DES EXTRÉMITÉS INFÉRIEURES

Les extrémités inférieures, repliées chez le foetus et maintenues dans une position forcée dont elles conservent l'impression plus ou moins longtemps après la naissance, destinées dès les premières années de l'existence à soutenir le corps et quelquefois avant qu'elles aient acquis toute la solidité nécessaire, exposées plus tard à la fatigue continuelle de la station, de la déambulation, de la course, et à l’action de masses musculaires nombreuses et puissantes, les extrémités inférieures, disons-nous, devaient par leur position pendant la grossesse et par la nature même de leurs fonctions dans le cours de la vie, se trouver exposées à un plus grand nombre de difformités, soit congéniales , soit accidentelles , que les membres supérieurs qui, suspendus sur les côtés du tronc , au lieu d’en supporter le fardeau, restent dans un état de repos qu’interrompent des exercices plus ou moins violens, mais seulement dans certaines conditions qui ne sont les plus ordinaires de la vie. C’est ainsi que l’on doit expliquer selon nous la fréquence des vices de conformation des jambes et des pieds, fréquence telle que

depuis très long-temps il a existé des établisse-

mens orthopédiques affectés, d’une manière pour ainsi dire exclusive, au traitement de ces infirmités, tandis que les difformités des bras et des mains , presque toujours occassionnées par des accidens, comme des plaies ou des brülures, restaient dans le domaine de la Chirurgie.

a. En traitant précédemment des difformités du bassin, nous avons été amenés à parler de la luxation coxo-fémorale congénitale ou originelle qui dépend d’une organisation défectueuse existant tantôt dans les os du bassin, tantôt aux fémurs eux-mêmes et à leurs moyens d'union avec la cavité cotyloïde. Ce que nous avons dit alors des faits reconnus par la dissection des parties nous dispense de revenir sur la question d'anatomie pathologique; mais nous rappellerons l'attention du lecteur sur la manière dont se forme ce genre de déplacement, mode de formation obscur, inconnu; ce qui fait qu'on ne peut encore déterminer si l’affection doit être classée parmi les difformités originelles ou parmi celles qui sont accidentelles et congénitales.

Une maladie de l'articulation de la hanche, survenue au fœtus pendant la grossesse et guérie avant l’accouchement , un effort ou une violence quelconque qni aurait fait sortir la tête du fémur

de la cavité cotyloïde et aurait été suivie de l’o-

blitération de cette dernière, enfin un obstacle à

l'évolution des os ont été tour-à-tour invoqués

par divers auteurs comme causes de cette mala-

die , sans que des preuves suffisantes aient du faire

préférer l’une ou l’autre de ces théories. Peut-être

doit-on regarder comme se rapprochant le plus de

la vérité l’ingénieuse explication hazardée par M.

le professeur Dupuytren (1) : « La position des

membres inférieurs du fœtus, dit cet illustre praticien, pendant qu’il est contenu dans la mairice, est telle que les cuisses sont fortement fléchies sur le ventre; que les têtes des fémurs font continuellement eflort contre la partie postérieure et inférieure de la capsule de larticulation ; que cet effort continuel , sans effet chez des individus bien constitués, peut bien en avoir chez d’autres moins bien constitués et dont les tissus sont moins résistants. En admettant ce fait, on conçoit que la partie postérieure et inférieure de la capsule de l'articulation, obligée de céder et de laisser passer la tête du fémur, permette à une luxation de s’opérer et dès lors il suffit , pour concevoir le déplacement en haut et en dehors, de se rappeler que les plus puissans des muscles qui environnent l'articulation

supérieure des fémurs tendent constamment à

(1) Répertoire d'anatomie et de chirurgie, t. 2, p. 191.

» faire remonter dans ce sens la tête de ces os, » dès qu’elle est sortie de la cavité cotyloïde. »

Quoiqu'il en soit du mode de formation de cette infirmité, d’abord bien moins sensible dans le bas âge elle augmente avec les années et finit par devenir un obstacle à la progression qu’elle rend difficile et très fatiguante. Chez les individus atteints de la luxation congénitale des fémurs , la marche ne s'effectue que par une succession de balancemens latéraux qui reportent péniblement le tronc sur l’une et l’autre extrémité et font décrire à chacune d'elles un arc de cercle : ils se soutiennent sur la pointe des pieds , le haut du corps rejetté en arrière, les reins fortement cambrés et le ventre saillant. Si la course est longue, elle détermine une fatigue qui devient bientôt insupportable et nécessite l'emploi d’un support artificiel. L'effet inévitable de la station et de la progression prolongées est de faire remonter plus ou moins haut, dans la fosse fessière, les têtes des fémurs qui ne reposent dans aucune cavité. À l’action physique de la pesanteur se. joint l’action vitale des muscles de la fesse dont les contractions tendent au même résultat, en sorte qu'à la suite d’un exercice violent ou de longue durée, il n’est pas extraordinaire de voir les deux membres raccourcis de quelques pouces

(342 ) et l'individu souffrant des tiraillemens insupportables.

