LA

ATROPHIE ET PARALYSIE DU DIAPHRAGME, n69

B, PARALYSIE DU DIAPHRAGME, I. Paralysie du diaphragme de cause saturnine.

OBSERVATION LV. — Paralysie du diaphragme chez un homme atteint … d'une paralysie générale présentant tous les caractères de la paralysie saturnine.

M. M....., ex-représentant du peuple, entra le 7 février 1849 à la Charité, salle Saint-Charles, n° 17, pour s'y faire traiter d'une paralysie générale dont je rapporterai plus loin l’histoire entière (troisième partie , chapitre IV). Mais je dois dire que cette paralysie datait de deux mois ; que la contractilité électrique paraissait abolie dans les extenseurs des avantbras, et diminuée dans les extenseurs de la jambe sur la cuisse, et que la paralysie ayant été précédée de coliques avec constipation opiniâtre pendant an temps assez long, je fus porté à l’attribuer à une intoxication saturnine, Enfin, j'ajouterai, pour justifier ce diagnostic, que ce malade, chef d’atelier dans une usine de machines à vapeur, roulait souvent dans les mains un mastic composé de céruse et de minium, et que, de plus, on voyait encore sur ses gencives le liséré caractéristique.

Quand je l’observai à la Charité, je fus frappé de la gêne de sa respiraion , que nulle affection aiguë ou chronique des voies respiratoires ne pouvait expliquer. Il ne pouvait parler sans respirer à chaque mot; il Vavait point d’aphonie, mais sa voix était extrêmement faible ; sa respiration, iabituellement fréquente, le devenait encore davantage quand il avait proioncé quelques mots ou qu’il faisait le plus petit mouvement. Cependant 1 n'avait aucune douleur dans la poitrine ni dans les côtés. Enfin, durent inspiration, qu’elle fût tranquille ou agitée, l'épigastre et les hypochonlres s'affaissaient pendant que les parois thor aciques se dilataient ; l'expiation produisait des mouvements opposés, c'est-a-dire que l'abdomen se oulevait pendant que la poitrine se resserrait.

Les bains sulfureux, l’iodure de potassium furent prescrits pat M. Foujuier contre cette paralysie, qu’il croyait, comme moi, saturnine. La faralisation localisée fut aussi appliquée sur chacun des muscles des membres, ne réservant de tenter plus tard la guérison de la paralysie du diaphragme ar l'excitation des nerfs phréniques. Après cinq ou six séances, on avait léjà obtenu une amélioration notable dans certains muscles: Ainsi, il fléhissait l’avant-bras sur le bras, il écartait celui-ci du tronc; dans les memres inférieurs, il commençait à fléchir la jambe sur la cuisse , et celle-ci ur le bassin. Malheureusement ; une arthrite rhumatismale intercurrente ne força d'interrompre ces excitations électro-musculaires, pour faire place

uu traitement purement antiphlogistique (saignées, sangsues, catalasmes, etc:). Après la guérison de ce rhumatisme (un mois plus tard), la aradisation localisée allait être reprise pour activer la guérison de la para: ÿsie, quand le malade dut demander sa sortie pour affaires d'intérêts, I

h64 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PATHOLOGIE. commençait à marcher, et la paralysie n'existait plus que dans les muscles : de la région antibrachiale postérieure; mais son diaphragme était encore! paralvsé.

Ce malade vint me consulter six mois plus tard, et il me dit que, peu de: temps après sa sortie de la Charité, la gêne de la respiration avait disparu, sans qu’il eût rien fait pour arriver à ce résultat, Je constatai alors que les soulèvement de l'abdomen avait lieu comme à l’état normal pendant l'inspiration, Il me dit ensuite que la faiblesse générale et la paralysie de ses avant-bras l'empêchant de se livrer à ses affaires, il avait dû aller compléter sa guérison à l’hôpital Beaujon ; qu’il y avait, il est vrai, retrouvé ses forces! sous l'influence des bains sulfureux , mais que la paralysie de ses extenseurs de l’avant-bras était peu améliorée ; Je constatai , en effet, de nouveau, que ces muscles ne se contractaient pas par l'électricité.

Réflexions. — La paralysie saturnine ou végétale établit habi: tuellement son siége d'élection dans certains muscles de Ja résion antibrachiale postérieure. (Je démontrerai bientôt que ces muscles perdent la faculté de se contracter par l'excitation élec: rique.) Eh bien, lorsque l'intoxication saturnine produit une pas ralysie générale , on trouve encore le cachet de cette paralysie saturnine dans ces mêmes muscles de la partie postérieure de l'avant-bras, qui, aux membres supérieurs, sont les*seuls qui aient perdu leur irritabilité.

