PATHOGÉNIE DE L’EMPHYSÈME

Pour que l’emphysème se produise, il faut qu’un gaz vienne du dehors, ou bien qu’il sorte d’une cavité qui le contient normalement, ou bien encore qu’il se forme spontanément sur place.

1° Emphysème par pénétration de ïair extérieur.

La pression atmosphérique, qui agit sur toute la surface du corps, tend à y faire pénétrer l’air extérieur ; aussi toutes les solutions de continuité sont-elles accompagnées de la pénétration de ce fluide. Mais cette entrée de l’air ne constitue pas l’emphysème ; il faut, pour que le phénomène se produise : 1° que l’air pénètre dans le tissu cellulaire; 2° qu’il y soit poussé par une certaine force ; 3° qu’il trouve un obstacle à son issue. Toutes ces conditions se trouvent réunies dans cette pratique des bouchers qui gonflent les bêtes qu’ils veulent dépouiller, et dai s celles des anatomistes qui facilitent leurs recherches par l’exagération des interstices celluleux au moyen de l'insufflation. Au premier abord, on a cru que l’emphysème ne pouvait pas succéder aux plaies non pénétrantes des cavités intérieures; cepen-

dant certains faits cliniques et quelques expériences semblent démontrer que l’infiltration gazeuzé peut se produire dans des conditions exceptionnelles. 11 faut admettre que l’air s’introduit par une plaie , que des mouvements imprimés à la région ont pour résultat de fermer momentanément l’orifice extérieur, d’emprisonner ainsi l’air atmosphérique et de le refouler mécaniquement dans les tissus lamelleux où il s’infiltre ; des mouvements en sens inverse permettraient de nouveau l’accès de l’air, puis son infiltration à la manière d’une pompe aspirante et foulante. Ces conditions paraissent se trouver réunies vers la racine des membres, dans le creux axillaire par exemple, là où des muscles larges, extrêmement mobiles, peuvent, en s’écartant ou en s’appliquant àlaparoi, constituer des cavités virtuelles qui naissent, puis qui disparaissent en raison de certains mouvements du bras. Les déplacements alternatifs des côtes ont paru à J.-L. Petit des conditions suffisantes à la production du phénomène. Enfin, lorsqu’un blessé fait des efforts, soit pour se relever, soit pour marcher àla suite d’une fracture de jambe, ces tentatives malheureuses font mouvoir les tiges osseuses au milieu des tissus, et ont pour effet de déchirer les parties molles, de décoller les portions de périoste qui entourent les extrémités fracturées , et de séparer suffisamment les chairs pour permettre l’infiltration aérienne. Il n’est pas nécessaire, dit Ai. Yelpeau, que la plaie soit grande pour que ce phénomène s’accomplisse. Tout d’abord, quelques bulles de gaz se glissent dans les interstices cellulaires à travers ies gaines des mus-

ïo

clés, el pour peu que les fragments continuent à ballotter dans le foyer de la fracture, les bulles gazeuses sont refoulées au milieu des parties molles et font place à d’autres qui s’introduisent à leur tour.

Un cheval, dans une course vagabonde, vint se heurter la poitrine sur un pieu ; une plaie compliquée d’emphysème général en fut la suite. L’animal étant mort de cet accident, on procéda à son autopsie avec le plus grand soin, et, malgré un examen attentif, on ne découvrit ni déchirures ni cicatrice de la plèvre pariétale qui pût faire supposer que la plaie avait été pénétrante. Les poumons insufflés sous l’eau ne laissèrent échapper aucune bulle d’air, on ne put constater aucune lésion de leur parenchyme. Étonné d’un pareil fait, le docteur Coffres chercha si sur d’autres animaux, une plaie non pénétrante et tout à fait dans les mêmes conditions que dans le cas précédent, ne produirait pas le même résultat; il prit donc deux chevaux, et sur chacun d’eux il pratiqua une plaie non pénétrante de la poitrine, ayant une étendue, une forme et une situation analogues à celle qu’avait le premier cheval ; on fit ensuite courir ces animaux, et peu de temps après on vit se développer un emphysème qui ne tarda pas à devenir général. Les chevaux ayant été abattus, on constata par l’autopsie que la plaie n’était pas pénétrante (1).

M. Morel Lavallée, dans sa thèse sur les luxations compliquées, accepte la pénétration de l’air par suite de faction musculaire. 11 dit, page 54 : « Nous avons pu étudier avec soin ce mécanisme dans un cas de plaie

(1) Golîrcs, Mémoires de la Société de médecine de Toulouse, 1837.

non pénétrante de poitrine avec emphysème. La plaie intéressait les faisceaux costaux inférieurs du grand pectoral. A chaque contraction du muscle, pendant l’inspiration, ces faisceaux se soulevaient, s’écartaient de la poitrine et l’air pénétrait dans le tissu cellulaire sous-jacent, et pendant l’expiration il en ressortait quelques bulles à travers l’eau tiède que j’avais versée dans la plaie. »

Ce mode de production de l’emphysème nous paraît probable; mais on nous accordera qu’il doit être rare, et qu’il faut en tenir un compte très restreint dans la pratique. Les trois faits de J.-L. Petit ont pu être interprétés de cette façon ; mais, en général, on s’accorde aujourd’hui à les considérer comme le résultat d’une erreur de diagnostic.

La physiologie nous enseigne que, normalement, il existe entre le poumon et la paroi thoracique un espace virtuel. Quels que soient d’ailleurs les différents mouvements relatifs à l’acte de la respiration, il y a constamment contact de la plèvre pariétale et de la plèvre viscérale. Il faut excepter cependant le point signalé par M. Gloquet, où, pendant l’expiration, la plèvre costale se juxtapose à la séreuse diaphragmatique. Si on admet une blessure de la plèvre pariétale, limitée exactement à cette membrane, la cavité de la poitrine entrera en communication avec l’air extérieur ; puis, l’équilibre s’établissant entre la pression atmosphérique qui agit sur toute la face interne des ramifications

DOLBEAU

bronchiques, et la pression qui s’applique à la surface externe du poumon, ce dernier cédera à sa propriété de rétractilité et viendra s’appliquer contre la colonne vertébrale. Cette lésion, limitée à la plèvre pariétale, nous paraît bien difficile à concevoir. Je ne sache pas qu’on en ait démontré l’existence par l’autopsie; mais sa possibilité est incontestable, et on peut la réaliser dans des expériences.