Au contraire, la position horizontale succèdet-elle à la position verticale, on n'est pas peu surpris que les choses se trouvent replacées dans un état presque naturel. Les courbures anormales du tronc s’effacent ; les membres s’alongent par le fait même de la position et sont susceptibles de reprendre toute leur longueur par des tractions modérées et soutenues.

Tels sont les caractères qui sont propres à la luxation originelle des fémurs et la font reconnaître sans peine de toute affection analogue avec laquelle on pourrait la confondre. Bien que nous nous soyons occupés ailleurs de cette infirmité dans les plus grands détails, nous aurions cru commettre une omission grave, si nous nous élions contentés dans cet ouvrage d’une simple indication.

b. Il n’est peut-être pas de difformité plus fréquente des extrémités inférieures que leur inégalité congéniale portant sur toutes leurs dimensions. Sans pouvoir établir dans quelles proportions ce vice de conformation s’observe par rapport aux autres , nous avons déjà eu mainte fois l’occasion de dire qu'il était extrêmement commun, à tel

point qu'un praticien distingué qui s'est spécia-

lement occupé d’orthopédie, et dont lopmion, sur cette matière, doit être d'un grand poids, Va regardée comme la cause constante des déviations latérales de la colonne vertébrale. La briéveté native de l’une des deux extrémités, et c’est presque toujours celle du côté gauche, se trouve souvent jointe à un développement moindre de toute la moitié correspondante du corps. Ainsi la suture longitudinale partage le crâne en deux parties inégales en grosseur ; les deux moitiés de la poitrine présentent les mêmes différences et les muscles de la colonne vertébrale sont inégaux en volume, par conséquent en énergie.

On ne peut expliquer un vice de conformation aussi fréquent que par une faiblesse innée ou un moindre développement de l’un des cordons de la moëlle épinière, d’où résulte un défaut d'innervation et de nutrition du côté le moins bien partagé. Si l’on réfléchit ensuite à cette circonstance que c'est presque toujours le côté gauche, on sera tenté de penser avec M. le professeur Delpech que Paffection dont il s'agit n'est qu'une exagération de l’état naturel et que la partie gauche de notre corps est douée d’une organisation naturellement plus faible, ce qui explique l'usage plus fréquent du bras droit chez toutes les nations.

il n’est pas rare de voir l'inégalité d’une des extrémités inférieures être la suite d’une maladie ou d’une cause accidentelle. Une affection de l’articulation coxo-fémorale dans un âge encore tendre, une luxation de cette même jointure, une difformité du pied, une paralysie générale ou partielle des muscles de la cuisse peuvent amener l’atrophie du membre et en arrêter le développement pendant qu'il continu sur celui du côté opposé.

Les résultats de la brièveté native de l’une des deux extrémités inférieures ont été étudiés avec attention lorsque nous nous sommes occupés du mécanisme des déviations de Ja colonne vertébrale. Nous avons vu que l'à-plomb du corps étant dérangé par suite de cette difformité , il se formait bientôt à la colonne lombaire une incurvation destinée à rétablir l'équilibre ; qu’une seconde courbure s’établissait consécutivement au dos et souvent une troisième au col, toujours par suite des efforts de la nature pour revenir à la perpendiculaire. Les déformations du rachis sont beaucoup plus rares quand l'inégalité du membre survient accidentellement, à une époque plus ou moins éloignée de la naissance. Alors, cette faiblesse organique de tout un côté, comparativement à l’autre, n’existant pas, les tissus musculaire et fibreux

présentent plus de résistance. La claudication, ül

est vrai, est inévitable , et, pendant l’abaissement vers le sol du côté le plus court, la colonne vertébrale subit une déviation proportionnée à la différence de hauteur; mais cette incurvation n'est que momentanée ; elle disparaît complètement quand le corps est reporté sur l'extrémité la plus longue et, dans l’état de repos, le rachis conserve toute sa rectitude.

C. On sait que les extrémités inférieures, lorsqu’elles sont bien conformées, présentent la disposition suivante chez l’homme placé debout, les pieds en contact dans toute la longueur de leur bord interne. Les fémurs séparés, dans leur par- tie supérieure, par un intervalle que détermine la largeur du bassin , se rapprochent de plus en plus jusqu'aux genoux qui sont très près l’un de l’autre ; au dessous, les jambes s’éloignent de nouveau jusque vers leur milieu, puis se rapprochent de telle sorte que les malléoles internes sont en contact immédiat et même pressées l’une contre l'autre; le pied, à son point d’articulation avec la jambe se trouve légèrement déjetté en dehors.

De cetie disposition il résulte que l'extrémité inférieure , vue de face, présente aux genoux et aux pieds une légère incurvation en dedans formant un angle très obtus. Cette incurvation est

susceptible de quelques variations qui pour cela

ne constituent pas une difformité. On remarque que chez certains hommes d’une constitution forte, à épaules larges, à taille courte et ramassée, le rapprochement des genoux est bien moins marqué et la courbure des jambes l’est davantage. Cette structure est, pour ainsi dire, le trait caractéristique de la population Bretonne que distinguent une taille moyenne, une organisation vigoureuse et une grande énergie du systeme musculaire. Au contraire, les femmes chez lesquelles ce système est moins développé et le bassin plus large, ont généralement les genoux rapprochés, tandis que les pieds sont tres éloignés et déjettés en dehors.

