B. —— ARYTHMIES IRRÉGULIÈRES OU DÉSORDONNÉES

€ L’arythmie irrégulière est essentiellement caractérisée par des pulsations irrégulières dans leur succession, inégales dans leur intensité et dont l’ensemble défie toute description. Elle peut exister seule, mais coexiste très fréquemment avec la tachycardie » (Gallavardin). Les arythmies désordonnées ont été peu étudiées par la méthode électrocardiographique.

Hering a cependant publié des travaux intéressants au sujet d’une variété de ces arythmies, caractérisée par le pouls irrégulier permanent. Examinant de nombreux électrocardiogrammes pris chez deux malades présentant du pouls irrégulier permanent, Hering a pu observer que cette lorme d’arythmie est constituée par un trouble spécial du rythme cardiaque, earactérisé par sa permanence et par son indépendance de toute accélération où ralentissement du rythme car-

diaque en général. Hering avait en vain cherché, à

l’aide des méthodes graphiques courantes, à fournir la preuve de la nature extrasystolique de cette anomalie du muscle cardiaque. Par la lecture des électrocardiogrammes recueillis chez les malades qu'il examinait, Hering à pu noter la disparition de Pondulation À, qui répond à la systole de l'oreillette. Hering conclut alors que, dans le cas de pouls irrégulier jermanent, 1l s'agit d’extrasystoles provoquées par une € perturbation complexe dans la formation des excitations originelles », lesquelles n'arrivent plus des oreillettes, mais viennent très probablement de la zone limi-

trophe auriculo-ventriculaire.

Rothberger et Winterberg ne partagent pas l’opinion d'Hering. Ils admettent que l'absence de la secousse auriculaire À est due à la fbrillation de l'oreillette, qui serait ainsi la cause de l’arythmie complète. Des expériences nouvelles semblent venir à l'appui de cette hypothèse.

Tout récemment Lewis a étudié la fébrillation auriculaire et ses rapports avec l’irrégularité clinique du cœur. Et ‘dans ses recherches 1l a utilisé la méthode électrocardiographique.

Le mémoire de Lewis repose sur l'examen des tracés radiaux et jugulaires dans 73 cas, dont 30 ont été soumis à l'examen électrocardiographique. L'arythmie était permanente dans 68 cas et survenait par crises paroxystiques dans 5 cas.

Les tracés radiaux montrent un rythme ventriculaire de 100-110, mélange de pulsations fortes où faibles

avec arythmie constante.

GDS

Les tracés jugulaires présentent une ondulation répondant à la systole ventriculaire.

Les électracardiogrammes montrent des élévations I, irrégulièrement distribuées, qui ont la même Îorme que chez les sujets à rythme régulier, bien qu'un peu plus hautes. Cette identité de forme montre que l'origine de la contraction ventriculaire se fait au même point que dans le rythme normal (opinion opposée à celle d'Hering). L'oscillation F est assez large, indiquant ainsi que la contraction ventriculaire a gardé son cours habituel depuis la pointe jusqu'à la base. — Quant à la secousse À, qui indique la systole auriculaire, elle fait défaut (comme l'avait déjà noté Hering), mais elle est remplacée par de nombreuses oscillations irrégulières, qui correspondent à celles observées parlois sur les tracés jugulaires dans des conditions exceptionnellement favorables.

Ces oscillations dont la fréquence atteint 350 à 500 par minute ne se voient jamais que dans l’arythmie complète du cœur. Elles ne sont pas dues à des lésions spéciales du myocarde, car elles apparaissent dans les cas d’arythmie paroxystique et disparaissent lorsque la crise est terminée. Elles ne sont pas dues aux contractions des muscles du squelette, car elles persistent en position couchée, dans l’immobilité absolue. Enfin, à l’aide d’électrodes spéciales, mises en rapport avec la paroi au niveau des oreillettes ou au contraire au niveau des ventricules, on voit que ces oscillations n'existent que -sur les courbes prises au niveau des premières et qu'elles manquent sur les courbes ventriculaires,

Lewis arrive alors aux conclusions suivantes : Peuton expliquer larythmie complète par la paralysie des oreillettes ? Non, puisque les électrocardiogrammes montrent qu'il y a au contraire une activité auriculaire continue, fait d’ailleurs en rapport avec les constatations nécropsiques de Mackenzie, qui a trouvé en pareil cas les oreillettes hypertrophiées.

Mais ilest lacile d'expliquer larythmie complète par la fibrillation auriculaire. En eflet, Lewis a pu réaliser expérimentalement sur le chien la fibrillation auriculaire, à l’aide de stimulations faradiques, et dans ce cas les électrocardiogrammes, ainsi que les tracés artériels et veineux étaient identiques à ceux que Fon obtient chez l’homme dans les cas d’arythmie complète.

