CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR L’EMPLOI DE L’EAU

Dans la première partie de ce travail, j’ai rassemblé tous les documents historiques que j’ai pu me procurer sur l’emploi de l’eau en chirurgie.

Dans cette seconde partie, j’aborderai le côté pratique de mon suJet : J examinerai les questions suivantes :

Quelle est l’espèce d’eau qu’on doit employer en chirurgie?

Quels sont les effets de l’eau à différentes températures?

Quelle est, en général , la température la plus convenable de l’eau ? Quelle doit etre la durée de l’application de l’eau ?

leS aia"'a8eS de * *> ''«» à une température

Quels sont les inconvénients qu’on a attribués à ce moyen?

Enfin, après cet examen général, je décrirai les principaux procédés qui ont ete indiqués pour l’application de l’eau.

Quelle est l’espèce d’eau que l’on doit employer en chirurgie ?

On peut employer toute espèce d’eau douce, et par conséquent celle que 1 on trouve le plus à sa portée; mais si on a le chobc la bonne eau potable nous parait être la meilleure , parce qu’elle contient moins de sels que les autres. 4

L’eau de puits , lorsqu’on s’en sert pendant longtemps, dépose sur 1 epiderme beaucoup de sels terreux, qui forment une espèce croûte adhérente, comme nous l’avons remarqué dernièrement su, une dame que nous avons soumise, pendant plus de deux mois aux irrigations continues d’eau de puits tiède, pour une fracture de la jambe avec large plaie et gangrène des téguments.

Quels sont (es effets de l’eau à différentes températures?

L eau froide, cest-à-direà 10 degrés et au-dessous jusqu’à 0. ou e a e g ace , appliquée d’une manière continue sur des parties enflammées . es. un puisse», moyen „„iplflosis.ique e, séda.lf quand es malades peuvenl le supporler sans inconvénienl Elle ™‘ '* calor"W' "“.«de développé localement, e. elle .riomphe

promptement de l’inflammation, dont elle a enlevé un des principaux éléments; elle détermine dans les tissus, au point de son application, une contractilité fibrillaire qui les fait revenir sur eux-mêmes et augmente pour ainsi dire leur cohésion ; elle jouit donc d’une propriété astringente très-marquée. En resserrant le calibre des capillaires, elle refoule le sang et devient répercussive. Ces propriétés ont été souvent mises à profit pour arrêter les hémorrhagies, pour diminuer la laxité trop considérable de la peau dans certaines parties, comme aux paupières supérieures, au scrotum, etc.

L’eau froide a aussi la propriété d’exciter directement les tissus,et avec d’autant plus d’énergie que sa température est plus basse , et l’impression plus vive. On peut utiliser avantageusement cette propriété de l’eau froide dans tous les cas d’atonie , de débilité d’une partie de l’économie, pour réveiller la vitalité et ramener les tissus dans l’état d’excitation nécessaire à la cicatrisation.

« M. Pirogoff affirme qu’il n’est pas de meilleur moyen que l’emploi de la glace ou de la neige , pour combattre la tendance scorbutique que l’abaissement de la température imprime aux plaies pendant les hivers rigoureux, si communs en Russie. Je ne sais, dit M. Richet, auquel j’emprunte ce passage, si le chirurgien russe applique le froid d’une manière intermittente. Dans ce cas seulement , je comprendrais son efficacité et m’expliquerais les succès obtenus par la réaction qui résulte toujours de sa brusque suppression ou de son emploi saccadé. »

Je pense, comme M. Richet, que c’est à l’application momentanée de l’eau très-froide à la surface des tissus, en mettant, en un mot, à profit sa propriété excitante, que M. Pirogoff obtient des succès dans tous les cas dont il s’agit.

Les chirurgiens qui se sont le plus servi de l’eau froide ont constaté un abaissement de température de la peau, mais aucune expérience précise n’a été tentée dans le but de savoir s’il y avait équilibre de température entre le liquide et les téguments.

Ce que nous venons de dire de l’eau froide s’observe d’une manière encore plus marquée pour la glace et les mélanges réfrigérants.

«Là manière d'agir de l’eau froide, dit Lombard (1), étant connue par des expériences journalières sur les parties saines, il est facile d’apprécier les effets qu’elle doit produire sur les plaies en général. 11 est utile d’observer cependant que lors du développement de l’inflammation à laquelle les plaies contuses ou déchirées sont principalement sujettes, il est absolument nécessaire d’en réitérer souvent l’application pour prévenir l’exaltation de la chaleur et le dessèchement. La fraîcheur de l’eau qui la tempère s’oppose en même temps à l’accumulation des fluides dans les vaisseaux affectés. La suppuration est par conséquent infiniment moindre et plus prompte; l’histoire suivante en fournira la preuve :

« Christophe Hébert, fusilier au régiment d’Alsace , compagnie de Ruttenberg , âgé d’environ vingt ans , d’un tempérament délicat , reçut, le 9 février 1785 , un coup de couteau qui lui coupa transversalement les tendons extenseurs et les os du métacarpe qui soutiennent les trois derniers doigts. Il se rendit sur-le-champ à l’hôpital.

« L’appareil indiqué par la circonstance consistait à placer la main sur une palette, de manière que les os réduits fussent affermis dans leur situation naturelle, au moyen d’un bandage crucial. Cet appareil fut simplement imbibé d’eau froide , avec invitation expresse de la rafraîchir aussitôt que le malade éprouverait un certain degré de chaleur. L’hémorrhagie, quoique assez abondante d’abord , n’eut pas de suite. Le troisième jour, la main fut un peu tuméfiée , mais les douleurs étaient assez légères cependant pour ne pas troubler la tranquillité ni le sommeil. La plaie se trouva assez sensiblement humectée pour ne pas craindre que cette tuméfaction eut de suites. La suppuration augmenta successivement sans excéder les bornes ; elle était d’un caractère louable qui ne varia jamais. La charpie sèche, employée dans les deux derniers pansements, termina la cicatrice, que l’usage soutenu de l’eau froide avait si bien

(1) Lombard , p. 180.

commencée, et le soldat sortit de l’hôpital, parfaitement guéri, le 19 mars suivant, sans avoir éprouvé le moindre événement fâcheux. »

L’eau chaude possède une propriété stimulante assez prononcée; elle congestionne et rougit les tissus sains, et elle produit les mêmes phénomènes sur les parties enflammées; de plus, elle y hâte la suppuration.

