CHAPITRE IV

Application dans les retards de consolidation et dans les pertes de substance osseuse

Normalement, après une fracture, il se produit dans le foyer une suractivité cellulaire de tous les éléments de l’os aboutissant à la formation du cal. Si toutes les parties de l'os réagissent, moelle, périoste et tissu compact, c’est surtout au périoste que revient la plus grande part dans cette formation. Le cal passe par plusieurs phases, cartilagineuse d’abord, puis cal périostique et enfin os définitif. Les délais nécessaires à cette formation sont variables suivant le siège de la fracture, le volume de l'os, la direction du trait de fracture, et le nombre et les dimensions des fragments osseux détachés. :

Mais il peut arriver qu’au bout du temps normal le cal ne se soit pas formé, on soit arrêté à une de ces phases transitoires : il y a donc retard de consolidation.

Bien des causes peuvent contribuer à ce retard : causes générales telles que l’âge, les pyrexies, les intoxications, le cancer ; causes locales telles que : obliquité du trait de fracture (les fractures obliques exigeant deux fois plus de temps, d’après certains auteurs, peut-être en raison de la réduction plus difficile à maintenir), écarlement des fragments, obstruction d’un vaisseau. Lucas-Championnière incrimine l’immobilisation à outrance et préconise, comme traitement des fractures, le massage et la mobilisation précoces ; ce mode de traitement a d’ailleurs donné d'excellents résultats, mais est difficilement

applicable aux fractures du membre inférieur.

Hamilton, au contraire, incrimine une contention insuffisante des fragments osseux et une immobilisation imparfaite.

IL est certain que dans un membre immobilisé, la nutrition des tissus est ralentie, la circulation moins intense ; tout organe qui ne sert pas, tend à s’atrophier. De là l’atrophie musculaire, parfois très marquée, de là les troubles trophiques observés sur la peau ou les ongles ; les raideurs tendineuses, les synovites plastiques. Ces troubles pouvantse produire également au niveau du foyer de fracture amèneront un retard dans la production du cal.

Quel est le traitement à opposer à ces retards de consolidation ?

Toutes les fois où nous pourrons retrouver l'influence d’une cause générale, c'est à celle-là qu'il faudra s'adresser: traitement du diabète, des diverses intoxications, recalcification de l’organisme.

Le glycérophosphate de chaux, ou mieux les cachets de Ferrier, l'opothérapie par la moelle osseuse de bœuf, les tablettes de thyroïdine peuvent être essayés.

Le traitement chirurgical, consistant dans le nettoyage, le curettage du foyer de fracture, l’ablation de tous les corps étrangers et esquilles, est indiqué dans les fractures comminutives où toute une partie de l'os est détruite.

La suture osseuse est indiquée quand l'obliquité des fragments empêche la contention et surtout dans les cas d’interposition musculaire.

L'irrilation locale légère stimule dans bien des cas la produclion osseuse. Quelques auteurs ont préconisé le frottement manuel ; Helferich a voulu déterminer au voisinage du foyer de fracture une congestion artificielle suractivant le processus ossiliant ; il la réalise par la compression élastique avec la bande de caoutchouc appliquée au-dessus du foyer ; il a obtenu quelques succès.

Cette légère irritation est aisément fournie par les petits mouvements produits dans le foyer par la déambulation avec l’appareil de marche.

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Si bonne que soit la contention, ces petits mouvements sont inévitables et forcés ; ce fait constitue une des principales critiques d’Hennequin contre les appareils de marche dans le traitement des fractures, prétendant que ces secousses empêchent la formation du cal. Loin d’étræune cause de retard, il accélère la forme du cal, d’où l'emploi de l’appareil de marche, appliqué longtemps après la fracture, quand le délai de consolidation normal est écoulé.

« Il est démontré à l'heure actuelle qu’une petite quantité de mouvements, dans un foyer de fracture est favorable à la consolidation osseuse ; la déambulation constitue donc une méthode de traitement des retards de consolidation » (Le Dentu et Delbet, Traité de chirurgie, 1916).

A côté de ces cas, il en existe d’autres où la consolidation est très longue à se produire, ce sont les cas où il manque une grande partie de la substance osseuse. Théoriquement, pour reconstituer un os, il suffit d’une simple lame de périoste ; c’est sur ce principe que sont fondés le curettage des foyers de fracture en ne laissant qu'une esquille osseuse, les évidements souspériostés employés soit pour sarcome encapsulé comme nous en avons une observation, ou les trépanations larges pour ostéo-

myélite.

Le pont de périoste, pourvu qu'il soit bien nourri, que la circulation s’y fasse normalement, prolifère et reforme un os à peu près normal comme volume et solidité. Naturellement cette formation est assez longue à se produire, elle se produira d’autant plus facilement que la vitalité de cette lame est plus grande ; dans une observation (Obs. V), la continuité osseuse n'a pu être conservée qu’en suturant l'esquille osseuse paraissant la plus grande et la plus vivace aux deux extrémités du corps de l'os ; et plusieurs mois après, cette esquille ne s'était pas encore soudée à l'os.

C’est alors que les petits mouvements dont nous avons parlé plus haut, que les tiraillements excilent cette production périostique, d'autant plus que le ralentissement de nutrition du mem-

bre est plus considérable que jamais, si on laisse le malade

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immobile, non plus un mois à six semaines comme dans une fracture, mais trois à quatre mois.

La guerre en augmentant le nombre des fractures par projectiles a considérablement augmenté le nombre des fractures comminutives, avec petites esquilles multiples et corps étrangers.

Un foyer de cette sorte, où les tissus voisins sont dilacérés, souvent infectés, exige généralement le nettoyage et curettage du foyer. Le nombre des blessés chez lesquels on voit de telles fractures s’éterniser et traîner en longueur est très grand ; il y aurait donc grand avantage pour eux à leur appliquer sitôt la

plaie cutanée en bonne voie, une dizaine de jours après l’opé-.

ration environ, un appareil de marche, avec lequel le blessé peut rendre des services multiples autour de lui, plutôt que d’être impotent, et avec lequel on peut l’évacuer rapidement vers un hôpital de convalescents. :

Nous n'insisterons pas sur les avantages des appareils de marche en général ; on les trouve détaillés dans tous les ouvrages les prônant comme traitement des fractures ; nous voulons

les résumer simplement.

SA point de vue social, ils permettent au blessé une vie à peu près normale, permettent la reprise d'un travail assis ou peu fatigant, permettent l'évacuation plus rapide des blessés chez eux ou dans un hôpital de convalescents.

Au point de vue général, ils évitent les pneumonies hypostatiques, les escharres de décubitus.

Au point de vue local enfin ils évitent l’atrophie des muscles, l’ankylose ; on obtient par ce moyen des cals plus solides et plus rapides.