L’air extérieur a pénétré dans la cavité pleurale, et cela pendant l’inspiration ; l’expiration va se faire, que se passera-t-il ? De deux choses l’une : ou bien la plaie est large, directe, ou bien elle est petite, oblique et sinueuse. Dans le premier cas, l’air sortira de la plèvre par suite du retrait de la poitrine, pour rentrer ensuite lors de l’ampliation de cette cavité. Mais si la plaie est étroite, si les mouvements ont détruit le parallélisme entre l’ouverture cutanée et l’ouverture pleurale, si un petit caillot obstrue le canal de sortie, l’air expulsé s’insinuera, en s’infiltrant, dans le tissu cellulaire , d’où l’emphysème.

1/occlusion thérapeutique de la plaie aurait pour résultat la cessation du phénomène.

2° Emphysème par issue d'un gaz contenu dans l'organisme.

Il est encore question ici de la poitrine. Si l’instrument vuînérant, en même temps qu'il traverse le thorax, blesse le poumon, ce qui, nous le répétons, doit arriver souvent, le plus souvent, l’air extérieur pourra

pénétrer par la trachée jusque dans la plèvre et s’infiltrer comme nous l’avons dit précédemment. Dans ce cas il y a deux origines à l’emphysème : l’air entre par la plaie thoracique ; l’air vient du poumon à travers la solution de continuité de cet organe. D’autres fois, la violence extérieure n’a produit qu’une déchirure des deux feuillets de la plèvre et du poumon (fracture de côte), sans lésion des téguments ; dans ce cas, l’emphysème se produira, mais de dedans en dehors, du poumon vers le tissu cellulaire de la poitrine. Reste à expliquer le mécanisme de l’infiltration. Deux théories sont en présence : l’ancienne, proposée par J.-L. Petit, acceptée jusqu’à nos jours et adoptée par M. Malgaigne ; puis la théorie formulée assez nettement par Roux dans son Mémoire sur V utilité des adhérences dans les blessures de la poitrine , et remise en honneur par M. Richet, qui s’en est institué le défenseur (1),

Dans la théorie ancienne, l’air s’épanche dans la plèvre, s’y accumule; puis, au moment de l’expiration, alors que la capacité de la poitrine diminue, il est chassé au travers de la plaie pariétale, et s’infiltre dans les tissus. L’emphysème est donc nécessairement précédé d’un certain degré de pneumothorax.

Dans la deuxième hypothèse, on exige, pour que l’emphysème se produise , un parallélisme constant entre la plaie du poumon et la plaie pariétale, condition qui ne se réaliserait, vu la mobilité continuelle du

(1) Dans une conversation avec M. Richet, j’ai pu me convaincre qu’il n’avait pas sur la question des opinions aussi exclusives que me l’avait fait penser la lecture de son livre.

viscère, que si des adhérences entre les deux feuillets avaient établi un rapport fixe entre l’organe et la paroi.

L’emphysème se produirait alors sans pneumothorax ou avec un épanchement d’air circonscrit à la limite des adhérences.

Ces deux théories doivent être examinées à fond. Nous devons exposer les arguments de chacun et chercher dans la saine physiologie, dans l’étude des faits cliniques, la solution d’un problème qui intéresse la thérapeutique des plaies de poitrine. Cette critique sera toute scientifique, car nous sommes, comme les maîtres qui défendent l’une ou l’autre hypothèse, pénétré du désir de connaître la vérité.

L’impossibilité de produire l’emphysème chez les animaux, la facile cicatrisation du poumon, ainsi qu’il résulte des expériences de Hewson et de M. Jobert (de Lamballe), avaient fait dire à M. Malgaigne que la production de l’emphysème exigeait probablement des conditions particulières qu’il restait à trouver.

Tel était l’état de la science, lorsque M. Richet intervint. Il fait remarquer que le poumon exécutant sans cesse des mouvements qui le déplacent, la plaie de ce viscère ne reste pas béante, et que, par conséquent, l’air ne peut trouver d’issue; que si, au contraire, le poumon se trouve retenu contre la paroi par des adhérences solides, condition extrêmement fréquente , la plaie ne se trouve plus effacée par la locomotion pulmonaire, elle reste alors ouverte en face de l’orifice pari étal, ce qui permet à l’emphysème de se produire. Donc, sans adhérences, pas d’emphysème ; et, de plus, si l’in-

filtration se produit, elle n’est pas précédée d’un pneumothorax.

Pour juger ces différentes manières de voir, nous avons dû examiner les faits cliniques et faire appel à quelques expériences personnelles. (Voir les expériences à la fin de la thèse.)

Dans une première série de recherches, nous mettons la plèvre costale à nu, et nous faisons à cette membrane un incision d’un centimètre. Aussitôt, d’après la théorie, l’air devrait pénétrer et le poumon revenir sur lui-même; il n’en est rien cependant. Dans cinq expériences, nous avons pu constater, devant plusieurs de nos collègues, que le poumon continuait de se mouvoir, tout en restant appliqué contre la paroi ; mais si avec un instrument mousse on éloigne le poumon, l’air pénètre avec bruit pour ressortir pendant l’expiration, puis le poumon vient se réappliquer à la paroi, comme si rien ne s’était passé.

Si on fait une plaie plus large , on constate alors un mouvement alternatif d’entrée et de sortie de l’air extérieur, le tout accompagné d’un bruit très évident.

