Partie clinique

Comme prélude à l'exposé didactique des symptômes de l'eînpyème pulsatile, nous donnerons la relation du cas qui sert de base à notre travail. Recueillie sous les yeux -de M. le D' Proust, dont nous avions l'honneur d'être l'interne, cette observation sera le type autour duquel il deviendra facile de grouper toutes les variétés d'empyème pulsatile décrites jusqu'à ce jour.

Une jeune femme de 28 ans entre le 14 décembre 1880 dans le service de notre excellent maître M. Proust, à l'hôpital Lariboisière. Ses antécédents héréditaires et personnels n'offrent rien de spécial. Elle jouissait autrefois d'une excellente santé, quoiqu'elle eût présenté de temps à autre une incontinence d'urine ^qui remontait à la première enfance. Des privations de toute sorte et de mauvaises conditions hygiéniques semblent avoir présidé à l'éclosion et au développement de la tuberculose qui mine depuis deux ans notre malade; hémoptysie, il y a six mois. Depuis deux mois surtout l'état général s'est aggravé, les forces ont rapidement décliné, et la maigreur a fait des progrès effrayants. La faiblesse est telle que la malade ne peut se tenir debout. En vain cherclionsnous à obtenir des renseignements précis sur l'évolution des accidents qui ont conduit notre malade à l'hôpital ; elle est peu intelligente, le début nous échappe et nous

ne pouvons que constater l'état actuel, dont nous allons essayer do retracer les sombres traits : La malade, pâle et t-maciée, est assise sur son lit, en proie à une cruelle et incessante dyspnée ; elle étoufie et rend, au milieu d'efforts de toux, des crachats rauco-purulents. L'examen de la poitrine va nous donner la raison de ces symptômes ; en avant, les espaces intercostaux du côté droit présentent des battements dus à l'impulsion du cœur qui est entièrement transposé à droite ; la région précordiale présente une voussure manifeste sans pulsations. La palpation confirme les données fournies par une première inspection, elle montre que lecœur ne bat plus à gauche, mais adroite du sternum. Les vibrations vocales, conservées de ce côté, n'existent plus de l'autre. La matité est absolue dans tout le côté gauche, sans bruit skodique sous-claviculaire, adroite la sonorité est normale.

A l'auscultation, on constate l'absence de respiration à gauche; il n'y a ni souffle, ni râles, ni égophonie, le silence est complet, tandis qu'à droite, la respiration est forte et mêlée de craquements au sommet. On entend partout les battements du cœur, aussi bien en arrière qu'en avant, ces battements sont fréquents (120 par minute) mais sans mélange de bruits anormaux.

En arrière, on constate, comme en avant une voussure avec perte des vibrations A'^ocales, matité absolue et silence complet dans tout le côté gauche de la poitrine, tandis qu'à droite la respiration est rude et mêlée de râles sous-crépitants au sommet. Déjà l'on peut affirmer l'existence de tubercules au sommet droit et d'un épanchement pleural énorme à gauche. Mais si l'on examine attentivement le dos de la malade, on voit que la partie postérieure et moyenne des derniers espaces intercostaux du côté gauche (9' 10*= et 11") est notablement élargie, bombée, fluctuante et animée de battements perceptibles Comby. 2

au palper comme à la vue. Si l'on embrasse cette région avec la main étalée largement, on sent qu'elle est soulevée par des battements isochrones à ceux du cœur^ Ces battements, qu'on ne retrouve, ni en avant à la région précordiale, ni en arrière, dans les deux tiers supérieurs du thorax, sont Hmités aux 8", 9% 10^ et il" espaces intercostaux, dans leur moitié postérieure. L'auscultation, à ce niveau, ne laisse entendre que des battements doubles,, sans brait de souffle ; le synchronisme des pulsations avec celles du cœur est confirmé par les tracés cardiographiques. Du côté du pouls radial et fémoral, on ne remarque aucun phénomène anormal pouvant indiquer l'existence d'une dilatation anévrysmale de l'aorte, que le siège insolite et la force des battements nous faisaient présumer. En présence de ces phénomènes, nous nous sommes posé les trois questions suivantes :

1° N'y avait-il là qu'un simple épanchement pleural séreux ou purulent avec transmission des battements du cœur, en un mot un empyème pulsatile ?