Mais, chez des individus faibles et délicats, les muscles dépourvus d'énergie abandonnent , pour ainsi dire, les extrémités inférieures au poids du corps; leur forme naturelle les dispose à s’arcbouter vers les genoux et insensiblement il en résulte une déformation de cette partie qui devient permanente. Certains exercices ou mouvemens habituels peuvent déterminer le mème effet; c’est ainsi que nous avons vu les deux jambes devenir diflormes dans ce sens en très peu de temps chez un jeune homme de dix-huit ans qui, pendant plusieurs semaines , n'avait cessé de porter des seaux remplis d'eau à une distance assez con-

sidérable. Les choses revinrent peu à peu à l'état

naturel par les progrès de l’âge et surtout par le conseil qui fut donné d'éloigner la cause du mal.

Si les symptômes de la difformité dont il s’agit sont peu intenses, elle peut guérir, ou tout au moins diminuer d’une manière notable, par le seul fait des années et du développement naturel de tous les organes. Mais, si la débilité musculaire ou le relâchement des ligamens persiste, le mal augmente au lieu de diminuer : les genoux se heurtent pendant la marche qui devient pénible et s'accompagne de claudication; le bord interne du pied supporte le poids du corps et d’une manière d'autant plus marquée que le membre est plus éloigné de l’autre dans sa partie inférieure. Bientôt les os se ressentent de cet état de choses, tandis que la face supérieure de la tubérosité interne du tibia a pris un développement sensible qui l'élève plus haut que d'ordinaire, la tubérosité externe est affaissée par suite de la compression qu'exerce sur elle le condyle externe du fémur, descendant beaucoup plus bas que l’autre : le péroné est courbé dans sa partie supérieure et rapproché du tibia , lequel devient très saillant vers la malléole interne.

Quand la déformation est très-considérable, il n'est pas rare qu’elle porte plus sur une extrémité

que sur l’autre : souvent même, il n'y en a qu’une

seule qui soit affectée. Dans tous les cas, elle peut être portée à un degré excessif, surtout si la rotule, entraînée en dehors par la direction oblique que le tendon du droit antérieur a prise, vient à quitter sa place pour aller occuper la partie extérieure et postérieure du genou. Alors la jambe se fléchit en dehors et en arrière, obéissant à l’action des muscles fléchisseurs et extenseurs qui sont devenus congénères; elle s'applique le long de la cuisse, tandis que le pied est pressé contre la fesse ; désormais incapable de tout mouvement elle s’atrophie par l’inaction et la compression , et l'infortuné qu’une infirmité semblable afflige est condamné à rester immobile, s’il ne préfère se traîner sur ses genoux et sur ses mains.

d. Les vices de conformation des pieds sont, après les déviations vertébrales, ceux que l’on rencontre le plus fréquemment dans les établissemens orthopédiques. Il en est un surtout que les auteurs les plus anciens ont mentionné et qui, dans les temps modernes, a fixé l'attention des anatomistes et des médecins, en même temps qu'il est devenu un objet de spéculation très lucrative pour quelques gens de l’art et empiriques qui ont fait un secret des moyens qu’ils employaient. Nous voulons parler de ce renversement des pieds que

l'on appelle vulgairement pied-bot (1), affection la

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A tous ces noms d'auteurs plus ou moins illustres qui ont traité du pied-bot d’une manière théorique où pratique, on peut ajouter ceux d'individus étrangers ou non à la science qui ont acquis de la célébrité dans le traitement des difformités des pieds, mais qui ont tenu leurs proeédés secrets, comme cet Ecossais d’Utrecht dont parle J. Van-Horn, Microtechne, 1663. Deventer, Typhaine à Paris, Verdier son gendre et successeur, Venel d’Orbe en Suisse, Jacard neveu et successeur de Venel, Gavin-Wilson, Jackson en Angleterre.

signé sous le nom de talipes varus, varus, vari, en grec blasoï, ceux dont les pieds sont renversés en dedans; c’est l'espèce la plus ordinaire; de falipes valgus, vulgus, valgi, en grec rhaïboï, ceux qui les ont déviés en dehors; enfin de pes equinus où pedes equini, la variété dans laquelle la jambe formant , pour ainsi dire , une ligne droite avec le pied étendu outre mesure, celui-ci, qui représente un pied de cheval, ne se trouve plus en contact avec le sol que par son extrémité antérieure. Le mot kllopodie, killose , a été employé pour désigner indifféremment le renversement du pied en dedans et en dehors, et celui d’Aippopodie a été proposé par M. Bricheteau comme applicable à la difformité par extension forcée de cette partie.

