partie postérieure du pharynx par une sonde œsophagienne
— Suppuration prévertébrale. — Pus dans la plèvre gauche
et le péricarde. — Mort. — Autopsie (1).
Le nommé F..., sotis- officier vétéran, quarante-six ans, entré à l’hospice de Charenton, était tombé sans cause connue dans un état de lypémanie pendant lequel il refusait de prendre des aliments. On lit de vains efforts pour vaincre son obstination, et il fallut avoir recours à la sonde œsophagienne.
Le malade assis sur une chaise fut maintenu par plusieurs infir-
(1) Baillarger, De l'alimentation* forcée chez les aliénés -, 1853.
tnicrs; l’introduclion de la sonde offrit quelques difficultés, et l’on ne parvint à traverser la fosse nasale droite qu’après plusieurs tentatives, et non sans avoir provoqué l’écoulement d’un peu de sang. La sonde ayant suffisamment pénétré pour qu’on la crût arrivée dans l’œsophage, on essaya de pousser l’injection ; mais ce fut en vain ; on dut retirer l’instrument et l’introduire une seconde fois. L’injection devint alors facile, et on fit prendre ainsi deux potages et un peu de vin.
Jusque-là on n’avait encore soupçonné aucun accident ; mais quand on enleva au malade la serviette qu’on lui avait attachée sous le menton, pour garantir les vêtements, on aperçut au bas du cou un gonflement considérable, qu’on reconnut bientôt pour de l’emphysème. L’opération avait été faite le matin à huit heures.
A neuf heures, voici ce que constata M. Baillarger:
La partie antérieure du cou est très tuméfiée; la peau de cette partie est légèrement tendue, et on sent en la déprimant une crépitation bien évidente, mais assez profonde ; on dirait qu’il y a un espace vide entre la peau et le tissu crépitant.
Le malade est assis dans son lit; sa respiration n’est pas sensiblement gênée; expectoration de crachats sanguinolents; léger écoulement de sang par le nez. Pouls petit et fréquent. Cet homme essaye quelquefois de parler et n’y peut parvenir.
A onze heures, la tuméfaction a gagné la face, et en bas elle s’est étendue à la partie antérieure de la poitrine. La peau commence à être légèrement rosée et chaude. Le soir, la tuméfaction a diminué un peu à gauche, mais elle est aussi considérable à droite. Rougeur sur presque toute l’étendue de la partie tuméfiée.
Le 2 novembre, la tumeur a diminué et le malade, après une application de sangsues, s’est trouvé un peu soulagé. Fièvre intense le soir.
Le 3, la nuit a été assez bonne; il y a moins de fièvre, et la tumeur est moins tendue.
Le l\ , la tumeur conserve l’impression du doigt; la rougeur s’étend à la partie antérieure de la poitrine. Fièvre assez forte, respiration fréquente et gênée; matité à gauche et en arrière , et
absence de bruit respiratoire en ce point ; le malade avale très difficilement les boissons, mais il parle mieux que le premier jour. Faiblesse, prostration.
Le 5, la tuméfaction du cou a beaucoup diminué ; respiration très gênée, très fréquente; peau sèche et chaude; pouls très fréquent. Le malade s’affaiblit de plus en plus et succombe le soir à six heures.
Autopsie. — Le tissu cellulaire du cou est infiltré dans toute sa partie antérieure.
On trouve en haut du pharynx, vis-à-vis l’ouverture de la fosse nasale du côté droit une ecchymose assez large, et bientôt on découvre dans ce point une déchirure de 5 à G lignes de long. Les deux bords de cette plaie se touchent ; vis à-vis cette ouverture faite au pharynx, commence une sorte de trajet entre le pharynx, l’œsophage et la colonne vertébrale. Le trajet s’étend jusqu’au milieu de la poitrine, mais l’infiltration purulente va jusqu’au diaphragme. Le reste du pharynx et l’œsophage sont sains.
On ne trouve rien au larynx ni dans la trachée. Le pus a fusé dans le médiastin antérieur et s’y est accumulé. Il y a, dans la plèvre du côté gauche, un épanchement séro-purulent assez considérable qui refoule le poumon. Un grand nombre de lambeaux pseudo-membraneux flottent au milieu de cet épanchement. La muqueuse de l’estomac est d’un rouge très vif, ainsi que celle de l’intestin grêle.
L’emphysème du cou est ordinairement superficiel, mais dans quelques cas il est limité aux parties profondes; par exemple dans l’observation de M. Cavasse.
Le gonflement du cou par des gaz infiltrés constitue une déformation facilement appréciable; l’étranglement normal, qui sépare la tête d’avec le tronc, cesse d’exister. Les conséquences de cet emphysème sont un obstacle notable aux mouvements du conduit laryngo-
trachéal, la compression de l’œsophage, des vaisseaux et des nerfs du cou. Les malades respirent difficilement, leur voix est notablement modifiée, quelquefois elle est nulle; on a vu la déglutition fort gênée; enfin, dans quelques circonstances, les accidents ont été si graves qu’ils ont nécessité l’intervention de la chirurgie. Rappelons lés observations du docteur Canin et un fait de Larrey.
Lorsque l’emphysème du cou a pour origine une -blessure de la trachée, il a beaucoup de tendance à se généraliser.
Sur six observations, nous trouvons quatre cas d’emphysème généralisé.
Tous les faits connus dans la science montrent quelle est la conduite à tenir dans les emphysèmes consécutifs aux blessures du canal aérien. Il faut s’abstenir, s’il n’y a pas d’accidents, puis imiter la conduite d’Ambroise Paré et de Larrey; si l’asphyxie devient imminente, il faut faire des ponctions multiples. Mais l’expérience démontrant que l’emphysème, à la région du cou, présente souvent une certaine gravité, il faut autant que ; possible en éviter la production. Un bon moyen, c’est de ne pas tenter la réunion de la plaie du cou; Paré avait déjà formulé ce précepte, M. Laugier conseille formellement cette pratique à l’article Plaies du cou du Dictionnaire on 60 volumes.