C'est ce caractère distinctif de la paralysie saturnine généras lisée qui me mit sur la voie de la nature de la paralysie, dans le fait que je viens de rapporter. Ce diagnostic différentiel fut plus tard pleinement justifié.

J'ai dit que la paralysie générale saturnine conservait son cachet distinctif dans certains muscles de l’avant-bras par la perte de l'irritabilité électrique ; c'est dans ces muscles qu'on la voit généralement persister, alors que les mouvements volon: taires sont revenus depuis longtemps dans les autres muscles. Je pourrais rapporter un assez grand nombre de faits à l'appui de cette opinion, que je me propose de démontrer par la suite.

On a vu que la paralysie générale a suivi la même marche cu: rative chez M. M... Il ressortirait donc de ce fait que le diaphragme, alors qu'il est atteint par la paralysie saturnine où véoétale sénéralisée, se trouverait heureusement au nombre des muscles qui sont le moins profondément affectés, puisqu'il re: couvre un des premiers ses fonctions.

OBSERVATION LVI et LVIT. — La paralysie da diaphragme n’est pas infiniment rare dans la paralysie saturnine, car je me rappelle en avoir observé uné en 4845, à la Charité, salle Saint-Michel, n°40, et en 1852 j'en ai rencontré upe autre à la Pitié, chez un malade couché au n° 10 de la salle Saint-Ferdinand , service provisoire de M.Aran, avec qui j'ai constaté l'existence des symptômes de cette paralvsie du diaphragme. Les deux sujets qui étaient atteints de cette paralysie du diaphragme exerçaient la profession de peintre et avaient eu des coliques saturnines. Chez eux, Ja paralysie s'était généralisée. Eh bien !.ces deux malades présentaient, comme signe diagnostic de paralysie du diaphragme, les mêmes symptômes que j'ai décrits dans les observations précédentes, c'est-à-dire la perversion des mouvements naturels de la poitrine et de l'abdomen qui ont lieu pendant l'inspiration et l'expiration. Le malade de la Charité eut une bronchite qui le mit dans une situation des plus graves ; celui de la Pitié, qui n’avait aucune affection thoracique, n Es pas une grande gêne pour respirer quand il était en repos.

… Comme à l'époque où j'observais ces malades mon attention n'était pas fixée sur la paralysie du diaphragme. j'ai négligé (et jé le regrette bien aujourd'hui) d'analyser avec soin tous les troubles fonctionnels qui’ résultent de la lésion dont ils étaient affectés; j'avouerai même que ]|ignore entièrement comment cette paralysie s’est terminée chez eux. |

| J'espère réparer cette négligence dans Île fait suivant, que j'ai eu l’occasion d'observer tout récemment.

If. Paralysie du diaphragme de cause hystérique.

OBSERVATION LVIII — Louise Deschamps, modiste, âgée de trente aïs, fille d’ane forte constitution, a eu soit la rougeole, soit Ja scarlatine, à six où sept ans. Réglée à onze ans, elle était grande et forte, et depuis elle à toujours été parfaitement réglée, mais peu abondamment. Sa mère, qui était d’une bonne santé , est morte à cinquante-sept ans, en peu de jours, avec un côté paralysé; son père e est mort tombéen enfance, par suite d’abus de boisson.

En 1831, elle a eu une fièvre intermittente pendant quatorze ou quinze mois ; elle est alors devenue pâle et maigre. - Ily a sept ou huit ans, elle commença à avoir des maux de reins qui n'augmentaient pas pendant la marche, puis elle alla un peu mieux au bout de deux ou trois mois ; dans les premiers temps, elle voyait en blanc. Cet état a duré trois ou quatre ans, et dans cet intervalle lutérus a été cautérisé cinq ou six fois. Les règles allaieut alors très bien; elle n'avait pas de pertes, Pendant trois ou quatre ans elle fut sujétte à des migraines très

intenses , surtout du côté gäuche de la tête, quelquefois au front ou en arrière, migraines accompagnées de nausées, durant cinty ou six heures, l'obligeant ordinairement à se coucher et revenant à la suite dé la moindre contrariété. Pendant cette période, la malade était très nerveuse.

Elle vint à l’âge de seize ans à Paris, où elle travaillait comme lingère dans un très fort magasin. A la suite d’une très vive discussion , elle eut de forts élancements dans la tête, des éblouissements et des hallucinations : ce qu'on lui disait ressemblait, d’après son dire, à des ricanements diaboliques, à de violents reproches {elle avait été accusée de vol).