On voit toute l’importance des électrocardiogrammes dans l'étude des arythmies complètes. La méthode électrocardiographique est dans ce cas bien supérieure à toute autre méthode. Peut-on, en effet, aflirmer la fibrillation auriculaire par la seule constatation sur le tracé jugulaire de l'absence de lPonde qui répond à la systole de l'oreillette ? Non, car si le cœur droit est dilaté et si le rythme cardiaque s'accélère au-delà de 100, cette onde s'atténue sur le tracé Jugulaire au point de disparaître. Or, en pareil cas, Lewis a vu sur l'électrocardiogramme lPélévation À absolument nette.

Ces recherches ne sont certainement pas définitives, et ont besoin d’être reprises et controlées, mais elles montrent bien toute l'importance des électrocardio-

grammes pour Pétude des arythmies complètes.

$. 3. Electrocardiogrammes dans diverses

affections du cœur.

Nous allons exposer maintenant les modifications des tracés électrocardiographiques dans un certain nombre d’affections cardiaques. Les résultats sont ici très disparales ; aussi nous est-il impossible d'adopter

une classification logique.

l°) Les Z'achycardies ont été étudiées à l'aide des des électrocardiogrammes. lei aucun résultat bien net n'a été obtenu. Hoffman a pris des tracés dans des cas de tachycardie simple, de tachycardie paroxystique et de tachycardie basedowienne. Dans chacun de ces cas, les tracés étaient différents et ne présentait aucune

modification caractéristique.

cé e times mar nn in A pos

F1G. 14. — Tachycardie basedowienne (m. d. et m. g.)

Nous avons observé un tracé pris au laboratoire de physique médicale dans un cas de tachycardie basedowienne (Fig. 14). Sur ce tracé les ondulations étaient à peu près normales, mais leur amplitude était

très diminuée. «

2°) Asystolie. Dans tous les cas d'asvstolie que nous

avons examinés, la courbe électrocardiographique se

montrait de très faible hauteur, indiquant que la force du cœur était amoindrie (Fig. 15).

F16: 15. — Asystolie (m. d. et m. g.)

Nous devons cependant faire connaître iei l'opinion d'Hoffmann. Pour cet auteur, on ne peut rien conclure de la hauteur de la courbe en ce qui concerne la force du cœur. Si, en effet, on mesure les effets mé ‘aniques de la contraction cardiaque, en même temps que lon prend les tracés électrocardiographiques, on obtient souvent des courbes exactement inverses. Ces résultats sont on le voit très difliciles à interpréter. Nous devons dire cependant que pour la plupart des expérimentateurs, la hauteur des secousses des électrocardiogrammes mesure l'intensité de la force de contraction

du cœur.

3° Nous avons examiné plusieurs malades dont le diagnostic clinique était : € zmyocardite ». On peut voir sur les Fis, 16, 17,-18, 19, combien les tracés sont différents les uns des autres et 1l est difficile

d'établir un rapprochement entre eux.

F16. 16. — Myocardile chronique, arythmie (m. d. et m. g.)

F1G. 17. — Myocardile (m. d. et m. g.)

F1G. 18. — Myocardile, Arythmie, Hyposystolie, Retrécissement mitral (mdetn. ge)

F1G. 19. — Retrécissement mitral pur avec tachv-arylhmie (m. d. et m. g.)

Cela se conçoit aisément : car, chez aucun de ces malades, les lésions du myocarde n'étaient les mêmes. Les variations électriques différaient done dans chacun des cas examinés, donnant ainsi des électrocardiogrammes de formes très diverses. Les auteurs semblent admettre aujourd’hui que les altérations proondes du myocarde se manidestent sur les électrocardiogrammes, de prélérence au niveau de l'ondulation F. Les modilications dans le sens d’une diminution, d’une disparition de cette ondulation F, ou même son caractère négatif, indiquent un mauvais fonctionnement du

cœur. Einthoven a même observé dans des cas de

dégénérescence du myocarde que l’ondulation F était suivie d’une petite secousse U, qui ne se rencontre jamais dans d’autres électrocardiogrammes normaux ou pathologiques. L'existence de l'ondulation U permettrait de porter un pronostic très sombre.

Tous ces faits ne sont pas encore très nettement établis et nous avons pu voir dans certains cas d’altérations graves du myocarde que la secousse F, au lieu d’être diminuée, était au contraire notablement exagérée (Fig. 17). Ces divergences dans les résultats ne sont encore pas expliquées et l’on en comprendra aisément la raison, si l'on songe combien reste encore obscure la signification physiologique exacte de l’'oscillation KF.

4° L'hypertrophie du cœur se manileste sur l’électrocardiogramme par une exagé ation de la secousse I

(Fig. 20).

F1G. 20, — Hypertrophie du cœur (m.d. et m.g.)

Cette modification nous à paru assez constante et nous l'avons observée plusieurs lois, notamment chez

une malade atteinte de « néphrite chronique avec cœur de Traube ».