2° Fallait-il songer plutôt à une tumeur cancéreuse vasculaire et pulsatile avec pleurésie secondaire ?

3° Enfin, ne devait-on pas admettre une dilatation anévrysmale de l'aorte thoracique ayant refoulé le poumon et provoqué la formation d'un épanchement pleural?

Cette dernière hypothèse nous parut d'abord la plus vraisemblable; mais M. le professeur Duplay, appelé en consultation par M. Proust, ayant fait observer l'absence de véritable expansion, l'idée d'anévrysme fut écartée, et une ponction exploratrice pratiquée sur le champ. En effet, l'aiguille exploratrice z'amena du pus, le diagnostic était fait, il s'agissait donc d'un empyème pulsatile. Le lendemain, la ponction évacuatrice avec appareil Potain fut faite au point le plus fluctuant et le

plus pulsatilo, clans le neuvième espace intercostal. A mesure que le pus s'écoulait, et que la poitrine se vidait, les battements devenaient moins sensibles ; on retira ainsi deux litres et quart de pus presque phlegmoneux et sans odeur ; après la ponction, il fut impossible de retrouver le moindre battement. La sonorité, revenue en avant est encore obscure en arrière, dans toute la moitié inférieure; la respiration ne s'entend pas plus qu'avant l'opération, le silence est complet. Le cœur ne marque aucune tendance à, reprendre sa place à la région précordiale; il reste à droite où l'on continue à percevoir ses battements dans les espaces intercostaux et au creux épigastrique. Longtemps comprimés, le poumon gauche et le cœur semblent avoir été fixés, définitivement dans de nouveaux rapports, et c'est pourquoi, sans doute, le soulagement notable, constaté après l'intervention, a été éphémère.

Le 22 décembre, nous constatons à gauche Vexistence d'un pneumothorax ; la toux et la voix ont pris le timbre amphorique, on perçoit le bruit d'airain, mais non le tintement métallique ni la succussion hippocratique. Encore faut-il que la malade parle ou tousse pour donner lieu aux bruits amphoriques pathognomoniques ; car si elle se contente de respirer, le silence es.t complet dans tout le côté gauche de la poitrine et le pneumothorax reste latent. La sonorité, tympanique en avant, est obscure en arrière, et moins prononcée que du côté droit.

Le 24 décembre, quatre jours après la ponction, le liquide s'est reproduit en quantité suffisante pour donner lieu au bjy,it de succussion, et pour élever le niveau de la matité jusqu'à la huitième côte; les pvilsations sont revenues dans les espaces intercostaux inférieurs (9% 10" et 11';; la main est soulevée parles mêmes battements qu'on avait constatés avant la thora-

centhèse, quoique l'épanchement soit mêlé de gaz et que l'empyème ait fait place à un pyo-pneumothorax. Le neuvième espace intercostal présente un soulèvement limité et fluctuant qui fait prévoir la formation d'un empyème de nécessité.

Même état jusqu'au 10 décembre; à partir de ce jour, la malade crache abondamment; bientôt ce sont de véritables vomiques, qui, du reste, ne font pas sensiblement baisser le niveau du liquide pleural et ne modifient pas les pulsations. L'état général devient de plus en plus mauvais et la mort arrive le ib janvier 1881 à 1 1 heures du soir.