Pendant l’opération de la trachéotomie, on voit quelquefois l’emphysème envahir brusquement tout le cou : c’est la trachée qui a été ouverte avant d’avoir été suffisamment mise à nu. Il suffit de signaler cette faute
opératoire. Dans les moments qui suivent P opération., la canule doit être solidement fixée, elle doit avoir une longueur suffisante, son déplacement pouvantavoir pour conséquence la production de l’emphysème.
3° Emphysème du thorax.
Nous avons déjà dit qu’on pouvait rencontrer la crépitation gazeuse, à peu près sur tous les points du corps ; mais son siège de prédilection est bien certainement le thorax. L’emphysème qui, dans cette région, succède aux violences traumatiques, peut occuper, soit la paroi thoracique, soit le parenchyme pulmonaire, soit le tissu cellulaire des médiastins.
On a pu observer, mais très exceptionnellement, l’emphysème, à la suite des plaies simples de la poitrine; la clinique et nos expériences personnelles nous autorisent à dire que ce symptôme complique surtout les plaies pénétrantes. Nous allons plus loin encore; l’emphysème est dans la grande majorité des cas la I conséquence d’une blessure du poumon. Journellement, à la suite de plaies étroites, qui se ferment aussi vite qu’elles se produisent, on observe un peu de crépitation gazeuse. Au premier abord, il paraît singulier d’admettre que l’instrument a lésé le poumon ; les blessés n’ont pas l’air malade, la respiration est calme, ils n’ont pas craché de sang, et cependant l’organe a été blessé; l’instrument qui a piqué le poumon, a produit une lésion suffisante pour que l’air s’échappe, mai§
l’oblitération de cette blessure a été aussi rapide que celle de la plaie extérieure.
A côté de ces petites blessures, presque insignifiantes, se placent les plaies de poitrine plus ou moins larges et qui permettent l’entrée et la sortie de l’air: rarement alors on observe l’emphysème; cependant, si un obstacle quelconque vient s’opposer à la sortie du gaz, l’infiltration pourra se produire.
L’emphysème du thorax vient à la suite des fractures de côtes , principalement dans ces fractures avec enfoncement et par cause directe; plus rarement cette complication accompagne les fractures du sternum; l’observation suivante en montre un exemple ; nous la devons à l’obligeance de M. Rocher, interne à l’hôpital Cochin.
Obs. XIII. — Fracture du sternum. — Emphysème (1).
Michel Clavière, âgé de soixante-deux ans, chaudronnier, tomba sur le pavé, d’une échelle située à 10 pieds du sol. D’après lui, l’épaule gauche surtout aurait porté.
Le 7 janvier, il a une plaie de tête.
Sur le trajet du sternum, à 5 centimètres environ de l’extrémité supérieure, au niveau de l’articulation de la troisième côte, est une saillie transversale, provenant d’une fracture ou d’une luxation, mobile avec les mouvements respiratoires, et faisant entendre sous le doigt qui la presse une crépitation fine dans toute son étendue. Sur la partie latérale droite de V articulation costale est une petite tumeur violacée dans laquelle on perçoit la sen-
(1) Hôpital Cochin, 1860, service de M. Morel-Lavallée. — Observation recueillie par M. Rocher, interne du service.
sation propre à V emphysème. — Dyspnée inteüse, pas de râle
anormal.
Le lendemain, 8 janvier, la petite tumeur et l’emphysème ont disparu.
Mort le 9 janvier, à sept heures du matin.
Autopsie. — Le poumon gauche est noirâtre, splénisé, renferme peu d’air; la cavité pleurale contient une notable quantité de sang; le poumon droit paraît sain, mais il est adhérent aux parois thoraciques par de nombreuses fausses membranes, indice d’une pleurésie ancienne.
Le médiastin est emphysémateux , et renferme des caillots sanguins assez volumineux.
La fracture du sternum est oblique de haut en bas et de droite à gauche, à chaque extrémité latérale. Ces fragments ont perforé la face postérieure des parois thoraciques. La fracture présente une obliquité considérable; une esquille assez grosse existe au point de séparation supérieure des fragments.
Dans quelques circonstances rares d’hydropneumothorax, l’opération de la thoracentèse peut s’accompagner d’un emphysème considérable. Le fait suivant est relatif à un accident de cette espèce. Dans ce cas, la ponction du thorax a eu pour résultat l’établissement d’une véritable expérience chez l’homme vivant. Les détails de l’observation nous montrent ie véritable mécanisme de l’emphysème.
Obs. XIV. — Emphysème traumatique général survenu à la suite d’une opération de thoracentèse (1).
En janvier 1853, entre à la Pitié un malade, âgé de trente-
(1) Thèses de Paris, 1853. — Beaufort, F. Adolphe. De l’emphysème traumatique.
DOLBEAU
deux ans. Depuis cinq mois, ce malade a présenté les symptômes de la phthisie pulmonaire. A son entrée à l’hôpital, on constata les phénomènes suivants : toux revenant surtout par accès; douleur dans le côté droit ; craquements et souffle amphorique dans la fosse sus-épineuse; râles de bronchite dans toute l’étendue des poumons.
Quelques jours après, la douleur de côté augmente d’une manière subite. La dilatation de ce côté du thorax, la sonorité tvmpanique , l’absence des murmures respiratoires, le tintement métallique, la dyspnée, indiquent qu’un pneumothorax vient de se former.
Dyspnée, pouls faible et fréquent : la thoracentèse est décidée.
Cette opération est pratiquée dans le septième espace intercostal, avec un trocart dont la canule était munie à son pavillon d’un canal de baudruche. Le gaz, contenu dans la cavité pleurale, s’échappe d’abord avec force et d’une manière continue, puis seulement par intervalles ; le côté s’affaisse, les symptômes d’asphvxie cessent, et le malade éprouve un mieux sensible ; le trocart est retiré et la plaie extérieure fermée par une épingle et du collodion. La compression est faite en ce point avec des compresses graduées et un bandage de corps; mais le malade, n’en comprenant point toute l’importance et gêné par elle, défit son appareil compressif, ce qui fut cause des accidents suivants.
