TOLÉRANCE GASTRO-INTESTINALE

On donne le nom de tolérance , dans le traitement intérieur des maladies par l’émétique à forte dose, à la faculté que présente le tube digestif de supporter une proportion du médicament, sans développement d’aucun accident local remarquable, et surtout sans vomissement et sans diarrhée. Dès-lors cette modification peut être commune à toutes les parties du tube diges-

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tif, ou seulement relative à l’une de ses divisions. Dans le premier cas , la tolérance est générale, entière ou gastro-intestinale ; dans le second, elle est locale, incomplète , en d’autres termes intestinale , gastrique.

La tolérance peut se manifester , meme dès les premières doses du médicament, elle est immédiate ; ou se développer seulement après quelques heures ou quelques jours de l’administration de l’émétique ; elle est double circonstance qui doit fixer l’attention des praticiens.

La tolérance, contrairement à l’opinion de l\asori } peut se manifester aux deux états que nous venons de signaler, même chez l’homme sain ; elle est naturelle. On l’observe , d’un autre côté, chez les sujets affectés de certaines maladies ; elle est morbifique.

La tolérance naturelle est prouvée par les faits. A ceux que nous avons rapportés dans les expériences faites sur l’homme, itc partie , p. 71 , etc., nous ajouterons le suivant, qui fera cesser, mieux que tous les raisonnemens possibles, les dissidences d’opinions à cet égard. M*** , âgé de 3o ans, sanguin, bilieux, après avoir eu l’esprit fatigué par des chagrins et des contrariétés, se croit affecté d’une maladie duj foie. Pensant qu’un vomitif pourrait lui devenir avantageux, il prend 4 grains d’émétique sans aucun effet ; immédiatement après, six autres grains sans plus de résultat; enfin 4 nouveaux grains, dont il n’obtient qu’un faible vomissement bilieux, suivi, dans 1 après-midi, de tiois selles analogues. Le soir, il fait un repas ordinaire, dort pendant la nuit d’un sommeil profond ettranquille,

et se réveille le lendemain sans ressentir à la bouche l’amertume qu’il avait éprouvée les jours précédens. Mais toujours poursuivi par sa première idée, M*** prend encore 8 grains d’émétique dans une bouteille d’eau, rapprochant assez les doses pour qu’une heure suffît à celle ingestion. Aucun effet appréciable : il invite alors son épouse à lui procurer 20 grains de la meme substance, mais on ne satisfait pas son désir, une dose aussi considérable effrayant par les résultats qu’elle pouvait entraîner. L’expérience ne fut pas dès-lors poussée plus loin. ( Extrait d’une observation communiquée par M. Guersent à M. Magendie .)

Ce fait nous fournit un exemple de tolérance naturelleaussi positive, aussi bien déterminée que les plus remarquables de ceux que l’on pourrait emprunter à la tolérance morbifique. Nous pouvons donc établir aujourd’hui comme axiome : qu’il existe une tolérance antimoniale naturelle,. inhérente à la constitution , aux dispositions particulières de certains sujets, et dans une indépendance absolue des conditions pathologiques.

La tolérance morbifique est également prouvée par l’expérience , mais elle offre des caractères et des lois qu il devient important de préciser. En conséquence de son système du stimulisme et du contre-slimnlisme, Rasori place la cause organique de cette modification dans certain état morbide général, qu’il désigne par le terme de diathèse. Il exclut de la toléra fiée tous le»' sujets qui ne sont pas actuellement dans cet état pathologique. Une opinion semblable n'a pas besoin de réfutation , dès lors qu’elle est en opposition avec les faits

et que, d’ailleurs trop absolue, nous la trouvons formulée en termes qui n’offrent aucun sens précis. Or nous venons de voir que des sujets , même à l’état de santé, présentent une aptitude remarquable à supporter des doses considérables d’émétique ; nous prouverons bientôt que d’autres sujets n’offrent point cette aptitude , même dans les dispositions morbifiques indiquées par Fauteur; enfin , et ce dernier argument est définitif, que des malades , après avoir présenté la tolérance morbifique, la perdent sans la recouvrer ensuite , bien que l’altération qui l’avait d’abord favorisée n’ait offert aucune amélioration dans ses caractères, nous renvoyons, du reste, pour le développement des opinions du professeur de Milan, au résumé que nous en avons fait. (p. 12.)