Quelques jours après, elle prit le lit, ayant des maux de tête violents , du délire avec cris ; on fut alors obligé de l’attacher et de clore les fenêtres de sa chambre. En février 1848, elle partit pour son pays, où elle resta dix-huit mois comme idiote ; on la couchait , on la menait comme un enfant. Elle alla alors un peu mieux et revint à Paris. Elle entra à l'Hôtel-Dieu, dans la salle Saint-Roch , n° 41, service de M. Louis, le 8 octobre 1849, où elle resta jusqu'au 27 novembre 1850. Elle était paraplégique. On ti appliqua de nombreux cautères sur les côtés de la colonne vertébrale. À Pâques, elle commença à se lever ; mais en juillet, elle ne marchait encore qu'avec l’aide de deux personnes. Elle sortit le 20 novembre, parfaitement bien, et reprit son travail; mais comine elle avait des alternatives de bien et de mal, on lui appliqua encore trois vésicatoires dans le dos. 4

A Pâques, elle alla à Saint-Cloud jusqu’à la Toussaint ; elle fut maladeà son arrivée à la campagne; mais elle allait ensuite très bien, quand elle cessa de travailler. Revenue à Paris, ayant dû se remettre au travail, elle retomba malade, et rentra à l'hôpital complétement paraplégique, le 17 décembre 1854. HD

Le 25 janvier 1852, elle commença à se lever et à marcher. Peu après (le 5 février), elle fut prise d'œsophagisme complet, avec impossibilité absolue d’avaler aucun liquide. On tenta alors la faradisation du pharynx le 11 février, et la malade commença, le lendemain, à avaler; mais elle était complétement aphone, la voix entrecoupée ét la respiration gênée comme elle l’est actuellement, jusqu'au 140 novembre 1852, époque à laquelle elle sortit de l'hôpital.

Pendant tout ce temps, la malade à été sujette à des migraines et à des douleurs fixes au sommet de la tête, revenant par intervalles, et avec des alternatives de bien et de mal ; la respiration a été plus calme à plusieurs reprises pendant huit à dix jours, mais l’aphonie a toujours persisté. Les traitements suivis par la malade ont été très variés (valériane en poudré et en tisane, asa fœtida, opium à haute dose, pilules d'oxyde de zinc, ferru= gineux, vésicatoires à la partie antérieure du cou et du thorax, cautérisation du pharynx avec l’ammoniaque). Ces divers traitements n’ont jamais amené qu'une amélioration, passagère, (Les renseignements précédents m'ont été donnés par M. Goupil, interne du service.) |

État actuel. — La malade respire habituellement quaranteé-deux fois

par minute ; Sa respiration est encore plus précipitée quand elle parle ou lérsqu'elle fait quelques mouvements ; elle n’a cependant aucune affection thoracique; elle n'éprouve aucune douleur ; enfin, l’auscaltation ne fait rien entendre qui puisse rendre raison de la fréquence de sa respiration, Pendant l'inspiration, l’épigastre et les hypochondres s'affuissent, tandis que les parois thoraciques se dilatent. Ce mouvement de dépression est beaucoup moins marqué dans les’ autres régions de la paroi abdominale, de telle sorte que l'enfoncement que l'on voit au-dessous de la base du thoraï , au moment de l'inspiration, forme alors une espèce de ceinture. Quand la malade est agitée ou qu’elle a parlé un peu, sa poitrine se dilate davantage, et alors ce n’est plus une dépression circulaire qu’on voit audéssous de la poitrine pendant linspiration, C'est un enfoncemeént considérable de toute la région épigastrique qui semble rentrer dans la poitrine. L'expiration présente des phénomènes toul à fait inverses, c'est-à-dire que les régions épigastriques et hypochondriaques se soulèvent pendant le resserrement de la poitrine. La paroi thoracique. se dilate en masse dans toute: sa hauteur sans que lon puisse rapporter cemouvement plutôt à la respiralion costale supérieure qu’à la respiration cestale inférieure ; les mouvements respiratoirestressemblent à ceux d’une personne essoufflée ; cependant la malade n’éprouve pas une trop grande gêne daus la respiration quand elle se tient en repos, et comme alors on ne-sent se Contracier ni ses trapèzes, ni ses dentelés, ni ses pectoraux, on est bien forcé de reconhaître que la poitrine és élevée et dilatée par ses scalènes , par une partie ou par la totalité de ses intercostaux, dont on perçoit la contraction par le toucher. Mais sitôt que la malade s'agite un peu, elle étouffe et soulève sa poitrine avec tous les muscles inspirateurs; alors la tête se renverse, les épaules s'élèvent, on voit les saillies musculaires de la portion claviculaire du trapèze et des sternoïdiens se développer pendant l'inspiration, Quand un malade éprouve de l’orthopnée , il ressent un grand plaisir ou un soulagement en respirant longuement et largement; mais pour notre malade qui à toujours besoin d'air, le mouvement instinctif qui la porte à dilater plus largement ses poumons ne fait qu'augmenter son étouffement ; car si, en agrandissant sa cavité thoracique. elle fait arriver l'air en plus grande quantité, le vide virtuel qui se fait alors dans la poitrine augmente l'ascension des viscères qu’elle semble aspirer, et qui refoulent de bas en haut ses organes respirateurs. Aussi, rien ne peut peindre l’anxiété qu’elle éprouve quand, après avoir parlé un peu ou après avoir éprouvé une émotion, elle ne peut maîtriser les efforts insiincufs de ses muscles inspirateurs. La malade exprime très bien ce qu’elle éprouve alors, quand elle dit que sés jutestins l'étouffent en remontant dans sa poitrine. Je n'ai pas besoin d'ajouter après ce qui précède, que la malade ne peut soupirer Sans étouffer. Elle ne peut retenir sa respiration plus de deux ou trois Secondes , sans avoir besoin de faire une nouvelle inspiration ; elle ne peat laisser sortir lentement l'air qu’elle à inspiré ; elle ne peut souffler pendant