A une température de 30 à 35° c’est-à-dire inférieure et voisine de celle de notre corps, son application sur une partie enflammée où il y a douleur, chaleur, gonflement, et rougeur, relâche les tissus, affaiblit leur sensibilité trop vive , leur contractilité trop forte ; en un mot, elle produit un soulagement marqué. Si on en prolonge l’emploi , on voit peu à peu disparaître le cortège des symptômes inflammatoires, et son action émolliente se fait sentir au plus haut degré. À cette température, elle favorise aussi la suppuration. On voit tous les jours, en effet, des plaies, dont l’aspect était satisfaisant , et qui étaient le siège d’une sécrétion purulente régulière , prendre tout à coup, sous l’influence de causes diverses, une apparence fâcheuse , en rapport ordinairement avec une diminution notable, et quelquefois avec un arrêt dans la production du pus; dans ces cas , l’emploi de l’eau modérément chaude rétablit bientôt la surface secrétante dans les conditions normales.

L’eau, à une température moyenne, c’est-à-dire entre 18° et 25°, participe des propriétés de l’eau froide et de celles de l’eau chaude. A cette température elle a presque tous les avantages de l’eau froide, sans en avoir les inconvénients, que nous discuterons plus loin.

Son usage , après une opération . détruit l’éréthisme et la douleur qui lui succèdent ordinairement; si, au contraire , le malade est dans cet état de stupeur qui accompagne le plus souvent les lésions graves, comme les chutes violentes, les écrasements par les machines, les blessures d’armes à feu , elle ramène le calme en régularisant l’action du système nerveux.

Dans ce cas, lorsque l’inflammation n’existe pas encore, elle la prévient et empêche souvent le développement de la lièvre trauma-

tique. Si, au contraire, ces phénomènes se sont déjà manifestés, l’eau les modère ou les fait cesser, et arrête les accidents qui en étaient la conséquence. En un mot, son action locale semble être de modifier cette tendance de l’innervation à accumuler dans un point de l’économie tous les éléments de l’inflammation.

J’ai été témoin de la puissance des irrigations continues d’eau tiède pour faire cesser la fièvre traumatique , à la suite d’une opération très-grave pratiquée par mon père chez une dame âgée de soixante-huit ans. L’eau à 20° ou 22°, employée immédiatement après l’opération , avait empêché toute réaction inflammatoire , lorsque la malade en fit cesser l’application pendant la nuit ; bientôt la fièvre survint ; au bout de quelques heures, on recommença les irrigations, la fièvre cessa; on en suspendit de nouveau l’usage , la fièvre reparut; on les réappliqua, et elle disparut.

Dans le traitement des plaies simples, l’eau favorise beaucoup la réunion immédiate, ainsi que l’avait déjà signalé A. Bérard.

Si nous examinons les effets de l’eau appliquée sur une surface suppurante , nous voyons qu’elle agit comme antiphlogistique et comme détersif. Elle modère la sécrétion purulente et elle enlève le pus à mesure qu’il se produit. Ainsi on peut dire que de l’emploi de* cet agent, il résulte une suppuration louable en qualité et en quantité, une membrane inodulaire, et par suite une cicatrice, plus régulières et plus promptes dans leur formation.

Comment l’eau produit-elle les effets dont nous venons de parler?

Est-ce en soustrayant simplement le calorique morbide développé localement? (Martel, Paré, Josse.)

Est-ce par une action hyposthénisante sur les radicules nerveuses ?

Est-ce par un phénomène d’absorption, ainsi que le pensaient Louis , Percy, Lombard, combattus sur ce point par MM. Josse et Malgaigne ?

Est-ce parce que l’eau employée en irrigations agit surtout eu mettant les parties dans un bain tempéré qui, sans s’opposer à la

circulation des fluides, les empêche de se porter en trop grande quantité vers le membre malade? (Nivet.)

Est-ce en entretenant dans les parties malades une uniformité de température, une incubation d’un nouveau genre qu’agissent les cataplasmes, les pansements à l’eau tiède ou chaude du docteur Liston ? (Richet.)

Y a-t-il développement de phénomènes électriques par le contact de l’eau et du corps à des températures différentes? (Josse.)

La soustraction du calorique morbide, l’abaissement superficiel de la température au point où l’eau est en contact avec notre corps, sont des phénomènes qui ont pu être appréciés.

Quant aux autres propositions, elles sont encore à l’état d’hypothèses; néanmoins je ne serais pas éloigné de penser qu’elles entrent pour quelque chose dans les effets vraiment merveilleux produits par l’eau.

Relativement à l’absorption , les expériences suivantes, qui ont été faites par M. Patry, tendraient à la faire admettre au moins dans quelques circonstances. «Pour constater, dit-il, la manière d’agir de l’eau froide, il est une expérience que j’ai plusieurs fois répétée : si on applique un vésicatoire, et qu’on le lève lorsqu’il y a rubéfaction, l’eau, au premier contact sur la peau enflammée, détermine un sentiment pénible et douloureux ; mais bientôt la douleur s’émousse, la sensation de chaleur brûlante diminue pour disparaître complètement. Si on cesse brusquement l’application du liquide , l’inflammation , au contraire , ne tarde pas à se renouveler plus violente qu’elle n’était dès le principe; car les ramifications vasculaires, devenant plus perméables au sang, admettent une plus grande quantité de ca liquide. Si on lève le vésicatoire lorsque les phlyctènes commencent à se former, on les voit diminuer et même disparaître complètement quelques heures après l’application de l’eau froide. Si on la cesse subitement , on voit bientôt les vésicules se reproduire et augmenter de volume. Il résulte de ce fait que le phénomène physiolo-

gique de l’absorption continue, malgré ce moyen curatif appliqué à la surface des plaies.