Autopsie , faite le 17 janvier, 36 heures après la mort. Elle nous a révélé les particularités suivantes : A l'ouverture du thorax, des gaz fétides s'échappent de la plèvre gauche, qui contient encore un litre et demi de pus floconneux; il n'existe pas défausse membrane cloisonnant la cavité. Après avoir complètement vidé la cavité, nous cherchons pendant quelques minutes le poumon gauche que nous ne trouvons pas ; nous verrons plus loin ce qu'il était devenu. Le cœur, refoulé à droite en totalité et sans torsion, répond par son bord gauche devenu vertical à la ligne médiane du sternum; la pointe du cœur est située derrière l'appendice xyphoïde; il y a donc, suivant l'expression de Stokes, dexiocardie complète.

Le cœur est de volume moyen et flotte librement dans la cavité du péricarde qui contient un peu de sérosité citrine. Si nous cherchons à isoler la surface externe du péricarde, nous voyons qu'elle se confond intimement avec les tissus voisins, et spécialement avec le poumon gauche réduit à une languette charnue accolée à la paroi du médiastin. La plèvre droite est également unie au péricarde et au poumon, ce qui explique la persistance du déplacement du cœur après la thoracenthèse.

Le péricarde étant ouvert et la cavité pleurale gauche vidée du pus qu'elle contenait, on voit le cœur tomber spontanément à gauche pour occuper la situation qu'il a normalement. Si nous remplissons avec de l'eau la cavité pleurale, nous voyons le cœur se reporter peu à peu à droite, à mesure que la plèvre se remplit ; c'est donc l'épanchement qui dévie et refoule le cœur à droite, et, -après la thoracenthèse, ce sont les adhérences plus ou moins anciennes du péricarde avec les organes voisins qui maintiennent le cœur déplacé ; nous avons là l'explication des battements du cœur transposés à droite pendant la vie, et de leur absence à la région précordiale.

Le poumon droit, très volumineux , est criblé de tubercules à différents degrés d'évolution, et présente à son sommet une caverne pouvant loger une noix.

Qu'est devenu le poumon gauche ? Il a perdu tout rapport avec la cage thoracique, sauf à la .partie supérieure, où nous voyons son sommet creusé d'une vaste caverne adhérer étroitement à la partie postérieure des premières côtes par deux brides épaisses ; tout le reste <le ce poumon est réduit à une languette charnue, ayant 1 centimètre 1/2 à 2 cent, d'épaisseur, 6 cent, de largeur ei 20 cent, de longueur. Cette masse aplatie renforce la paroi latérale gauche du médiastin et adhère intimement au péricarde de façon à recevoir directement l'impulsion du cœur. Son tissu est lardacé, fibreux, crie sous le scalpel et présente un grand nombre de tubercules disséminés ; aucune partie de ce poumon n'est restée perméable à l'air, et l'on ne peut suivre les bronches que dans leurs premières divisions, le reste formant un bloc solide de pneumonie chronique ou sclérose pulmonaire impénétrable à l'air et tout à fait incapable d'expansion. Un tel poumon n'aurait jamais pu arriver à

èômbler le Vide créé par la thoraceritlièso. A la surface externe de cette lame charnue, on aperçoit deux pertuis comme taillés à l'emporte-pièce et qui conduisent dans les grosses bronches. Nous avons là l'explication, et du pneumothorax, et des vomiques survenues à la fin de la vie. La surface interne des bronches incisées sur la sonde ô'annelée est rouge, tuméfiée et ulcérée. — Quant à la plèvre pariétale, elle est réduite à l'état d'une coque fibreuse reco'Uverte de pus et de flocons puriformes, et adhère intimement aux muscles intercostaux. On constate nettement la dilatation des 9' et 1 0" espaces intercostaux en arrière, dans les points où l'on percevait le mieux, pendant la vie, la fluctuation et les battements. ^ U artère horte est saine dans toute son étendue et n'est pas en rapport avec le poumon ; elle n'a sans doute joué aucun rôle dans la production des pulsations thoraciqués ; le cœur lui-même est absolument sain, les autres viscères n'ont présenté rien de spécial. — Rien du côté du cerveau, de la moelle, -etc.