Dans le pied-bot de la première espèce, varr, variété beaucoup plus fréquente que lautre, le pied se trouve contourné de telle sorte que son extrémité antérieure se dirige en dedans, regardant par conséquent celle du côté opposé; le bord interne du pied est devenu supérieur et concave ; l’externe, inférieur et convexe, est en rapport avec le sol dans une plus ou moihs grande partie de sa longueur; les quatre derniers orteils sont comprimés et bornés dans leur développement,

tandis que le premier est détaché des autres et

fortement porté dans l'extension. Le dos du pied, placé antérieurement est convexe et tout-a-fait arrondi ; la région plantaire concave , rétrécie, regarde en arrière et présente à son milieu des sillons plus ou moins profonds.

On conçoit que d’après cette nouvelle disposition des parties, les angles formés par l'articulation des pieds avec les jambes , au lieu d'étre parallèles et ouverts en avant, comme dans l’état normal, sont ouverts en dedans et se regardent l’un l’autre : d’un autre côté, le plan transversal du pied , au lieu d’être parallèle au sol, lui est devenu vertical. Tels sont les phénomènes que présente le pied-bot complet en dedans; mais la déformation n'est pas constamment la même et elle peut présenter divers degrés de torsion, ce qui fait varier les résultats depuis une légère déviation jusqu’à un renversement excessif du pied, de telle sorte que le malade marche, pour ainsi dire, sur la partie externe du pied , tandis que les orteils sont en rapport avec la malléole interne.

Dans le pied-bot congénial, la difformité qu’apporte l'enfant nouveau né est plus ou moins considérable. Abandonnée à elle-même, elle s'aggrave avec le temps sur tout si l'enfant commençant à marcher, le poids du corps vient se joindre aux causes déjà préexistantes. Dans le pied-bot accidentel,

les progrès du mal sont plus ou moins rapides selon la disposition générale ou locale du sujet et la nature des causes qui ont déterminé la déformation. L'examen anatomique des parties nous offre des résultats diflérens en raison de l'ancienneté et de l'intensité de la maladie. Pour partir d’un point fixe, nous choisirons toujours pour exemple le pied-bot en dedans confirmé et existant déjà depuis nombre d'années. Chez un sujet placé dans ces conditions, l’astragale a subi un déplacement tel que la face supérieure de sa poulie cartilagineuse ou trochlée est devenue extérieure; sa facette articulaire externe, inférieure: l’interne, supérieure, est privée presque complettement de sa couche cartilagineuse. La tête du même os, réduite de beaucoup dans ses proportions, vient proéminer sous la peau ei supporte le poids du corps dans le cas de pied-hot excessif où la marchea lieu sur le dos du pied : elle est souvent, ainsi que la partie du scaphoïde qui dans le même cas repose sur le sol, le siège de végétations osseuses considérables déterminées par une pression intermittente qui, au lieu d’éteindre la vie comme la pression continue , la stimule et produit l'hypertrophie. Le calcanéum, entrainé par lastragale, ne repose plus à terre que par sa face externe; sa tu-

bérosité postérieure, rapprochée de la malléole in-

terne, est portée en dedans et en haut, tandis-que lintérieure, saillante sous la peau, concourt avec le scaphoïde à supporter le poids du corps.

Le scaphoïde, obéissant au mouvement de torsion qui est parti de l'articulation tibio-astragolienne, a subi un déplacement tel que la tête de l’astragale ne s'articule plus avec lui que par un point très peu étendu et proémine par sa partie extérieure, ce qui décide la forme convexe et irrégulière du dos du pied. Ce déplacement va quelquefois jusqu'au point de permettre des rapports de contiguité entre cet os et la malléole interne.

Le cuboïde, subissant l'influence du déplacement dont nous avons déja analysé les phénomènes, s’est incliné vers la région plantaire et sa surface articulaire postérieure représente un angle obtus avec celle du calcanéum qui lui correspond.

Les cunéïformes, inclinés vers l'os scaphoïde ont éprouvé un déplacement er en-bas. Enfin les cinq métatarsiens sont considérablement déviés de l'axe longitudinal du pied et portés en dedans.

On concoit que de semblables déplacemens, lorsqu'ils remontent à une époque éloignée et surtout, lorsqu'ils ont lieu avant que les os ayent acquisleur consistance et leur développement doivent amener des changemens notables dans leur forme,

ainsi que leurs dimensions. Aussi, remarque-t-on

pour l'ordinaire que les os de la jambe ont subi des courbures variables et une atrophie qui porte sur leurs dimensions en grosseur et en largeur; que l’espace qui les sépare est beaucoup diminué; que la malléole externe, portée plus en dehors que d'ordinaire est comme hypertrophiée; que l’interne est plus volumineuse, mais plus courte et comme tronquée à son sommet. L’astragale a diminué de volume et ses formes ont été diversement modifiées; le calcanéum, le scaphoïde surtout, le cuboïde beaucoup moins, ont éprouvé consécutivement des modifications analogues; mais les métatarsiens et les phalanges des orteils n’ont subi, pour la plupart du temps, que de simples changemens de position , à tel point que dans plusieurs cas de piedsbots anciens et complets, la partie antérieure du pied désarticulée et comparée à semblable portion d'un pied sain ne serait pas toujours facilement distinguée.