Une heure après, de l’air s’était déjà infiltré dans la région pectorale, le cou, la partie inférieure de la face, l’aisselle, le bras. Quelques mouchetures sur ces parties soulagent le malade momentanément. Avant que les mouchetures fussent pratiquées, j’avais pu voir de grosses bulles d’air cheminer à la partie supérieure du thorax, passer sous la clavicule d’abord, et ensuite dans le triangle slis-claviculaiie. Dans toutes ces parties, l’application du doigt déterminait une crépitation fine et sèche, particulière à l’emphysème traumatique, et celte sensation était tout aussi perceptible avec l’oreille qu’avec le doigt.
Deux heures après, le malade est dans un état déplorable; il est gonflé comme une outre, les jambes seules sont intactes ; le
tronc, le cou, la tête, les bras, les bourses, sont distendus par l’air; les paupières proéminent et cachent complètement le globe oculaire; les joues sont distendues par l’air; le cou gonflé se continue avec le menton, les bourses ont acquis le volume d’une tête d’enfant; le creux de l’aisselle a disparu ; le thorax et le ventre distendus donnent au malade l’aspect d’une tonne ronde, tendue, sonore et élastique, comme le disait Larrey de son malade. La respiration se fait à peine , la face est bleuâtre, la suffocation devient imminente ; la voix est éteinte, et le malade exprime son anxiété plutôt par des gestes que par la parole devenue impuissante.
Quatre ou cinq plaies ou débridements sont pratiqués sur le devant de la poitrine, du cou et sous l’aisselle; les bistouris étaient très bien acérés, et cependant la peau était devenue tellement élastique qu’elle fuyait devant leur tranchant et rendait les incisions difficiles à pratiquer. Quelques mouchetures sur la face et sur les paupières permirent au malade d’ouvrir les yeux ; la parole revint, et il nous dit qu’il s’était cru à son dernier moment ; la respiration devînt bientôt facile et étendue.
Une moucheture, pratiquée sur les bourses fortemenldistendues, leur permit de revenir brusquement sur elles-mêmes en chassant l’air au -dehors.
Pour éviter la formation d’un nouvel emphysème, on découvre la plaie faite par le trocart ; la canule est introduite de nouveau dans la cavité pleurale, et maintenue à demeure ; son pavillon, muni d’une peaü de baudruche, baigne continuellement dans un bassin rempli d’eau. Celte espèce de soupape fonctionne parfaitement, et nous permet de constater que l’air ne sort de la canule que pendant l’expiration ; le vide amène au contact les parois du canal de baudruche, et empêche l’air de pénétrer dans la poitrine.
Le malade, pendant deux jours, présente un mieux notable ; la canule est restée en place , mais les symptômes du côté du poumon prennent une nouvelle intensité, et le malade meurt quatre jours après l’invasion de l’emphysème; pendant l’agonie, il arracha la canule, et l’air passait librement par la plaie de la cavité
pleurale au dehors, et vice versa , sans infiltration d’air dans le tissu cellulaire.
L’autopsie a démontré que ce malade était guéri de son emphysème traumatique, et qu’il ne succombait qu’aux lésions tubercu leuses du poumon. Dans toutes les parties supérieures, il est impossible de trouver une seule bulle d’air dans le tissu cellulaire ; aux aines seulement, on retrouve le fluide formant deux petites tumeurs. Une incision, faite en ce point, pénètre dans un tissu cellulaire très distendu, à grosses cellules, et parfaitement blanc.
On trouve à la partie supérieure du poumon une fistule pleurobronchique de 8 à 9 millimètres de diamètre ; le poumon est refoulé contre la colonne vertébrale. L’examen des parois thoraciques internes permet de constater que la canule avait fait deux ouvertures à la paroi costale ; la seconde seule (celle qui contenait la canule à demeure) était restée flstuleuse.
L’emphysème du thorax, est donc un symptôme dont la valeur diagnostique est incontestable. Observe -t-on le phénomène sans qu’il y ait plaie extérieure , on peut affirmer qu’il y a fracture de l’un des os du squelette de la poitrine. C’est ainsi que dans un cas douteux, Garengeot put réformer l’opinion de ses confrères.
On trouve cependant dans la science un bon nombre d’observations qui sont présentées comme des emphysèmes survenus à la suite de contusions de la poitrine, sans plaie ni fracture. Tous les malades ont guéri, et nous n’hésitons pas à dire que la fracture a été méconnue. On a bien démontré la déchirure du poumon à la suite de ces contusions de la poitrine, mais, pour que l’infiltration se produise, il faut que la plèvre pariétale soit lésée. Il est inutile de dire que l’emphysème thoracique n’aura cette valeur positive qu’autant que ce
symptôme se sera montré primitivement sur la paroi.
Les emphysèmes du cou peuvent, comme nous l’avons dit, envahir secondairement le thorax.
Les lésions traumatiques du thorax s’accompagnent quelquefois de la déchirure du poumon ; on en trouve une observation de Smith ( 1 ) et une autre de Dalmenesche (2).
Nous mentionnerons au'ssi l’excellent travail de M. le professeur Gosselin (3). Dans ces circonstances, l’air s’infiltre dans le tissu cellulaire, gagne les médiastins et apparaît secondairement à la partie inférieure du cou, et quelquefois, suivant Boyer, dans la paroi abdominale.
Ces lésions graves de l’organe respiratoire ne peuvent être que soupçonnées ; mais l’apparition d’une tumeur gazeuse dans la région du cou peut souvent mettre sur la voie du diagnostic.
Nous venons de parler de l’emphysème des médiastins. Dupuytren, qui, le premier, a mentionné cette variété de l’infiltration aérienne, insistait beaucoup sur la gravité de cette complication. 11 disait que la présence de Pair avait pour résultat la compression des organes importants contenus dans les médiastins. Dupuytren avait fait l’autopsie de ses malades; la lecture des observations plus récentes nous disposerait à accepter comme exacte la manière de voir de l’illustre chirurgien.
(1) The Dublin Journal , 1S40.
('2) Gazette des hôpitaux , 1857, p. 281 * 3?.
