CHAPITRE II

Etude clinique.

I est assez difficile de faire un tableau exact de l'embryocardie. Sans présenter de différences essentielles, ies cas que l'on a observés jusqu'à ce jour ne se sont pas produits avec le cortège complet de symptômes que les traités de pathologie nous décrivent à cette occasion. D'autre part, en parcourant les diverses observations que nous publions à la fin dé ce travail, nous y avons remarqué certainés lacunes dans le détail de l'examen. ;

Instruits par ces exemples, nous- nous sommes appliqué, dans les deux observations personnelles que nous rapportons, à noter tous les symptômes

ie concomitants de ce phénomène clinique, à les grouper et à les rattacher à l'idée mère.

Quelque imparfait que soit ce tableau, nous nous permettons de le présenter parce qu'il nous a semblé le mieux résumer jusqu’à présent le type embryocardique complet de M. Huchard.

Il nous sera facile dans la suite de reprendre l’un après l’autre ces symptômes, de les étudier dans leur nature, tant au point de vue clinique qu'au point de vue physiologique, et d’en déduire la valeur pronostique qu'ils comportent. <

Notre travail serait incomplet si nous ne mettions en parallèle les récentes études de M. le professeur Grasset sur le type de l'embryocardie dissociée et nous nous efforcerons de faire ressortir les différences qui existent entre les deux modalités de ce Syndrome clinique.

- OBSERVATION I (personnelle).

Sommaire : Pneumonie &rippale; Embryocardie ; Congestions viscérales ; Albuminurie ; Péricardite : Mort.

W... Albert, célibataire, tisserand, 51 ans, entre à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. le Pr Lemoiue, le 3 février 1892 et meurt le 27. C’est un flamand assez difficile à interroger. Il ne peut nous renseigner sur ses antécédents héréditaires. Quant à lui, il a eu, à l’âge de 15 ans, une fièvre typhoïde qui a eu une

évolution normale, mais une durée un peu longue. Depuis cette époque, il s’est toujours bien porté. Les seuls accidents qu'il ait eus sont des troubles digestifs et des manifestations alcooliques de courte durée. II nous dit, en effet, qu’il a toujours été grand mangeur et grand buveur. Il aurait facilement absorbé trois kilos de pain par jour, et le reste à l’avenant ; le manque d'argent l'empêchait seul de manger à sa faim.

Successivement, il a été terrassier, ouvrier de ferme, tisserand, brasseur, et dans ces diverses professions, surtout dans la dernière, 1l s’est toujours alcoolisé, maïs, sans jamais être ivre : de tout temps, il préférait des aliments abondants à la boisson.

Vers le 15 janvier 1802, il prit froid,eut quelques frissons, de la fièvre et de fortes oppressions qui survenaient à l’occasion des moindres mouvements. Il dut cesser son travail et s’aliter, tant les symptômes généraux qu’il ressentait étaient intenses. Il attendit néanmoins un certain temps avant d’entrer àl’hôpital. Il est probable qu'’il-eut une forte grippe ; Car, on était en ce anoment en pleine épidémie.

L'examen qu'on en fait à son entrée à l'hôpital, nous montre un homme corpulent, ne paraissant pas sou âge, à la figure colorée, aux lèvres et aux joues cyanosées : le ventre est fortement ballonné, distendu. Il a un peu d’ascite, mais surtout on trouve un développement intestinal graisseux très considérable. Aux membres inférieurs, il existe un œdème accentué surtout aux malléoles : il est très oppressé, il a 38 inspirations à la minute; la parole est entrecoupée, et il ressent une anxiété générale pénible.

Le poumon présente en arrière, aux deux bases, uñe subma-

tité plus accentuée à gauche qu'à droite : l’auscultation fait entendre aux deux bases des râles sous-crépitants, plus nombreux et plus fins à gauche, sans souffle. En avant, on constate la présence de quelques râles sous-crépitants à la base droite . les sommets sont libres. Il y a des crachats assez abondants, gris sale, adhérents au crachoir.