Tous ces changemens de forme dans les os du pied-bot, sur lesquels des auteurs également renommés par leurs connaissances anatomiques et leur véracité ont tant varié ne doivent être attribués qu’aux effets de la pression, effets sur les quels nous avons déjà eu à disserter plus d’une fois dans le cours de cet ouvrage. Là où elle s'exerce d’une manière permanente elle ralentit les pro-

priétés vitales, éteint la nutrition et arrête le déve- Joppement ou le: fait retrograder. Au contraire, dans les points intermédiaires à cette pression, jà où les surfaces cessent d’être en contact avec d’autres , il y a accroissement de la vie et exubérance de végétation. Ces résultats sont d’autant plus marqués que l'affection est plus ancienne et que les os sont plus rapprochés de leur état cartilagineux; en admettant une disposition particulière à chacun d’eux, (chose si probable chez les individus cachectiques comme le sont la plupart des piedsbots de naissance), qui aura empèché l'ossification d’être également avancée chez tous, on se rendra compte des nuances dans les résultats de l’inspection anatomique et par conséquent de la divergence dans les opinions sur ce sujet. Ce qui rendrait celte théorie bien plus plausible c’est que chez les pieds-bots accidentels survenus après l’entier développement des os, on voit très rarement ceux-ci être déformés d’une manière variable comme dans la même infirmité lorsqu'elle est congénitale : presque toujours les changemens ne portent que sur les rapports des os.

Quand aux parties moiles, les muscles de la jambe sont minces, atrophiés, et dans le cas où la maladie date d'une époque éloignée , leur orga-

nisation est détruite et le tissu graisseux les a rem-

placés. Si quelques-uns présentent encore la nature et la couleur du tissu musculaire, c’est qu’ils étaient les organes de certains mouvemens très bornés qui s'étaient encore conservés dans le pied, On prétend avoir vû l’absence de plusieurs d’entr'eux coïncider avec l'existence du pied-bot, mais cette assertion n'a jamais été constatée d’une manière bien positive. Les muscles de larégion antérieure et externe de la jambe sont tendus et comme contractés, notamment l’extenseur propre du gros orteil; les soléaire, plantaire grêle et jumeaux sont constamment plus courts que dans l’état ordinaire.

Les ligamens antérieur, postérieur et externe du pied sont dans un état de relâchement, selon quelques anatomistes et selon d’autres, leur manière d'être diffère peu de l'ordinaire. Le ligament interne est rarement raccourci; les muscles de la plante du pied et les ligamens de la même région sont remarquables, surtout vers son bord interne , par leur peu &e développement: l’aponévrose plantaire, comme celle de la jambe, est mince et nullement tendue , comme quelques auteurs l'ont prétendu. Sa section n'amène aucun changement dans l’état des choses et la réduction de Ia déviation n'en devient pas plus facile , tandis qu’elle a lieu très aisément par la section du

tendon d’achiile, mais chez les jeunes sujets seule-

ment. En effet il n’est pas rare de voir, dans un pied-bot ancien qui a donné lieu à des déplacemens considérables des os du pied, ceux-ci être maintenus dans leurs nouveaux rapports par des faisceaux fibreux insolites : bien plus, s’il y a contiguilé, et mobilité même très légère, il se forme souvent, au point de contact, des surfaces encroûtées de cartilages et lubréfiées par une synoviale.

Le pied-bot avec renversement en dehors, talipes valgus, est infiniment plus rare que celui de l’espèce précédente sur laquelle portent spécialement les descriptions anatomiques que les auteurs ont données des déviations du pied en général. Néanmoins ce qu’on vient de lire suffit pour donner une idée de se qui se passe dans celle dont nous parlons actuellement. Si la difformité intéresse les deux extrémités on conçoit que la marche doit être pénible au dernier dégré et bientôt impossible par l'excès de fatigue qui en résulte. Quant aux changemens survenus, ils sont plus ou moins considérables selon la gravité du mal et ont lieu en vertu d’un mécanisme opposé à celui que nous avons exposé en faisant l'histoire du pied-bot en dedans. Le pied se trouve renversé en dehors de manière à porter sur le sol par son bord interne; si la difflormité est arrivée à

un point extrême la face dorsale du pied peut se

trouver en contact avec la région antérieure et externe du bas de la jambe; la partie postérieure du calcanéum est très abaissée et proéminente en en-bas, sans tension constante du tendon d'achille qui,au contraire, se trouve toujours très tendu dans l’autre variété; les muscles du mollet sont un peu saillans, et ceux de la région antérieure de la jambe , ainsi que les péroniers, sont dans un état de tension marquée.

L'extension forcée du pied constituant la variété du pied-bot appelée pedes equint, hippopodie, a des caractères faciles à reconnaitre et le mécanisme qui préside à sa formation est également aisé à concevoir. Dans cet état de choses, le pied est porté dans un état d'extension tel qu’il forme avec la jambe une ligne plus ou moins rapprochée de la ligne droite ; il ne touche le sol que par lextrémité antérieure des orteils et surtout des premiers qui, repliés à angle droit, acquicrent par une pression continue un volume surnaturel; la partie antérieure du pied est fortement portée en arrière, par conséquent le dos est convexe et la plante concave. Le talon est généralement grand et fortement tiré en haut par les muscles du mollet, d’où résulte une tension du tendon d’achille très forte, mais d’ailleurs proportionnée à l'inclinaison du

pied : celui-ci peut être reporté en arrière par une

extension excessive et le malade marche sur le dos du pied.