En résiimé, nous avons vu une jeune femme, toussant depuis longtemps, présenter, avec tous les signes habituels d'une pleurésie gauche, des battements assez forts pour faire croire à un anévrysme de l'aorte. Cependant ces pulsations, cômane il fut amplement démontré par la suite , étaient dues à la simple transmission des mouvements du cœur à travers le pus. Cette transmission pouvait s'expliquer par la carnisation du poumon gauche,, qu'il réduit à une lame dure, propageait, en les i-enforçahtj les chocs qu'il recevait directement du cœur. Nous ferons remarquer que l'empyème n'était pulsatile que dans une région très limitée , située à la partie postérieure et inférieure du thorax, au point où. les espaces intercostaux étaient agrandis et fluctuants. — Les pul-

sations ayant complètement disparu sous rinClucnce de la thoraccnthèse , se reproduisirent en même temps que le pus se renouvelait dans la plèvre , et persistèrent jusqu'à la mort, malgré la présence des gaz dans la poitrine (pyo-pneumotliorax) .

Après la relation que nous venons de faire, nous décrirons successivement les symptômes de cette variété d'empyème et ceux de l'empyème avec tumeur pulsatile.

Variété. — Empyème pulsatile sans tumeur extérieure.

Les malades, en général affaiblis et cachectiques, souffrent depuis longtemps d'une dyspnée croissante , avec toux et crachats muco - purulents , car beaucoup sont phthisiques et ont eu des hémoptysies et des bronchites rebelles. Une iDleurésie s'est développée d'une façon plus ou moins insidieuse dans le côté gauche de la poitrine, et à mesure que l'épanchement a progressé, les phénomènes sont devenus plus inquiétants. Si le médecin est appelé à ce moment , il constate les particularités suivantes :

Matité absolue dans toute l'étendue du poumon gauche, avec perte des vibrations vocales et apnée complète, tous signes d'un épanchement très abondant. Le cœur, refoulé à droite {dexiocardie), bat sous le mamelon de ce côté, comme dans le cas de transposition congénitale des viscères. On pourra trouver une dilatation delà paroi thoracique gauche affectant surtout les espaces intercostaux inférieurs. Ces espaces sont quelquefois bombés et manifestement fluctuants ; les parties

molles, quelquefois œdématiées à ce niveau, indiqueront que le liquide est purulent.

Ces signes sont habituels dans les pleurésies chroniques abondantes et ont été signalés par tous les auteurs. Mais ce qu'il y a de spécial dans le cas que nous étudions, c'est la présence de battements énergiques occupant une grande surface de la paroi thoracique gauche. Dans le fait de W. Stokes (1) les battements envahissant tout le côté gauche de la poitrine étaient assez violents pour troubler le repos du malade et transmettre au lit une notable trépidation. Il ne faut pas s'attendre à trouver les phénomènes aussi marqués, et nous donnerons cQpinie type les particularités relevées dans notre observation :

Siège. — Les battements n'occupent pas tout le côté, mais seulement les trois ou quatre derniers espaces intercostaux dilatés par l'épanchement : il existe ainsi une zône pulsatile dont la largeur et la longueur pourront varier |2).

Rhythme. — Les battements sont absolument synchrones avec les battements du cœur, ce que l'on peut constater à l'aide de l'exploration manuelle et du cardiographe. Dans notre cas, cet instrument a montré non seulement le synchronisme des pulsations, mais aussi l'amplitude et l'intensité plus grandes des soulèvements de la paroi thoracique.

Expansion. — Ce caractère signalé dans plusieurs observations, n'existe pas en réalité; il n'y a pas de véritable expansion, mais seulement un soulèvement, une impulsion plus ou moins forte et saccadée.

(1) W. stokes. — Loc. cit.