5° Dans les lésions congénitales du cœur, les caractères de l’électrocardiogramme seraient, d’après Steriopoulo, tout à fait spéciaux : [ ne serait presque pas développé, alors que [pet F seraient très marqués. Nous reproduisons (Fig. 21) un tracé obtenu chez un myxædémateux, qui présentait une lésion du cœur, se manilestant par un souffle intense à la base, dont la localisation et la propagation exactes étaient très difliciles à déterminer. La nature de ce souflle, congénitale ou acquise, ne pouvait être fixée avec certitude.

F1G. 21. — Myxæœdème (m.d. et m.g.)

ën examinant l'électrocardiogramme de ce malade, et si l’on accepte l'opinion de Steriopoulo, l'on est tenté de conclure à une lésion du cœur congénitale, puisqu'il est facile de constater la faible amplitude du soulèvement F, alors que l'oscillation Ip est au contraire très prononcée. On peut aussi constater sur ce tracé le renlorcement de l’ondulation A, indiquant une hypertrophie de l'oreillette, peut-être due à une sténose mitrale.

6° Einthoven a étudié expérimentalement les modifications de F, à la suite des hémorragies. Ia vu, qu'après une grosse perte de sang, l’ondulation F s’applatissait, et pouvait même devenir négative. Ce phénomène n'apparaît du reste que quelque temps après avoir saigné l'animal à blane. En effet, si l’on coupe l'aorte abdominale d’un chien, tandis que la tension tombe vite à zÉTO, la courbe électrocardiographique subit une diminution de hauteur pendant une période courte, pour revenir bientôt à son niveau primitif. Ce n’est que plus tard, lorsque le pouls est devenu très lent, que peu à peu la forme de Pélectrocardiogramme change d'aspect: La pointe F s’accroit alors considérablement pour surpasser finalement la pointe I. Ces faits, d’après Einthoven, doivent être en rapport avec des conditions mécaniques différentes, produites par la chute de la tension sanguine à ZÉTO.

Après avoir examiné les résultats que donne la méthode électrocardiographique dans l'examen du cœur pathologique, nous est-il permis de donner une appréciation définitive sur la valeur absolue de cette méthode ?

Nous croyons qu'une conclusion trop ferme serait actuellement prématurée. Malgré les travaux nombreux, faits surtout en Allemagne, on ne doit pas oublier que l'étude des électrocardiogrammes est de date récente et que bien souvent Îles résultats qu'elle donne sont

d'interprétation difficile.

La méthode électrocardiographique s'était d'abord confinée dans les laboratoires, et on l'avait surtout utilisée pour analyser le fonctionnement physiologique du musele cardiaque. Les résultats obtenus ont été des plus intéressants, et l’on ne peut mettre en doute que Kraus et Nicolaï, entre autres, ont pu grâce aux électrocardiogrammes émettre une hypothèse très ingénieuse sur la marche de l'excitation à travers le muscle cardiaque.

Mais l’électrocardiographie n'a pas tardé à franchir les limites des laboratoires, et l’on à espéré qu'elle donnerait des renseignements précieux dans l’étude des troubles pathologiques du rythme cardiaque. Les résultats espérés ont-ils été obtenus ?

La méthode électrocardiographique présente d’énormes avantages, qui la rendent supérieure aux autres méthodes d'examen du cœur. Elle nous permet d’étudier isolément le fonctionnement des oreillettes et des ventricules. Certes, l'enregistrement du pouls veineux et l’examen à l’aide des sondes cardiographiques introduites dans l’œsophage nous renseignaient déjà sur le mode de contraction des oreillettes. Mais ces deux méthodes exigent une technique délicate, et les résultats qu'elles nous fournissent donnent souvent lieu à de fausses interprétations. La méthode électrocardiographique est au contraire facile à utiliser dans les cliniques et les malades ne font aucune difficulté pour se soumettre à cet examen. Les électrocardiogrammes ont encore une autre supériorné : ils permettent d'enregistrer les moindres contractions anor-

males, puisque les plus petites variations électriques,

: om

qui en dérivent, apparaissent Sur les tracés avec la plus grande netteté.

Il n'est pas douteux cependant que de grands progrès sont encore à faire. Comme nous l'avons vu, dans le cours de cette étude, la signification de l’électrocardiogramme normal ne nous est pas encore exactement connue, et ce fait nous gêne un peu pour l'analyse des courbes pathologiques. Est-ce une raison pour condamner la méthode? Non, car il nous est permis d'espérer que les recherches sur l’électrocardiogramme, devenant tous les jours plus nombreuses et plus précises, nous pourrons être fixés dans un avenir prochain sur la signification exacte des faits, qui encore aujourd'hui nous paraissent un peu obscurs.

Est-ce à dire que la méthode électrocardiographique se substituera aux méthodes employées jusqu'ici pour l'examen du cœur? Nous ne le pensons pas; et nous sommes persuadés qu'il est de touié nécessité d'utiliser simultanément ces diverses méthodes. Elles se complètent mutuellement et c’est dans la comparaison raisonnée de tous les résultats obtenus qu'un clinicien avisé pourra trouver l’explication de certains troubles fonctionnels de lactivité cardiaque, dont

l'interprétation lui avait pendant longtemps échappé.

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