ULCÉRATIONS SPÉCIFIQUES

Ainsi que je Fai dit en commençant , je ne m’occuperai ici ni de l’ulcération diphthéritique ni de Fuîcération tuberculeuse.

Ulcération syphilitique ; chancre du col.

MM. Cullerier, Ricord, Giberi, Boys de Loury et Costilhes , Bennet, Gosselin, sont d’un avis unanime pour regarder Fuîcération syphilitique primitive, le chancre véritable, comme rare sur le col utérin. « Peut-être cette rareté n’est-elle qu’apparente, et tient-elle à la promptitude avec laquelle le chancre perd les caractères qui lui sont propres» (Robert, loc. cit.). L’observation nous paraît aujourd’hui avoir donné gain de cause à cette prévision de M. Robert. M. E-.A. Durin, dans sa thèse (1851), cite trois cas de chancres du col recueillis à l’hôpital de Loureine , le premier dans le service de M. Marrotte, et les deux autres dans celui de M. Gueneau de Mussy, tous trois démontrés par l’inoculation ; de mon côté, il m’a été donné d’en observer, dans les salles de M. Richet, cinq exemples que je cite ci-après , le premier démontré par l’inoculation , les quatre autres par le succès complet du traitement antisyphilitique employé à l’exclusion de tout traitement local.

Le chancre du col occupe ordinairement le pourtour de Forilice ; quelquefois il se trouve planté, comme un cautère, sur un des côtés de l’orifice, et quelquefois aussi il se cache plus ou moins profondément dans la cavité, comme le démontrent l’observation d’une jeune fille d’Arles, citée dans la clinique de Delmas ( Gaz . méd 1845) , le fait observé à l’hôpital Saint-Louis par M. Bennet (, Journ . des conn 1843, p. 226), et celui que je rapporte, observ. 20. il est rare, dans

tous ies cas, qu’il atteigne des dimensions d’une pièce de 1 franc, ou qu’il siège sur une base indurée; aussi le toucher ne peut-il suffire pour constater sa présence, et, pour le découvrir, est-il toujours besoin de recourir au spéculum. Voici quel est l’aspect sous lequel il se présente peu de temps après son début , et core susceptible d’être inoculé :

Ulcération à bords festonnés, taillés à pic comme avec un emportepièce, dominant un tant soit peu sur le fond , et circonscrits par un liséré d’un rouge vif qui en suit tous les contours. MM. Boys de Loury et Costiîhes (foc. cit.) insistent beaucoup sur ce liséré rouge, qu’ils

regardent comme le meilleur caractère pouvant servir au diagnostic différentiel du chancre et de l’ulcération diphthéritique ; cette dernière, du reste, est ordinairement beaucoup plus étendue. Le fond gris blanchâtre doit cet aspect à une pellicule très-mince qui le revêt et lui adhère intimement; il sécrète un liquide séro-purulent jaunâtre, habituellement peu abondant. Les parties environnantes sont saines et présentent leur coloration normale, le volume du col n’est pas augmenté. À la vulve, ordinairement au niveau de la fourchette, on voit le plus souvent plusieurs petits chancres auxquels les mucosités s’écoulant par le vagin ont donné naissance par voie d’inoculation (voir obs. 18, 20 et 22). Ordinairement il n’y a aucun retentissement du côté des ganglions inguinaux , lorsque le chancre du col existe seul , les lymphatiques de l’utérus se rendant aux ganglions pelviens.

Il est rare que le chancre du col conserve ces caractères plus d’une quinzaine de jours ; au bout de ce laps de temps, son aspect change tellement, qu’il est alors difficile de ne pas le confondre soit avec une ulcération bourgeonnée, soit avec une ulcération fongueuse. Lorsqu’on l’observe à cette époque , le fond se trouve au même niveau que les bords, ou même les dépasse à son tour; la pellicule blanc grisâtre qui le recouvrait a disparu, et la teinte rouge orangé est celle qu’il présente le plus souvent (voir obs. 18). Les bords ne sont plus ou presque plus festonnés, et le liséré rouge n’existe

lorsqu’il est en-

plus. Quelquefois, mais très-rarement , le tissu sur lequel repose i’ ulcération durcit peu à peu cl acquiert une consistance très-grande que l’on peut apprécier au toucher ; en meme temps, la sécrétion du muco-pus diminue ; enfin , dans ces cas , le chancre finit par présenter tous les caractères que M. Robert assigne à l’ulcération qu’il appelle calleuse, et dont il a observé un exemple à l’hôpital de Lourcine, sur une fille dont l’histoire se trouve consignée dans sa thèse de concours (1848).

