ÉTUDE PHYSIOLOGIQUE DU CHLORAL ET DE LA DIGITALE

Leur association en thérapeutique mentale ; quelques mots de pharmacologie.

Les deux médicaments dont l'association est si puissante et a donné de si bons résultats à l’asile des aliénés de Montpellier, ne sont certes pas nouveaux et leur étude, faite avec beaucoup de notoriété par MM. Nothnagel et Rossbach (1) a été exposée avec la plus grande clarté par M. le professeur Grasset.

Il convient, dans ce travail, de rappeler en quelques mots leurs actions physiologiques et thérapeutiques. |

Chloral.— Enivrant et stupéfiant comme tous les dérivés du méthane, l’hydrate de chloral, (hydrate de l’aldéhyde éthylique trichloré C’CI#O.H+H?0) fut introduit par Liebreich en 1869 (2) dans la thérapeutique, etces qualités auxquelles le médecin a souvent recours le firent accepter sans conteste.

Les chirurgiens ne furent pas les derniers à utiliser cette action, d'autant plus que la théorie qu’en donnait Liebreich, malgré quelques contradicteurs opposant des raisons sérieu-

(1) Nouveaux éléments de Matière Médicale et de Thérapeulique par Nolinagel et Rossbach, traduit de l’allemand par le D°J. Alquier, 1880, pages 364-375, 688-698.

(2) Liebreich. Chloralhidral. ein neues hypnoticum, Berlin, 1869, traduit de l’allemand par H. Levailiant.

ses, était et est restéeséduisante. Mais lesusages thérapeutiques de ce médicament se multiplièrent, sans que l’on songeât à élucider la question de l’action intime, les résultats obtenus étaient garants des succès futurs ; les médecins et les aliénistes s’emparèrent bientôt de cette médication et entre leurs mains le chloral est encore un sédatif souvent employé seul, ou concurremment avec l’opium.

Sa solubilité dans l’eau permet de le faire absorber facilement par la peau et les muqueuses. Dans le sang, suivant la théorie de Liebreich, le chloral se dédouble en chloroforme et formiate alcalin suivant les formules:

C'CFO.H-+KOH — CHCI-ECHO, OK (1) ou CHOCO? NaO,OH — C'HCI LNaO,HC?0? (2)

et cela au fur et à mesure que l’alcalinité du sang se renouvelle.

«Il se développe donc, dit Liebreich, à chaque instant, une minime quantité de chloroforme, qui va se fixer aussitôt sur les ganglions cérébraux et ensuite sur ceux de la moelle épinière et du cœur. Aussi voit-on les effets du chloral sur l’homme et les animaux être exactement ceux du chloroforme, faitquisuffit à luiseul pour faire admettrela théorie ci-dessus.» Toutefois, il paraît douteux à bien des auteurs, tels qu’Hermann et Thomaszewicz, Hammarsten, Rajewski, von Mehring et Musculus, Lewisson, Horvath, Keene, que le chloral agisse par son dédoublement en chloroforme et acide formique, et ils ont institué des expériences en conséquence. La question reste encore pendante. Les effets aigus du chloral sur la peau, sur les muqueuses buccales s’observent

(1) Engel. Nouveaux éléments de chimie médicale et de chimie biologique. Paris 1878, p. 555.

(2) Ernest Labhée, art. Chloral (emploi médical), in diet. Dechambre.

Lens ARE rarement, à cause de la précaution que l’on prend de le diluer dans quantité suffisante de liquide.

Les effets généraux se réduisent à une période d’excitation au début et bientôt après l’on note le sommeil et l’anesthésie avec quelques différences suivant l’âge, les habitudes, l'état mental des individus. Chez les buveurs, en effet, les individus atteints de délire alcoolique, les aliénés, la dose de substance doit être de beaucoup plus considérable que chez l’enfant, les personnes faibles ou anémiques, et encore n’arrive-t-on pas toujours à les assoupir. Normalement, au bout d’un quart d'heure, le malade s’endort d’un sommeil naturel, paisible, sans obnubilation intellectuelle, respire régulièrement et a les battements de son cœur ralentis.

L'influence du chloral sur le système nerveux dans les limites des doses thérapeutiques, consiste donc à parésier les appareils nerveux qui président à la connaissance, à abaisser de 0,5 centigrades la température, enfin, à diminuer la tension sanguine dans les vaisseaux,

A dose toxique, les phénomènes varient beaucoup et les auteurs ne sont pas d'accord sur tous les points. Les centres nerveux tombent dans un état paralytique profond, contre lequel les ganglions du cœur résistent le plus longtemps. Mais les nerfs périphériques ne sont point atteints, excepté les vaso-moteurs, ce qui explique les éruptions constatées dans l’empoisonnement chronique. La respiration s'arrête lorsque l’action paralysante du chloral s’est exercée sur le centre respiratoire, la circulation, lorsque le centre vasomoteur a été atteint. Le sang, l’urine etles organes digestifs contiennent le chloral, mais l’étude deséchanges organiques est si peu avancée que l’on ne peut rien préciser. La tempé-

AN 0 PR rature peut s’abaisser de 5° centigrades au-dessous de la normale (1).

