NUE

tion. Il a expérimenté ce procédé dans deux cas et le recommande comme étant facile et sans danger. Il se sert pour cela du crochet de Braun, qu'il considère comme le meilleur et le plus sûr des instruments. Dans la même discussion, Wehle et Bode reconnaissent les avantages de la méthode de Léopold. On voit ainsi que le professeur de Dresde a employé le procédé de l’embryotomie oblique, mais avec une instrumentation bien spéciale; nous verrons plus loin ce qu'il faut penser de l'emploi du crochet de Braun comme agent de disjonction des tissus fœtaux. Qu'il nous suffise de remarquer ce fait: c'est qu'à peu près à la même époque, deux opérateurs, l’un à Dresde, l’autre à Lyon, justement frappés des avantages de l’embryotomie en écharpe, songèrent à l’exécuter.

Avant d'aborder les indications et le manuel opératoire, 1l nous a paru intéressant de rappeler brièvement quelques procédés employés pour extraire le fœtus en présentation de l'épaule irréductible avec cou inatteingible. Etant donnés : un utérus rétracté qui ne se laisse pas distendre, un fœtus en présentation transversale incarcéré et immobilisé dans cet utérus, comment faudra-t-il s'y prendre pour délivrer la mère ?

L° Evolution spontanée. — Devra-t-on attendre et conserver l'espoir que l'accouchement se fera spontanément ? On connaît le précepte classique : tou- Jours entreprendre la version quand elle est possible, ne jamais attendre l’évolution spontanée qui ne se fera que dans des cas exceptionnels ; l’accoucheur,

en effet, a bien rarement l’occasion de jouer le rôle de spectateur en laissant évoluer le fœtus ; seules la macération ou l'extrême petitesse de l'enfant peuvent excuser cette conduite ;

2° Version forcée. — De tous temps, les accoucheurs se trouvant en face d’une épaule enclavée dans un utérus rétracté, ont essayé de modifier la présentation de l'épaule en présentation du siège. On n'a pas de peine à comprendre combien il sera difficile et surtout dangereux, d’aller à la recherche d’un pied et de tenter d'amener l'engagement du siège : pareille tentative semble presque impossible à réaliser dans un utérus rétracté ; vouloir ainsi faire tourner le fœtus quand même, c’est exposer l’organe utérin à la rupture.

Aussi a-t-on imaginé de réduire le volume de l’enfant pour faciliter la version consécutive. Soranus d'Ephèse ‘ disait déjà vers la fin du 1° siècle : « Quand l'abdomen de l’enfant est près de l’orifice, cela est avantageux ; car lorsqu'il est incisé et les intestins retirés, le corps s’affaisse et la version se fait facilement. )

Mais c'est Œhler ‘ qui, dans son livre sur l’Embryotomie, l’'embyulcie et le morcellement du fœtus, en 1832, posa les principes de la version forcée : la brachiotomie et l’'éviscération, avec ou sans section de la colonne, sont les actes préparatoires indispensables en vue de faciliter la version. Nombre d’accou-

! Voir Potocki. Des méthodes d’embryotomie. Thèse de Paris, 1888, page O6.

cheurs ont subi cette méthode en y apportant quelques variantes.

C'est ainsi qu'Affleck et Macdonald ‘ font la spondylotomie ou section du rachis, sans éviscération cependant, et terminent par la version.

Giuseppe Porta, en 1857, conseille de procéder ainsi: dans un premier temps, il applique un lacs sur le bras procident, exerce des tractions assez fortes de manière à faire descendre autant que possible l'épaule, perfore le creux axillaire avec un bistouri, pénètre dans la poitrine et fait l'éviscération ; puis, dans un second temps, il va à la recherche des pieds et extrait le fœtus en siège.

Lucas-Championnière a imaginé de perforer la colonne à l’aide d'un terebellum à pas de vis; la rigidité de la colonne étant de ce fait diminuée, le fœtus se laisse plier et l'extraction en est rendue plus aisée.

3° Evolution forcée. — On a cherché aussi à favoriser l'expulsion du fœtus en tàchant d'imiter le mécanisme de l’évolution spontanée ; or, on sait que dans le cas où le fœtus s'engage conduplicato corpore, on voit d'abord l'épaule descendre et s'arebouter sous le pubis, puis le tronc se dérouler à la commissure antérieure du périnée ; pour exécuter l'évolution artificielle, il faudra done : 1° abaisser l'épaule; 2° tirer soit sur elle, soit sur la colonne, pour voir le fœtus se dégager.