L’ulcération syphilitique du col , qu’elle présente encore tous ses caractères propres ou qu’elle soit déjà transformée, ne donne jamais lieu à aucun symptôme généra! appréciable. Le spéculum, l’inoculation et le traitement mercuriel, sont les seules voies par lesquelles on puisse arriver au diagnostic.

Le seul traitement interne , comme le démontrent les cinq observations qui suivent, suffit pour amener la cicatrisation du chancre du col, et je ne pense pas qu’il soit utile de recourir contre lui à la cautérisation, à moins toutefois que l’on ne veuille éviter linocuîation spontanée du liquide qui s’écoule par le vagin.

XVIIIe OBSERVATION.

Chancre de col de l’utérus, inoculation. Guérison sous la seule influence du traitement

interne.

L... (Ursule), âgée de seize ans, tempérament sanguin, constitution robuste, entrée, le 15 février 1851 , salle Saint-Alexis, lit n° 16. Réglée pour la première fois à treize ans, et depuis très-régulièrement; pas de maladies antécédentes, pas de pertes de sang; elle n’est pas sujette aux flueurs blanches, et n’a jamais taché son linge. Trois semaines avant son entrée, et environ huit jours après un coït suspect, celte fille s’aperçut que des petits boutons étaient survenus à la vulve; ces boutons ne tardèrent pas à percer et à occasionner une vive cuisson; à ces boutons, succédèrent de petites ulcérations, qui s’élargirent promptement. Bien convaincue qu’elle était malade et qu elle n’avait plus rien à risquer, elle ne garda plus ni réserve ni ménagement, elle eut des rapports intimes très-fréquents avec quatre hommes différents; trois d’entre eux contractèrent des chancres, le

quatrième se retira sain et sauf : ce dernier aurait constamment pris la précaution de se savonner avec soin immédiatement après le coït. Ce genre de vie déréglée dura quinze jours, après quoi elle se décida à entrer à 1 hôpital. Cette malade présente à la vulve une dizaine de petits chancres, disséminés ça et là sur la muqueuse, et surtout au niveau de la fourchette; à la surface interne des grandes lèvres, on trouve plusieurs élevures, dont la surface aplatie est excoriée. Ces élevures reposent sur une base rouge et tuméfiée, ce sont autant de chancres en voie de transformation. Spéculum : le col est petit, conoïde; la moitié droite de son orifice est environnée par une ulcération à bords festonnés; les bords, parfaitement délimités, sont circonscrits par une auréole d’un rouge vif, qui offre à peine 1 millimètre de largeur, suit exactement les contours de Fulcération, et tranche sur la coloration cendrée des parties voisines. Les bords sont sur le même plan que les parties saines environnantes, mais ils sont un tant soit peu au-dessus du fond; celui-ci, d’un aspect jaune grisâtre, est baigné par un liquide séro-purulent qu’il sécrète. La surface de l’ulcération offre les dimensions d’une pièce de 50 cenfimes. Avec une lancette, on recueille un peu de pus qui baigne la surface ulcérée, et l’on pratique l’inoculation à la partie interne et supérieure de Finie et de l’autre cuisse. Les chancres de la vulve sont cautérisés avec le crayon de nitrate d’argent, et l’on attend avant que de soumettre la malade au traitement ordinaire. — Le 17. Les piqûres sont acuminées et entourées d’une auréole rose tendre. — Le 18. Au niveau de chaque piqûre, Fépiderme est* soulevé de manière à former une vésicule de la grosseur d’une tête d’épingle; cette vésicule contient dans son intérieur un liquide blanchâtre., que Fou aperçoit par transparence, elle repose sur une base légèrement tuméfiée et rouge, de 0m,01 de diamètre. — Le 19. Les simples vésicules sont devenues de véritables pustules , volume double de celui d’hier; la pustule de la cuisse gauche est remplie par un pus blanc jaunâtre, elle présente à son sommet une légère dépression indiquant la piqûre de la lancette; l’auréole rosée qui .circonscrit sa base est un peu plus étendue que la veille. Celle de la cuisse droite a été crevée par la malade; Fépiderme s’est affaissé sur le fond, qui offre une couleur rouge foncé; l’auréole inflammatoire est un peu moins étendue que de l’autre côté; au-dessous de Fépiderme, existe une dépression en godet, remplie par un peu de pus filant et consistant comme de l’albumine; les bords delà dépression sont légèrement saillants. — Le 20. La pustule gauche n’a pas augmenté de volume, Fépiderme qui la récouvre commence à se flétrir ; le pus qu’elle renferme est verdâtre, l’auréole rouge qui la circonscrit n’a pas augmenté d’étendue. La pustule droite olfre les mêmes caractères qu’hier. — Le 21. On cautérise, avec le crayon de nitrate d argent, la pustule gauche, et la malade est mise au traitement. (Une pilule de proto-iodure d’hydrargyre de 0 gr. 05 tous les jours). •— - Le 23. Au som-