Une question du plus grand intérêt vient se présenter ici : La tolérance est-elle plus ordinaire dans l’état de maladie que dans l'état de santé ? Pour nous la réponse ne peut être douteuse. Dans l’état de santé comme dans l’état de maladie, la tolérance reconnaît deux causes communes , la disposition individuelle primitive , l’état naturel ; la disposition individuelle acquise, l’habitude. Dans l’état de maladie nous trouvons une cause de plus, la disposition morbifique. Nous sommes donc tout naturellement conduits pour achever la solution de ce grand problème, à rechercher quelles sont les conditions morbides favorables à la tolérance . et celles qui s’opposent à son établissement , cette solution deviendra même d’autant plus utile , qu’elle renfermera implicitement , ou du moins fera pressentir les

indications et les contre indications de l’emploi de 1 émétique à forte dose dans le traitement des maladies.

Parmi les auteurs qui se sont occupés à rechercher les moyens d’expliquer comment certains sujets supportaient sans accident , quelquefois même sans aucun effet réactionnel apparent des doses considérables d’émélique, les uns ont invoqué la décomposition du médicament. par le véhicule dans lequel on l’administrait ; mais alors comment se fait-il que dans d’autres circonstances, l’émétique, pris dans ce même véhicule, provoque les vomissemens que l’on réclame de son action? Or, ce fait est d’expérience vulgaire, et chaque jour nous voyons le tartre stihié , donné dans les infusions aromatiques le plus généralement employées comme favorables à la tolérance , effectuer des vomissemens bilieux considérables. Les autres ont expliqué le fait par la dose même du médicament , affirmant qu’il était vomitif à petite dose, tempérant, sédatif, à dose beaucoup plus forte, ainsi Téallier dit avoir vu telle potion émétique à forte dose, être parfaitement supportée pendant plusieurs jours, alors qu’une seule cuillerée de cette même potion administrée dans un verre d’eau, provoquait le vomissement. Comme faits individuels, ces résultats ne peuvent pas être niés sans doute ; mais comme lois générales, ces mêmes faits n’ont plus aucune valeur, puisque nous voyons dans un grand nombre de nos observations l’émétique bien supporté à la dose de 6 , i*j grains, déterminer aussitôt le vomissement et l’intolérance des l’instant où l’on veut élever cette dose à 18, ou 36 grains. Enfin l’aptitude se

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manifester de nouveau , lorsqu’on revient à la dose primitive. Il est d’autant plus essentiel de ne pas admettre l’opinion Opposée qu’elle est établie sur un petit nombre de faits exceptionnels , et quelle conduirait avec une funeste sécurité vers l’emploi du médicament à dose d’autant plus forte qu’on la croirait par cela meme plus innocente et mieux appropriée. D’autres enfin ont cru trouver dans le mode administratif luimême le nœud de la difficulté; ceux-ci, dans la petite proportion du véhicule employé; ceux-là , dans les intervalles très-courts de l’administration du médicament. Sans doute il ne faut pas négliger ces données qui peuvent concourir à favoriser la tolérance, à prévenir l’effet vomitif que l’on doit éviter d’après l’indication, mais entre ces influences accessoires et les lois fondamentales que nous désirons trouver, n’existe-t-il done aucune différence, et d’ailleurs ne voyons-nous pas l’émétique administré même avec ces précautions, produire encore des vomissemens violens et des selles abondantes, lorsque les causes fondamentales de la tolérance n’existent pas.

Ce n’est point selon nous , dans les circonstances extérieures de l’administration du médicament, qu’il faut particulièrement chercher les raisons principales de la tolérance morbide , c’est dans l’état individuel , dans les modifications imprimées, par l’altération pathologique, à l’organisme en général , au tube digestif en particulier, qu’il faut espérer de trouver cette cause de l’aptitude en question ; c’est aussi dans cette modification fondamentale , que nous allons la chercher.