Enfin, si après avoir laissé la plèvre se remplir de gaz, on ferme la plaie des téguments, on observe pendant l’expiration le soulèvement de la peau par l’air contenu dans la poitrine, et celui-ci ne tarde pas à s’infiltrer au loin, surtout si l’animal fait effort. Au bout d’un temps variable il n’y a plus d’air dans la plèvre et les symptômes de l’emphysème ne peuvent plus être perçus. Nous concluons de cette première série d’expé-

riences :

1° Que les lésions de la plèvre pariétale sans blessure du poumon ne s’accompagnent pas nécessairement de l’entrée de Pair dans la poitrine; mais que, si une cause quelconque, l’instrument vulnérant, par exemple, refoule l’organe, Pair fait irruption ;

2° Que, si Pair pénètre dans la plèvre, il en est bientôt expulsé, et qu’il s’établit un mouvement alternatif d’entrée et de sortie ; mais que, si l’orifice cutané vient à être fermé, l’air s’infiltre aussitôt et cela en raison des efforts de l’animal;

3° Que, dans ces cas déterminés, l’emphysème est rare, car la pénétration de l’air exige des conditions qui en favorisent également la sortie et qui s’opposent par conséquent à l’infiltration ;

4° Que, dans les lésions de la plèvre sans blessure du poumon, l’emphysème doit être considéré comme un phénomène exceptionnel.

Dans la deuxième série de recherches, l’expérience consiste à plonger dans la poitrine un instrument tel qu’un scalpel, à une profondeur suffisante pour intéresser le poumon. Voici quels sont les résultats de ces tentatives : lorsqu’on retire l’instrument, il s’écoule quelques gouttes de sang qui bientôt oblitèrent la plaie en se coagulant. Les résultats ultérieurs sont variables : dans certains cas tout est terminé et l’autopsie démontre seulement la lésion du poumon, déjà cicatrisée. D’autres fois, après un temps qui varie entre dix minutes et une demi-heure, on remarque pendant l’expiration un soulèvement de la peau qui se prononce surtout pendant les efforts que fait l’animal; bientôt après, le

gaz qui soulevait les téguments, s’infiltre de proche en proche et l’on constate la crépitation. Le phénomène va diminuant, puis tout cesse, probablement au moment où la plaie du poumon, venant à se cicatriser, cesse elle-même d’envoyer de l’air. Ainsi, dans cette série de cas, la blessure du poumon s’accompagne quelquefois de la production de l’emphysème. Mais, avant de passer sous les téguments, l’air s’épanche-t-il dans la cavité pleurale? La chose nous a paru certaine. En effet :

1° Nous en avons constaté la présence dans ce sac séreux ;

2° La plaie du poumon cesse d’être en rapport avec celle de la paroi; donc la cavité de la plèvre sert d’intermédiaire.

3° Enfin l’analogie entre les symptômes observés et ceux que l’on constate, quand, après la pénétration de l’air extérieur dans la plèvre (1), la plaie cutanée vient à être fermée, je veux parler de ces mouvements alternatifs de soulèvement et d’affaissement des téguments, semble bien prouver que l’air vient de la cavité pleurale.

L’autopsie des animaux nous a démontré l’absence absolue d’adhérences pleurales ; il y avait seulement un petit tractus fibrineux qui unissait la plaie du poumon à celle de la paroi, tractus évidemment insuffisant pour supprimer les mouvements de l’organe. Nous concluons de cet ensemble de faits : 1° que l’emphysème par lésion

(1) Première série d’expériences.

du poumon est précédé d’un certain degré de pneumothorax; 2° que l’infiltration de l’air n’exige pas la présence d’adhérences solides qui tiendraient les deux plaies viscérales et pariétales dans un rapport fixe; 3° que l’oblitération de la plaie bronchique fait cesser l’emphysème; mais que si la plaie pulmonaire restait béante, condition très difficile à obtenir chez les animaux, qui guérissentde leur blessure bien plus facilement que l’homme, l’emphysème serait permanent.

Si du domaine de l’expérimentation nous passons à l’examen des faits cliniques, nous devons étudier les observations dans lesquelles, l’anatomie pathologique a permis de constater l’état matériel des parties blessées. Les renseignements sont généralement peu précis, car les auteurs n’avaient certainement pas fixé leur attention sur ce point de pathogénie; néanmoins, il est nettement formulé dans l’observation de Littré que la plèvre renfermait de l’air puant. Le fait de Hewson est relatif à une autopsie dans laquelle on a pu démontrer la présence de l’air dans la cavité pleurale (1). Dans l’observation d’Abernethy , l’incision de la poitrine donna issue à une bouffée d’air. A notre époque, nous trouvons des faits plus probants encore ; ainsi, les Bulletins de la Société anatomique renferment la relation d’un fait dans lequel une fracture de côtes a eu pour conséquence la production d’un emphysème et d’un hydropneumothorax (2). Enfin nous reproduisons deux obser-

(1) Observation et recherches des médecins de Londres , traduction de Veau-Morel, t. I, p. 287.

(2) Bulletin de la Société anatomique, 1856, p. 176.

vations d’emphysème avec tous les signes cliniques d’un épanchement d’air dans la poitrine.

Observation I. — Fractures de cotes. — Déchirure du poumon

gauche . ■ — Emphysème considérable de tout le dos, — Pneumothorax.

Antoine Gallianot, âgé de huit ans, entré le 12 octobre 1859, au n° 6 de la salle Cochin dans le service de M. le professeur Gosselin.

Cet enfant a été foulé aux pieds par un cheval : à son entrée, il respire difficilement; on perçoit une crépitation osseuse très bruyante à gauche, au niveau des quatrième, cinquième, sixième et septième côtes ; dans ces mêmes points on constate un emphysème dès l’entrée du malade ; de plus il existe une plaie d’environ 3 centimètres avec dénudation du pariétal gauche et décollement du cuir chevelu.

