans Ja poche de leur pantalon: ils ne peuvent la porter à la Partie postérieure du tronc, du côté paralysé, au-dessus de la région fessière, de sorte qu'ils sont incapables de s'habiller seuls. Quand ils essaient d'exécuter ces mouvements , ils élèvent le bras directement en dehors par la contraction de la portion moyenne du deltoide, puis fléchissent l’avant-bras sur le bras en plaçant ce dernier dans une pronation forcée, sans que la Main arrive à la face postérieure du tronc. Ils peuvent bien en-

core porter l’humérus en arrière par l’action du grand dorsal ét du grand rond, mais alors le bras s'abaisse et se rapproche du! thorax, de telle sorte que la main, qui a pu être portée derrière le tronc, ne peut être élevée, comme je viens de le dire, audessus de la région fessière.

Il est encore bien d’autres mouvements qui sont compromis par les diverses atrophies ou paralysies partielles du deltoïde; mais on comprend que ce serait m'exposer à trop étendre mon travail si je les énumérais tous. Les exemples que J'ai cités doivent suffire, je crois, pour donner une idée de l'importance relative de chacune des portions du deltoïde , au point de vue de leurs fonctions.

La plupart des usages du membre supérieur exigent que l'humérus soit préalablement écarté du tronc ou en dehors , où en avant ou en arrière. J'en ai cité plus haut des exemples dans l'étude des atrophies partielles du deltoïde; il est donc inutile d'entrer dans de nouveaux développements pour faire ressortir la gravité de la perte complète du deltoïde.

D. J'ai démontré précédemment (p. 314) que le bras ne peut être écarté en dehors et en avant par l’action isolée du deltoïde, sans que le scapulum tourne sur son axe vértical et sans que son angle externe soit déprimé. On a vu aussi que le grand dentelé est le seul muscle qui, par son association avec le deltoïde, empêche cette attitude vicieuse du scapulum de se produire pendant l'élévation du bras. |

I. La pathologie se montre encore; pour le deltoïde et le grand dentelé, comme pour les muscles qui meuvent l'épaule , en parfait accord avec l'expérimentation électro-physiologique;, car dans l’atrophie ou la paralysie du grand dentelé, on voit se pro: duire tous les phénomènes pathologiques qui résultent de la contraction isolée des deux tiers antérieurs du deltoïde. Je vais en fournir la preuve.

Vergalet, le malade de l'Hôtel-Dieu (obs, XXIIT), dont j'ai représenté l'attitude à l’état de repos dans la figure 50, et chez lequel on n’aurait pu, ainsi que je l'ai déjà dit, soupçonner dans cette attitude une atrophie du grand dentelé, présentait du côté droit, à l'instant où il portait les deux bras en avant, tous les signes qui annoncent la contraction isolée du deltoïde. Ainsi, l’angle inférieur A, fig. 59, du scapulum droit, se rapprochait de la ligne médiane, en s'élevait un peu, au lieu d'exécuter un mouvés

DELTOIDE. 328

ment de dedans en dehors et d’arrière en avant, comme du côté sain (voy. À , fig. 60).

Le bord spinal du même scapulum droit s’écartait des parois thoraci-

ques de 4 centimètres, et donnait naissance à une gouttière (B, fig. 60) qui occupait tout l’espace compris entre ce bord spinal et le point correspondant du thorax dont la concavité regardait en dedans, tandis que du côté sain, ce bord spinal restait appliqué contre la paroi costale et prenait une direction oblique de haut en bas.

” Ces phénomènes, rapprochés de ceux que j'avais développés artificiellement , démontraient bien évidemment que, du côté droit, le deltoïde de Vergalet était réduit à ses propres forces pendant l'élévation volontaire du bras. Pour en compléter la preuve, je fis contracter avec les excitateurs son deltoïide du côté sain, pendant qu’il maintenait son bras droit dans l'élévation horizontale , et l’on vit aussitôt son scapulum gauche prendre une attitude vicieuse B, figure 61, semblable à l'attitude pathologique de celui du côté opposé, de telle sorte que les deux scapulum de Vergalet semblaient se détacher du thorax à la manière de deux ailes.

