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Introduisant la main gauche en arrière aussi haut que le lui permet l'engagement du fœtus, M. Bouilly ne peut arriver sur le cou ; il glisse sur la main le crochet de l'embryotome et saisit avec célui-ci les parties fœtales qu'il rencontre. Le couteau est glissé dans la rainure et conduit jusque sur le fœtus, sous la surveillance directe des yeux, pendant qu'un aide écarte les grandes lèvres. Le couteau est remonté trois fois de suite sans que le crochet soit retiré. M. Bouilly retire alors le crochet et le réintroduit plus profondément dans la brèche déjà faite, mais toujours en arrière du fœtus. Nouvelle section. Le crochet est appliqué une troisième, puis une quatrième fois. On est surpris de la difficulté de la section, de la force qu'il faut déployer pour tourner le manche du couteau, du soulèvement spontané de la bascule quand on arrive au bout de la course du couteau.

Aussi, quand il ne reste plus qu'un lambeau de paroi thoracique, qui est directement visible, M. Bouilly se contente-t-il de le sectionner avec des ciseaux de trousse, après l'avoir accroché et attiré hors de la vulve avec le crochet de l'embryotome.

Le tronc sort avec la plus grande facilité, ainsi que la tête qui est amenée au dehors par simple traction sur le bras gauche. Le placenta entièrement décollé est expulsé aussitôt après, les membranes sont complètes. On fait immédiatement une injection vaginale, puis une grande injection intra-utérine avec 10 litres de solution de sublimé à 1/$000.

Suites de couches à peu près normales. On est obligé de faire quelques injections intra-utérines pour combattre une légère fétidité des lochies.

Le fœtus, du poids de 2,650 grammes, était putréfié et répandait une odeur repoussante. Il à été coupé en écharpe au niveau du tronc, le cou n'ayant pu être atteint. Au tronçon

pelvien du fœtus est resté attaché le bras gauche qui n'y tient

2e An Es

plus que par un lambeau cutané. Ce tronçon comprend, outre le pelvis et l'abdomen, la moitié gauche du thorax avec le sternum dénudé encore retenu par les côtés gauches.

Le tronçon céphalique est formé par la tête et le cou qui est intact, la clavicule gauche et les deux ou trois premières côtes gauches, enfin toute la moitié droite du thorax avec les viscères

qui y sont contenus.

On est obligé de reconnaitre, après la lecture de cette observation, que le maniement de l’embryotome Tarnier n’est pas des plus aisés; d’ailleurs, l'opérateur en possession d'un pareil instrument sera trop souvent tenté, pour faciliter son application, d’abaisser le cou d’une manière plus ou moins violente, et ce sont ces tentatives, toujours dangereuses, quelquefois fatales, que nous voulons éviter à tout prix.

Ciseaux de Dubois! — Il nous reste enfin à parler des ciseaux de Dubois. Tous les accoucheurs sont unanimes à reconnaître leurs multiples avantages. Ce sont assurément les plus employés et les plus commodes. Il en existe deux modèles : les uns droits, les autres courbes, ces derniers préférables. Ce sont de longs et forts ciseaux, à lames épaisses, bien tranchantes, arrondies à leur extrémité, courtes relativement aux manches, ce qui augmente beaucoup la force de l'instrument. La modification apportée par Pinard, qui en a fait croiser les manches, rend leur maniement aisé. En somme, ce sont des em-

bryotomes simples, peu coûteux, faciles à aseptiser, qui permettent toujours de terminer la section commencée. Tout accoucheur peut et doit les avoir dans sa trousse.

Ce n’est pas, certes, un instrument parfait. On leur reproche, notamment, d'entamer difficilement les parties molles, et à plus forte raison la colonne ; cela est vrai jusqu'à un certain point; mais il ne faut pas cependant s’exagérer les difficultés ni la longueur de l'opération avec ces ciseaux; avec eux la protection des parties maternelles est mieux assurée, parce que l'opérateur peut sectionner lentement, à petits coups, sur les doigts guides.

Terminons ce chapitre en ajoutant que l'emploi modéré du crochet de Braun comme simple tracteur pourra rendre quelques services, quoique dans la majorité des cas on pourra s'en passer. On aura également à sa disposition des lacs, quelques pinces hémostatiques et une pince à os. Notre méthode, comme on le voit, n'exige pas un arsenal compliqué, dont la préparation demandera souvent longtemps et sera bien plus faite pour effrayer la femme et son entourage que pour les rassurer.