met de chaque pustule se sont formées deux croûtes de couleur jaune foncée déprimées en godet; la base, qui a 1 centimètre et demi de diamètre en tous sens, est rouge, enflammée et un peu saillante au-dessus du reste des téguments. — Le 25. État stationnaire des pustules d’inoculation; leur base, qui est moins rouge et ridée à la surface, repose sur un noyau d’induration. Le chancre du col n’a plus les memes caractères que lors du premier examen : les bords sont moins festonnés, et maintenant ce ne sont plus eux qui dominent le fond, mais bien ce dernier qui surplombe de 0m,001 ; le fond présente une coloration rouge orangé, et n’est plus recouvert de la pellicule blanchâtre signalée au début. — - Le 27. La pustule gauche, restée un instant stationnaire sous l’influence de la cautérisation au crayon, a repris une nouvelle vigueur ; aujourd’hui elle a doublé de volume, son diamètre est de Gm,OÎ dans tous les sens; une croûte brime, saillante en dehors, la recouvre; elle est circonscrite par une auréole d’un rouge vif de 0m,0i5 de largeur. La pustule et son auréole reposent sur une base indurée de 0m,03 de diamètre, les parties environnantes sont tuméfiées; la croûte qui la recouvre ayant été soulevée, i! s’échappe un pus blanc grisâtre, dont la quantité peut être évaluée à 7 ou 8 gouttes; on aperçoit alors une excavation, véritable chancre, ayant les mêmes dimensions que la croûte. Cette excavation, une fois, détergée du pus qu’elle contient, présene 0m,Û03 de profondeur; son fond est creusé en cupule, et revêtu d’une pellicule grisâtre, que l’on ne détache que difficilement ; les bords sur lesquels reposait la croûte sont taillés à pic et surplombent sur le fond. La pustule droite n’est pas aussi avancée dans son développement, son volume est moitié moins considérable, son auréole est moitié moins large que celle qui circonscrit la précédente; la base sur laquelle elle repose présente une consistance assez notable; mais c’est plutôt de l’empâtement qu’un véritable noyau d’induration. La croûte qui la recouvre ayant été enlevée, on trouve au-dessous une légère couche de pus ; le fond est grisâtre, et à peu près au même niveau que les bords; il n’v a aucun retentissement du côté des ganglions cruraux. Cautérisation profonde avec la pâte de Vienne. — Le 10. L’eschare de la cuisse droite s’est détachée au bout de neuf jours; celle de la cuisse gauche est tombée ce matin, c’est-à-dire onze jours après la cautérisation.— Le 22 avril. Les croûtes qui s’étaient formées sur les plaies consécutives à la chute des eschares sont tombées, et laissent à découvert une cieatrice bleuâtre et violacée ; le chancre du col est complètement cicatrisé, sans que pour lui on eût eu besoin recourir au traitement local. — La malade sort guérie le 26 avril, et promet de continuer pendant quelque temps encore son traitement interne.