h68 APPLICATION DE. LA FARADISATION A LA PATHOLOGIE,

plus de trois secondes, quelque effort qu’elle fasse ; il lui est même impossible d'éteindre une chandelle. L’aphonie est complète; la malade est forcée de reprendre haleine après avoir prononcé deux ou trois mots; la phrase la plus courte la met dans un état d’anhélation extrême.

La défécation est très pénible, très longue à s’accomplir, bien que les parois abdominales ne soient pas paralysées. Enfin, la coloration du visage, des lèvres, annonce que l’hématose n’est pas gênée par le fait de la para= lysie du principal muscle de la respiration, le diaphragme. La santé générale est bonne ; seulement il existe une hyperesthésie cutanée au niveau des goultières vertébrales du côté gauche {symptôme signalé par M. Briquet, comme appartenant à l’hystérie).

Tel'était l’état de cette malade avant que la faradisation lui fût appliquée, selon le désir de M. Briquet.

J'essayai de diriger un courant d’induction dans les nerfs phréniques,. mais son exCitabilité et sa sensibilité étaient si grandes, que je ne pus pra tiquer cette opération qu'après avoir anesthésié à l’aide de la glace appli= quée sur la peau la région sur laquelle les excitateurs devaient être placés. «

Une première opération, bien que pratiquée à un courant très faible, provoqua une céphalalgie intense et quelques phénomènes hystériques. Mais immédiatement après cette première opération, je constatai avec M. Briquet et toutes les personnes qui suivaient la visite, que l'isochro= nisme des mouvements respiratoires de l’abdomen et de la poitrine avait reparu, Le lendemain, les troubles fonctionnels qui signalent la paralysie du diaphragme étaient revenus en partie, l’aphonie était à peu près. aussi complète que la veille, mais la gêne de la respiration était moindre. Lorsque la malade respirait tranquillement, l'épigastre et les hypochondres nes s’enfonçaient plus pendant l'inspiration, ce n’était plus que pendant la respiration agitée qu'on voyait apparaître les signes de la paralysie du” diaphragme. ÿ

Plusieurs autres excitations du nerf phrénique ont été tentées depuis. lors, mais la crise nerveuse occasionnée par la première opération a inspiré, contre elle une telle prévention à la malade, que je n'ai pu agir, depuis. lors, à une dose suffisante pour que l'excitation arrivât au diaphragme

Béflexions. — On trouve dans l'observation que je viens de rapporter la relation aussi complète que possible de tous les’ troubles fonctionnels occasionnés par Ja paralysie du dia pbragme. Si je ne les ai pas tous. décrits dans les observations qui la précèdent, c'est qu'à l'époque où Je les recueillis, mon attention, ainsi que Je Tai dit, n'était pas, comme aujourd'hui, fixée sur la paralysie du diaphragme, |

Je ne crois pas qu'on doive rapporter à la paralysie de ce muscle l'aphonie dont cette malade était atteinte, car on n'ob-

serve ce phénomène dans aucune des autres observations. Dans celles-ci, il est vrai, la voix était plus faible, la phonation plus difficile, plus fatigante qu'à l'état normal, et la parole entrecoupée par le besoin de reprendre haleine, mais jamais la voix n'a été éteinte.