(3) Mémoires de la Société de chirurgie ,
Le moment est venu de poser une question importante. L’emphysème qui accompagne les plaies de poitrine doit-il apporter une modification dans la thépeutique de ces blessures? Nous avons dit précédemment quelle était la doctrine mise en avant par Dewson et acceptée depuis par la plupart des chirurgiens. Dans cette doctrine, les accidents observés étaient attribués à la compression du poumon par suite de l’accumulation de l’air dans la plèvre. On conseillait donc d’agrandir la plaie pour faciliter l’issue du gaz, et, dans les cas où les téguments étaient intacts, on allait jusqu’à parler de l’ouverture de la poitrine.
En 1842, dans le Mémoire que nous avons déjà cité plusieurs fois, M. Malgaigne s’est élevé avec raison contre une pratique si contraire à la physiologie la plus élémentaire.
Faut-il fermer les plaies de poitrine? Évidemment oui. Dans les cas de blessures limitées à la plèvre, c’est le plus sûr moyen d’empêcher l’infiltration, puisqu’on s’oppose ainsi à la pénétration de l’air dans le thorax. Dans les plaies du poumon, cette pratique favorise évidemment l’infiltration du gaz , mais peu importe, l’emphysème ne compromet pas directement la vie. Ce qui doit dominer dans la thérapeutique des plaies de poitrine, c’est la suspension de l’hémorrhagie. Larrey, par sa vaste expérience, a beaucoup contribué à faire dominer le précepte de l’occlusion des plaies de poitrine. On ne peut nier cependant que l’ouverture de la plèvre aurait pour résultat la cessation de l’emphysème. Aussi, dans quelques cas exceptionnels, il
serait bon de permettre la sortie des gaz contenus dans la plèvre. On devrait alors, comme dans l’observation de M. Beaufort, placer une canule à demeure, en ayant soin d’adapter sur son pavillon un cylindre de baudruche ; par ce moyen, on s’opposerait évidemment à l’entrée de l’air extérieur, tout en favorisant la disparition du pneumothorax.
Dans une observation d’emphysème de la paroi latérale du tronc, Larrey ayant pu constater, sous les téguments, le point par lequel s’échappait l’air contenu dans la plèvre, se trouva bien d’appliquer une compression à ce niveau. Le plus souvent, l’indication principale du traitement de l’emphysème consiste à obtenir autant que possible l’immobilité du thorax ; on diminue ainsi l’infiltration et on favorise la fermeture de la plaie pulmonaire. On peut ajouter comme traitement, dans les cas de grande distension des tissus, quelques ponctions, ou, comme le voulait Larrey, l’application de plusieurs ventouses.
4° Emphysème de l’abdomen el du bassin .
Nous avons vu que l’épanchement des gaz dans le tissu cellulaire des médiastins pouvait, comme l’indique Boyer, s’infiltrer dans le tissu cellulaire de l’abdomen ; dans ce cas, l’emphysème de la paroi abdominale devient le symptôme d’une blessure thoracique. 1/emphysème du ventre s’observe encore à la suite de la lésion des organes contenus dans la cavité abdominale. Les
faits sont assez rares, nous avons pu en réunir cinq observations.
La plus ancienne est rapportée par Morgagni. 11 s’agit d’un coup de couteau dans la région épicôlique ; quarante heures après le blessé était mort. L’autopsie démontra l’emphysème de la paroi abdominale.
Ors. XV. — Emphysème de la paroi abdominale au voisinage d'une plaie intestinale (1).
Il arriva à un garçon meunier, âgé de plus de vingt ans, sain, robuste, et d’une habitude de corps excellente, ce qui arrive fort souvent aux jeunes gens audacieux et menaçants comme lui, de recevoir une blessure mortelle. Celle-ci avait été faite avec un couteau de boucher à la région épicôlique gauche. Comme c’était au commencement de la nuit, il revint de lui-même chez lui. Transporté le matin à l’hôpital, son traitement fut entrepris par un médecin et par un chirurgien. Ce jour-là la fièvre fut légère. liais la nuit suivante, il vomit, et il trembla constamment en éprouvant des soubresauts convulsifs. Il mourut dans ce tremblement, le lendemain matin, quarante heures environ après avoirreçu la blessure.
Examen du cadavre . — Je dus conserver le cadavre d’après l’usage pour le jour suivant, qui était le 22 janvier 1738, et pour plusieurs autres jours, à cause du cours d’anatomie que j’avais commencé au gymnase. Les muscles obliques et le muscle transverse de l’abdomen avaient été percés à la région que j’ai indiquée par une blessure qui recevait près de deux doigts ; et l’air avait pénétré entre eux, en sorte qu’il s’était déjà formé un commencement d’une sorte d’emphysème. Cet air sorti de l’intestin côlon qui avait été blessé, était entré dans la cavité du ventre, et avait distendu celui-ci. Suivent de nombreux détails sur la plaie de
(1) Morgagni, 5/i* lettre, § 37.
l’intestin, l’épanchement des matière intestinales, du sang, etc., et l’état de tous les viscères.
Chopart et Desault parlent de l’emphysème survenant après les blessures de l’intestin, mais ils ne donnent pas d’observation. Ces auteurs avancent que les plaies du gros intestin sont celles qui exposent le plus à cette complication. Marjolin, à l’article Intestin, du Dictionnaire en 30 volumes, raconte qu’il a observé l’emphysème à la suite d’une lésion du côlon. De plus, le même auteur a publié dans les Archives de médecine la relation d’une rupture de l’intestin grêle succédant à une contusion sans plaie, et accompagnée d’un emphysème de la région.
Obs. XIV. — Observation d’une rupture complète de l’intestin grêle avec emphysème, occasionnée par une contusion de l'abdomen. — Autopsie (1).
Le nommé Joseph, âgé de quarante-cinq ans, maçon, fut apporté à l’hôpital Beaujon le 10 mai 1825, à six heures du soir. Cet homme venait d’être renversé par un éboulement de terre qui l’avait jeté avec violence sur les rebords d’une brouette : il ne présentait alors que des traces de contusion aux parois abdominales et à la hanche du côté gauche ; mais le blessé était en proie à line grande anxiété; la respiration était gênée; le pouls fréquent, les plaintes et les gémissements continuels; il n’y avait ni vomissements, ni crachements de sang. On appliqua des résolutifs sur les parties contuses ; une saignée du bras fut pratiquée : diète et limonade.
