EXTRÉMITÉS

Cette classe de difformités, et les plus fréquentes après celles de la colonne vertébrale, formait la presque totalité des attributions de l'Orthopédie avant que l’on s’occupât aussi activement des déviations rachidiennes. Alors, dans les établissemens qui avaient le plus de célébrité, on se livrait surtout au redressement des membres supérieurs et inférieurs déformés par suite de maladies, d’accidents ou par uue imperfection originelle. Certains individus , müs par l'intérêt particulier bien plus que par celui de lhumanité, conservaient dans leur famille, comme un dépôt héréditaire, le secret de leurs procédés et exploitaient, d’une manière

exclusive, les infirmités de l'espèce humaine. Il

est vrai que les médecins les plus distingués des âges anciens et modernes avaient consacré une partie de leurs veilles à l'étude de certaines diformités, mais à peu d’exceptions près, leurs préceptes étaient plutôt théoriques que pratiques : abandonnant aux capacités subalternes les minuties de détail , ils avaient esquissé à grands traits la forme des appareils les plus convenables et laissé à d’autres le soin de les perfectionner et de surmonter les difficultés imprévues.

La fin du 18.° siècle et le commencement de celui où nous vivons ont été marqués par une révolution mémorable dans cette partie de l'art de guérir. Les plus illustres médecins et chirurgiens de cette époque, approfondissant ce que leurs devanciers n'avaient fait qu’eflleurer, n’ont pas rougi d’attacher leurs noms à l'invention de machines destinées à corriger des difformités, et les Scarpa, les Bruckner, les Shaw, les Portal, les Boyer, ont travaillé avec une noble émulation à démembrer le domaine du charlatanisme pour augmenter celui de la science. Habitués à faire jouir leurs semblables des bienfaits d'un art réparateur, pouvaient-ils rester simples spectateurs de tous les écarts de la nature et des désordres graves qui en résultaient dans l'accomplissement de fonctions importantes ?

Pour mettre plus d'ordre dans l'étude rapide

que nous nous proposons de faire des vices nombreux de conformation auxquels les extrémités sont exposées, nous rappelons au lecteur la distinction que nous avons faite, T. 1.7 page 80, des difformités du système osseux,en celles qui tiennent à une affection de ce système lui-même, qui dépendent d’une altération de ses moyens d'union ou bien qui sont le résultat de l’action musculaire augmentée, affaiblie ou détruite. Avant d'accorder une attention particulière aux vices de conformation qui attaquent plus souvent telle ou telle extrémité et se présentent presque toujours avec des symptômes analogues, nous comprenärons dans un examen commun ceux qui affectent indifféremment les membres pectoraux ou abdominaux.

1.° Les diformités des os qui constituent les extrémités sont rarement congénitales et, dans ce cas, celles que l’on rencontre le plus fréquemment sont un défaut de dévelonpement qui porte tantôt sur un seul côté , tantôt et bien plus rarement sur les deux à la fois. Quant aux incurvations si souvent observées et dont les exemples affectent, pour ainsi dire à chaque pas, nos regards d'une manière pénible, dans certains quartiers des villes populeuses et manufacturières , elles sont le résultat presque constant du vice rachitique qui ne se

développe guëres qu'après la naissance et à lé-

poque de la dentition. C’est à lui qu’il faut rapporter ces courbures plus ou moins marquées affectant l'humérus et les os de l’avant-bras, mais bien plus souvent le fémur et les os de la jambe. Soumises dans leur développement à l'action des muscles qui s'insèrent aux os, elles ont une forme généralement la même et qui décele à elle seule la cause primitive du mal. Ainsi, comme nous l'avons dit ailleurs, tandis que les os des extrémités supérieures présentent une convexité interne ou antérieure , les fémurs sout arqués en arrière ou en dedans et les tibias en dehors, mais seulement au-dessus de la malléole interne. Entre une déformation excessive , incessamment augmentée par les progrès toujours croissants du rachitis ou de l'ostéo-malaxie et arrivée au point de rendre la progression impossible, et une incurvation légère qui, diminuant par les progrès de l'âge ainsi que par l'amélioration de la constitution, finit par ne plus laisser aucune trace de son existence, il est une infinité de nuances intermédiaires et qui méritent plus ou moins de fixer l'attention.