Dans le pied équin il n’y a pas plus de luxation que dans les autres espèces de pied-bot; seulement, la face supérieure de l’astragale est très fortement inclinée en avant, sans sortir de la cavité qué lui présentent les os de la jambe réunis à leur partie inférieure. Quand aux mouvemens du pied, ils se conservent dans les premiers temps de la maladie,mais ils disparaissent progressivement en raison de son ancienneté et, au bout d’un certain temps, le raccourcissement des muscles, leur rigidité ainsi que celle des ligamens, la forme nouvelle des os et la présence de brides ligamenteuses arormales finissent par déterminer une immobilité complète de la jointure. Cette mème immobilité des parties et leur changement de position amènent aussi l'atrophie des muscles et la transformation adipeuse de leur tissu.

Il s’en faut de beaucoup que les différentes varié tés des déviations du pied existent toujours pures et distinctes les unes des autres, comme on pourrait le croire à la lecture d’une description faite pour donner une idée nette et exacte de la difformité. Presque toujours les symptômes de l’une se trouvent réunis aux symptômes de l’autre et ceux qui

sont prédominens déterminent le nom que l’affec-

tion doit porter. Ainsi, il est très ordinaire de voir certains individus, avoir pendant quelque temps (on se rappellera que la maladie ne peut guère rester stationnaire) le pied tourné en dedans ou en dehors , tandis que la pointe est plus ou moins inclinée en bas. Il est même d'observation presque constante que l'hippopodie est une disposition transitoire pour arriver d’une bonne conformation du pied à sa déviation latérale. Aussi M. Delpech a-t-il distingué les vari et valgi en primitifs ou essentiels , lesquels sont presque toujours congénitaux, et en consécutifs ou secondaires du pes equtnus. C'est dans les cas où les difformités de cette partie se succèdent les unes aux autres qu’elles arrivent souvent à un degré d'intensité remarquable.

A quelle cause doit-on rapporter la formation du pied-bot , de celui surtout que l'enfant apporte en naissant? Est-il le résultat d’une cachexie générale ou bien seulement d’un vice d'organisation des os et des ligamens du pied, d’une mauvaise position du fœtus pendant la grossesse, d’une inégalité d'action et de développement des muscles moteurs du pied? Toutes ces opinions ont eu leurs partisans et leurs antagonistes, et les faits n’ont pas manqué pour appuyer ces doctrines opposées.

Un court examen de chacune d’elles nous mènera

peut être à la découverte de la vérité en nous prouvant qu'ici, comme dans beaucoup d’autres questions sur lesquelles on n'a pu s’accorder, la dissidence est venue de ce que l’on a toujours voulu juger d’une manière tout-à-fait exclusive et tirer

des conclusions générales de faits particuliers.

Par exemple, on trouve dans un ouvrage d’anatomie pathologique très moderne, déjà cité (1), une gravure représentant une double kyllose congéniale dans laquelle il n'existe pas simplement un déplacement des os tarsiens : encore mous et cartilagineux, ces organes ont subi une déformation qui, jointe à leurs changemens de rapports, suffit bien pour expliquer la déviation. La position de l'enfant dans l'utérus est telle que les deux extrémités , inégales en grosseur, sont relevées à la partie antérieure du tronc et que les pieds, retenus extérieurement par les mains qu'ils gènent également, sont arc-boutés contre le menton. Du reste, le pied-bot', est pour ainsi dire, la moindre défectuosité d'organisation de ce fœtus qui présente en outre : 1.° une double killochéïrie avec absence du radius à l’un des avant-bras, et présence de quatre doigts seulement à la main corres-

(1) Anatomie pathologique du eorps humain ou description, avec fi-

gures lithographiées , des divers altérations morbides dont le corps hu-

main est susceptible : par J. Cruveïlhier, 2.me Livraison.

pondante: 2. Une double luxation coxo-fémorale: 3.° Une déformation complette du bassin et l'ab-

| sence de l'anus, le rectum s’ouvrant dans la vessie. Assurément, en voilà bien assez pour nous faire reconnaitre ici un de ces êtres chez lesquels l’organisation vicieuse dans son principe, ne pouvait arriver à bonne fin et devait nécessairement donner lieu à quelque difformité. Un célèbre naturaliste contemporain, M. Geoffroy S.‘-Hilaire, arrachant à la nature le secret de ses erreurs, a rapporté toutes ces bizarreries de formes à la compression des organes et à leur développement anormal par suite de cette compression. Certes, il n’est rien de plus philosophique et de plus sublime que cette explication qui ramène à une cause unique et identique toutes ces variétés de formes dont les ouvrages anciens et modernes nous offrent de nombreux exemples, toutes ces monstruosités l’objet de tant de fables ridicules et de préventions fâcheuses pour les familles : mais fallait-il en conclure pour cela d’une manière absolue que, les pieds-bots tiennent uniquement à ure cause mécanique, a une position défectueuse , à une compression quine permet pas au membre devié de se développer dans la direction qui lui est naturelle, Il en a pu être ainsi chez lesujet de l'observation

