ANATOMIE

Le tissu cellulaire du médiastin antérieur est compris entre les deux bords antérieurs du poumon et contribue à former avec ceux-ci et le péricarde le plan du médiastin antérieur. Ce tissu en descendant à la face postérieure du sternum se Continue au bas avec la couche cellulaire située entre les attaches du diaphragme à l’appendice typhoïdeet de là se confond avec le tissu sous-péritonéal.

En haut le tissu cellulaire de ce plan se continue avec celui qui occupe la seconde loge du cou, avec celui qui, situé entre l’aponévrose cervicale moyenne et l’aponévrose profonde, forme une gaine à tous les organes silués à ce niveau : corps thyroïde, trachée, larynx en particulier. Au dessus du bord supérieur du musele omohyoïdien, en dehors des points où ce muscle est recouvert par le steno-cleido mastoïdien, le tissu cellulaire de cel étage se confond avec le tissu cellulaire situé entre l’aponévrose superficielle d’une part et l’aponévrose moyenne de l’autre.

En arrière, le tissu cellulaire du médiastin antérieur se continue avec celui du médiastin postérieur qui communique en haut avec celui du cou, et en bas avec celui de l’abdomen. 11 communique en effet avec celui-ci par l'intermédiaire du tissu cellulaire qui entoure et accompagne l'aorte à son passage à travers le diaphagme.

Les bronches, l'artère et les veines pulmonaires, les lymphatiques et Les nerfs qui les accompagnent sont entourés de tissu cellulaire qui se continue sous une épaisseur moins grande dans l’intérieur du poumon, mais qui existe jusqu’aux divisions les plus extrêmes du lobule pulmonaire, doublant ainsi la paroi même de l’alvéole. Le tissu périalvéolaire communique dans l’intérieur du poumon avec le tissu cellulaire qui entoure une alvéole voisine du même lobule, le tissu cellulaire périlobulaire avec le tissu cellulaire du lobule voisin. Il en résulte que les lobules périphériques sont en rapport par un de leurs côtés avec une couche de tissu cellulaire qui commune à eux tous, mais très mince, recouvre toute lasurface du poumon et en tient, anatomiquement, la plèvre viscérale distante. Cette couche nous est indispensable à connaître pour bien saisir l’infiltration de l’air.

Signalons en effet, car nous aurons l’occasion d’y revenir, qu’au dessous de la plèvre costale il existe une couche lâche et abondante de tissu cellulo-graisseux, qui se continue en avant avec le tissu cellulaire du médiastin antérieur, et du côté de la colonne vertébrale avec le tissu cellulaire du mé-— diastin postérieur. On pourra donc voir l'air s’infiltrer d’abord jusqu’au hile pulmonaire, envahir le tissu cellulaire du médiastin et remonter au cou, ou filer le long de la paroicostale dans cette couche qui lui est préparée, pour décoller la plèvre costale et, si sa pression estsuffisante pour refouler la plèvre costale, la plèvre viscérale et le poumon en dedans. Cette marche de l'air qui paraît anormale a pourtant été constatée et nous citons plus bas une observation où ce mode de propagation est noté.

STIOLOGIE

Les circonstances dans lesquelles se produit l’emphysème sous-cutané-sont excessivement variables ; et s’il est vrai de constater que, dans la plupart des cas, il se manifeste chez des enfants et des sujets jeunes, on aurait tort d’être exclusif, car des observations rares il est vrai, mais irréfutables, ont signalé qu’il existait chez des personnes faites, A ce propos, signalons une observation de Rostan, chez un homme âgé de 32 ans, atteint de bronchopneumonie tuberculeuse et qui dut son emphysème à la perforation de la trachée, une observation d’emphysème généralisé dans un cas de diphtérie des voies aériennes par M. Pineau chez un homme de 20 ans, une observation de Moutard-Martin se rapportant à une personne de 32 ans,une observation de M.Isidor se rapportant à un homme de 32 ans, une observation de Shelsnell se rapportant à un homme àgé de 60 ans.