à IE. — INTERVENTION

Nous diviserons l'intervention proprement dite en cinq temps successifs :

1° Préparation de la femme ; 2 Introduction de la main guide; 3° Introduction de la main armée des ciseaux :

Ales

4 Section du fœtus ; »° Extraction des deux troncons.

I. Préparation de la femme.— Avant toute manœuvre, on commencera par raser la région vulvaire et le mont de Vénus, si cela n’est déjà fait; puis on fera un savonnage soioneux de la vulve, du périnée, de la racine des cuisses à l’eau bouillie ; le cathétérisme de la vessie et une irrigation vaginale d’eau bouillie complèteront la désinfection. La température rectale sera prise de facon à se rendre compte s'il y a menace d'infection.

On fera mettre la parturiente en position obstétricale, c’est-à-dire en décubitus dorsal, les jambes fléchies sur le bassin, les genoux bien écartés, de facon à dégager la région vulvaire, les jambes fléchies sur les cuisses ; les pieds, reposant sur le bord du lit, seront confiés à deux aides; le siège sera surélevé par l'interposition d’un drap plié et roulé sur lui-même ou d'une alèze. La paroi abdominale et les cuisses seront recouvertes de champs opératoires. Puis on commencera l’anesthésie. On utilisera l’éther, de préférence au chloroforme ; car il ne faut pas oublier qu'il s’agit, la plupart du temps, de femmes surmenées, épuisées par la longueur du travail, chez lesquelles l'emploi du chloroforme pourrait devenir dangereux.

Pendant ces préparatifs, l’asepsie des instruments et des lacs aura été assurée par l’ébullition. Une cuvette d’eau bouillie chaude sera placée à proximité de la main de l’opérateur.

IT. /ntroduction et mise en place de la maiïn-guide.

— Un toucher aseptique permettra tout d’abord de préciser la position exacte du fœtus. Car ilimporte de bien savoir à quelle variété de présentation on aura affaire : de cette indication dépend la bonne marche de l'intervention. Un lacs fixé sur le bras prolabé sera confié à un aide qui exercera des tractions soutenues, mais très lentes et sans efforts, de manière à rendre accessible le creux de l’aisselle.

La main gauche, que la tête fœtale soit à droite ou à gauche, bien aseptisée et vaselinée sur sa face dorsale, pénètre doucement dans la cavité vaginale et va repérer la portion thoracique qui se présente. Elle arrive sur le gril costal qu'elle reconnait aisément et se dirige alors dans le creux de l’aisselle.

Si le dos de l’enfant regarde en arrière, elle glisse derrière le fœtus, entre le sacrum maternel et l’omoplate fœtal, la paume en avant, le pouce restant dans l’aisselle pour indiquer la porte d'entrée aux ciseaux. S'il s’agit d'une dorso-antérieure, la main est introduite entre l'omoplate du fœtus et l'arc antérieur du bassin, de facon à assurer la protection de l'utérus et de la vessie; nous verrons plus loin les difficultés souvent très grandes de cette manœuvre.

III. /ntroduction de la main droite armée des ciseaux.— Ce temps opératoire n'offre en général aucune difficulté. Les ciseaux de Dubois saisis par la main droite suivent lo face antérieure de l’avantbras gauche, les lames bien fermées, et vont ainsi jusqu'au creux de l’aisselle à la rencontre du pouce gauche. Pendant ce temps, l’aide chargé du bras

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procident, attire légèrement en dehors ce dernier, afin de laisser autant que possible le champ libre.

IV. Section du fœtus. — a) Boutonnière thoracique. — De la main droite, on ouvre légèrement les ciseaux ; après s être assuré qu'on est bien sur les tissus fætaux, on fait une boutonnière de quatre à cinq travers de doigt à la peau de l’aissélle. Quand cette fente cutanée est faite, on ferme les ciseaux et on les introduit ainsi fermés dans la brèche cutanée; après avoir dilacéré, avec l'instrument servant de sonde, la couche musculo-cutanée, on arrive sur les premiers espaces intercostaux. On pénètre, en effondrant l’un de ceux-ci, dans la cavité thoracique; quelquefois il sera nécessaire pour avoir plus de jour de sectionner une ou plusieurs côtes.

b) Æviscération. — La présence des poumons et du cœur gêneront quelquefois; en général, il faut les enlever, quoique cette opération ne soit pas toujours indispensable. Pour cela, la main droite abandonne momentanément l'instrument et avec un ou deux doigts, elle pénètre par la brèche axillaire, et dilacère le contenu thoracique, cherchant à amener au dehors les organes; cette manœuvre est en général assez vite faite.