La face est altérée, cyanosée ; le pouls petit, presque insensible; râles dans la poitrine; vomissements noirâtres avec quelques striés de sang ; soif vive; l’enfant se plaint constamment ; la respiration est fréquente et très anxieuse.

Le 1 3 octobre. — L’état général est meilleur ; le pouls a repris de la force et perdu un peu de sa fréquence ; le visage'est coloré; on entend à l’auscultation un râle laryngo-trachéal ; l’emphysème a augmenté ; c’est un véritable épanchement d’air dans le tissu cellulaire de la paroi latérale gauche et antérieure du thorax et du (Iqs; on sent la crépitation depuis la crête iliaque jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate.

M. Gosselin constate une sonorité prononcée de tout le côté gauche de la poitrine (pneumothorax).

Les 1 A, 15 et 16. — L’état général s’améliore de jour en jour; on continue à constater une sonorité très grande à gauche.

Le 2A. — L’enfant est très bien ; il mange, dort, ne souffre pas; l’emphysème n’a pas diminué.

Le 27. — L’air commence à se résorber ; la plaie de tête est cicatrisée.

Le 29. — Exeat.

Obs. II (1). — Le nomniéG..., sergent-major an 35ede ligne, entre à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Éloi, le 7 mars 1852, à sept heures du matin. Il est atteint d’un coup de fleuret à la partie supérieure de la poitrine, du côté droit. Il est doué d’un tempérament lymphatique, d’une bonne constitution.

C’est dans un duel, qui a eu lieu le même jour à six heures du matin, que ce militaire a été blessé, sa poitrine étant à nu. Immédiatement après la blessure, il y a eu une hémorrhagie abondante par la bouche, le nez. Le sang qui sortait était rouge spumeux. 11 en est sorti aussi par la plaie, en petite quantité. Il n’v a pas eu de syncope, mais la faiblesse qui suit l’écoulement de sang est assez prononcée pour qu’on soit obligé de transporter le blessé.

Il offre une pâleur générale, avec refroidissement des extrémités. Il y a gêne de la respiration et traces de sang sur la face, la poitrine du côté droit et le bas-ventre, les mains, les vêtements. Pouls concentré, irrégulier, peu fréquent.

Un morceau de sparadrap couvre un point de la partie supérieure de la poitrine du côté droit; il est enlevé et laisse à découvert une solution de continuité des parties molles, d’un centimètre et demi à 2 centimètres environ. Elle est placée au niveau du troisième espace intercostal droit, un peu à la partie externe; elle est légèrement oblique de dehors en dedans. Tout autour de cette petite plaie, un peu de sang est épanché au-dessous de la peau, ce que le chirurgien en chef attribue à la lésion de quelques petites artères sous-cutanées. En outre , il y a de la tuméfaction due à l' infiltration de l’air , ce que font reconnaître l’élasticité , la crépitation de ces parties. La sonorité de la poitrine est exagérée de ce côté , et normale du côté opposé. L auscultation fournit une crépitation superficielle du côté droit , due à la pression de V oreille sur la paroi thoracique, et, plus profondément , des râles ronflants et des râles muqueux à grosses bulles.

(1) Thèse de Montpellier, 1852, n° 2, p. 38 et suiv.

Inexistence du pneumothorax accompagnant l’emphysème nous paraît donc une chose démontrée ; seulement rien n’indique que l’infiltration sous-cutanée soit nécessairement précédée de la réplétion de la plèvre: ainsi un cas de Méry et un autre de Dupuytren montrent que le poumon était adhérent à la paroi et qu’il n’y avait pas d’épanchement dans la poitrine. Ces observations prouvent au plus que les adhérences pleurales n’empêchent pas l’emphysème ; je vais même plus loin, je crois que les adhérences anciennes favorisent l’infiltration gazeuse. Mais on nous accordera que ces mêmes adhérences sont loin d’être une cause indispensable, sine qua non , de l’emphysème.

L’objection suivante doit nécessairement se présenter à l’esprit : l’emphysème s’observe assez fréquemment à la suite des fractures de côtes, et cependant il est rarement question de pneumothorax. À cela l’on peut répondre que l’attention n’étant pas fixée sur ce point, un léger épanchement gazeux a pu passer inaperçu ; nous ajouterons, qu’en raison même du mécanisme suivant lequel se produit l’emphysème, on peut dire que dans les cas où l’infiltration est peu étendue, et ce sont les plus communs, la plaie pulmonaire a été cicatrisée avant que l’air ait pu, en s’accumulant, déterminer des symptômes d’un pneumothorax. La blessure a lieu le plus souvent pendant un effort, et la plus légère quantité d’air se trouve immédiatement expulsée.

Supposons, par exemple, que le poumon soit blessé par un instrument très étroit , par un fragment de côte, que va-t-il arriver? Si le malade fait effort, la glotte se

ferme, toutes les puissances musculaires prennent un point d’appui sur le poumon distendu ; qu’une ouverture se produise, l’air file hors de la plèvre, et tout est dit, si la petite lésion s’oblitère immédiatement.

C’est certainement ainsi que se produisent ces petits emphysèmes passagers qu’on observe à la suite de plaies par certains instruments, tels que des poinçons, des aiguilles, ou après bon nombre de fractures de côtes. Or, on remarquera que c’est presque toujours pendant l’effort que la lésion est produite. L’homme qui se frappe fait effort; le blessé, qui est victime d’un accident, réagit instinctivement, il fait effort contre l’obstacle.

Quant aux grands emphysèmes, c’est-à-dire ceux qui exigent que l’air sorte incessamment, nous pouvons supposer que leur formation nécessite certaines conditions spéciales, telles que : 1° des adhérences pleurales anciennes ; 2° la pénétration d’un fragment de côte qui fixe ainsi le poumon ; 3° une ouverture suffisamment large de la cavité bronchique ; le tout accompagné d'efforts nombreux qui augmentent en raison des difficultés de la respiration.