en question, et la position des extrémités, effet

fortuit chez un embryon à tissus mous, sans consistance et sans réaction , flottant comme un corps inerte au milieu des eaux de l’amnios, a sans doute décidé la formation et l'espèce de la diflormité. On conçoit aussi facilement que par les mêmes causes, les os ont été déformés primitivement; mais la compression produira-t-elle les mêmes résultats sur un fœtus bien constitué, à tissus fermes et résistans? Est-il présumable que ce même fœtus, d’abord libre de se monvoir en tous sens perdant les premiers mois, restera immobile plus tard, quand l'utérus viendra à le presser et conservera assez long-temps une position gênante et surnaturelle? Les accoucheurs dont plusieurs, hommes de très grand mérite, avaient l'attention fixée sur la question qui nous occupe, ont-il jamais remarqué que les pieds-bots de naissance occupässent une position vicieuse dans l'utérus? Pourrait-on pousser assez loin la doctrine de l’hérédité pour dire que l'enfant d'un pied-bot, est né pied-bot lui-même, parcequ'il se trouvait placé dans lutérus tout comme l'était son père , et que la compression a agi de la même manière sur les pieds des deux générations ? Une pareille théorie ne peut se soutenir sérieusement et s’il est des pieds-bots de naissance, avec déformation des os et relâchement des liga-

mens, que l’on puisse attribuer à une position vi-

cieuse suivie de compression de la partie difforme, c'est qu'il existait chez l’enfant une disposition cachectique toute particulière.

Une remarque vient à l'appui de cette manière de voir. La position ordinaire du fœtus dont les jambes sont croisées et les pieds pressés sous les fesses et inclinés en dedans, parait tellement prédisposer au pied-bot que plusieurs auteurs n’en ont pas autrement expliqué la formation. En effet, l'enfant nouveau-né a constamment les pieds tournés en dedans et ce n'est qu'au bout de quelques jours qu'ils se redressent par le jeu de l’action musculaire et par la réäction de la nature contre tout ce qui est anormal. Il en est quelques-uns qui conservent plus ou moins long-tems cette disposition , de manière même à causer quelque inquiétude aux parens; mais il est très rare que le pied ne finisse pas par se replacer, même spontanément, par ce qu'heureusement il est plus commun de voir des individus bien constitués que des êtres cachectiques. C’est donc sur ces derniers seulement que la position a pu déterminer le pied-bot pendant la gestation, tandis qu'elle à été sans effet dans le plus grand nombre de cas, c’est-à-dire, toutes les fois qu’elle a rencontré un sujet bien portant vigoureux et par conséquent sans cessse en mouvement dans l'utérus.

Ceux qui ont rapporté la déviation du pied à un dérangement de l'action musculaire, comme l’agent unique et constant de cette difformité, ont argué de faits nombreux, manifestes, et que l’on peut pour ainsi dire renouveller à volonté. Il est incontestable que toute cause qui augmentera d’une manière soutenue l’action des muscles jambiers, soléaire, plantaire, grêle et jumeaux, tandis que celle des péroniers sera annihilée ou considérablement affaiblie, pourra déterminer la formation d’un pied-bot en dedans; qu’une autre cause qui agira d’une manière opposée aura des effets contraires. Un militaire ( 1) fut atteint d’un biscayen qui traversa la partie charnue de la cuisse droite, d’arrière en avant, en dedans du fémur et très près de ce même os, sans l'avoir atteint. A l'instant même, il perdit la faculté du mouvement dans la partie externe de la jambe et du pied: ces parties fûrent froides, engourdies et fort lourdes pendant long-tems. Tous ces symptômes dénotaient la destruction du nerf siatique poplité externe; aussi, bien que la plaie se fût guérie en peu de temps et sans accident , la pointe du pied baissa peu-à-peu; le pied s’inclina en dedans dans sa totalité ; il s'y produisit un mouvement d’enroule-

ment en dedans, dans le sens de sa largeur, enfin

(1) Voyez Delpeeh. De l’orthomorphie T, 1 page 71.

il se recourba sur son bord interne dans le sens de sa longueur. À mesure que ces phénomènes s’accomplissaient d’une manière successive et présentaient à l'observateur le cas le plus curieux à étudier, la déambulation avait lieu sur le bord externe du pied, sur sa face dorsale, enfin sur la partie formée en commun par l'extrémité antérieure de l'os calcanéum, la face dorsale du ca-

boïde et la malléole externe.

Le cas fut incurable et il devait l'être, puis querien ne pouvait remédier à la paralysie des muscles pé-

roniers , jambier antérieur (1), extenseur com-

mun des orteils et propre du gros orteil et que cette paralysie laissait sans antagonisme les adducteurs du pied.