«Sur le malade qui fait le sujet de la lre observation , j’ai appliqué plusieurs fois du sulfate de morphine (3 centigr.) sur la surface de la plaie , pendant l’irrigation continue ; le blessé éprouvait bientôt le besoin de dormir. Le lendemain , j’ai remplacé la morphine par le tartre stibié (10 centigr.) ; le malade a éprouvé des nausées, sans suite de vomissements.

«Une femme se plaignait d’une douleur rhumatismale très-vive; cette douleur avait pour siège le muscle deltoïde. Plusieurs vésicatoires avaient été en vain appliqués sur l’endroit douloureux. L’épiderme du dernier vésicatoire fut enlevé, et la plaie saupoudrée avec la morphine (3 centigr.) et recouverte d’un linge mouillé que l’on imbibait continuellement. Soir et matin, la morphine était renouvelée , et le quatrième jour la douleur avait complètement cédé.

« Ces faits prouvent d’une manière incontestable que l’application de l’eau froide à la surface d’une plaie n’empêche pas l’absorption. 11 faut toutefois faire attention à ne pas laisser tomber trop d’eau sur la solution de continuité, car le médicament soluble ou insoluble serait entraîné.

«Si on lève le vésicatoire lorsqu’il y a une phlyctène très-volumineuse, l’absorption n’a pas lieu, malgré la durée de l’application du liquide.

«Sur tous les malades que je cite dans ce mémoire (1), j’ai constaté le phénomène de l’absorption , l’eau froide étant appliquée à la surface des plaies.

M. Malgaigne, après avoir rappelé les diverses théories qui ont été imaginées pour expliquer l’action des irrigations, dit (2) :

(1) Des Avantages des applications d’eau froide dans le traitement des plaies (Hecueil de la Société médicale d’ Indre-et-Loire , p. 88, 3e trimestre 1841).

(2) Thèse sur l irrigation dans les maladies chirurgicales, p. 7i.

« Sans m’engager dans une discussion qui n’aboutirait jamais à une démonstration entière, je dirai seulement que, pour moi, l’unique façon de comprendre la thérapeutique antiphlogistique consiste à reconnaître dans l’inflammation plusieurs éléments, suivant la doctrine de Bérard et de Barthez. Si l’on s’attaque à l’un des éléments avant que l’inflammation soit développée, fréquemment on empêche son développement ; si, après qu’elle est établie, le succès dépend de la valeur relative de l’élément attaqué, et de l’époque à laquelle l’inflammation est arrivée. C’est ainsi que l’opium à hautes doses, en enrayant la douleur, met souvent obstacle à l’établissement de la phlogose ; ainsi les sangsues agissent en détournant l’afflux sanguin, etc.

« Ainsi, par les irrigations froides, de quelque façon qu’on les applique, on combat directement la chaleur et l’afflux sanguin, avant ou après leur apparition, etc. Chez certains sujets cependant, d’autres éléments prédominent; dans l’inflammation, par exemple, l’élément nerveux ou la douleur : alors les irrigations froides demeurent impuissantes, et il faut faire tiédir le liquide. »

Quelle est en général la température la plus convenable de l'eau ? Cette question que s’adresse tout chirurgien qui recourt à l’agent thérapeutique dont nous parlons est loin d’être résolue; il me semble même que les anciens avaient mieux apprécié la valeur de la température que les modernes, car ils voulaient que l’eau fut chaude en hiver, froide en été, et cependant il n’était généralement question que des affusions ou des fomentations, dont l’action est moins puissante que celle des irrigations et des immersions.

«Le froid est mordant pour les plaies, dit Hippocrate; il durcit la peau, excite la douleur, empêche la suppuration, amène la gangrène, les frissons, les convulsions, le tétanos. »

L’école antique, imbue de ces principes, se montre en général plus favorable à l’emploi de l’eau à une température douce et même chaude qu’à une température froide.

Si l’on parcourt l’historique qui précède, on pourra se convaincre que A. Paré, Lamorier, Louis, Pontier, Guyot, Recollin, Chambon, donnent en général la préférence à l’eau tiède.

Lombard, qui avait étudié avec soin l’action différentielle de l’eau froide et chaude dans le traitement d’un grand nombre d’affections chirurgicales, s’exprime ainsi : « Les variétés dont les maladies sont susceptibles, par rapport aux différents individus qu’elles affectent ; les divers états dans lesquels elles passent successivement à raison de l’âge, dés temps, des saisons et des lieux; les parties plus ou moins délicates qu’elles intéressent, etc., ne supposent pas que l’eau froide puisse être un remède applicable à toutes sortes de maux. »

«Telles sont les propriétés générales de l’eau tiède, qu’elle amollit le tissu de la peau, relâche la texture des nerfs qui la parcourent . dilate les pores et les prépare à s’imbiber des parties aqueuses les plus divisées, qui sont ensuite entraînées dans les voies de la circulation. Cette diversité d’effets, mise en opposition avec ceux que produit invariablement l’eau froide ou glacée, fait naître la nécessité de varier l’usage de ces topiques, selon les indications relatives.

«On ne combat jamais plus efficacement l’inflammation, on ne remédie jamais mieux aux affections morbifiques des personnes d’une constitution sèche, et principalement des vieillards , dont les fibres sont roides et desséchées, que par les bains, les fomentations, les immersions et les ablutions d’eau tiède. Le vrai et seul remède est d’entretenir la flexibilité et l’action des fibres, en les humectant le plus souvent qu’on peut (1).