c) Section de la colonne. — La colonne vertébrale est maintenant suffisamment isolée; les ciseaux sont réintroduits ; la main conductrice s'assure qu'ils ont bien disparu dans les tissus du fœtus : le rachis, dans sa région cervicale inférieure est alors saisi entre les deux lames et sectionné. Sion a la chance de tomber entre deux corps vertébraux, la section

s'opère sans peine, la force à déployer est minime; dans le cas contraire, il faudra tâtonner un peu pour tâcher d'attaquer un disque intervertébral; si on rencontre malgré tout une certaine résistance, on peut, suivant le conseil de Demelin, prendre les manches de l'instrument comme ceux d'un sécateur, et exercer avec la main une pression assez forte; la colonne ne résiste pas longtemps. Mais en général il est plus simple et surtout plus prudent de l’'entamer à petits coups.

d) Section de la paroi. — Cela fait, il faut revenir en arrière et sectionner maintenant l'enveloppe cutanée et osseuse qui garantissait jusqu'ici les tissus maternels. C'est la partie la plus délicate de l'intervention. Une des lames est laissée à l’intérieur, l’autre est glissée en dehors, et sous le contrôle de la main gauche, on attaque la partie antérieure, omoplate ou sternum, suivant la position. Il est bien rare que ces deux pièces très peu ossifiées offrent quelque résistance ; les ciseaux, toujours guidés par la main protectrice, cheminent doucement à petits coups, avançant millimètre par millimètre, et se dirigent ainsi vers la clavicule opposée.

Pendant tout ce temps, l’aide exécute de légères tractions sur le bras procident afin de faciliter l’opération, en séparant progressivement les tissus au furet à mesure de leur section. L'enveloppe cutanée est presque divisée, le tronçon cephalo-brachial n’est plus retenu au tronc que par la clavicule et la peau du creux sus-claviculaire opposé à l'épaule procidente. Un coup de ciseaux sur cette clavicule

à sa partie moyenne, et on libère les dernières adhérences cutanées.

Il peut arriver parfois que l’opérateur fasse, malgré lui, une fausse embryotomie en écharpe. Ce sont ces cas où le cou du fœtus étant atteingible, il cherche à exécuter une simple décollation ; mais la situation verticale du fœtus dirige les lames de ses ciseaux, après section de la colonne, sur la clavicule opposée et, finalement, dans l’aisselle, créant ainsi une fausse écharpe. Ces cas doivent même, à notre avis, être assez fréquents. Nous avons retrouvé quelques observations où nous avons pu constater ce fait. C'est pourquoi il nous a paru intéressant de le signaler en passant.

V. Extraction des deux tronçons. — La section en écharpe est terminée. On a ainsi deux tronçons : l’un formé par la tête, le cou, une partie des régions sterno-costale et scapulaire, la clavicule, l'épaule et le bras procident; l’autre, constitué par le bras opposé, la majeure partie du tronc et les membres inférieurs. Il s’agit de les extraire séparément.

a) Extraction du tronc. — L'expulsion du tronc n'offre, en général, aucune difficulté. Dès que la section est terminée, il tombe dans la cavité vaginale ; on n’a plus qu'à le saisir à pleine main au niveau de la section. On complètera au besoin la prise avec une ou deux pinces à griffes.

b) Extraction de la tête. — Pour obtenir le dégagement de la tête, on exercera des tractions modérées sur le bras adhérent, et lorsqu'elle sera à la vulve, on terminera par la manœuvre de Mauriceau.

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Nous verrons plus loin les difficultés que peut présenter ce temps opératoire.

La délivrance faite, une injection iodo-iodurée intra-utérine à 48° balayera les débris opératoires ou placentaires, et la femme sera portée dans son lit.

Nous reproduisons quatre observations d'embryotomie en écharpe, une de M. le professeur Fabre, une autre de M. Trillat et deux de M. le professeur agrégé Voron.

OBSERVATION I (M, le professeur Fabe).

Clinique obstétricale.

Placenta prævia à 7 mois. — Présentation de l'épaule À I G A.

Embryolomie en écharpe. — 6 novembre 1904.

Bianch..., Ch .., 23 ans. Rien dans les antécédents. Première grossesse à 21 ans ; deuxième à 22 ans, toutes les deux

terminées par une fausse couche au quatrième mois.

Grossesse actuelle. — Les dernières règles datent de fin mars 1904. Le début de la grossesse fut bon. Le ; novembre 1904. hémorragie très abondante et contraction utérine.

Le 6 novembre, elle entre à la Clinique. Le pouls est à 112: l'état général est assez bon.

Au palper, on délimite mal la position du fœtus: il semble cependant que l'on perçoive la tête dans le flanc gauche. L'auscultation est négative; on n'entend plus nulle part les bruits

du cœur fœtal.