Examen du cœur. — La main, appliquée Sur la région pré- Cordiale, a une certaine peine à trouver la pointe du cœur qui bat dans le septième espace intercostal, à deux centimètres en dehors de la ligne mamelonnaire ; la matité précordiale est étendue, surtout dans le sens transversal où elle atteint presque le bord droit du sternum. Il y a donc une hypertrophie assez considérable, principalement du cœur droit. =

Les battements du cœur sont rapides. On arrive à en compter 160 à 190 à la minute. Il y a de l’arythmie de loin en loin, et cette arythmie paraît être régulière, c’est-à-dire, que toutes les 10 ou 12 SyStoles, il y a un faux pas du cœur. Ce qu’il y a de plus . remarquable, c’est que les battements sont séparés par des intervalles égaux; le petit et le grand silence ayant la même durée. Leur rythme est comparable à celui du cœur fœtal. C'est celui de l'embryocardie décrite par Huchard.

Ce rythme fœtal n’est interrompu que par les intermittences régulières que nous venons de signaler. Les battements du cœur sont très perceptibles, bien que l'on sente qu'ils ne sont pas énergiques. Seuls, les bruits diastoliques aux orifices aortique et pulmonaire ont encore un certain retentissement.

Le pouls est très petit : les pulsations ne correspondent pas toujours aux battements du Cœur; mais, chose à noter, elles sont régulières, ne traduisent pas l'arythmie car diaque et sont au nombre d'environ 100 à la minute. Le tracé Sphygmographique suivant précise l’état du pouls.

Le foie est très hypertrophié : il dépasse le rebord des fausses côtes d’au moins quatre travers de doigt. Les urines sont rarss : le premier jour, elles ne dépassent pas la quantité de 50) gr. elles sont très épaisses et laissent déposer des urates en grande

mr = D =

abondance. Il y a de l’albumine en petite quantité, environ o gr. 75 centigrammes par litre. L’excrétion de l’urée cst diminuée, environ 10 grammes par litre.

Les symptômes généraux, anxiété, dyspnée, cyanose paraissent en rapport avec les troubles circulatoires, comme l’ascite, lœdème, l’albuminurie et non pas sous la dépendance des manifestations pulmonaires qui paraissent assez limitées.

Le traitement consiste en un gramme de caféine en injections sous-cutanées. Le même soir, environ huit heures après l'injection, le tracé sphygmographique montre que la tension artérielle est un peu relevée. À ce moment, les intermittences du cœur se traduisent au pouls, ou plutôt, le pouls devient ifrégulier, sans qu'il y ait cependant coïncidence entre les irrégularités cardiaques ef radiales.

Le tracé cardiographique, ce jour-là et les suivants, ne put être pris malgré tous les efforts, l'anxiété respiratoire du malade fut la principale cause de ces échecs. Le traitement par la caféine, à la dose d’un gramme, puis dès le lendemain par l’ergotine à la même dose en injections hypodermiques fut continué jusqu’au 14 février. On n’observe aucune amélioration sous son influence. Les urines restent rares et la dyspnée aussi forte.

Le 72 février, il y a des crachats sanguinolents, puis noirâtres, qui paraissent en rapport avec la formation d’un foyer de râles sous-crépitants très fins avec léger souffle à la base gauche, en arrière.

Cependant, la tension artérielle paraît un peu plus forte, ainsi que l'indique le tracé du pouls.

Les battements du cœur restent les mêmes : Ze {yfe embr;o- B. 3

cardique persiste sans dis:ortinuité comme sans modification, Le seul point à noter, c'est que l’arythmie à type régulier disparaît de temps en temps pour laisser à sa place une régularité parfait >.

Le nombre des battements est d’environ 160, celui des pulsations radiales de 80 à 90.

Du 14 au 18 février, on remplace la caféine par 60 centigrammes de poudre de digitale en infusion, Les urines augmentent et atteignent par cette médication un litre en 24 heures. Comme la digitale amène des troubles gastriques, on est forcé de revenir, le 18 février, à la caféine et à l’ergotine.