Toute solution de continuité, survenue à un os long par accident ou par maladie, peut devenir l'occasion d'une difformité de ce même os si les parties n'ont pas été rétablies dans leur position

naturelle , ou si des mouvemens peu ménagés ont

eu lieu avant la parfaite consolidation du cal. Ici encore, comme dans les ineurvations par ramollissement du tissu osseux, comme dans les difformités par lésion des parties articulaires, les muscles déterminent le genre et l'étendue de la déformation, et ceux qui l’emportent en énergie sur leurs antagonistes deviennent les cordes de l'arc qu'ils ont fait décrire au lévier. Toutefois, 1l est iuutile d'observer que l'espèce de fracture , s'il s’agit d'un cas semblable, est pour beaucoup aussi dans la configuration d’un cal vicieux.

2. Les articulations des extrémités sont exposées à des maladies par suite desquelles les rapports des surfaces sont changés et d’où résultent des difformités qui persistent tant que les parties ne sont pas rétablies à l’état normal. Rarement congénitaux, presque toujours accidentels, ces déplacemens que l’on connait sous le nom de luxaons et de diastasis exigent les prompts secours de la chirurgie. On n’a point encore déterminé jusqu’à quelle époque ils peuvent être appliqués avec succès et passé quel délai on doit renoncer à l'espoir de réduire une luxation que la négligence ou la maladresse ont laissé subsister. Les chirurgiens les plus illustres ont divergé d'opinion à cet égard et chacun d'eux a soutenu son avis

par des preuves. Si les faits doiveni être comptés

pour quelque chose, nous croyons avoir répandu un certain jour sur cette importante question de pratique dans notre Mémoire sur les luxations iléo -fémorales, et nous pensons avoir démontré que l’on doit tenter la réduction de toute luxation pourvu que l'individu ne soit ni trop âgé, ni trop cacochyme. Beaucoup d'observations ont prouvé que les articulations tendent à se conserver intactes pendant un très-grand nombre d'années et c'est sur ce fait incontestable que nous avons basé notre raisonnement. D'ailleurs, il n’y a rien à redouter qu'une simple perte de temps, tant sont doux les moyens dont nous faisons usage. Nous ne reviendrons pas sur ce point exposé avec les plus grands détails dans notre autre ouvrage; ici, il s’agit moins d’une difformité que d’une maladie réelle qui porte obstacle à la station, à la progression , eh un mot à des fonctions de la plus haute importance.

D'autres maladies, tantôt accidentelles, tantôt développées spontanément, envahissent les articulations et peuvent en amener la déformation , terminaison fâcheuse que l’on est souvent réduit à désirer dans ces cas, très-graves , où la vie même est comprise. On devine aisément que nous voulons parler ici de ces inflammations articulaires , suites

de plaies , de coups, de chütes ou de ces intermi-

nables tumeurs blanches, l’écueil de la patience du malade et de celle du médecin. L’intensité des symptômes inflammatoires , la douleur surtout, nécessitent, pendant la durée du traitement, la flexion du membre , sans qu'il soit nécessaire pour cela d'admettre la présence d’un spasme concomitant, phénomène d’ailleurs assez commun en pareil cas. Les organes s’habituent à un état de choses continué quelquefois pendant des années entières ; les fléchisseurs se raccourcissent insensiblement, et leur énergie est accrue par le rapprochement de leurs points d'attache; les extenseurs éprouvent un effet inverse et il se produit , en dernier résultat, cette destruction de l’antagonisme musculaire, cause toujours active et sans cesse invoquée par nous de presque toutes les difformités. D'un autre côté, le mal s’augmente par l’immobilité d’une articulation faite pour le mouvement; les ligaments s’'enraidissent ; la synoviale cesse d’être humectée par l’humeur de ce nom, et c’est ainsi que se produisent ces fausses ankyloses et ces rétractions musculaires portées quelquefois à un degré d’intensité qu’il semble difficile de concilier avec l’état d'intécrité, cependant réelle, en bien des cas, des surfaces articulaires. Quant à l’'ankylose vraie, avec soudure des os eux-mêmes , elle est infiniment

plus rare qu’on ne le pense.