« Les praticiens les plus méthodiques des siècles derniers ne confondaient point les propriétés de l’eau froide avec celles de l'eau chaude. Les temps propres pour employer ce remède froid ou chaud

(I) Lombard, p. 258.

étaient marqués par les changements qui survenaient dans les plaies et par les diverses révolutions que chaque saison entraînait après elle. Les modifications de la chaleur et du froid dont l’eau est susceptible servaient favorablement leurs vues. Le degré de chaleur auquel ils employaient ordinairement l'eau était tel qu'elle dût exciter une sensation agréable lorsqu'on y plongeait la main. C’est ainsi que Paré l’entend quand il dit qu’elle doit être tempérée ou tiède» (1 .

A l’appui de ces idées, l’auteur cite les faits suivants :

« Deux jours, dit-il, après l’entrée du soldat d’Alsace à l’hôpital, il se présenta un caporal du régiment de Foix, nommé Guirdin, compagnie de La Richardière , blessé d’un coup de pointe de sabre qui traversait l’épaule dans l’épaisseur du deltoïde. Cet homme était d’une complexion sèche et avait la fibre très-irritable. La tuméfaction excessive qui survint à l’épaule, l’instant d’après cette blessure, indiquait un épanchement dans le trajet qu’avait parcouru le sabre. Le moyen d’évacuer ce sang était d’agrandir la plaie postérieure, dont l’étroitesse lui fermait l’issue. Cela fait, je fis fomenter la tumeur avec l 'eau chaude , et le lendemain elle fut diminuée de plus de moitié. Le sang s’était librement écoulé sous le degré de chaleur douce que les fomentations entretenaient. Le trajet se consolida peu à peu, à la faveur d’une légère suppuration, et les deux plaies ne tardèrent pas à se cicatriser. Cette cure ne fut point traversée, et le malade reprit ses exercices militaires le 24 mars suivant (2).

« Le 20 avril ensuite, deux fusiliers du régiment de Hesse-Darmstadt entrèrent à l’hôpital, blessés de coups de verges pour désertion. L’un, âgé de vingt-deux ans, était d’un tempérament humide et avait la fibre très-lâche; l’autre, parcourant sa trente-huitième année, était au contraire d’une constitution robuste, bilieuse et sèche.

(1) Lombard, p. 263.

(2) Lombard, p. 272.

«Le premier, Jean H..., fut pansé constamment avec Veau froide

:r^rrguéri Ie nerièœe jour’ quoiqiie ies --

■ t ele déchirés assez profondément en plusieurs endroits

«Le second Christophe A..., fut fomenté avec Y eau chaude; malgré

qU 1 eul ete ,Plus maItra,lé que le premier, il fut néanmoins entièrement guéri le dixième jour. »

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des effets de 1 eau froide et de l’eau tiède.

Je partage son opinion et celle d’A. Paré sur ce que l’on doit penser de 1 eau tiède; j’y ai été conduit par l’observation des faits que .1 ai observes dans la pratique de mon père, et qui prouvent que, puis-

qu on guenl aussi bien avec de l’eau tiède, qui est exempte des inconvénients reprochés à l’eau froide, elle doit être généralement préférée Percy, Bnot, Guthrie etc., employaient, suivant les médications, eau froide ou tiede; mais comme ils en usaient le plus souvent sur les champs de bataille, ayant un grand nombre de blessés à panser et manquant souvent des objets les plus nécessaires, ils employaient plus fréquemment l’eau froide, qui se trouvait plus à leur portée. 1

«L’eau tiède, dit Sanson, jouit surtout de la propriété émolliente au p us haut degré ; appliquée aux tissus sains, elle est promptement absorbée par eux, les gonfle et les amollit sans y appeler le sang de sorte qu’ils restent pâles et décolorés ; appliquée aux tissus enflammes, elle les relâche, et, cri facilitant peut-être la circulation (u sang qui s y troiwe accumulé, elle calme la douleur et hâte la résolution. Elle agit comme les cataplasmes, ou plutôt, ainsi que ont fait remarquer les fauteurs de l’eau, les cataplasmes n’agissent guere que par I eau qu’ils contiennent, et elle a sur eux l’avantage d etre plus fade a absorber, puisqu’elle ne forme pas sur la peau une couche mucilagineuse qui nuit à l’absorption; elle ne s’altère paselle est moins pesante, moins chère, se trouve partout, et n’a sur les

cataplasmes que 1 inconvénient d’avoir besoin d’être renouvelée plus souvent. » ^

La plupart des chirurgiens qui ont préconisé l’eau pour combattre les inflammations, ayant considéré le calorique morbide tantôt comme l’élément dominant, tantôt comme celui que l’on pouvait atteindre le plus facilement, ont généralement employé l’eau froide, et, il faut le dire, les succès sont venus et viendront encore bien souvent appuyer cette manière d’agir.

Toutefois, quand on analyse les inconvénients qui ont été reprochés à l’emploi de l’eau en chirurgie, on ne tarde pas à se convaincre qu’ils s’adressent avec raison non au liquide, mais à la température trop basse à laquelle on l’emploie habituellement.

Si maintenant on réfléchit que l’on peut soustraire le calorique morbide et combattre l’inflammation avec une petite quantité d’eau très-froide, ou avec une quantité suffisante d’eau à une température moyenne, agréable au malade, ne s’éloignant pas trop de celle du corps, à laquelle elle devra presque toujours être inférieure, on sera, j’espère, plus disposé à admettre d’une manière générale que l’eau froide ne doit être employée qu’exceptionnellement.