On le voit, nous faisons jouer un grand rôle à l’effort dans le mécanisme de la pénétration de l’air au milieu de nos tissus; nous allons bientôt démontrer qu’il en est encore ainsi dans bien d’autres circonstances. Différentes cavités, telles que les sinus aériens, les cellules mastoïdiennes, sont en rapport plus ou moins directement avec l’appareil respiratoire. Admettons une corn-

munication entre leurs parois et les tissus environnants, l’air contenu ne pénétrera pas. Mais si, par suite de l’effort brusque que détermine l’action de se moucher, l’air de ces cavités augmente de tension, il va immédiatement s’infiltrer. C’est encore l’effort, ou bien l’expiration brusque et saccadée, qui explique la pénétration de l’air au travers des solutions de continuité de l’appareil laryngo-trachéal. D’autres fois les violences extérieures mettent en communication le tissu cellulaire et les cavités de certains organes, qui renferment normalement des gaz; ces fluides ont souvent une tension considérable, les organes qui les contiennent sont eux-mêmes soumis à des pressions variables ; voilà encore, autant de conditions physiques pour que l’emphysème se produise. Toutes ces circonstances se trouvent réunies dans la cavité abdominale. Ne sait- on pas que la moindre ouverture de l’abdomen a pour résultat la hernie d’un viscère? Joignez-y une perforation de l’intestin, et supposez que ce dernier ne puisse s’engager à travers l’ouverture trop étroite, le gaz néanmoins trouvera une issue suffisante et l’emphysème sera produit.

3° Emphysème par formation spontanée de gaz.

11 nous reste maintenant, pour terminer la pathogénie générale de l’emphysème traumatique, à exposer brièvement les différentes théories qui ont été proposées pour expliquer la présence de gaz dans les parties qui n’en renferment pas normalement.

11 n’est point ici question de ces lésions graves accom*

pagnées de plaies pour lesquelles on a admis la pénétration de l’air extérieur, par un mécanisme plus ou moins problématique. Ce qui va suivre, peut s’appliquer néanmoins à ces fractures des membres compliquées d’ouverture des téguments.

Aux faits très singuliers d'emphysème compliquant les lésions traumatiques des membres, se rattache la grande question de la formation spontanée des gaz dans l’organisme ; sujet très controversé et encore à l’étude. C’est dans cette direction qu’il faut citer avec honneur, les expériences de M. Claude Bernard sur les conditions d’absorption des gaz dans nos tissus; et les recherches très intéressantes de MM. Demarquay et Lecomte, qui paraissent avoir démontré quelles sont les conditions chimiques qui président à la disparition de certains gaz infiltrés.

Pour certains auteurs, le traumatisme a pour résultat, dans quelques circonstances, une décomposition immédiate du sang épanché, véritable putréfaction instantanée qui déterminerait l’emphysème. Sous l’influence du choc et de la stupeur, dit M. Malgaigne, il s’opère dans nos tissus une altération spéciale qui attaque la vie, comme un froid excessif tue le germe dans l’œuf et la vitalité dans le caillot du sang, sans changement appréciable à la vue. L’exhalation de gaz plus ou moins délétères en est le seul indice, et presque toujours cet indice annonce un gangrène immédiate.

En 1845, M. Malgaigne a communiqué à la Société de chirurgie un fait où il est démontré par l’analyse chimique que le gaz infiltré n’était pas l’air atmosphé-

rique, mais bien l’hydrogène carboné. M. Simonnin avait déjà constaté, dans une autre circonstance, que le gaz de l’emphysème était susceptible de brûler avec une flamme bleue.

D'autres observateurs ont parlé de l’emphysème comme étant le résultat d’une sécrétion gazeusedu tissu cellulaire ; quelques-uns ont admis que cette production pouvait survenir sous l’influence d’une perturbation dans le système nerveux, à la manière des tympanites qui se développent chez les hystériques. Défait suivant, dû à l’obligeance de M. Bosia, interne distingué des hôpitaux, présente un véritable intérêt, quoique l’emphysème soit plutôt spontané que traumatique.

Obs. III. — Fracture transversale de la rotule. — Emphysème des deux cuisses.

Le 6 octobre 1859, est entré, salle Saint-François, n° 23, le nommé C.,., âgé de vingt-deux ans, employé à la Gaîté.

Ce jeune homme, blond, très peu musclé, est atteint depuis douze ans d’une hémi-chorée survenue à la suite de convulsions dont nous ignorons complètement la nature; cet état dure sans interruption jusqu’à ce jour, malgré les traitements conseillés par un praticien de Paris, qui ont consisté en bains sulfureux et dans des exercices gymnastiques. Les mouvements convulsifs ont pour siège tout le côté droit, le larynx est libre; mais ce n’est pas pour cette affection choréique que le malade est venu réclamer des soins, une pareille idée est bien loin de lui, il répète tous les jours qu’il ne veut pas être guéri de sa chorée, et ce refus si formellement exprimé est fondé sur la crainte de voir le mal se porter ailleurs; inébranlable dans cette théorie, il refuse toute médication.

Dans une chute, ce qui est chose commune pour notre malade, le genou gauche a porté à plat sur le parquet, et depuis lors la marche est impossible.

Examiné avec soin, le genou présente un gonflement notable: les téguments ont leur couleur normale en avant; en arrière dans le creux du jarret et à la face postérieure de la jambe, dans une étendue de 15 centimètres, on trouve une teinte ecchvmotique très foncée; au niveau de la rotule on perçoit une saillie facile à déprimer et douloureuse, elle est due à une collection liquide intraarticulaire. Ce liquide, séro-sanguinolent sans doute, sort à travers une déchirure de la synoviale et du plan fibreux qui tapisse la rotule ; ce plan fibreux qui, dans un grand nombre de cas, est à peine intéressé, offre des déchirures difficiles à déterminer d’une manière précise, mais probablement assez étendues pour permettre une très grande mobilité aux fragments de la rotule, dont la solution de continuité a lieu à sa partie moyenne et transversalement.