Fig. 61.— Mouvement pathologique du scapulum droit occasionné par la

paralysie du grand dentelé, pendant "1

KQ À \ 7 1) È di f. mi D l'élévation du bras. — Même mouve- fé D ment anormal du scapulum gauche par l'excitation électrique du deltoïde sauche,

Il ressort donc de l’ensemble de ces phénomènes artificiels et pathologiques, que chez Vergalet le deltoïde droit était réduit à

39h APPLICATION DE LA FAPRADISATION A LA PHYSIOLOGIE,.

ses propres forces pendant l'élévation volontaire de son bras, c'est-à-dire que son grand dentelé était atrophié.

Enfin, je démontrai, au moyen de l'exploration électro-mus: culaire suivante, que le muscle dont l'action synergique faisait défaut chez ce malade, pendant l'écartement du bras en avant ou en dehors, était réellement le grand dentelé. Je plaçai alternativement de chaque côté les réophores sur les digitations accessibles du grand dentelé, etje fis exécuter au scapulum gauche les mouvements qu'on obtient, à l'état normal, par la contraction de ce muscle, tandis qu'à droite la faradisation localisée dans les mêmes points ne produisit aucun mouvement. Cette expérience établissait d’une manière évidente l'état pathologique du grand dentelé droit. |

Vergalet avait aussi perdu, on se le rappelle, le tiers inférieur et le tiers moyen du trapèze de ce même côté. Cela pourrait faire naître quelque doute sur la cause réelle des désordres signalés plus haut, et qu'on attribuera peut-être à l'absence de ces portions musculaires. Cette objection se trouve réfutée par l'observation de Bonnard (obs, XXIV), dont le scapulum exécutait les mouvements qu'on observe à l'état normal pendant l'élévation volontaire du bras, maloré la destruction de son trapèze. Je pourrais citer huit ou dix observations semblables à celles de Bonnard; car l'atrophie isolée du trapèze n'est pas rare, comme je l'ai déjà dit.

IT. Quelle est la cause des mouvements anormaux imprimés au scapulum par Ja contraction isolée du deltoïde? Quel est le mécanisme de ces mouvements?

La pesanteur du membre supérieur déprime mcontestablement l'angle externe du scapulum pendant l'élévation volontaire du bras. C'est à cette même action de la pesanteur du membre supérieur quon est porté naturellement à attribuer les autres troubles observés dans l'attitude du scapulum quand un sujet privé de son grand dentelé élève le bras. C'est aussi l'opinion que Jexprimais dans le travail que j'ai adressé en 1852 à

à l'Académie de médecine sur les fonctions des muscles de PA Mais je m empresse de reconnaître que cette oplnion était erronée , comme Je vais le démontrer expérimenta lement.

Si en effet la pesanteur du membre est la cause réelle de ce:

DELTOÏDE. 309 difformités qui apparaissent à la suite de l'atrophie du grand dentelé, au moment de l'élévation du bras, on doit pouvoir les reproduire en soulevant soi-même le bras du malade, de manière à le laisser peser sur l'angle externe de son scapulum. Eh bien, quand j'ai fait cette expérience, je n'ai produit du côté malade rien de plus que du côté sain, même en appuyantfortement sur le moisnon de l'épaule. Je conclus de cette expérience que s'il est incontestable que le poids du bras doit déprimer l'angle externe du scapulum, cette cause est cependant insuffisante où nulle dans la production des autres mouvements anormaux du scapulum , qui se produisent pendant l'élévation du bras, après la lésion du grand dentelé. | Les expériences suivantes feront connaître, j'espère, la cause

réelle de ces mouvements anormaux. Si l’on soutient, comme précédemment, le bras du côté malade dans l'élévation, à l'instant où l’on provoque la contraction du deltoïde par la faradisation localisée, on voit se inanifester exactement la même difformité que si le sujet élevait volontairement son bras. Il n'est même pas nécessaire que le bras soit maintenu élevé pour que la contraction artificielle du deltoïde imprime au scapulum ces mouvements anormaux. On obtient encore ces mouvements à un degré un peu moins prononcé, il est vrai, en faisant contracter artificiellement le deltoïde, alors que le bras est maintenu dans une direction parallèle au tronc. Enfin, ces mêmes expériences faites sur des sujets dont le grand dentelé est à l’état normal donnent des résultats identiques, bien qu'à un moindre deoré.