L'emploi du chloral en thérapeutique est basé sur ses propriétés soporifiques. Les autres indications qu’on lui a attribuées, tels qu’antiputride, antifermentescible, etc., existent bien réellement, mais mille autres agents se présentent avec des actions plus solidement établies. [Il ne m’appartient pas de comparer la morphineau chloral: cette étude est faite avec beaucoup de soin et de talent dans la savante compilation des professeurs d’Iéna et de Wurtzbourg (2), je ne ‘ferai que citer leur conclusion. « Le chloral ne paraît donc calmer les douleurs qu’en déterminant le sommeil, et non en agissant sur les nerfs sensibles périphériques; en modérant leur excitabilité pathologiquement surexcitée. »

Des divers cas où ik est indiqué et dont l’'énumération serait trop longue, je retiens l’aliénation mentale, les affections spasmodiques, telles que lépilepsie. Je développerai ce point à la fin de ce chapitre, lorsque je m'occuperai de la combinaison des deux médicaments qui font le sujet de ce travail.

Comme contr'indications à l’administration du chloral, l’on a à compter généralement avec les altérations inflammatoires des premières voies digestives, certaines idiosyncrasies, enfin, d’après Wernich et Arndt avec l’ictère même très bénin. Il faudra enfin surveiller les malades pour ne pas arriver aux phénomènes d’empoisonnement que notre inexpérience en la matière nous a permis d'observer (voir obs. IIT), et que l’on constate encore parfois dans les asiles.

Digitale. — Cette plante, par ses propriétés thérapeuti-

(1) J.-B. Matlisson, Proceedings of the Medical Society of the County of Kings, &. 1v D 10:

(2) Nothnagel et Rosshach, loc. cit., p. 173

De

ques, est rangée parmi les poisons cardiaques. Elle appartient à ce grand groupe de végétaux qui exercent l’action toute particulière de ralentir le pouls, élever la pression sanguine et déterminer la mort en donnant lieu à l’interruption des contractions éeardiaques ; elle partage cette propriété avec la scille et la racine de l’ellébore vert.

La digitale contient plusieurs principes, des glucosides, dontl’action physiologiquese ressemble beaucoup. I n’y à pas longtemps encore qu'on les distinguait en digitaline soluble, digitaline insoluble ou d'Homolle et Quévenne, digitaline cristallisée ou de Nativelle. Mais Schmiedeberg a extrait les principes actifs de ces différents mélanges: la digitaline, insoluble dans l’eau; la digitaléine, soluble; la digitonine; la digitoxine. Il est inutile d’insister sur les actions pliysiologiques, de pure curiosité, de ces glucosides et de nombreux produits résultant de leur décomposition, puisque de l’aveu de tous les cliniciens thérapeutesilest vrai,comme l’a formulé Rossbach, que «étant enfin parvenus à obtenir à l’état de pureté les principes actifs de la digitale, nous sommes encore réduits en attendant à conseiller l’usage de la plante-mère (4).»

Les feuilles de digitale, et toujours d’une digitale de même provenance, de Strasbourg, par exemple, suivant les médecins, sont en outre prescrites à cause des différences de rendement des digitales d’origine diverse.

L’absorption des principes actifs de la digitale se fait par la surface de toutes les muqueuses, mais assez lentement ; mais l’action cumulative, c’est-à-dire l'apparition de phénomènes d’empoisonnement aigu, alors que: l’administration s'est faite depuis longtemps à petites doses, doit être surveillée avec soin.

Les troubles fonctionnels du cerveau et de la moelle épi-

(1) Nothnagel et Rossbach, loc. cil., p. 690.

nière, occasionnés par la digitale à dose thérapeutique, sont nuls. Sur le cœur, la circulation et la température, le physiologiste constate le ralentissement du pouls, l'élévation de la tension sanguine par excitation du cenire vaso-moteur et des appareils nerveux vasculaires périphériques, l’élévation de la température à la surface du corps, son abaissement à l’intérieur.

Les organes digestifs, grâce à cet accroissement d'activité du cœur, participent à la régénération de organisme, et les. sécrétions gastrique ou intestinales facilitent les fonctions de l'estomac et de l'intestin. L’excrétion urinaire n’est nullement influencée chez l’homme sain, et les échanges organiques sont en rapport avec les modifications dans la circulation générale.