J’ai rapporté cette observation avec tous ses délads, parce qu’elle

fournit un bel exemple du développement et de la marche de la véritable pustule d’inoculation.

XIXe OBSERVATION. ■

Chancre du col.

[)... (Victorine), âgée de vingt-quatre ans, d’un tempérament lymphatique, d’une constitution assez bonne, entrée, le 8 mars 1851 , salle Saint- Alexis, n® 29. Au moment de son entrée, cette fille est trouvée atteinte de plaques muqueuses disséminées au pourtour de la vulve, et dont elle fait remonter l’origine à huit ou dix jours; le spéculum fait découvrir sur le col, au pourtour de l’orifice, une ulcération présentant tous les caractères du chancre. La malade fut immédiatement soumise au traitement antisyphilitique ordinaire, et le chancre du col, abandonné à lui-même, était complètement cicatrisé au bout de trente jours. — La malade sortit parfaitement guérie le 17 avril.

XXe OBSERVATION.

Chancre du col.

L... (Béatrix), âgée de vingt-deux ans, d’un tempérament lymphatique, d'une constitution faible, entrée, le 1er mars 1851, salle Saint-Alexis, n° 30, pour un chancre phagédénique de la vulve et un chancre térébrant du col. Le chancre de la vulve fut seul cautérisé avec le caustique Filhos ; sous la seule influence du traitement mercuriel, le chancre du col était complètement cicatrisé le 25 avril. Cette femme mourut phthisique dans le courant du mois de juillet; on fit l’autopsie de son corps, et l’utérus, examiné avec soin, ne présentait plus au cune trace du chancre; il fut impossible de reconnaître même la place qu’il occupait.

XXIe OBSERVATION.

Chancre du coh

B... (Catherine), âgée de vingt-huit ans, d’un tempérament lymphatique, d’une constitution bonne, entrée, le 7 juin 1851, salle Saint- Alexis , lit n° 48. Cette femme fut trouvée atteinte de plaques muqueuses à la vulve, et le spéculum fît

découvrir sur le col de l’utérus un chancre dont les caractères étaient les suivants : ulcération de la largeur d’une pièce de 50 centimes, occupant l’une et l’autre lèvres du col; bords festonnés, parfaitement délimités, circonscrits par un liséré rouge; le fond, d’un jaune sale uniforme, présente à peu près la même élévation que les bords ; sécrétion d’un liquide purulent roussâtre. Cette femme fut soumise au traitement mercuriel; pas de traitement local. La cicatrisation du chancre était achevée le 9 juillet.

XXIIe OBSERVATION.

Chancre du col.

T... (Aline), âgée de dix-huit ans, d’un tempérament lymphatique, d’une bonne constitution, entrée, le 21 juin 1851 , salle Saint-Alexis, lit n° 46. Cette femme fut trouvée atteinte de chancres multiples de la vulve. Le spéculum fit découvrir, sur la lèvre postériëure du col de l’utérus, une ulcération présentant les dimensions d’une pièce de 50 centimes; bords assez régulièrement festonnés, taillés à pic, ayant tendance à se déjeter en dehors ; fond jaunâtre et baigné par un liquide séro-purulent roussâtre; les bords étaient circonscrits par une zone linéaire d’un rouge vif; le col vierge était petit, et ne présentait pas d’engorgement. Aucun traitement local. (Une pilule de proto-iodure de mercure tous

les jours.) — Le 18 juillet, le chancre du col était complètement cicatrisé.

Ces cinq observations nous montrent que le chancre du col, abandonné à lui-même, met de vingt-cinq à trente jours pour arriver à

une cicatrisation complète, sous la seule influence du traitement interne.

1 852. — Dubreuil.