Les fragments sont à U centimètres de distance et sont difficilement ramenés au contacta l’aide de pressions faites parallèlement au plan de la fracture. L’état de la région ne permettant pas l’application de l’appareil , on met le membre dans la gouttière > sur un plan incliné ; potion calmante ; cataplasmes résolutifs ; peu dant sept jours on se borne à ce traitement.

Le huitième jour, on dispose l’appareil ainsi que nous l’avons dit plus haut : la pression est très bien supportée pendant trois jours, mais à la visite du matin 19 octobre, le malade se plaint de ne pas avoir dormi à cause d’une vive douleur qui se serait développée dans la cuisse malade, suivant la direction du plexus crural, jusqu’au-dessous du lien supérieur. Cette douleur se fait sentir aussi sur le côté externe, depuis l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’à la rotule, elle augmente par la pression.

M. Morel prescrit de relâcher le lien supérieur, au-dessous duquel les téguments ont la coloration normale. La douleur persiste toute la journée sous forme d’élancements et à la visite du soir, en cherchant les points où la douleur était la plus intense, nous constatons une augmentation de volume dans la cuisse du côté malade , et phénomène très rare, nous percevons tout le long de la cuisse, en avant des vaisseaux fémoraux, une crépitation semblable en tout «à celle que produit l’emphysème qui accompagne une fracture de

côtes avec plaie pénétrante du poumon. Celte sensation est d’autant plus manifeste qu’on se rapproche du ligament de Fallope, toujours en suivant la ligne des vaisseaux. A la visite du matin le développement des gaz est beaucoup plus marqué que la veille, et la crépitation emphysémateuse est perçue par tous les assistants de la manière la plus évidente; les douleurs sont moins intenses, mais elles persistent encore pour ne cesser que le lendemain. Il n’en est pas de même des gaz qui occupent tout le plan cellulaire sous-cutané de la face antérieure et externe de la cuisse gauche. Le 22, l’emphysème apparaît dans la cuisse droite qui n’a été soumise à aucune violence au moment de l’accident; de ce côté encore le gaz siège dans le tissu cellulaire sous-culané, se déplace facilement par une douce pression et a pour limites en haut, l’arcade crurale, en bas la rotule. Sur aucun point des parois abdominales on ne peut trouver trace d’emphysème ; une fois on a cru en trouver de chaque côté delà poitrine, en avant des grands pectoraux, mais la sensation n’a pas été assez nette pour que nous insistions sur ce fait.

Pendant dix jours, matin et soir, on a pu avoir la sensation caractéristique de l’emphysème survenu d’abord dans la cuisse du j côté malade, et deux jours après sur celle du côté sain : le siège où l’on a perçu le plus facilement et le plus longtemps la crépitation ! fine de l’emphysème, au niveau des vaisseaux fémoraux, laisserait peut-être croire qu’on a eu affaire à une crépitation sanguine ; il n’en est rien, on ne commet pas la même erreur dans la perception d’une sensation aussi caractéristique que celle de l’emphysème, et cela pendant dix jours et sur les deux membres abdominaux ; d’ailleurs les téguments ont leur coloration normale, et rien ne I légitimerait la même sensation du côté droit, qui n’a été soumis à aucune violence. Nous avons fait quelques recherches dans le but de nous éclairer sur la production des gaz dans les tissus vivants ; et dans toutes les observations que nous avons lues, le développement des gaz était la conséquence souvent rapide d’une altrilion violente des tissus. Le malade dont M. EMalgaigne a publié l’observation détaillée dans son journal, avait eu la cuisse fortement

DOLBEAU

contuse, et le gaz qu’on a pu recueillir et analyser n’était que le produit de la décomposition des tissus. Tout le monde connaît l’histoire du malade de Desault, la prétendue tumeur gazeuse n’était qu’une collection sanguine, ainsi que l’a démontré dans sa thèse 2M. Morel-Lavallée.

Dans le cas qui nous occupe les tissus n’ont été soumis à aucune pression, et d’ailleurs la chute sur le genou gauche a eu lieu le 7 octobre, et le gaz ne s’est développé dans la cuisse que le 18 ; et le 22 octobre dans celle du côté sain, et des deux côtés après des douleurs suivant le plexus crural. Nous ne chercherons pas à expliquer la production de ce gaz, nous en laisserons le soin à des esprits plus éclairés que le nôtre. Si cependant il nous était permis de faire une hypothèse, nous dirions que, de même qu’on a vu des hémorrhagies se faire à la surface de la peau par la seule influence d’une perturbation nerveuse, de même le gaz infiltré dans le tissu cellulaire sous-cutané serait produit sous l’influence d’une perturbation nerveuse, rendue plus sensible dans ce cas par les douleurs qui se sont manifestées avant la présence de l’emphysème, et sur le lieu même qui devait en être le siège.

Jusqu’au vingt- cinquième jour de la fracture, on laisse le membre dans l’immobilité ; ce n’est qu’à partir de cette époque, qu’on commence à faire exécuter des mouvements d’abord très peu étendus, en ayant soin de maintenir les fragments rapprochés à l’aide des doigts.

Du vingt-cinquième au trentième jour, on augmente peu à peu l’étendue des mouvements et à ce terme la flexion de la jambe dépas e l’angle droit.

Au trente-cinquième jour, les fragments sont immobiles sous les doigts qui cherchent à leur imprimer des mouvements de latéralité, cependant on constate entre eux un écartement d’un centimètre. Le cal qui les maintient presque au contact est donc très court et résistant au point que le malade peut marcher dans la salle le trente-septième jour de sa fracture.