19 février. — Le malade va en s’affaiblissant. Les symptômes pulmonaires ont plutôt diminué ; de gros râles remplacent les râles fins dans le foyer de là base gauche. Les systoles cardiaques sont au nombre de 165, régulières ; le rythme embryo- Cardique persiste toujours. Le pouls est extrêmement petit. On ne perçoit guère que 60 pulsations par minute. Son tracé indique une diminution très grande de la tension artérielle. |

Cependant les urines continuent à être assez claires et à atteindre un litre par jour avec 50 centigrammes d’albumine et 10 grammes d’urée.

22 février. — La faiblesse générale va. croissant. Les battements cardiaques restent pourtant perceptibles à la main appliquée sur la région précordiale et aussi nets, Sous l'oreille, qu'au Premier examen. Il n'y a pas de souffle à aucun orifice. L'embryocardie et la tachycardie persistent ; l’arythmie se montre de temps en temps. Les œdèmes ont diminué, l'ascite également ; l'urine atteint un litre et demi. Le sommeil est bon, il n’y a pas de divagation.

En un mot, l'état général s’affaiblit, alors que les phénomènes généraux paraissent s'améliorer.

24 février. — Amélioration notable, le cœur et le pouls se relèvent. Le rythme embryocardique cesse d’être constant. Il ya

des moments, assez courts il est vrai, où le rythme normal reparaît; les intermittences paraissent coïncider avec les inspirations ; le pouls est beaucoup plus fort, il ÿ a:90 pulsations.

Le 25 février, des complications pulmonaires surviennent. Il s’est produit une congestion énorme dans les deux tiers inférieurs du poumon droit et dans le tiers inférieur gauche. Dyspnée intense. La tachycardie qui avait un peu diminué reparaît et accompagne l’'embryocardie. Le pouls est incomptable, tant il -est filiforme. Cet état persiste toute la journée du 27 et le malade meurtde soir dans une syncope.

Pendant toute la durée de la maladie, la température a oscillé entre 370 et 38°5, sans présenter quelque chose de remarquable.

Autopsie. — Le corps étant réclamé, l’autopsie complète est impossible. On retire seulement du thorax le cœur et l'aorte. À l'ouverture de la poitrine, on voit le péricarde qui fait saillie; il est surchargé de graisse d'une façon considérable et, une fois incisé, laisse échapper environ 500 grammes d’un liquide citrin. Quatre ensemencements faits avec ce liquide, deux sur agaragar, deux sur gélatine, restent stériles. Sur le péricarde et la

face antérieure du cœur, des taches laiteuses indiquent qu'il ya eu péricardite sèche, avant la formation d'un épanchement. Le cœur est très hypertrophié, il pèse 500 grammes. Il est recouvert d’une surcharge graisseuse énorme, surtout du côté droit; les deux oreillettes sont distendues, et leurs parois amincies; le ventricule gauche est épais et charnu, le ventricule droit est dilaté et ses parois très minces et lardacées à la coupe. Les valvules auriculo-ventriculaires sont saines. L’aorte, de calibre normal, présente des plaques d’athérome et des signes de dégénérescence graisseuse. Il n’y a pas de plaques d’athérome à lorifice des coronaires. Les valvules sigmoïdes un peu amincies sont néanmoins suffisantes. Les artères coronaires sont dures ; leur calibre paraît rétréci, elles ne sont pas athéromateuses. A l'examen microscopique, le cœur présente les détails sui-