Du reste on comprend de suite que l’emploi de l’eau à cette température moyenne, qui varie généralement de 18° à 25°, dépend de la constitution du malade, de l’état dans lequel il se trouve, de la saison, du climat, etc. De l’eau à 15° paraîtra chaude en été à un homme sanguin, robuste, en proie à une fièvre violente, tandis qu’elle serait froide pour une femme nerveuse, débilitée, ou pour un enfant. On voit donc déjà qu’en posant pour règle générale du degré de température la sensation du malade on a un thermomètre préférable à tout autre; on peut du reste faire varier cette température suivant une foule d’indications particulières, et on aura ainsi tous les avantages de l’emploi de l’eau, sans en avoir les inconvénients. Telle a été la règle de conduite que nous avons suivie avec mon père, et jusqu’à présent nous n’avons eu qu’à nous en louer.

J’ai insisté longuement sur la question de la température de l’eau, parce que je pense qu’elle est capitale pour l’avenir de ce moyen.

Quelle doit être la durée de l' application de l'eau ?

La durée de l’application locale de l’eau varie non-seulement selon les procédés mis en usage, mais encore suivant les chirurgiens.

L’eau étant le plus ordinairement employée froide et à titre seulement d’antiphlogistique, on en cesse l’usage dès qu’on a triomphé des accidents inflammatoires et qu’on n’en craint plus le retour.

A l’hôpital de l’Université de Londres, l’eau, qui est considérée comme antiphlogistique et comme le meilleur topique dans uu grand nombre de pansements, est employée pendant tout le traitement.

Depuis les succès de Priestnitz, l’eau froide seule fait les frais de tout le traitement des maladies que l’on soigne dans les établissements hydriatiques.

Nous pensons avec mon père que l’eau, employée d’une manière appropriée et suivant les différents procédés que j’indiquerai plus loin, peut suffire seule dans le traitement d’un grand nombre de maladies chirurgicales depuis le début jusqu’à la guérison.

Quels sont les avantages de l'emploi de l'eau à une température convenable ?

On peut considérer l’eau comme le topique antiphlogistique le plus puissant , et en faisant varier convenablement sa température et son mode d’application , on peut la rendre sédative, émolliente , excitante, astringente, répercussîve, etc.

Elle offre de plus l’avantage d’étendre et d’entraîner loin de l’économie des liquides qui excorient les tissus ou qui , en s’infiltrant dans leur intérieur, en déterminent la désorganisation et causent souvent la mort.

En maintenant dans les plaies une inflammation qui ne dépasse pas les limites convenables, et en entraînant le pus à mesure qu’il se produit , l’eau favorise la réunion par première intention dans les plaies simples, et peut, dans beaucoup de cas, empêcher cette

sécrétion trop abondante de pus qui épuise les malades, prévenir la résorption purulente, la pourriture d’hôpital, etc.

Appliquée convenablement , elle maintient les parties à une température égale , qui entre pour beaucoup dans les succès qu’on en obtient.

«Un des principaux avantages de l’eau simple sur les autres topiques employés habituellement sous la forme de fomentations composées, de cataplasmes, d’onguents, est d’entretenir les parties sur lesquelles on l’applique dans une propreté qui ne contribue pas peu à accélérer la guérison. Pour en rendre l’usage plus efficace encore, il est à propos, chaque fois que l’on renouvelle le pansement, d’essuyer légèrement la partie avec un linge doux et sec. Cette attention est d’une très-grande conséquence parmi les chirurgiens méthodiques » (Lombard.)

Employée sur une grande échelle, dans les salles d’hôpitaux, par exemple, elle empêcherait le développement de ces gaz méphitiques produits par la fermentation du pus, et dont l’influence est pernicieuse pour les malades.

A toutes ces considérations, j’en joindrai une dernière, qui est la conséquence des heureux résultats de l’eau sur l’état local et sur l’état général , c’est la possibilité de pouvoir alimenter les opérés beaucoup plus tôt qu’on ne peut le faire habituellement. Au reste, je dois m’empresser de le dire, on revient maintenant de ces idées de diète absolue qui, en affaiblissant outre mesure les opérés, les mettaient dans les conditions les plus favorables à la résorption purulente, comme l a très-bien démontré M. Magendie.

Si j’avais pu présenter mon travail dans toutes ses parties , on aurait vu, je l’espère, pour chaque classe de maladies, combien les pansements à l’eau perfectionnés sont préférables sous tous les rapports à ceux qui sont encore usités, et les faits si nombreux que je n'ai pu faire connaître ici seraient venus sanctionner cette proposition.

Cependant je ne puis me dispenser de reproduire l’opinion de

M. Sédillot sur les pansements à la suite des amputations, parce qu’elle s’accorde entièrement avec celle qui résulte de l’étude attentive à laquelle je me suis livré sur la nécessité de simplifier les pansements.

Dans un excellent article sur les moyens d’assurer la réussite des amputations des membres, M. Sédillot s’exprime ainsi (1) :

« Les pansements sont une des grandes causes de la mortalité des amputés, par les graves accidents auxquels ils donnent lieu. Le moignon est étranglé par un appareil inextensible , les bords de la plaie le sont par les bandelettes et les sutures.