On voit donc que l’emphysème se rencontre au-delà de 14 et 15 ans, et que, s’il faut considérer avec M. Gaillard que sa fréquence est plus grande 1 à 15 ans, il ne faut pas non plus admettre qu’il ne se manifeste pas passé cet âge ; les observations que nous avons réunies et qui se rapportent à des cas antérieurs à 1830, celles qui ont suivi cette époque sont là pour nous faire conclure que l’âge n’a pas l’impor-

tance considérable qu’on avait voulu y attacher et que lemphysème peut très bien se montrer au milieu et au déclin de la vie.

On ne comprendrait pas, s'il en était autrement pourquoi le tissu cellulaire de l'adulte n’est pas aussi perméable que celui de l'enfant. Il existe une différence dans leur laxité ; celui de l’enfant est souple, offre moins de résistance à l’infiltration, mais l’adulte a des efforts plus violents, plus soutenus et plus répétés pour faire pénétrer et progresser Pair dans les mailles de son tissu conjonetif. Nous dirons ouvertement l'air, car il ne vient plus à l'esprit des personne, à l’époque actuelle, de penser à une exhalation queiconque dans le tissu cellulaire.

Le sexe n’a pas d'importance et nous voyons également les garcons et les filles pris en bas âge: dans l’âge adulte, l’homme est peut être plus atteint; cela tient aussi à ce qu’il est plus exposé à avoir les affections qui précèdent l’emphysème et qui en favorisent le développement.

L’éemphysème sous-cutané consécutif aux maladies de lappareil respiratoire d’origine médicale, l’emphysème médical tel que lappelait Nathalis Guillot, abstraction faite de ’emphysème par effort, de l’emphysème d'accouchement qui rentre dans le cadre de l’emphysème traumatique reconnait des causes diverses :

Chez l'enfant et d’après les observations que nous avons recueilli et que nous publions, c’est la coqueluche qu'il faut incriminer surtout, puis la bronchopneumonie, la pneumonie, la tuberculose. Les cas où l’emphysème se développe à la suite de la coqueluche simple et non associée à une

pneumonie, ou survenant chez un enfant antérieurement malade, sont rares. Le plus souvent les accès de suffocation en venant se joindre à ladiminution du champ de l’hématose par la néoplasie inflammatoire forment le meilleur terrain pour sa production. Mais la cause Ja plus fréquente chez l'enfant est bien la bronchopneumonie de quelque origine qu’elle soit, grâce à la dyspnée considérable qui l’accompagne, et qui détermine chez lui des mouvements violents de respiration et des mouvements convulsifs.

Chez l'adulte à ces causes pulmonaires qui sont les plus fréquentes chez l'enfant, il faut ajouter les ulcérations du larynx, d’origine tuberceuleuse ou typhique, la perforation de la trachée ou des bronches par un ganglion caséeux qui s’ouvre d’une part dans leur lumière, de l’autre dans le tissu cellulaire qui les environne, la pneumonie et plus sûrement la pneumonie double, la bronchopneumonie, emphysème pul: monaire comme il nous en est donné l’occasion d’en rapporter un Cas, et la tuberculose à tous ses degrés, dans toutes ses modalités.

Les cas de tuberculose miliaire aiguë provoquant l’emphysème sous-cutané chez l'adulte et lPenfant que nous rapportons sont nombreux. Nous insisterons un peu sur le cas de caverne tubereuleuse. On conçoit que le mode de production de l’emphysème soit différent dans ces cas. En effet, la caverne par sa présence peut donner naissance à des foyers de pleurésie limités, pleurésie fbreuse qui retient le poumon accolé à la paroi thoracique, côtes, aponévrose qui double le tissu cellulaire de la plèvre costale et muscles intercostaux. Peu à peu le travail destructeur qui se fait sur la paroi de la

caverne envahit les saines membranes, l’aponévrose, les muscles intercostaux et les différentes couches de la paroi, et arrive au tissu cellulaire sous-cutané où l'air va s’infiltrer. Nous rapportons plus loin un exemple.

Eofin l’emphysème a pu se montrer dans des cas de bronchite simple ; c’est là, il nous a paru, l'étiologie la plus rare de la complication que nous étudions.