vants : Une COupe portant sur Je ventricule gauche et examinée

avec l'objectif de Vérick, laisse voir des travées conjonctives très épaisses, sous forme d’anneaux autour des vaisseaux sanguins. Les espaces lymphatiques, qui normalement avoisinent les gaines vasculaires, sont complètement envahis par ce tissu fibreux. De ces anneaux Conjonctifs, partent des (ravées fibreuses, d’abord épaisses, puis qui vont en se dissociant et qui séparent nettement en territoire distinct les faiscéaux musculaires. À un plus fort grossissement (obj. 6, dé Vérick), on voit que la prolifération Conjonctive à envahi avec üne abondañce inouïe le muscle Cardiaque; prenant les vaisseaux comme point de départ, elles pénètrent dans lé muscle cardiaque ct lé dissocient à tel point qu’il n'existe Presque pas de faisceaux museulaires qui ne soient entourés de tissu conjonctif fasciculé. Il est très rare de rencontrer une Sclérose interstitielle du CŒuUr aussi marquée qu'ici. En certains endroits, la fibre cardiaque présente des signes de dégénérescence et est envahie par des gouttelettes de graisse. Le travail inflammatoire à dû Partir des vaisseaux, car il existe sur toutes les artérioles des signes non douteux d’endartérite et de Périartérite chroniques. Une Coupe portant sur un des piliers donne Jes mêmes renseignements. Des coupes pratiquées sur l'aorte, à différentes hauteurs, indiquent l'existence d’une dégénérescence graisseuse dans la tunique moyenne et dans la tunique externe; par place, on tombe sur des points athéromateux, mais ce qui domine Partout, c'est la dég'énérescence graisseuse. : Ë

: Nous trouvons en effet dans cette obServation tous léS éléments constitutifs de ce phénomène. C'est au

COurs d’une pneumonie grippale qu'il s’est produit,

C'est-à-dire pendant l'évolution d'une maladie essenticllement infectieuse et nous Constaterons tou- Jours cette concomitance obligée de l'embryocardie et

de cet état de l'organisme en lutte avec les agents infectieux. La fièvre typhoïde, au premier rang, la pneumonie, ‘la pyohémie puerpérale, la méningite tuberculeuse, etc., voila les milieux favorables à son “ éclosion êt c'est là Seulement qu'elle apparaît.

Nous ne connaissons pas jusqu'à ce jour de cas où le rythme foœtal ait apparu sans infection préalable ‘et, mème dans le cas d'embryocardie dissociée cité par M. Grasset, on avait affaire à un sujet dégénéré et intoxiqué, puisqu'il était artério-scléreux et porteur d'une dilatation d'estomac.

Qu'arrive-t-il alors? Comme dans toutes les maladies

infectieuses, survient une série de troubles circulatoires, de sorte que le danger n'est plus au poumon, à l'intestin, il est au cœur. Celui-ci ne tarde pas à être touché dans son myocarde ou dans son innervation. Le système périphérique, pour parler ici des artères, est attaqué par le même processus et il en résulte une forte diminution de tension dans l'appareil de la circu- - Jation.

Le cœur se contracte mollement : ses battements - deviennent faibles et rapides. Ils ne se succèdent plus régulièrement et de temps à autre d’abord, présentent de l'arythmie qui devient bientôt définitive. En effet, on entend deux bruits égaux séparés par des silences “de durée égale, ce qui leur donne une ressemblance : frappante avec le tic-tac d'une montre ou les bruits du - cœur fœtal. Ces bruits ne sont plus différenciés ni par : la durée, ni par le timbre. On a donc quatre temps ‘d'égale longueur. |

La révolution cardiaque, au lieu de s'opérer comme normalement 70 à 80 fois par minute, atteint des chiffres énormes et on compte 160, quelquefois 180 systoles dans.ce laps de temps.

En appliquant la main sur la région précordiale, ;on perçoit encore les battements de la pointe, mais bien faiblement, et l'oreille, appliquée sur la même région, entend nettement le rythme embryocardique, mais souvent avec affaiblissement du‘bruit diastolique à la base. -Ce signe d'hypotension habituel dans ce phénomène ne fut pas trouvé au début chez notre malade.

Souvent le pouls traduit bien l'état du cœur. Il est petit, dicrote, filiforme tant il est faible : Il est rapide et les pulsations atteignent quelquefois le chiffre de 160 et plus, comme le cœur. Mais, phénomène à remarquer et que nous avons aussi trouvé chez notre malade, c'est l'intermittence du pouls. Les contractions de l'organe central de la circulation deviennent tellement faibles qu'elles ne transmettent plus leur action à la périphérie et le pouls ne rend plus toutes les systoles ventriculaires. Quelquefois on en compte

“une sur deux et tandis que le cœur est affolé, on a une certaine lenteur :du pouls, que l'on a appelée fausse lenteur.