Les liquides, sang, sérosité et pus, retenus dans la plaie, compriment les chairs, font obstacle à la circulation , amènent l’œdème, le gonflement , l’inflammation, des érysipèles, des foyers purulents, la fonte ulcéreuse des tissus, des phlébites, l’érosion des veines, la pyoémie, la carie et la nécrose de l’os, etc. Que tous les chirurgiens fassent appel à leurs souvenirs et qu’ils se demandent s’ils n’ont pas vu, à la levée du premier appareil , la peau œdématiée, couverte de phlyctènes dans l’intervalle des bandelettes agglutinatives, frappée de rougeur érysipélateuse, un pus sanieux et fétide s’écouler de l’intérieur du moignon, et tous les malades exprimer un soulagement marqué après le pansement. Qui n’a été témoin de ces plaies en apparence réunies presque en totalité, et qu’il fallait agrandir pour faciliter l’écoulement du pus rassemblé au-dessus d’un pertuis Pistuleux en large foyer? Combien d’abcès et de fusées purulentes ont compromis des guérisons ! que de caries et de nécroses qui retardent indéfiniment la cure ! Ce sont là des faits très-fréquents, faciles à constater dans tous les services hospitaliers, et l’on ne s’étonne plus de trouver des praticiens disposés à multiplier les pansements, pour préserver leurs malades de si redoutables chances. Sans doute, je crois plus avantageux de lever le premier appareil au bout de

(t) Annales de thérapeutique , t. 6, p. 238; 1848.

vingt-quatre heures, et de s’assurer de l’état du moignon, que d’attendre quatre ou cinq jours dans une ignorance complète des conditions de la plaie ; mais les pansements en eux-mêmes sont fatigants, douloureux, exposent aux refroidissements, et par suite au tétanos ; ils exigent un temps très-long et doivent être confiés à des aides dont l’expérience n’égale pas le zèle. Une hémorrhagie ne peut être immédiatement reconnue. Le membre amputé est trop ou trop peu comprimé, les bandes se relâchent , les chairs ne sont plus suffisamment soutenues; les muscles se rétractent, et, malgré la perfection de la manœuvre opératoire, l’os fait saillie, s’altère, et la vie du malade reste compromise.

Un bandage bien fait est un faible palliatif des inconvénients que nous venons de signaler, et le remède doit être plus énergique et plus complet. Dès que les pansements fréquents ou retardés aggravent les dangers des malades, la question est tranchée; il faut les supprimer. Supprimer les pansements peut sembler incompréhensible aux prapraticiens nourris dans le respect du plumasseau et de la bande, et c’est cependant une réforme que nous avons adoptée et à laquelle nous attribuons nos succès. Mais comment alors prévenir la rétraction des chairs, la conicité du moignon, et obtenir la cicatrisation de la plaie? Par un moyen très-simple et très-facile. Les pansements n’ont pour but que de maintenir mécaniquement en contact les bords de la plaie. Si ces derniers restent spontanément affrontés, les pansements deviennent donc inutiles, et tel est le but que nous nous proposons en abandonnant l’amputation circulaire, et en recourant à la méthode d’un seul lambeau antérieur comprenant les deux tiers de la circonférence du membre. Le dernier tiers est coupé perpendiculairement au niveau des angles du lambeau, on dénude l’os plus ou moins haut, selon les indications, et le lambeau, retombant naturellement sur la plaie par son propre poids, la recouvre et la ferme, sans l’indispensable secours d’un appareil de pansement.

Un linge ployé en double et de deux travers de doigt de largeur, trempé dans un digestif, est appliqué sur l'os, de manière à con-

stituer un canal central pour l’écoulement des liquides. Deux épingles cousent et maintiennent les angles du lambeau, jusqu’au moment où i’induration inflammatoire s’en est emparée, et l’on peut espérer une réunion immédiate latérale, sans rétention du pus, puisque l’extraction du linge central laisse, au bout de trois ou quatre jours, une cavité verticale dans laquelle le sang, la sérosité et le pus, ne sauraient s’accumuler. Le moignon reste à nu, exposé aux regards du chirurgien ; et les moindres accidents sont sur-le-champ aperçus et soumis à un traitement convenable ; si l’on veut recourir au froid ou à la chaleur, la plaie reste toujours accessible, et serait à volonté couverte de glace ou de coton. Les fomentations se font avec des pièces de molleton de laine, taillées carrément, et les lotions, embrocations, frictions, injections, etc., sont faciles. Le pus répandu sur le drap d’alèze ne contracte pas d’odeur, et dans le cas où le membre serait agité de soubresauts, on l’assujettirait avec un mouchoir ou toute autre pièce de linge, dont les extrémités seraient fixées au lit ou au côté du cerceau destiné à supporter le poids des couvertures. Nous avons la précaution d’abattre l’angle antérieur des diaphyses osseuses, pour empêcher la trop grande irritation des tissus en contact, et l’interposition d’un linge pendant les premiers jours nous paraît concourir à ce résultat. La saillie de l’os devient dès lors impossible, à moins de perforation dans toute l’épaisseur du lambeau, ce qui n’arrive pas quand on a eu le soin de couper l’os assez haut. » J’ajouterai (et j’éprouve ici le regret de ne pas pouvoir adopter l’opinion de M. Sédillot sur le meilleur mode de pansement à la suite des amputations) qu’avec le pansement à l’eau quel qu’il soit, le moignon est toujours dans un état de propreté excessive, que le pus est enlevé à mesure qu’il se produit, et qu’il n’a pas le temps de fermenter. Enfin on peut, à chaque instant, examiner la plaie, sans causer la moindre douleur au malade. Le moignon, au lieu d’être échauffé et comprimé par des compresses et bandes, est libre dans une atmosphère humide, dont le chirurgien règle la température comme il le juge convenable, etc.

Quels sont les inconvénients qu’on a attribués à ce moyen?

Quand on parcourt les observations qui ont été rapportées sur ce sujet, ou .v trouve que la première impression de Peau froide sur une parde lésée, surtout s’il y a plaie, est très-pénible au malade, d’autant plus que la température est plus basse et l’état de surexcition nerveuse plus prononcé. Sanson dit avoir vu plusieurs blessés par armes à feu chez lesquels l’eau froide produisit des douleurs intolérables qui forcèrent d’en suspendre l’emploi. Guthrieavait établi en principe que si l’eau froide était désagréable au blessé, il fallait renoncer à son usage. M. Patry a noté, dans les observations qu’il rapporte, l’impression fâcheuse produite par la même cause. C’est un fait que j’ai pu moi-même vérifier dans les hôpitaux de Paris et dans la pratique civile.