Il me paraît ressortir de ces dernières expériences que c'est à l'action propre du deltoïde sur le scapulum que doivent être rapportés les mouvements anormaux que cet os exécute pendant la contraction isolée de ce muscle.

Voici comment on peut expliquer le mécanisme des mouve- "ments anormaux imprimés au scapulum par cette contraction isolée du deltoïde.

10 Les fibres du deltoïde qui vont de l'empreinte deltoïdienne à l'épine du scapulum sont obliques de dehors en dedans et d'avant en arrière; on comprend dès lors que ces fibres, en se raccourcissant, fassent tourner le scapulum sur son angle externe en écartant du thorax le bord spinal de cet os.

20 Les fibres qui s’attachent à l’acromion abaissent l'angle externe et font tourner le scapulum sur la tête de l'humérus, de manière que les angles interne et inférieur du scapulum s'élèvent, et que l'angle inférieur se rapproche de la ligne médiane.

Les fibres du grand dentelé qui s'attachent au bord spinal du scapulum sont destinées à maintenir contre le thorax le bord spinal du scapulum que le tiers postérieur du deltoïde tend à en écarter, tandis que le faisceau radié du grand dentelé agit avec une grande force sur l’angle inférieur de cet os en sens contraire du faisceau acromial du deltcïde. L'exactitude de cette explication se démontre par la contraction isolée de chacune de ces portions musculaires.

E. Si à l'atrophie du grand dentelé et de la moitié inférieure du trapèze vient s'ajouter l’atrophie du rhomboïde, ce n'est plus une simple souttière qui se forme entre le scapulum et la poitrine pendant l'élévation du bras, c'est une vaste excavation dans laquelle la main pourrait se loger à plat et tout entière, et où elle pourrait s’enfoncer même jusqu'au creux de l'aisselle, comme Je l'ai vu une fois,

OBSERVATION XXXIII. — J'ai observé à la Charité (salle Saint-Jean, n° 11) un malade nommé Berniol, demeurant rue des Ecrivains, n° 24, qui avait le tiers inférieur du trapèze, le rhomboïde et le grand dentelé atrophiés d’un côté, tandis que du côté opposé, l’atrophie, qui avait également atteint le tiers inférieur du trapèze et le rhomboïde, avait respecté cepenz dant le grand dentelé. Lorsque le bras de ce malade tombait parallèlement à l’axe du tronc, on n’observait aucune différence entre les deux côtés qui présentaient seulement une partie creuse que j'ai décrite dans l'étude du rhomboïde, et qui se forme entre le bord spinal du scapulum et la ligne médiane, consécutivement à la destruction du rhomboïde et du trapèze (voy. la fig. 62). Mais si je lui faisais porter le bras en avant, cet enfoncement, ou plutôt cette poche s’agrandissait d’une manière extraordinaire et s’enfonçait sous le scapulum qui pivotait sur son axe vertical, au point que Ja main placée dans cette excavation se trouvait en rapport presque avec les deux tiers de la face antérieure du scapulum (voyez C, B, fig. 63).

La peau de cette région , qui était flasque et se laissait pincer facilement lorsque le bras était dans la direction perpendiculaire , s’enfonçait dans l'excavation, sitôt que celle-ci se formait par l'élévation du bras, avec une grande rapidité, comme s’il s'était fait un vide sous elle. Elle adhérait alors aux parois de cette poche avec une telle force , qu’il n'était possible ni de la pincer, ni de l’en détacher.