ILE, Paralysie du diaphragme par inflammation des organes voisins,

Un observateur judicieux, M. Aran, que javais entretenu de mes recherches sur le diaphragme, n'a pas tardé à recueillir aussi des faits de paralysie de ce muscle. Ces faits, qu'il a eu l'obliseance de me communiquer, sont la confirmation de ceux que Jai exposés précédemment.

JL à vu la paralysie du diaphragme compliquer une fois la métro-péritonite, une autre fois l'hvdro-pneumothorax. Ces deux cas peuvent donc être rangés dans l'ordre des paralysies du diaphragme, par propagation de Finflammation des organes voisins.

Le premier de ces cas a une importance d'autant plus grande, que M. Aran a trouvé, à l'autopsie du sujet, des lésions anatomiques qui rendent compte de la paralysie du diaphragme observée pendant la vie.

Malgré l'intérêt que pourrait offrir la relation complète de cette observation, j'en extrairai seulement ce qui est relatif à la paralysie du diaphragme.

OBSERVATION LIX, — Hôpital de la Pitié, salle du Rosaire, n° 51, Marie Moudet, âgée de vingt-sept ans, domestique. Métro-péritonite par cause interne, survenue chez cette malade le 3 janvier, et à laquelle elle a Succombé Le 6 janvier 1853, avec un ballonnement considérable du ventre. Ce qui frappa surtout notre attention , ce fut le mode de respiration, qui était précipitée, courte, costale (48 inspirations). Nous notâmes de la manière la plus évidente que dans l'inspiration la paroi abdominale sus-ombilicale, au lieu de se soulever, se rétractait en arrière.

L'autopsie nous révéla la cause de cette paralysie du diaphragme. Indépendamment de plusieurs altérations qu’il n’est pas utile de mentionner, et en particulier d’une péritonite générale, nous trouvâmes des fausses membranes assez nombreuses à la face inférieure du diaphragme , et un verre ou deux de pus colligé et circonscrit par des fausses membranes à la face supérieure du foie. Il est à remarquer que c'était surtout de ce côté que la dépression sus-ombilicale était marquée au moment de l'inspiration,

h70 APPLICATION DE LA FARADISATION A HA PATHOLOGIE.

On a vu, dans ce fait, que l'inflanmation, s'étendant de proche en pr oche du péritoine au diaphragme,a paralysé l'action! de ce dernier musele. On prévoit que l'inflammation de la plèvre doit produire des résultats analogues, quand elle gagne aussi le diaphragme. 4

La paralysie des muscles intercostaux, signalée depuis &i longtemps par Laënnec, comme nn des signes de l’inflammation de la plèvre, devait aussi faire pressentir la paralysie dul diaphragme dans les mêmes conditions. Raisonnant ainsi par induction, un observateur distingué, M. Williams Stokes, a été conduit à entrevoir cette paralysie du diaphragme comme) conséquence probable: de certaines inflaminations chroniques! de, la plèvre. Dans un excellent travail publié dans le Journal de Dublin (1), cet auteur a cru pouvoir déduire de ses recherches, faites dans cette direction, que le diaphragme est paralysé dans l'empyème, tandis que, selon lui, l'action de ce muscle! serait conservée dans l'hydrothorax (dans les épanchements séreux symptomatiques), et il en a tiré nn signe diagnostique différentiel de ces deux affections:

Selon l'observateur anglais, on voit dans lempyème une “uimeur, un soulèvement des parois abdominales au-dessous del la base du thorax. Cette tumeur serait due à la dépression des. viscères abdominaux consécutivement à la perte de l'innervation du diaphragme. Voilà le siene diagnostique de la paralysie du diaphragme proposé par M. Stokes! Ai-je besoin de faire remarquer que ce sione diagnostique repose sur des idées antiphysio logiques, et en conséquence qu'il ne peut avoir aucune valeur” N'est-il pas démontré maintenant que la paralysie du diaphragme doit être suivie d’un effet contraire à celui que lui attribue M. Stokes, c'est-à-dire de son élévation dans la cavité thora eique? Ne sait-on pas aussi que l'abaissement de ce nuscle/ne peut être que le produit de sa contraction ou d'une action pures ment mécanique, par exemple, celle de la pesanteur du liquide épanché dans la poitrine. C'est probablement à cette dernière cause qu'il faut rapporter la dépression du diaphragme, et-consécutivement celle des viscères abdominaux, que M. W. Stokes

(Gi) Traduit par M. Richelot, Archives générales de médecine , 1836, 2° séué,