A dose toxique, nous trouvons une exagération de la plupart des phénomènes ci-dessus consignés, ou au contraire des phénomènes à première vue bien contraires. Le pouls s'accélère tout à coup considérablement et la pression artérielle baisse peu à peu après de fréquentes oscillations (1), puis dans une période ultime le ralentissement du cœur revient et s’installe jusqu’à l’arrêt de cet organe en diastole. Decefait dépendent: pour le système nerveux des phénomènes d’anémie cérébrale ou médullaire et d’accumulation d’acide carbonique dans le sang qui baigne ces régions; pour les organes digestifs, les vomissements, la diarrhée ; pour le rein, la diminution des urines (2).

(1) Dubourg, Recherches physiologiques sur les intermillences du pouls, Th. de Paris

Lombard, Influence de la digitale sur la température, le pouls, etc., Th. de Nancy, 1876.

@) Muiret, Montpellier Médical, janvier 1880, p. 35 etsuiv. Hirtz, art. Digitale, Diclionnaire de Médecine el Chirurgie pratiques, p. 556. Gübler, Lecons de thérapeutique, 1877, p. 344. Fonssagrives, Trailé de thérapeutique appliquée, 1878, p. 301. Winogradow, Archiv fur pathologische anatomie, 1861, Saint- Pétershourg.

Stadion, Action physiologique de la digitale dans ses rapports avec la quantité et la composition de l’urine, Prague, 1862,

de

Les usages thérapeutiques de ce précieux médicament sont plus restreints qu’ils ne l’étaient au temps de Withering, quile recommandait contreles hydropisies». Mais ne resteraitelle que dans le traitement de certaines affections cardiaques, la digitale constituerait encore un agent thérapeutique unique, ne pouvant être remplacé par aucun autre. Elle est indiquée dans l’affaiblissement du muscle cœur et les troubles qui en sont la conséquence. Nous retrouvons cette hypothèse réalisée dans quelques-unes de nos observations, et, j'étudierai quelques lignes plus loin ce quel’on peut tirer de ce médicament dans ce cas.

Les contr'indications peuvent d'ores et déjà être signalées : ce sont la compensation des lésions valvulaires par l'hypertrophie ventriculaire, l'établissement de cette compensation, l'élévation déjà existante de la tension sanguine.

Comme diurétique, comme antifébrile, la digitale a été employée, mais l’expérience autorise à déclarer que ce médicament est entièrement sans utilité ou peut être avantageusement remplacé par d’autres.

Après cette étude succincte des effets physiologiques et pathologiques de ces deux grands médicaments, le chloral et la digitale, nous devons jeter un coup-d’œil sur l'application qu’on en à fait aux maladies mentales, etsurtout à l’épilepsie et à la manie.

« Le chloral, dit Nothnagel (2), est encore un médicament d’une haute importance dans le traitement de l’aliénation mentale ; son utilité est bien supérieure à celle des opiacés et a sa source dans le sommeil qu’il provoque. On a dit, il est vrai, que l'usage du chloral continué pendant un certain temps, pouvait améliorer l’état général de l’aliéné, mais rien ne prouve que le processus morbide lui-même ait

(2) Nothnagel et Rossbach, loc. cil., p.234.

PSE éprouvé directement de sa part une influence favorable ; il est possible cependant que le sommeil {paisible amené par le chloral ait contribué à la régression de la maladie. » Et il continue en mettant sur le compte du chloral les effets hyprotiques obtenus dans la manie aiguë où dans Je cas de délire furieux observé dans le cours d’autres psychopathies. Nous notons cette opinion, que l’on retrouve reproduite en ces termes dans une communication de M. de Rinecker au XV° Congrès des aliénistes de l'Allemagne du sud-ouest (1): «Dans l'agitation excessive qui parfois accompagne le stade d’exaltation maniaque des paralytiques généraux, dans les états d’obnubilation psychique postépileptique, l’extase hallucinatoire des hystériques, la lypémanie active, et l’alcoolisme chronique (raptus mélancolique et raptus alcoolique), j'ai obtenu un résultat très avantageux des doses minimes de chloral, en les administrant de façon que le malade en absorbe 2 gr. à 5 gr. 50 dans les 24 heures.»

Je citerai aussi, abondant dans ce sens et donnant des exemples à l’appui, M. Jastrowitz (2). Enfin, dans tous les asiles, on n’érige peut-être pas en doctrine l’administration du chloral aux maniaques ou aux épileptiques, mais on le donne rationnellement et suivant des indications précises. C'est là plus qu’il n’en faut pour classer ce médicament au nombre de ceux que l’on emploie comme adjuvant dans le traitement de l’aliénation mentale.

Quant à la digitale, nous somines plus embarrassés pour trouver des médecins aliénistes, qui l’aient employée avec continuité au traitement palliatif de la névrose épilepsie ou de l'affection manie, Dansle livre de Nothnagel et Rossbach,

(1) Archives de Neurologie, novembre 1883, p. 423. Action des doses réfractées d'hydrale de chloral dans les périodes d'agitation. (2) Jastrowitz, Annales médico-psychologiques, 1880.