(2) Traube a va les battements occuper la région précordiale loc. cil,].

Auscultation. — L'auscultation au niveau desbattemonts ne laisse entendre ni souffle, ni bruit anormal, mais simplement les battements du cœvr parfois renforcés. L'auscultation du cœur lui-même montre que les battements de cet organe sont réguliers, modérés, et qu'il n'y a aucun signe d'hypertrophie ou de lésion valvuJaire. Nous avons pu, après W. Stokes, relever cette intégrité du muscle cardiaque.

Raj^ports entre Vintensité des battements et l'étendue de la msLtité. — En réaUté, les battements visibles et perceptibles à la main ne sont pas très forts et ne peuvent être comparés pour l'intensité à ceux que donnerait un anévrysme présentant une matité aussi étendue. C'est un point qu'il ne faudra pas néghger pour le diagnostic.

Influence de lathoracenthèse. — Sous l'influence de l'évacuation du liquide, les battements diminuent et disparaissent; mais ils reviennent à mesure que l'épanchement se reproduit. Le cœur, après la thoracenthèse, ne reprend pas sa place, il reste fixé à droite, comme l'avait signalé Stokes, et le soulagement est peu durable. Le poumon rétracté ne manifeste aucune tendance à se dilater, et la respiration ne s'entend pas plus qu'avant l'opération.

Influence de la nature de Vâpanchement. — L'épanchement est presque toujours purulent; quand il se forme un pneumothorax, on voit les battements persister, malgré l'adjonction de l'élément gazeux, et ces battements •occupent la partie inférieure du thorax sans dépasser en haut le niveau du liquide.

L'irruption de l'air dans la cavité pleurale ne doit pas être rare à une certaine période, surtout après la thoracenthèse. Ce n'est pas que le pneumothorax soit dû au traumatisme ou à l'entrée de l'air par la canule du tro-

oarcl ; il est bien plutôt le résultat d'une pei'foration spontanée du poumon, accident fréquent dans ces vieux épanchements pleuraux. Le vide produit dans la cavité pleurale par la soustraction du liquide qui l'occupait depuis longtemps, ne pouvant être comblé par un poumon dénué d'expansion et définitivement atrophié, l'air fait effort du côté des bronches et la pression atmosphérique provoque une rupture. Le tympanisme révélateur de ce nouveau symptôme n'existera pas toujours ou sera limité; les bruits amphoriques et métalliques resteront souvent latents, à cause de l'absence du fonctionnement pulmonaire. Il faudra provocpier des efforts de toux et de parole pour percevoir le timbre amphorique et le tintement métallique pathonogmonique du pneumothorax.

Le bruit d'airain était très net dans notre observation, et, à mesure que le liquide se reproduisait, on pouvait percevoir le bruit de succussion hippocratique. Les battements, d'abord faibles, recouvrent graduellement leur intensité et leur étendue. Une vomique peut se .produire au même titre et sous la même influence que le pneumothorax, et le niveau de l'épanchemeut pourra rester stationnaire ou décroître, si les évacuations sont abondantes.

Traube (1) a vu une collection séreuse présenter des battements; et FràTitzel (2) aurait constaté les mêmes symptômes dans un hydro-pneumothorax. Ce sont des faits exceptionnels, et comme nous l'avons dit, le contenu est purulent dans l'immense majorité des cas.

Symptômes généraux. — Les malades, quelquefois incommodés par les battements (cas de Stokes), sont surtout épuisés par la persistance d'une pleurésie puru-

(1) Traube. — Loc. cit.

(-2) Fràntzel. — Loc. cit.

lente et par les lésions pulmonaires qui l'accompagnent. Aussi le dépérissement fait-il do rapides progrès et les malades succombent dans le dernier degré du marasme.

Un pneumotliorax, une vomique peuvent précipiter le dénouement fatal. Les symptômes sont moins graves dans les cas d'épanchement séreux.