(!) Marjolin, Archives générales, lre série, 1826, t, XI, p. 112,
Ih
Le lendemain rnmin , respiration courte, fréquente, très gênée anxiété extrême ; ventre tendu ; à gauche , la partie supérieure des parois abdominales était le siège d’un emphysème qui s’étendait également du même côté sur la partie inférieure des parois thoraciques. Cet emphysème, plus considérable à l’endroit qui était le siège de la contusion se propageait aussi un peu à droite de l’abdomen; pouls petit, concentré; face pâle, grippée; langue sèche. Nous présumâmes une lésion grave de quelque viscère de l’abdomen, et une fracture des côtes, mais cette dernière lésion ne put être constatée par l’exploration des parois thoraciques.
Nous fîmes appliquer six ventouses scarifiées sur les parties emphysémateuses. L’air sortit par les plaies des scarifications, et cependant l’emphysème s’étendit au delà des régions latérales de l’abdomen et de la poitrine.
Le malade mourut à midi.
Autopsie. — Quatre côtes gauches étaient fracturées, les muscles grand et petit oblique de l’abdomen étaient déchirés en haut et à gauche, assez loin de la ligne blanche. Dans cet endroit, il existait une infiltration considérable de sang, ce qui formait une sorte de tissu analogue à celui de la rate, mais, de plus, crépitant. La portion d3 intestin grêle qui correspondait à cette région était coupée complètement en travers, à 18 pouces du duodénum. La membrane muqueuse de l’intestin faisait saillie et recouvrait la membrane externe. Il y avait dans la cavité abdominale un épanchement abondant de sang, mêlé à des matières chymeuses. Le péritoine était rouge, injecté; le tissu cellulaire sous-péritonéal infiltré d’air et de sang. Les poumons étaient sains ; il ny avait pas d3 emphysème dans- les tissus qui touchaient aux fractures des côtes ; la membrane interne de l’aorte et des veines pulmonaires était en plusieurs endroits d’un rouge lisse, teinte qui ne disparaissait ni par les lotions ni par le frottement.
M. Jobert (de Lamballe), dans son livre sur les maladies du canal intestinal, parle d’un emphysème du scrotum dû à une contusion avec rupture d’une anse
intestinale contenue dans une hernie. On trouve dans la collection des thèses de Montpellier une observation d’emphysème clu périnée et de l’abdomen succédant à une fracture de l’ischion dont l’un des fragments avait perforé le rectum au-dessus des sphincters.
Obs. XVII. — E 'rnphysème du périnée , suite d'une contusion avec fracture (1).
Le nommé X. . . , âgé çle trente-huit ans, maç m fort et robuste, est apporté à l’Iiopiial Saint-André de Bordeaux à huit heures du soir. Cet homme vient d’être précipité du haut d’un échafaudage, et a fait une chute sur le siège.
Vaste contusion de la région périnéaje ; impossibilité de marcher; hématurie; on s’empresse de placer une sonde dans la vessie et l’on s’aperçoit d’un commencement de crépitation avec gonflement emphysémateux dans la contusion du périnée; pas de plaie extérieure.
L’emphysème augmente notablement pendant la nuit, envahit le bassin et les deux membres pelviens, le scrotum, la portion inférieure de l’abdomen. Le toucher rectal constate une déchirure du rectum, et le malade ayant succombé à l’infection purulente quinze jours après l’accident, on reconnut, à l’autopsie, unedéchirure de 3 à A centimètres produite par l’ischion du côté droit, fracturé comminutivement, et mettant en communication le tissu cellulaire du petit bassin avec la cavité intestinale, au-dessus du sphincter.
Enfin un cas des plus curieux nous a été communiqué par M Rocher, interne des hôpitaux.
(1) Couquet, thèse de Montpellier, 1855, n° 27.
Obs. XVIII. — \Contusion de la paroi abdominale. — Hernie
traumatique de l'intestin grêle. — Rupture de cet intestin. —
Emphysème. — Mort. — Autopsie [ 1).
Brenquet (Guillaume), âgé de trente-sept ans, carrier, est apporté à l’hôpital Cochin le 25 février 1860, à onze heures du malin. A huit heures il travaillait dans une carrière et était couché sur le côté droit, le gauche restant en l’air, lorsqu’un énorme bloc de pierre s’est détaché de la voûte et lui est tombé sur le côté. Cet homme est d’une pâleur livide; les lèvres et les extrémités sont violacées, froides; dyspnée, nausées continuelles. Pouls à peine sensible. Au niveau des trois dernières côtes gauches commence une tuméfaction considérable qui a pour limite inférieure la partie médiane de la cuisse.
En avant ses limites, peuvent être représentées par une ligne qui, partie du pubis, s’étendrait jusqu’à la partie médiane de la troisième côte gauche.
En arrière la fesse tout entière , la région lombaire gauche sont envahies jusqu’à la colonne vertébrale. La coloration n’est pas la même dans ions les points. Ainsi, au point le plus saillant de la fesse, elle est, dans l’espace de plusieurs centimètres d’un violet noirâtre, analogue à celui des eschares gangréneuses, et dans ce point l’anesthésie est complète. A la partie supérieure, la peau a conservé à peu près sa coloration normale ; à la cuisse, elle est d'un bleu intense; l’arcade crurale établit une limite de coloration bien tranchée avec la partie supérieure qui est peu colorée. En palpant la tumeur, on sent très bien qu’elle renferme du liquide, en imprimant un choc brusque, on trouve la crête de l’os iliaque.