Cette évolution artificielle se fera manuellement

! Charpentier, Traité d'accouchement, Vol, I, pages 840 et suivantes.

ns DE SL D

ou à l’aide de crochets mousses ; mais comme pour la version forcée, depuis longtemps on s’est ingénié à mutiler le fœtus au préalable afin de diminuer son volume et faciliter son expulsion.

Robert Lee est le premier qui ait décrit ce procédé d'une facon complète et l'ait employé systématiquement; il se compose de trois temps : brachiotomie, perforation du thorax, traction à l'aide d’un crochet fixé sur le bassin ou la colonne, suffisante pour extraire le fœtus.

Veit opérait ainsi : un aide tient le bras soulevé ; on ouvre le thorax, on éviscère; l'aide tire sur le bras d'abord en bas, pour abaisser l'épaule, puis en haut ; la paroi thoracique, puis le siège sont attirés de plus en plus jusqu’à expulsion complète.

Dans le procédé d'Hubert Boëns, un peu spécial, on enlève d’abord les parties procidentes, puis on fait l’éviscération thoraco-abdominale, le thorax est écrasé sous les doigts, puis on partage le fœtus en deux troncons à l’aide de tractions faites avec un crochet mousse, enfin on fait l'extraction des débris du fœtus. Ce procédé n’est, en somme, qu'une combinaison bien longue de ia plupart des procédés d'embryotomie.

Que faut-il penser des méthodes que nous venons d'exposer ? Nous avons vu combien il serait dangereux d'attendre l'évolution spontanée, à moins que le diagnostic de macération ou de fœtus très petit ne vienne expliquer cette expectation. Faudra-t-il davantage chercher à faire tourner le fœtus, soit par la version forcée, soit par l’évolution forcée? Cette

conduite est condamnable au premier chef. L'idée de réduire le volume du fœtus avant de le faire évoluer est plus ingénieuse et fort soutenable. Il est certain que l'opérateur pourra se trouver dans des conditions telles, qu'il lui sera quelquefois impossible de faire une embryotomie thoracique ordinaire ; sa fatigue, la résistance des tissus ou la position défavorable du fœtus l’obligeront à brusquer l'opération ; mais en général ce sont là des procédés d'exception que nous devons proscrire. N'est-ce pas une conduite un peu aveugle que celle qui consiste à faire évoluer de force un fœtus, même réduit par l’exentération, dans un utérus contracturé, quelquefois menacé de rupture !

4° Embryotomie thoracique. — C'est pourquoi la méthode qui consiste à diviser le fœtus en deux tronçons séparés nous parait plus soutenable, et surtout plus rationnelle. Nous ne voulons pas, bien entendu, parler ici du morcellement auquel avaient parfois recours les anciens accoucheurs, qui, considérant le fœtus comme une tumeur, sectionnaient les tissus au hasard de leur rencontre. Il faut des conditions vraiment défavorables pour procéder ainsi.

Ilest naturel qu'on ait songé à inciser le tronc transversalement dans toute sa largeur dans les cas où on ne peut abaisser suffisamment le cou pour faire la décollation. Hippocrate, Celse et Soranus conseillaient déjà, dans leurs écrits, de commencer l’incision dans la région du fœtus qui se présentait. €On incisera », dit Soranus, « dans la partie qui se

— Doi

présentera, dans l’aisselle, les espaces intercostaux ou les hypocondres. »

La détroncation sera toujours plus longue qu’une simple décollation, à cause du volume du tronc, de la mobilité et de la résistance des tissus, et surtout de la gène occasionnée par la présence des viscères thoraciques et abdominaux. Voici, d'ailleurs, le procédé classiquement employé d’embryotomie transthoracique. On débute presque toujours par la brachiotomie pour se donner du jour. Une large brèche est faite au thorax avec les ciseaux de Dubois ou un bistouri. Puis on introduit un ou deux doigts dans la cavité splanchnique ; on dilacère le contenu ; les viscères sont arrachés ou coupés. On arrive à la colonne. La section de celle-ci opérée, non sans peine, les côtes sont attaquées et on termine par l’incision des parties molles qui ont servi de manchon protecteur.