Sans doute l’habitude peut, à l’état morbile comme à l’état physiologique , expliquer quelques-uns des cas de tolérance; mais y trouver la loi générale de celte aptitude, est évidemment se mettre en contradiction avec le plus grand nombre des faits bien constatés. Dans plusieurs de nos observations , nous voyons la tolérance établie d’emblée , sans qu’il soit possible d’invoquer ici la puissance de l’habitude. Dans un certain nombre d’autres, nous trouvons bien, il est vrai, d’abord la susceptibilité gastro-intestinale , ensuite l’établissement de la tolérance, faits qui sembleraient très-favorables à cette explication , mais un peu plus loin , nous voyons dans ces memes cas, la même dose du médicament, amener bientôt des accidens gastrointestinaux et l’intolérance la plus complète. Or, ce n’est pas ainsi que procède l’habitude. Ses empiéteraens sont , au contraire, incessamment croissans dans le domaine de la nature primitive, surtout lorsque les expérimentations sont faites, comme pour les circonstances que nous venons de préciser, dans les mêmes dispositions , avec l’attention de ne point dépasser la susceptibilité des organes , par l’exagération des agens auxquels on les soumet; ainsi donc, cette opinion professée par Dance et plusieurs autres médecins , n’est point encore l’expression de la vérité, comme règle générale. Abandonnons les raisonnemens , arrivons aux faits incontestables, en recherchant dans quelles dispositions morbides , l’émétique à forte dose , est mieux supporté.

Déjà depuis long-temps les praticiens ont observé

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que les médicamens exciians , et notamment l’émétique, perdent la plus grande partie de leur action stimulante sur l’estomac et les intestins dans les affections comateuses, dans les compressions encéphaliques, dans la plupart des maladies en un mot, où l’influence innervatrice éprouve une diminution notable; où la disposition sensitive des organes, et dès-lors du tube digestif, se trouve abaissée dans ses conditions. Ainsi, parmi des observations très-nombreuses , nous citerons ce fait rapporté par M. J. Cloquet, d’un sujet apoplectique chez lequel on put administrer à l’intérieur jusqu’à la dose de 4o grains d’émétique sans produire le vomissement, et sans obtenir d’autre effet direct que de légères évacuations alvines. Laënnec l’a même porté dans ces cas, sans effet sensible , jusqu’à la dose de 1 gros et demi.

Cette vérité qui découle immédiatement des faits , devait eu quelque sorte fournir le premier élément des inductions par lesquelles on peut arriver à la solution du problème. Ainsi : diminution notable dans V irritabilité gastro-intestinale sous l'influence d'une maladie , tel est évidemment le terme auquel nous allons arriver dans l’expression de la cause morbide qui vient se joindre aux prédispositions individuelles déjà signalées , pour déterminer l’établissement de la tolérance. Mais il ne suffit pas d’énoncer une loi générale , il faut exposer les faits qui doivent servir à son établissement : nous croyons arriver à ce dernier résultat.

Quels sont les sujets qui supportent le moins bien les préparations antimoniales, et notamment l’émé-

tique? Précisément les individus les plus irritables et les plus nerveux , les femmes, les enfans , chez lesquels 011 voit, en effet, d’après l’aveu des meilleurs praticiens, la tolérance difficilement établie d’abord, ensuite peu long-temps conservée. Précisément , abstraction faite et du sexe et de l’âge, ceux qui se trouvent actuellement sous l’influence d’une irritation gastrointesiinale. Et bien que Laënnec ait prétendu que chez certains sujets l’éméiique faisait rétrograder nés irritations, on ne peut admettre ce fait, en le supposant même dégagé de toute illusion préconçue, qu’à titre d’exception à l’une des lois les plus générales de la thérapeutique ; à tel point que les médecins expérimentés regardent avec raison , dans les cas ordinaires du moins, cet état du tube digestif comme une contre-indication à l’emploi de Fémétique, même dans le traitement de la pneumonie. Si nous considérons d’un autre coté que les fortes déplétions sanguines développent assez souvent l’irritabilité nerveuse, nous comprendrons, sous ce point de vue, l’opinion deM. Trousseau, qui ne craint pas d’affirmer que jamais la tolérance ne s’établit mieux que chez les sujets qui n’ont pas été saignés; et nous partagerions son opinion dans les conséquences qu’il en déduit relativement aux émissions sanguines , même dans le traitement de la pneumonie , s’il ne s’agissait pas, au début surtout, de faire cesser immédiatement des conditions d’hyperémie qui, dans un organe aussi vasculeux, peuvent entraîner la perte du sujet avec une effrayante rapidité. C’est , au reste, un point important