Au quatrième jour le malade demande sa sortie. Voici dans quel état se trouve le genou : volume normal, les téguments glis-

sente» avant de la rotule, dont les fragments sont à un centimètre de distance, les mouvements s’exécutent facilement et il n’y a pas la moindre roidenr dans le membre; la force ne paraît pas être moindre, au moins le malade interrogé à ce sujet n’en a pas conscience, ce qui est très rassurant pour le chirurgien. La marché, malgré l’infirmité qui existe, se fait bien même sans soutien d’aucune espèce.

Nous n’avons pas la prétention de nous prononcer dans une question aussi délicate. Tous les liquides qui circulent dans l’organisme renferment normalement des gaz; ces fluides élastiques doivent leur existence à la faveur de certaines conditions encore mal déterminées, mais qui n’en existent pas moins. Certaines circonstances physiques sont susceptibles de mettre obstacle à la présence de ces gaz dans les liquides animaux; c’est ainsi que, d’après M. Ch. Robin, il suffit de placer les globules du sang dans de l’eau sucrée pour les empêcher d’absorber l’oxygène dont ils se chargent si facilement dans l’état normal. Il est donc probable que le traumatisme a pour résultat l’établissement de conditions spéciales, dont la conséquence générale est la mise en liberté des gaz contenus dans le sang.

Nous avons déterminé les conditions de la formation de l’emphysème, nous allons essayer maintenant quelques généralités sur ce symptôme.

L’emphysème peut avoir son siège dans les différentes parties du corps; le plus fréquemment, c’est dans le tissu cellulaire sous-cutané; nous en excepte-

rons cependant le tissu cellulaire placé sous les téguments de la paume de la main et de la plante du pied. Le tissu cellulaire sous-séreux peut être le siège d’infiltration gazeuse ; ce fait a été mentionné dans une observation de Aléry et dans une de celles de M. Desmarres. On l’observe encore dans le tissu cellulaire sous-muqueux , dans celui qui sépare les muscles , autour des vaisseaux et des nerfs. Paul d’Égine a constaté l’emphysème sous-périostique ; enfin l’infiltration d’un fluide élastique a été constatée dans l’épaisseur de nos organes, le poumon par exemple, et au milieu des humeurs de l’œil.

Dans les cas les plus simples, et qui sont aussi les plus fréquents, la quantité d’air infiltré est extrêmement restreinte : l’emphysème est alors caractérisé par la crépitation gazeuse, pure sensation qu’il faut avoir perçue et qu’on ne peut définir qu’imparfaitement. La crépitation est due au déplacement des gaz ; elle, est douce, fine, sèche; les bulles sont extrêmement nombreuses. Cette sensation disparaît par instant comme si le phénomène s’usait ; il arrive parfois que plusieurs personnes ne peuvent la sentir successivement. La crépitation de l’emphysème diffère de celle qui accompagne ces fractures en ce que cette dernière est rude ; sa recherche est pénible pour le malade. La crépitation qui s’observe dans les gaines synoviales a pour caractère essentiel sa limitation à une région fixe. La crépitation sanguine est toujours accompagnée d’un certain empâtement dû à l’épanchement sanguin. Toutes ces crépitations exigent une certaine force pour

être perçues; pour l’emphysème, au contraire, il suffît du plus léger attouchement : c’est même ainsi qu’il faut rechercher le symptôme. Dans quelques circonstances, l’emphysème peut en quelque sorte se produire artificiellement, sous l’influence d’un effort. Si le gaz qui a pénétré dans nos tissus s’accumule en un point limité, et cela à cause de la constitution anatomique de la région, on voit alors une véritable tumeur gazeuse, crépitante, molle, et qui présente à un haut degré le caractère qui appartient aussi à l’infiltration. L’emphysème est sonore à la percussion ; Fabrice de Hilden, Aetius, mentionnaient déjà cette particularité. L’emphysème est donc soit une simple infiltration d’air, soit un soulèvement vague, soit une tumeur. La peau qui le recouvre est normale, transparente quelquefois ; elle peut présenter une teinte ecchymotique, résultat d’une violence extérieure.

Lorsque l’emphysème devient général, il doit être distingué de l’œdème : tous deux sont des gonflements indolents, recouverts par une peau intacte, mais l’œdème n’est pas crépitant, et la simple pression suffit pour marquer l’empreinte digitale, phénomène vraiment caractérisque.

Si des circonstances particulières commandent les incisions ou les ponctions, on constate pour l’emphysème l’issue des gaz, qui s’échappent souvent avec assez de force pour produire un bruit et pour éteindre une lumière; la ponction d’un membre œdématié s’accompagne d’un écoulement de sérosité. L’emphysème

circonscrit peut être écrasé, disséminé au moyen d’une pression légère.

Le passage facile du gaz dans une certaine direction suffît quelquefois pour indiquer le siège du mal, c’est-àdire la perforation. Dupuytren, dans un cas de tumeur gazeuse de la tempe, reconnut une fracture du sinus frontal à cause de la propulsion facile de la tumeur vers la racine du nez.

L’expiration brusque peut dans quelques cas indiquer, par un soulèvement de la peau, le point par lequel s’infiltre le gaz. Dans un cas particulier, Larrey mit un terme à l’emphysème au moyen d’une compression étar blie sur l’orifice de sortie des gaz.

La distension des tissus par l’emphysème a pour résultat de gêner la contraction musculaire, de modifier la circulation capillaire, de s’opposer au jeu régulier de certains organes, etc. ; ces résultats purement mécaniques seront étudiés à l’occasion de l’emphysème des principales régions.

Les grands emphysèmes, à part les obstacles mécaniques qu’ils apportent, ne paraissent pas avoir jamais entraîné la mort, par suite de leur seule présence ; dans les cas où les sujets ont succombé, l’autopsie a démon^ tré l’existence de lésions graves, soit du poumon, soit de l’encéphale.