Peu à peu néanmoins, le malade s’accoutume à l’eau froide, et elle finit même par ne plus être douloureuse, jusqu’au moment où l’inflammation a disparu. Alors les parties lésées, en rentrant dans leur état normal, recouvrent leur sensibilité naturelle, et le malade accuse de la douleur : c’est ordinairement le signe sur lequel on se règle pour suspendre l’emploi de l’eau et reprendre les pansements ordinaires avec le cérat. L’eau à 18° ou 25° au contraire n’occasionne aucune sensation douloureuse et calme généralement aussi bien.

L’application de l’eau froide, surtout en hiver, détermine des horripilations et des frissons qui durent plus ou moins longtemps ; j’ai vu dernièrement, dans un des hôpitaux de Paris, un homme qui avait eu la main écrasée dans un engrenage de machine. Le chirurgien, après avoir amputé deux doigts, et rapproché les chairs avec des bandelettes de diachylon , soumit la main aux irrigations continues d’eau froide. Le malade m’assura que pendant les huit premiers jours il avait éprouvé des frissons continuels, malgré tous les moyens employés pour le réchauffer ; au bout d’une semaine, il avait pu supporter l’eau froide sans inconvénient pendant plus d’un mois. A cette époque, on avait commencé les pansements ordinaires, et, quand je le vis, il était en voie de guérison. Les observations de ce

quand je le vis, il était en voie de guérison. Les observations de ce genre du reste ne sont pas rares.

Sanson dit avoir vu une femme chez laquelle une brûlure superficielle semblait indiquer les applications fraîches, et qui fut prise du tétanos peu de temps après que Ton eut commencé à mettre ce moyen en usage. M. le Dr Patry a rapporté l’observation d’une jeune fille qu’il soumit aux applications d’eau froide sur la tête, pour une fracture compliquée du frontal ; la mère ayant cessé l’emploi de l’eau froide la quatrième nuit, des accidents tétaniques se déclarèrent, et ne cessèrent que par la reprise de l’eau qui avait bien réussi dans le principe. Ainsi on voit que cette grave complication peut être produite et par l’application de l’eau froide et par la cessation brusque de son emploi.

« L’accident qui semble le plus à craindre de la réfrigération longtemps prolongée, dit A. Bérard, la mortification des tissus, est extrêmement rare et ne s’observe, dans les parties même soumises au courant d’eau froide , qu’autant que celles-ci ont été désorganisées par la violence de la contusion. Elle se produit avec plus de facilité dans les extrémités de chaque membre , et j’ai eu le regret de la voir survenir deux fois au gros orteil.

«Je ne saurais dire si, dans ce cas, la gangrène a été causée par la contusion elle-même ou par la réfrigération ; ce qu’il y a de certain, c’est que j’ai vu des blessures de même nature, traitées parles moyens ordinaires, suivies de gangrène d’une ou plusieurs phalanges, tandis que d’autres, soumises à l’irrigation , ont été exemptes de cet accident. Voici, du reste, les principes que je crois pouvoir établir à ce sujet. Toutes les fois que la contusion compliquée de plaie qui atteint un membre laisse assez de parties molles intactes pour que la circulation s’accomplisse avec facilité dans toute l’étendue du membre blessé, la gangrène n’est point à craindre; mais s’il ne reste qu’une épaisseur peu considérable de tissus, que la contusion n’ait pas désorganisés, quand même l’extrémité de la partie

serait parfaitement intacte, la gangrène n’en est pas moins à redouter dans cet extrémité. L’eau froide agit sans doute alors avec trop d’énergie, et sous son influence sédative, la circulation est ralentie, peutêtre même complètement suspendue dans les tissus que la contusion a épargnés , et la vie s’éteint dans toute la partie qui a perdu ses connexions vasculaires avec le reste du corps» (1).

Goursaud (2) rapporte une observation de Guyenot, dans laquelle la glace, ayant été appliquée pendant une heure et demie ou deux sur une hernie crurale étranglée, il ne réussit pas à la réduire; le chirurgien , forcé de recourir à l’opération, trouva l’épiploon gelé; l’anse intestinale heureusement était encore intacte, et le malade guérit.

Je possède l’observation d’un malade affecté d’érysipèle phlegmoneux de l’avant-bras et du bras, chez lequel l’application continue de la glace avait déterminé la solidification du pus pour l’expulsion duquel on dut pratiquer le massage et une compression graduée assez forte.

Mon père a été consulté plusieurs fois pour des accidents de gangrène qu’il a pensé devoir imputer à l’emploi continu de l’eau froide; parmi les observations que je connais, il en est plusieurs où cet accident peut être égalemeut attribué à la même cause.

J’ai receuilli aussi plusieurs observation^ de malades qui, ayant été soumis aux irrigations d’eau froide, sont morts à la suite d’accidents nerveux. Quel rôle jouait le froid dans le développement de ces phénomènes? Sans assurer qu’il en était la principale cause, je crois pouvoir dire qu’il ne lui était pas étranger.

«Qui pourrait affirmer, dit M. Richet, que l’application d’une réfrigération puissante sur une large surface ne puisse , en refoulant sur les viscères le sang qui primitivement abondait dans la partie malade , occasionner des congestions et faire naître les compli-

(1) A. Bérard,/0c. cit.

(2) Mémoires de V Académie de chirurgie , t. 4

cations que j’ai signalées ! Toujours est-il que les faits sont patents, et que la pratique doit en faire son profit» (1).