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sui lequel nous reviendrons dans les applications relatives à cette phlegtnasie.

C’est encore dans les maladies où cette irritabilité nerveuse offre un développement plus marqué , que 1 on voit l’émétique à forte dose effectuer des résultats moins satisfaisans , comme nous le prouverons en rapprochant les succès nombreux de cette médication dans la pneumonie, des insuccès multipliés qu’elle a presque toujours présentés dans le rhumatisme aigu.

Par une conséquence toute naturelle le tartre stibié à forte dose devra trouver chez le sujet une aptitude proportionnée , toutes choses égales d’ailleurs , à l’abaissement de l’irritabilité gastro-intestinale, les faits sont encore là pour justifier ces prévisions. Ainsi les vieillards sont précisément, sous le rapport de l’âge, ceux qui supportent le mieux la médication que nous éludions. Dans cette catégorie viennent se ranger les individus affaiblis soit par la maladie, soit par le fait même du traitement déjà mis en usage, soit enfin par l’influence de certaines constitutions atmosphériques dont nous ne manquerons pas de signaler toute l’importance lorsque nous aborderons le traitement des pblegmasies par la méthode rasorienne. Enfin dans cette même catégorie nous trouvons encore les sujets affectés, soit d’une asthénie complètement idiopathique de l’estomac et des intestins ; soit de l’abaissement relatif que présente naturellement la vitalité de cet appareil dans les concentrations morbifiques, inflammatoii es surtout effectuées dans les autres appareils. Ainsi pour nous servir d’un exemple capital dans l’espèce il

est aisé de comprendre,, d’après cette grande loi de l’organisme vivant que l’on a tant de fois invoquée, sur laquelle repose tout lesystème de la dérivation, que, pendant le cours d’une pneumonie, le travail pathologique éveille nécessairement dans les organes de la respiration un surcroît d’excitation et d’activité qui doit se trouver en moins dans les autres divisions de l’organisme, et notamment dans le tube intestinal; d’où résulte, sinon la seule, au moins la principale cause de la tolérance morbifique pendant cette inflammation parenchymateuse. Aussi notons avec soin dans l’intérêt de la question que si la fièvre s’éveille avec violence et porte ses irradiations vers le tube digestif, la même concentration n’ayant plus lieu, la même tolérance ne se rencontre plus. Ajoutons cependant que dans certains cas moins graves, elle peut s’établir même d’emblée, nonobstant le développement de l’état fébrile, le médicament étant administré à 12 grains ( Obs. II), et, consécutivement, ce médicament étant donné d’un à 4 scrupules (Obs. III.). Ce que nous disons de la pneumonie, s’applique avec la même précision à tous les cas anologues. Enfin la thérapeutique elle-même vient également offrir des preuves incontestables à l’appui de la loi générale que nous avons établie. Nous voyons en effet plusieurs moyens sédatifs, les uns généraux, les autres locaux, favoriser la tolérance en amenant précisément la condition fondamentale que nous venons de signaler, ainsi : La saignée, lorsqu’elle n’éveille pas

l’irritabilité nerveuse : nous la voyons en effet ( Obs. XIX) faire disparaître les prodromes de la saturation

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en établissant l’aptitucle , 20 les opiacés, notamment le sirop diacode, lors surtout que l’intolérance est due soit à l’irritabilité nerveuse gastro-intestinale, soit à celle que produit la douleur dans l’organisme, comme on l’observe surtout chez les rhumatisans. (Obs. "VII.