L’observation suivante d’un emphysème général accompagné de symptômes graves nous montre une guérison spontanée chez un malade qui a refusé toute médication.

Obs. IV. — Sur un emphysème universel à la suite d'une chute, par M. Herbin (ils, chirurgien à Frenay (1).

Je fus demandé le 15 septembre 1777, pour voirie nommé Jacques Linat, cordager, demeurant au village de Lafontaine, paroisse de Gêvre au Maine, qui était tombé d’un arbre d’environ 15 pieds de hauteur. J’arrivai chez lui le lendemain de sa chute, je le trouvai au lit avec un pouls très petit, serré, une figure enflammée, et une grande difficulté de respirer. Il me dit être tombé sur le côté gauche de la poitrine dont il se plaignait beaucoup. En effet, j’y reconnus une tumeur emphysémateuse qui occupait tout ce côté, compliquée d’une contusion assez considérable. La chute avait été si violente, que les intestins avaient passé par l’anneau du grand oblique gauche, et formaient une tumeur grosse comme le poing. Je saignai le malade deux fois dans le jour, et lui appliquai sur le côté affecté des compresses trempées dans des résolutifs spiritueux. Je retournai le voirie lendemain; il avait passé une nuit très orageuse, je le trouvai dans la situation la plus déplorable. L’emphysème était devenu universel ; à chaque instant il était sur le point d’être suffoqué, tant il avait de peine à respirer; il ne pouvait ni parler, ni cracher ; on avait beaucoup de peine à lui faire passer une cuillerée de liquide quelconque même à plusieurs fois, les paupières étaient gonflées au point de ne pouvoir dessiller les yeux; la peau du cou était au niveau du menton; enfin toute l’habitude de son corps était tellement remplie d’air, que le tissu cellulaire avait acquis au moins sept à huit pouces d’épaisseur. En voyant ce malheureux on aurait cru qu’on lui avait injecté de ce fluide par le moyen d’un soufflet, de même qu’en usent les bouchers pour enfler les animaux qu’ils ont égorgés, afin d’en enlever plus facilement la peau. Le malade faisait frayeur à voir ; je le regardais comme un homme dont la perte était prochaine, si toutefois on ne lui portait de prompts secours. En conséquence, je proposai de lui faire plusieurs scarifications en

(1) Journal de Vandermonde , nov. 1778, tome L, page 631).

AO

différentes parties de son corps, afin de donner issue à l’air et de calmer les accidents. Ceux qui lui étaient attachés s’y opposèrent, le malade lui-même s’v refusa. On ne voulut pas non plus que je le saignasse pour la troisième fois. Ayant affaire à des personnes non instruites et sans raison, je le quittai et leur recommandai de lui faire passer, autant qu’elles pourraient, quelques cuillerées de vin, de bouillon, et des boissons vulnéraires que je lui avais prescrites. Il fut pendant quatorze jours dans ce triste état. On attendait à chaque instant son dernier soupir. La seule position qu’il pouvait soutenir pendant ce temps était d’être dans son lit à genoux et appuyé sur ses deux mains. Le calme succéda à l’orage; après ce temps, l’emphysème diminua insensiblement et presque sans secours; de sorte qu’au bout de neuf semaines après sa chute, il recouvra entièrement sa santé, si ce n’est une douleur qu’il a ressentie pendant plus de six mois ; elle s’étendait depuis la clavicnle jusqu’à la partie supérieure de l’os des iles du côté affecté. A l’égard de sa hernie il porte un braver qui le met à couvert de tout accident.

Mais que deviennent ces gaz ? Sont-ils nuisibles aux tissus qui les contiennent? Le plus souvent, c’est l’air atmosphérique qui constitue l’emphysème, et l’expérience de tous les jours a démontré sa parfaite innocuité. Les recherches de MM. Demarquay et Lecomte établissent que les injeclions de différents gaz dans nos tissus, sont sans conséquence sur l’organisme. Ainsi, pas d’inflammation, pas de gangrène à la suite de l’emphysème ; l’air infiltré disparaît au bout d’un temps qui varie beaucoup. MM. Demarquay et Lecomte ont démontré :

1° Qu’un gaz quelconque injecté dans le tissu cellulaire détermine constamment une exhalation des gaz que renferment le sang et les tissus;

2° Qu’il se produit, après l’injection des gaz, des mélanges plus faciles à résorber que le gaz le moins résorbable qui y est contenu ; de telle sorte que la résorption de ce dernier ne commence que quand il est déjà mêlé en certaines proportions avec les autres gaz exhalés (1).

L’influence de la température extérieure sur l’emphysème avait attiré l’attention des anciens observateurs ; il est dit, dans quelques relations, que l’élévation de la température avait pour résultat la distension des parties emphysémateuses ; tandis qu’au contraire l’application du froid aurait produit une diminution dans l’infiltration.

De tout ce qui précède, il résulte que l’emphysème constitue, le plus souvent, une complication de peu d’importance. Quant aux indications thérapeutiques on peut les formuler ainsi :

1° Faire disparaître autant que possible la cause;

2° Favoriser la disparition du gaz;

3° Remédier aux accidents de compression. Ces indications seront discutées à propos de l’emphysème étudié dans les différentes régions; mais, d’une manière générale, jamais la thérapeutique de l’emphysème ne doit dominer celle des autres accidents. L’expérience montre le peu d’efficacité des différents topiques ; le seul moyen de faire disparaître l’infiltration, c’est de donner issue au gaz, soit par de petites incisions, soit par de simples ponctions.

(1) Archives générales de médecine , 1859.

L’infiltration artificielle du tissu cellulaire des bourses, ou de toute autre région, a été plusieurs fois employée dans le but de simuler certaines maladies ; il suffît d’être prévenu d’une semblable pratique pour éviter l’erreur.

Nous ne terminerons pas sans mentionner l’emphysème artificiel, employé dans certaines localités, dans le but de guérir les maladies, le rhumatisme par exemple.