-La tension .du sang est au contraire accrue dans le Système veineux, ainsi que dans le SyStème capillaire, et c'est alors qu’apparaissent tous les aecidents dus à la stase sanguine. La face, les mains et les pieds sont Cyanosés.et refroidis : l'œdème est net aux malléoles ; sur le trajet des membres, on aperçoit des trainées rou-

EE tee

geàtres qui témoignent du ralentissement de la circulation périphérique. Les œdèmes se généralisent comme chez notre sujet: le ventre fortement ballonné présente de l’ascite ; des congestions bâtardes s’établissent partout, dans les plèvres, dans le foie, dans les reins, dans les centres nerveux et on a le tableau de l’anasarque.

Ou encore, on a des foyers d’apoplexie pulmonaire, puis l'albumine apparaît dans les urines et la température axillaire s’abaisse, tandis qu'elle peut encore être très élevée dans le centre de l'organisme. C'est l'acheminement vers la mort, tantôt dans: un collapsus asphyxique cardiaque, tantôt dans une déchéance organique lente et le coma syphoïdique.

Bien autre est le tableau de l'embryocardie dissociée, comme nous le montre M. Grasset. Le phénomène apparait ici au cours d'une infection également, chronique, il est vrai, et n'a pas le pronostic fatal que comporte habituellement l'embryocardie complète. Le malade observé ne présénta pas les terribles complications que nous venons d’énumérer : Son affection, au contraire, ne parut pas s'aggraver, et ce ne fut qu’e1 auscultant son cœur, parce que dans toute maladie on doit examiner tous les organes, que l’on rencontra cette arysthmie.Ajoutons aussi que: l'embryocardie appartient au groupe des signes qu'il faut chercher et que le malade ne signale pas.

Voici d’ailleurs l'observation même qui établira nettement la différenciation.

OBSERVATION II (Grasset, résumée).

Sommaire : Dilatation d'estomac ; Arlério-sclérose ; Embryocardie dissociée ; Guérison.

Au n° 12 de la salle Fouquet, vous avez un malade qui présente un phénomène très curieux, d’un certain intérêt, et qui a une certaine valeur au point de vue séméiologique et thérapeutique. 7e.

Cet homme était entré pour une dilatation d'estomac.

Tout en posant le diagnostic, j'examinai son appareil cardiovaSCulaire ; car, à plusieurs reprises, j'avais constaté l’associa-

tion de la dilatation d’estomac et de l’artério-sclérose. Et de fait, le malade était artério-scléreux. En auscultant le cœur, je fus

frappé d’autre chose: Il n'y avait pas de bruits anormaux, pas

de souffle ; mais j’ai souvent insisté Sur la nécessité qu’il y a de

ne pas limiter son attention à la constatation de ces bruits anor-

Maux. Il faut examiner l'intensité et le rythme de chaque bruit.

Ici,'il n’y avait.pas d’arythmie. Les contractions du cœur étaient

très régulières ; mais le rythme offrait un caractère très spécial. Les deux bruits, au lieu de correspondre à une mesure à trois

temps, étaient régulièrement espacés et formaient une mesure à

deux temps; les deux silences étaient égaux, les deux bruits se

Succédaient, comparables au tic-tac d’une pendule. Ce phéno-

mène rappelait un symptôme que l’on a appelé embryocardie.

Mais, un détail capital séparaît immédiatement notre cas des faits analogues ; notre homme n’était pas tachycardique, Il avait 76, 78 pulsations, jamais plus de 80 par minute. Il y avait Jà un symptôme nouveau que je propose d'appeler embryocardie dissociée ou rythme fœtal sans tachycardie.

Après un séjour de quelque temps à l'hôpital, l’état du malade S’améliora beaucoup, si bien que le symptôme ‘observé s’atténua et finit pour ainsi dire Par disparaître totalement (mars 1802).

En un mot, au point de vue clinique, ce qui différencie ces deux types d'embryocardie, c’est la tachycardie. MM. Huchard et Gillet n'ont admis que l'embryocardie tachycardique. M. Grasset, de son côté, nous en a fait connaître un type nouveau, qui a son histoire pathogénique et pronostique propre.

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