Un peu en arrière de l’épine iliaqup antéro supérieure, sur la crête de l’os, on sent un petit corps résistant qui fuit sous le doigt qui le presse. L’absence d’inégalité, tant sur ce corps que sur l’os, me fait rejeter l’idée de fracture et me fait plutôt croire qu’il s’agit d’un fragment de tendon ou de muscle déchiré. En
(t) Hôpital Cochin, 1860, service de Morel-Lavallée. Observation recueillie par M. Hocher, interne du service.
même temps on sent clans presque toute la partie située au-dessus de l’arcade crurale un crépitation due à de l'emphysème. Les gaz sont-ils dus à une perforation intestinale ou à une décomposition des liquides contenus dans la tumeur ? Il n’v a pas eu de sang rendu par l’anus ; la douleur est très vive, mais le malade la rapporte surtout à un point situé un peu à gauche de l’ombilic. Au moment de l’accident, le malade avait le bras gauche appuyé sur l’abdomen et c’est dans le point où son coude était placé qu’il éprouve la plus forte douleur. Il porte sur ce bras des égratignures et une forte ecchymose au niveau du coude, mais il n’y a ni fracture, ni luxation. Il ne semble pas non plus qu’il y ait fracture de côte. Depuis son accident le malade ne peut uriner; on pratique le cathétérisme.
Traitement. — Sinapismes aux membres inférieurs et sur la poitrine. Lotion cordiale deux heures après son entrée, le malade ne s’est pas encore réchauffé; nausées, vomissements. Des cataplasmes placés sur l’abdomen le gênent et le font souffrir. Onze heures du soir : la tumeur du ventre est plus livide, elle est complètement insensible, les gaz y sont notés en plus grande quantité, et l'emphysème s'étend assez haut à la partie postérieure du tronc .
Mort à quatre heures du malin.
Autopsie, le 27 février. — L’abdomen est volumineux, tendu. Une vaste coloration bleuâtre occupe tout le côté gauche du thorax, de la région lombaire et de toute la cuisse.
Plusieurs phlyctèiies sont remplies de sérosité roussâtre. Les bourses sont considérablement gonflées, ainsi que la verge, et présentent la même coloration. Dans toutes ces parties on sent au palper la crépitation gazeuse. Une incision pratiquée avec précaution au point le plus saillant de la tumeur, donne issue à une grande quantité de gaz d’une odeur infecte ; l’abdomen diminue, et l’intestin apparaît sous la peau.
Une poche très large pouvant contenir le volume des deux poings et placée en arrière de la crête iliaque, contient des fragments musculaires décimés, un grand nombre de circonvulsions d’intestins grêles, de la matière sanieuse, mélangée de matières fécales.
L’inleslin grêle est coupé en deux; l’un des bouts, le supérieur, présente une espèce de bourrelet ecchymolique avec plusieurs caillots sanguins autour des déchiquelures qui le terminent. Il est violacé dans l’espace de 7 à 8 centimètres ; l’autre, l’inférieur, est plus pâle. Le siège de la rupture est à peu près au milieu de l’intestin grêle ; après avoir détaché cet intestin, j’ai constaté que le bout inférieur avait 0m,50de moins que le supérieur, bes muscles petit oblique et transverse de l’abdomen, présentent une large perforation de la longueur d’un décimètre environ, par laquelle se sont échappés les intestins. A la crête iliaque il n’y a plus d’attaches musculaires. Un peu en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure se trouve un petit fragment tendineux garni de quelques fibres musculaires. La perforation du petit oblique est située à peu près sur une ligne verticale qui tomberait au milieu de la crête pectinéale. Le rein est sain, refoulé en haut. L’estomac, la rate, la vessie et le foie sont intacts; le péritoine contient peu de liquide.
Pas de fractures de côtes.
Des faits exposés précédemment, on peut conclure que des plaies, des contusions de l’abdomen, des fractures du bassin peuvent amener, soit la déchirure, soit la rupture de l'intestin, et donner ainsi naissance à un emphysème. Cette complication peut quelquefois mettre sur la voie du diagnostic, surtout quand on a quelques raisons de supposer une blessure de l’intestin.
Dans le fait de Marjolin, l’emphysème abdominal occupait aussi la paroi thoracique; on avait pensé à une fracture de côtes avec lésion du poumon.
Jusqu’ici, et d’après la lecture de nos cinq observations, on ne semble pas avoir utilisé le symptôme emphysème comme moyen de diagnostic. A l’avenir c’est un signe qu’il faudrait prendre en considération.
On peut comprendre que certaines opérations prati-
quête sur le cahal intestinal doivent avoir pour conséquence la production de l’emphysème. A cette ordre d’idées peut se rapporter le fait suivant dans lequel il est parlé d’un emphysème du périnée et des bourses, succédant à l’opération de la fistule à l’anus.
Obs. XIX. — Emphysème du périnée, des bourses et de la paroi abdominale survenue à la suite d'une opération de fistule à l'anus (1).
Il s’est passé récemment, dans la clientèle particulière dcM. Demarquav, un fait intéressant qui nous a paru mériter d’être signalé dans celte Revue.
Un homme fort, robuste et vigoureusement musclé, fit appeler ce chirurgien pour l’opérer d’une fistule à l’anus qui était survenue dans les circonstances suivantes : un abcès de la marge de l’anus s’était ouvert à la fois au dehors et dans le rectum en décollant seulement la muqueuse et La peau. Son orifice interne était à 2 centimètres environ de l’anus, l’orifice externe était à peu près également éloigné de l’orifice anal.
Un stylet introduit par la fistule arrivait facilement dans le rectum; une sonde cannelée, remplaçant le stylet, fut reçue sur la pulpe du doigt indicateur droit introduit dans le rectum et facilement ramenée au dehors. La peau et la muqueuse furent coupées sur la sonde cannelée. Tout cela fut fait facilement et sans grande douleur. Comme on ne s’était point procuré de longue charpie pour le pansement et que cette opération ne se faisait point à Paris, il fallut recourir à de la longue filasse très belle et très pure destinée aü pansement des chevaux malades (l’opéré est vétérinaire). Une mèche de cette filasse bien enduite d’un corps gras fut introduite dans le rectum, et mise au centre de la plaie. Le contact de ce corps fut pénible pour l’opéré; il amena des contractions violentes du sphincter. Ce spasme s’opposa également
(1) Gazette des hôpitaux , 1860, p. 93.