Brückner parle d’un homme de 64 ans, qui portait un pied-bot depuis sa huitième année, parce qu'il avait pris l'habitude de marcher sur le bord

externe du pied pour éviter les douleurs que lui occasionnaient, à la région plantaire, des ulcères qui s’y étaient développés à la suite de la petite

vérole. Après la guérison de ces plaies, le ren-

(1) Il est vrai que le jambier antérieur, abducteor du pied , coopére à sa déviation en dedans ; mais, dans le cas dont il est question ici, il restait encore , pour le suppléer, le jambier postérieur, les soléaire , jumeaux, plantaire grêle et même les fléchisseurs du pied , tandis que tous les abducteurs étaient détruits. ; , .

versement du pied lui était devenu si habituel qu’il lui fut impossible de marcher autrement.

Une fille de sept ans eût un pied-bot pendant une année, parce qu'elle avait contracté l'habitude de marcher en dedans afin d'éviter les douleurs d’un ulcère dont le siège était près de la malléole et qui occasionna un raccourcissement à la peau de cette partie. Quoiqu'apres la guérison de cet ulcère le pied ne fut que très peu tourné, la jambe commença à s'atrophier et l’on fût obligé d'employer l'appareil de Venel pour rétablir la malade.

Quoi de plus probant que ces faits, choisis entre cent autres du même genre, où l’on voit l’antagonisme musculaire se détruire insensiblement, et, dans la même proportion, tous les signes caractéristiques du pied-bot se produire et arriver à leur summum d'intensité? Quel vaste sujet de méditations sur le mécanisme de cette maladie! Peuton expliquer autrement que par l’action des muscles, quoique les phénomènes ne soient pas aussi manifestes, la guérison, en quelques semaines, ou en quelques mois , de presque toutes les déviations du pied plus ou moins considérables , que les enfans apportent en naissant ou qui se développent dans les premiers temps de leur existance ? Sil y

avait déformation des os par la compression, un

court espace de tems suflirait-il pour leur rendre leur forme normale ( 1)? N’est-il pas évident qu'il existait simplement une destruction de l’antagonisme musculaire et qu’en replacant l'articulation dans sa position naturelle on a également replacé les muscles vaincus dans une situation favorable au retour de leurs contractions, d'où s'en est suivi le rétablissement de l'équilibre ?

Mais s’il en est ainsi, dira-t-on, pourquoi tous les pieds-bots accidentels ne sont-ils pas susceptibles de guérison, puisqu'il ne s’agit que de vaincre la résistance des muscles fortifiés aux dépens de leurs antagonistes et de réveiller l'énergie de ces

derniers ? La réponse est facile et résulte de ce que

(1) M. Dupuytren engage plusieurs médecins, qui s'occupent spécialement d’orthopédie, à traiter le pied-bot immédiatement après la naissance. Il- eut occasion d’adresser quatre ou cinq enfans du premier âge au directeur d’un établissement orthopédique ; le traitement ne dura qu'un mois ou six semaines ai plus : la difformité fut complètement corrigée, en sorte que les enfans purent apprendre à marcher à la manière ordinaire , et le membre jouissant de toutes ses fonctions, n'a jamais perdu de sa longueur. M. Dupuytren a été témoin de tous ces faits, et il a suivi depuis les enfans chez qui la difformité n’a jamais reparue ; aussi n’hésite-t-il pas d’afirmer qu’en traitant ainsi le pied-bot de bonne heure, on guérira constamment et l'on évitera latrophie du membre. Outre cet avantage qui est immense, il faut noter la brièveté du traitement ; tandis que chez les enfans un peu âgés il faut un an, même deux et plus pour guérir, et qu’en outre il convient de conserver encore long-tems l'appareil; chez les nouveaux-nés un traitement de très peu de durée est suflisant et met a l'abri de toute récidive. Extr. de la Gazette médicale de Paris. T, 3. N.° 84.

nous avons déjà dit en parlant des difformités du üssu osseux en général et du pied-bot en particulier. Toutes les fois que la déformation existe depuis un tems considérable et surtout lorsque le développement du sujet a lieu pendant sa durée , les os de la jambe ont subi une atrophie qui a porté sur leurs dimensions en longueur et en épaisseur ; ils ont éprouvé un changement de formes par le fait de la compression dont l'influence , consécutive toutefois, ne peut être révoquée en doute. En outre, les muscles sont raccourcis outre mesure, et leur tissu, dénaturé, a perdu son extensibilité : les nouveaux rapports des os sont assurés par de nouveaux faisceaux ligamenieux très solides ; enfin, il s’est établi par le laps du tems des résistances désormais insurmontables.

Pour résumer tout ce que nous avons dit sur les causes du pied-bot, nous sommes fondés, d’après ce qui précède, à établir :

1. Que tout ce qui peut détruire l’antagonisme entre les muscles abducteurs et adducteurs du pied produit de nécessité la difformité dont il s'agit : que des blessures, des paralysies, certaines habitudes pendant la progression, ont mis cette vérilé dans une évidence qui exclut toute espèce de doute à cet égard ;