Mais quels ennuis, quelles difficultés ne rencontrera-t-on pas au cours de cette longue intervention! Cette exentération massive constitue une manœuvre délicate, faite de tâtonnements, et qui répugne bien souvent à l'opérateur; les organes, tels que le foie et surtout l'intestin, glissent sous les doigts et fuient devant eux ou se déchirent. De plus, les arêtes saillantes des côtes sont une menace constante pour le muscle utérin et les doigts de l’accoucheur ; la main armée des ciseaux se paralyse bien vite ; car outre la force souvent considérable qu'elle doit déployer pour la section des côtes et du rachis, elle agit la plupart du temps dans une direction

oblique par rapport à l'axe utérin, ainsi que nous le verrons plus loin.

Nous ne terminerons pas ce chapitre sans parler d'un procédé assez curieux imaginé par J. Gourdet, de Nantes’, pour parer aux difficultés que la main ou les instruments rencontrent dans l'extraction de la tête dernière. L'auteur y a eu recours dans deux circonstances et en a obtenu d’excellents résultats.

Voici d’ailleurs la description du manuel opératoire :

« Des ciseaux de Dubois-Pinard, un crochet mousse, des pinces à traction fortes sont les instruments nécessaires.

€ Par des tractions sur le bras procident, on exagère l'engagement de l'épaule. L'opérateur introduit alors la main gauche et, avec elle, va coiffer le moignon de l'épaule, le pouce sur la clavicule, les autres doigts sur l’omoplate, ou inversement, suivant l'épaule qui se présente. Avec la pointe des ciseaux tenus de la main droite et guidés par la main gauche, on sectionne la peau entre le pouce et l'index de la main-guide. Cela fait, une des branches des ciseaux est introduite dans l'orifice supérieur du thorax, tandis que l’autre reste en dehors. Sous la conduite de la main qui empêche cette branche externe des ciseaux de léser l'utérus, on sectionne à petits coups, d'un côté la clavicule et les arcs antérieurs des côtes, de l’autre l'omoplate et les arcs postérieurs. L'aide, continuant une traction modérée, écarte et

J. Gourdet. Gasette médicale de Nantes (9 mars 1901). L’embryotomie à lambeau,

à da PR AR. Le. tt à CE nf rt LA D 2 «+ St an dé

engage de plus en plus le lambeau scapulo-thoracique ainsi découpé ; ilest bon, eneffet, de se reprendre de facon à avancer à peu près autant sur les parois postérieures et antérieures de la poitrine.

« Il faut s'efforcer de sectionner la colonne le plus bas possible, dans les vertèbres dorsales, ou au niveau de la première lombaire. Lorsque les parois costales et le rachis sont totalement coupés, on donne quelques coups de ciseaux dans le diaphragme et la paroi abdominale antérieure pour supprimer la rigidité de la paroi... L'évolution s'achève alors assez facilement.On peutl’aider pardestractions surlesiège à l’aide des crochets mousses. ; grâce à la longueur conservée de la tige rachidienne et à la présence du bras adhérent, le lambeau supérieur devient très facile à extraire: on abaisse le bras restant et les manœuvres de Mauriceau ou de Champetier de Ribes s'exécutent dans des conditions absolument normales. »

On se rend compte, à la suite de cette description, que le procédé de l’accoucheur nantais a pour but de ramener l’accouchement au mécanisme de l’évolution spontanée. L'opérateur fait pour cela une immense section en écharpe à rebours, puisque, parti du moignon de l’épaule qui se présente, il atteint la colonne lombaire ; mais ce qu'il ne nous dit pas, c'est la difficulté assurément très grande qu'il a dû trouver au cours de cette originale intervention, peu faite, à notre avis, pour simplifier la question de l'embryotomie rachidienne.

En résumé, nous voyons que l’embryotomie trans-

nee

thoracique, quoique supérieure aux méthodes de version ou d'évolution forcée, n'est pas sans présenter de grosses difficultés ; elle pourra rendre quelques services, dans des cas exceptionnels, où l'accès de l’aisselle est difficile, dans les présentations du flanc notamment ; mais nous estimons que c'est une opération longue, très fatigante et qui est loin d'offrir les avantages de la section en écharpe.

C'est pourquoi nous avons tenu à décrire l'embryotomie oblique, telle que l'imagina Fochier, et telle qu'on l’exécute dans les services obstétricaux de Lyon.