à la sortie des gaz ; il survint alors un peu de tympanile, et l’opéré fit des efforts violents pour faire sortir ces gaz. Malgré son état de souffrance, il garda sa mèche jusqu’au lendemain malin. L’opération avait été faite à quatre heures du soir; ce fut seulement seize heures après cette dernière que le médecin habituel du malade lui ôta cette mèche, et constata un emphysème occupant le périnée, la région anale, les bourses et la paroi abdominale.
Deux jours après l’opération, M. Demarquay constata l’emphysème décrit plus haut ; il en fut un peu effrayé, craignant que les gaz intestinaux, ayant ainsi pénétré dans le tissu cellulaire des régions signalées plus haut, ne finissent par amener un phlegmon diffus. Heureusement il n’en fut rien. Ces gaz furent résorbés très promptement; l’opéré lui-même n’en était nullement tourmenté, et il comparait son étal à celui qui se produit assez souvent chez les ruminants, auxquels on fait la parencentèse pour donner issue aux gaz développés en trop grande quantité dans leur estomac, lorsqu’ils ont ingéré des aliments de mauvaise qualité.
Quant à l’explication du fait, elle est très simple. La mèche de filasse recouverte de corps gras a formé un véritable corps étranger, une espèce de tampon sur lequel s’est appliqué fortement le sphincter dont les fibres étaient toutes intactes, l’abcès ayant disséqué seulement la peau et la muqueuse, d’autant mieux que les fibres du sphincter étaient irritées par la présence des fils de chanvre qui composaient la mèche. Par suite de cette contracture, les gaz intestinaux, fortement chassés par les mouvements péristaltiques de l’intestin, finirent par pénétrer dans les tissus et amenèrent un emphysème d’un nouveau genre et que, pour notre compte, nous n’avons jamais vu mentionner parmi les accidents de la fistule à l’anus.
Le pronostic et le traitement de l’emphysème par lésion de la cavité abdominale, seront toujours dominés par les indications que fournissent ces blessures.
5° Des emphysèmes généralisés.
L’exposé des différentes manifestations de l’emphysème nous a démontré que dans certains cas l’infiltration, au lieu d’être limitée à une seule région, envahit quelquefois et avec une rapidité vraiment surprenante toute l’habitude du corps. Le gaz, s’infiltrant de cellules en cellules, soulève la peau qui s’éloigne plus ou moins des tissus sous-jacents. C’est ainsi que, dans un cas observé par Littré, on trouve noté 30 centimètres d’épaisseur sur la poitrine, 24 sur le ventre, 16 au cou, et 11 sur les autres parties du corps.
L’emphysème n’a jamais été observé à la paume de la main ni à la plante des pieds ; il ne s’étend que rarement au-dessous du cuir chevelu: Larrey en donne une observation.
Dans tous ces cas, l’homme devient véritablement monstrueux; il a été comparé à une outre, à un tonneau. Ordinairement les mouvements généraux deviennent impossibles, le malade est condamné au repos ; on constate des troubles très notables dans la respiration et la circulation la voix est rauque, saccadée, nulle quelquefois ; la déglutition est fort gênée, et, dans quelques circonstances, ces malheureux, dont les attitudes sont parfois très bizarres, semblent sur le point d’expirer.
Cette exagération de l’infiltration gazeuse, cette insufflation générale de tout le tissu cellulaire, constituent presque une maladie à part. Cependant, malgré des symptômes en général si graves, ces grands em-
UOLBF.AU.
physèmes sont plus effrayants que dangereux. Sur vingt-cinq cas que nous avons pu réunir, il y a sept morts seulement, et encore six des malades ont-ils succombé à des lésions viscérales graves. Le malade dont Méry nous a conservé l’histoire, paraît être le seul qui ait succombé au progrès de l’emphysème.
Ces infiltrations générales reconnaissent pour cause des lésions diverses. Voici comment se répartissent les vingt-cinq faits examinés par nous : cinq fois l’emphysème a succédé à des blessures du cou; six fois, à des plaies de poitrine, douze fois à des fractures de côtes, deux fois à des ruptures du poumon.
L'expérience ayant démontré l’innocuité de l’emphysème, on ne devra pas, à cause de cette complication, modifier la thérapeutique des lésions qui lui auront donné naissance. L’emploi des ponctions multiples a soulagé tous les malades ; il faut les préférer aux grandes incisions qui sont toujours plus graves et qui n’ont d’ailleurs aucun avantage.
Je n’abandonnerai pas ce sujet sans faire connaître un fait singulier que l’on trouve dans l e Journal de Van - T dermonde. A la suite d’une chute, on aurait constaté une infiltration gazeuse générale caractérisée par une multitude de vésicules formées elles-mêmes par le soulèvement de l’épiderme.
Ons. XX. — Observation sur une chute accompagnée d'un accident très singulier , par M. Contenson (ils, maître en chirurgie,
à Grisolles-sur-Garonne (1).
M. Contenson fut appelé, le 21 mars 1758, au village de la Bastide pour y voir le nommé Pierre d’Aubas, jeune homme de vingt-quatre ans, qui, quelques heures auparavant, avait failune chute de la hauteur de 20 pieds; son premier soin fut d’examiner s’il n’avait point quelque partie luxée ou fracturée : mais il ne put rien découvrir; cependant le malade n’en était pas plus tranquille ; il était extraordinairement oppressé, ce qui détermina M. Contenson à lui faire une saignée qu’il répéta deux heures après ; elles calmèrent un peu le malade ; on profita de ce moment pour faire de nouvelles recherches ; on s’assura qu’il n’y avait rien d’intéressé dans les parties osseuses, ni même dans les parties molles. Malgré cela, le malade souffrait toujours, le ventre se gonfla : on eut recours p< ur la seconde fois à la saignée qui avait paru assez bien réussir jusqu’alors ; mais quelle fut la surprise de M. Contenson, lorsque, revenant quelque temps après, il trouva tout le corps de ce jeune homme couvert de petites vésicules ou ampoules de différentes grosseurs, depuis celle d’un pois chiche jusqu’à celle d’une noix moyenne ! Elles avaient leur siège principalement sur le tronc ; elles étaient moins nombreuses sur les extrémités; il n’v en avait point du tout dans la paume de la main ni à la plante des pieds. Le second jour de la maladie, le jeune homme se trouva assez bien ; sa respiration était moins gênée, son ventre moins tendu; mais ce symptôme singulier engagea M. Contenson d’appeler un médecin du voisinage, qui jouir d’une réputation justement méritée. Également étonné d’un phénomène dont il n’avait point vu d’exemple, il remit au lendemain à déterminer ce qu’il y aurait à faire; les vésicules parurent se gonfler et se multiplier dans la nuit, mais leur couleur ni leur solidité ne
(1 ) Journal de médecine , chirurgie , etc., de Vandermonde , février
1760, t. XII, p. 155.