« Il est aussi reconnu , dit Sanson (2), que les applications froides cessent d’être utiles , et peuvent même devenir nuisibles, en boursouflant les chairs, et en les rendant blafardes et douloureuses, lorsque la suppuration est établie dans les plaies. Quelquefois aussi elles empêchent tout à fait l’inflammation de se développer, au point qu’après douze ou quinze jours la plaie se trouve à peu près dans le même état qu’au moment de l’accident. »

M. Apvrille(3) rapporte un fait dece genre qui s’est présenté dans le service de M. Jobert. Une femme avait reçu un coup de corne de vache, qui avait déchiré dans une grande étendue la peau et les muscles superficiels de l’abdomen ; des compresses d’eau froide furent appliquées et renouvelées toutes les dix minutes; comme, au bout d’un temps assez long de ce mode de traitement, la plaie n’avait fait aucun progrès vers la guérison , on supprima l’eau froide. Le lendemain , une inflammation violente se déclare ; on reprend les applications d’eau froide , la plaie revient à son état primitif. Nouvelle suppression des compresses , nouvelle recrudescence inflammatoire. Le dévoiement survint peu à peu, et la malade mourut.

M. Cloquet m’a dit avoir également observé les phénomènes signalés par Sanson , chez des sujets débilités , lorsque l’on persévérait dans l’emploi du froid.

«Le froid, dit Tanchou (4), ne convient que chez les individus jeunes et robustes ; chez les gens faibles , les vieillards et les enfants, il est constamment nuisible. » Cette proposition est d’autant plus vraie que l’application du froid est plus prolongée.

(1) Richet, thèse , Inc. cil.

(2) Sanson, loc. cit.

(3) Apvrille, thèse.

(4) Tanchou, loc. cit.

On se demandera peut-être pourquoi les accidents que je signale ne s’observent pas plus souvent; je répondrai qu’en général, on n’a peut-être pas toujours eu le soin de les noter et que de plus , comme il est peu d’observations où l’on indique la température et la quantité de l’eau employée dans un espace de temps donné, il est difficile d’apprécier exactement le degré de réfrigération produite.

En effet, M. Nivet a noté qu’avec un jet d’eau d’une ligne de diamètre , on n’obtenait pas un refroidissement considérable ; qu’on agit donc moins en abaissant beaucoup la température de la partie blessée qu’en la plaçant dans un bain tempéré , dont la température est moins élevée que celle du corps, qui s’oppose à la circulation des fluides, les empêche de se porter en très-grande quantité vers le membre malade. Il en est de même, à plus forte raison, quand on emploie les simples fomentations d’eau froide.

Si on examine maintenant les conditions générales dans lesquelles sont placés les malades , on ne tardera pas à se convaincre que le froid , qui est facilement supporté par un homme fort , robuste , bien portant , se livrant à un exercice convenable et prenant une nourriture suffisante , ne l’est plus aussi bien par un homme souffrant, obligé de garder ledit, respirant un air plus ou moins vicié, et ne prenant d’ordinaire qu’une alimentation insuffisante.

Comme on le voit par ce qui précède , si l’eau froide a de grands avantages , elle a aussi beaucoup d’inconvénients , et elle peut être dangereuse dans certaines circonstances. 11 faut donc préférer l’eau douce, qui calme la douleur et produit l’effet désiré pour la soustraction du calorique morbide , sans dépasser le but et sans exposer à aucun des inconvénients de l’eau froide , tels que les frissons , la répercussion trop brusque de l’ inflammation et surtout la gangrène.

Je ne dois pas omettre de dire ici, pour compléter ma pensée sur l’emploi de l’eau , qu’il est certaines constitutions dans lesquelles elle ne donne pas de bons résultats, quelles que soient les précautions que l’on prenne. Dans ces cas, impossibles à prévoir, il faudrait’y re-

noricer bien vite, et remplacer l’eau soit par l’appareil à incubation de M. Guvot, soit par l’appareil ouaté du Dl Burggraeve, de Gand, ou par d’autres moyens qui seraient alors très-convenables, et à l’aide desquels on a d’ailleurs obtenu des succès incontestables.

Les cas dans lesquels l’eau a été employée avec avantage , et qui font le sujet des observations nombreuses que nous possédons , sont :

Les inflammations simples ,

Les érysipèles,

Les brûlures ,

Les ulcères ,

La gangrène,

Les plaies simples et contuses ,

Les plaies par armes à feu ;

Les plaies après les opérations , amputations, etc^;

Les hémorrhagies,

Les contusions ,

La gangrène ,

Les affections des articulations ,

Les hernies ,

Les maladies des yeux ,

Les maladies des organes génitaux et urinaires de l’homme et de la femme.

L’application de l’eau sur une partie du corps ne dispense pas le praticien de l’emploi des moyens médicaux ordinaires , lorsqu’il voit la nécessité de les prescrire , tels que la saignée , les purgatifs , les vomitifs, etc. L’eau, agissant localement, calme, il est vrai, les symptômes inflammatoires f dans la partie soumise à son action ; mais ne peut neutraliser l’effet déjà produit sur l’ensemble des organes. Cependant , lorsqu’on l’emploie aussitôt que la lésion est produite, elle peut, dans un grand nombre de cas, suffire seule à prévenir tous les symptômes de réaction, et même à composer tout

e traitement. On comprend facilement qu’il n’en est plus de même lorsque quelques heures , quelquefois même plusieurs jours, se sont passés depuis la production de la lésion ; les symptômes généraux qui se sont développés peuvent nécessiter alors l’emploi des moyens médicaux que j’ai indiqués plus haut. Du reste, la plupart des chirurgiens qui ont eu occasion de s’en servir ont toujours suivi ces indications.

Dans cette partie de mon travail, je n’ai parlé que de l’eau simple, qui peut suffire dans le plus grand nombre des cas. Cependant je pense qu’on peut retirer quelques avantages de l’eau chargée de principes médicamenteux ; mais cette question est une de celles que j’ai été obligé d’abandonner aujourd’hui , en me réservant de m’en occuper plus tard.