Il est assez difficile de déterminer si certains relächemens des ligamens articulaires, qui peuvent être suivis de déplacement des os et consécutivement de difformités, doivent être rapportés à un défaut d'action musculaire, ou bien à une disposition propre aux ligamens eux-mêmes , par conséquent s'ils doivent être classés dans cette série ou dans la suivante. À moins d'admettre la présence d’une grande quantité de fluide synovial, accumulé dans la capsule, et par suite la macération et ie ramolissement de ces corps fibreux, on sait qu'ils ne sont guères susceptibles d'extension dans l'état sain; mais on doit les regarder comme des moyens d'union insuffisans et qui permettraientsouvent des déplacemens sans l'assistance qu'ils reçoivent des muscles environnans.Quoiqu'ilensoit,leur état d'extension ou de laxité s’observe fréquemment, et cette dernière est quelquefois portée à un point tel qu’il en peut résulter des luxations aussi faciles à réduire que promptes à reparaître. Dans les articulations ginglymoïdales à surfaces larges, cette disposition amène une conformation vicieuse des parties qui est prononcée en raison de l'intensité des symptômes ou de la place qu’occupent les ligaments relächés : de là les genoux arqués en dehors ou en dedans, retirés en arrière avec proé-

minence du jarret, disposition assez rare qui existe

( Er)

d'une manière très-prononcée chez un médecin de notre connaissance ; les pieds, les mains , les orteils, les doigts portés dans la flexion ou l'extension permanente, ou bien déversés en dedans ou en dehors.

3° L'influence de l’action musculaire dans la production des difformités, au lieu d’être douteuse comme dans les cas énoncés au paragraphe précédent, est quelquefois si manifeste et si positive qu'il est impossible d'en douter un seul instant. Il serait inutile de répéter ici tout ce que nous avons dit à cette occasion, tome 1, page 83, des déformations qui succèdent à la destruction de l’antagonisme musculaire. Toute cause qui produit cette destruction, doit nécessairement amener aussi une difformité, à tel point qu'on pourrait la déterminer à volonté, et d'avance en annoncer le genre, si on pouvait diminuer ou accroître la faculté contractile dans tels ou tels faisceaux de muscles congénéres ou antagonistes. On verra plus tard à l'article du traitement quel parti la chirurgie orthopédique sait tirer de cette connaissance des lois de notre organisation pour le traitement des difformités, soit congéniales, soit accidentelles des extrémités.

Les déformations déterminées par un désordre

de l'action musculaire ont presque toujours lieu

dans les articulations , points mobiles et par conséquent bien plus susceptibles d'en ressentir l’influence. Quelquefois ces effets donnent lieu à des phénomènes étonnans, et, qu’au premier coup d'œil, on serait peu disposé à attribuer à cette seule cause, Quant aux incurvations des os euxmêmes, elles ne peuvent guères avoir lieu que dans un état pathologique de leur tissu ou avant qu'ils aient acquis toute la solidité dont ils jouissent chez l'adulte.

4.° On rencontre très-fréquemment des difformités que l’on ne peut rapporter aux trois ordres de causes précédemment exposées; ce sont celles qui dépendent d’adhérences des tégumens, de brides résistantes de la peau ou du tissu cellulaire et des aponévroses sous-cutanées ou inter-mus-— culaires, lesquelles donnent lieu à des rétractions suivies plus tard de celles des muscles eux-mêmes. Les causes sont toujours accidentelles presque comme des plaies, des brülures que l’on a laissées se cicatriser dans une position vicieuse de Îa partie, et il est peu de praticiens qui n'aient eu occasion d'observer quelqu'un de ces faits, résultats ordinaires de la maladresse du chirurgien

ou de la négligence des malades.