furent point altérées ; elles étaient transparentes : le malade était mieux, la plupart des accidents étaient diminués pendant la nuit ; le lendemain, le médecin s’étant rendu de bonne heure chez lui, après avoir bien examiné ces vésicules, on se détermina à en ouvrir quelques-unes pour voir quel pouvait être le liquide qu’elles contenaient, ce qui ayant été fait, il n’en sortit que de l’air : le malade se trouva soulagé de celte opération qu’on répéta sur toutes celles qui purent le permettre. L’épiderme qui avait servi d’enveloppe à cet air se dessécha et tomba en écailles. Le malade fut parfaitement guéri an bout de sept jours, et depuis ce tempslà, il jouit de la meilleure santé.
6° Emphysème des membres .
Les blessures graves qu’on observe sur les membres s’accompagnent quelquefois de la production d’un emphysème. C’est là un accident qui mérite toute l’attention du chirurgien, et qui paraît avoir échappé pendant longtemps à lasagacité des observateurs. Les faits sont rares, mais il faut reconnaître qu’ils se sont singulièrement mullipliésdepuis que notre savant maître, M. Velpeau, a fait mention de cette circonstance dans la première édition de sa Médecine opératoire , 1829. Quatre ans plus tard, Roux publiait dans la Gazette $ médicale un fait de la même espèce. Depuis, la science s’est enrichie d’observations qui sont dues à MM. Martin de Bazas, Malgaigne, Huguier, Nélaton, Denonvilliers. En 1855, M. Bourreau a reproduit dans sa dissertation inaugurale les idées professées sur ce sujet par M. Velpeau.
Voici comment se répartissent 21 faits que nous avons pu examiner.
2 écrasements du pied ;
1 luxation du pied avec plaie;
9 fractures de la jambe avec plaie;
1 fracture de la rotule sans plaie ;
2 fractures de cuisse avec plaie;
1 écrasement de la main ;
1 contusion de la main sans plaie;
1 fracture de l’avant-bras avec plaie;
2 blessures graves du bras;
1 contusion de l’épaule avec plaie.
On voit, dans le tableau qui précède, que ce sont les blessures du membre inférieur qui s’accompagnent le plus souvent de la production de l’emphysème. Les fractures compliquées de la jambe paraissent jouir du triste privilège de présenter cette grave complication.
Jusqu’ici nous n’avons rien dit de l’emphysème qui compliquerait les luxations sans lésion des téguments ; on a cité partout le fait de Desauit (1), mais chacun sait qu’il a été interprété de bien des manières différentes.
Murat disait avoir observé un fait semblable; enfin M. Flaubert s’exprime ainsi : « Immédiatement après la réduction d’une luxation de l’épaule, il survint un emphysème, qui, de la région sous-claviculaire, s’étendait, en passant sur l’épaule, jusqu’au milieu du dos, où il se perdait insensiblement. »
Tous ces faits sont insuffisants pour qu’on puisse se prononcer sur l’influence que peut avoir une pareille complication.
(1) Journal de chirurgie , t. IV, p. 301.
L’emphysème des blessures graves est caractérisé par une infiltration gazeuse dans le tissu cellulaire, ou au milieu des parties molles, succédant à une violence extérieure et se produisant aussitôt, ou bien dans les trois ou quatre premières heures qui succèdent à. l’accident.
Nous nous sommes déjà expliqué sur la nature et l’origine des gaz qui forment ces infiltrations, nous n’y reviendrons pas. Dans presque tous les cas, à la suite d’une violente contusion, après une chute ou toute autre cause ayant occasionné une fracture ou une luxation compliquées de plaie, on voit survenir un gonflement plus ou moins considérable qui rayonne autour de la blessure dans une étendue variable; la main promenée légèrement sur cette tuméfaction perçoit la sensation de la crépitation gazeuse. En même temps que ce gonflementqui peut donner bien viteau membre un énorme volume par suite de la distension de la peau, on observe une contusion pouvant exister à différents degrés, depuis la simple ecchymose, jusqu’à l’attrition des parties molles réduites à une sorte de bouillie rougeâtre.
Quelquefois il y a de véritables foyers sanguins où l’on constate la présence de bulles d’air. A ces symptômes locaux viennent bientôt s’ajouter, du côté de l’état général, des manifestations d’un mauvais augure; puis, vers le sixième ou septième jour, les parties deviennent livides, l’épiderme se soulève, et bientôt tous les signes de la gangrène se trouvent confirmés. Dans quelques cas très rares, l’emphysème disparaît et les malades guérissent.
L’emphysème qui accompagne les blessures graves des membres n’est pas, à proprement parler, une complication de la maladie; sa présence est l’indice d’une terminaison presque toujours fatale. C’est donc un élément de pronostic.
Quant aux indications thérapeutiques, voici comment on peut les formuler :
Si l’emphysème spontané traumatique est considérable, et avant même que la gangrène soit survenue, il faut amputer ou désarticuler.
Lorsqu’il y a sphacèle, M. Velpeau déclare que l’opération est ordinairement suivie d’une recrudescence de la gangrène, dont la marche rapide entraîne bientôt la mort des malades. M. Colson a publié un fait qui confirme de tout point cette manière de voir. 11 faut cependant reconnaître que M. Malgaigne a eu le bonheur de guérir un malade auquel il avait fait subir une double amputation malgré le développement de la gangrène.