II' Variété. — Empyème pulsatile avec tumeur extérieure.

Les empyèmes pulsatiles circonscrits offrent des allures un peu différentes. Ils sont moins rares que les précédents et leur histoire clinique présente moins d'obscurités. Toute collection purulente contenue dans une cavité naturelle ou accidentelle, a de la tendance à se faire issue au dehors, et avec le temps elle détermine à l'extérieur une voussure plus ou moins prononcée. Ainsi voit-on des pleurésies chroniques entraîner la formation de collections secondaires qui aboutissent parfois à l'empyème de nécessité. Andral(l) avait signalé les voussures sous-claviculaires dans la pleurésie purulente. Mon collègue et ami Rivet (2) vient de les étLidier chez les enfants dans sa thèse inaugurale. Ces variétés d'empyèmes peuvent présenter des pulsations ; c'est à ce titre qu'elles nous intéressent actuellement. Les empyèmes pulsatiles circonscrits ont un siège variable : le plus souvent ils proéminent à la région précordiale ou dans son voisinage, et on comprend très bien que l'impulsion du cœur se propage directement à leur masse ; M. Damaschino (3) leur consacre quelques lignes que nous reproduisons ;

(1) Andral. — (Clin. méd.).

(2) Uivel. (Thèse de Paris, 1880^

(3) Damaschino. — (Loc. cil , p. 82}

« Dans certains cas rares, on a observé des tumeurs dites pulsatiles, qui ne sont que des collections de pus siégeant aux environs du cœur qui leur imprime des pulsations isochrones à ses battements. Quelquefois ces tumeurs sont réductibles et ne [sont qu'une dépendance de l'épanchement ; d'auttres fois, elles sont indépendantes. »

Le début est toujours le même : pleurésie chronique, au bout d'un certain temps on voit se former une ou deux tumeurs qui grossissent peu à peu, atteignent le volume d'une noix, d'une orange, et finissent par crever {empyema of necessity de Mac Donnell). Ces tumeurs sont régulières, arrondies, sessiles, fluctuantes et animées de battements quelquefois très forts, [strong diastolic pulsation). Ces battements sont synchrones avec les battements du cœur et ne s'accompagnent pas de bruit de souffle. Elles sont souvent réductibles, et à la suite de la réduction, on a pu constater do la dyspnée, de l'anxiété, de l'agitation (cas de Vidal). Située à gauche dans la très grande majorité des cas, la tumeur occupe la région précordiale ou la partie latérale et inférieure du thorax. Quelquefois elle est située tout près du sternum, ou même sur la ligne médiane, cet os ayant été perforé (1).

Quand il y a deux tumeurs, elles peuvent être voisines l'une de l'autre, accouplées, pour ainsi dire, ou bien séparées par un espace considérable. Dans un cas de Mac Donnell, tandis qu'une des tumeurs occupait la région précordiale, la seconde était située à la partie inférieure. Une communication manifeste existe entre les deux abcès, qui présentent en même temps leurs alternatives de dilatation et de retrait. Le siège de la tumeur pulsatile peut être très éloigné de la cavité pleurale ; dans le

Cl) Vidal. — Loc. cit.

cas d'Owen Rees(I), l'abcès occupait la région lombaire; de même dans une observation de Courbon, cité par ^\■oillez (2). L'exemple remarquable cité par Aran offrait des particularités dignes d'être rapportées : la tumeur, après s'être formée, avait disparu pour reparaître plus tard et acquérir un volume notable ; elle siégeait à gauche du sternum, entre les 3* et 7" espaces intercoscostaux; outre les battements manifestes isochrones à ceux du cœur, elle présentait des mouvements d'expansion et de retrait en rapport avec les mouvements respiratoires. La tumeur observée par Heyfelder (3) siégeait à droite du sternum : c'était un épanchement purulent enkysté entre les 2" et 3° côtes droites, et dont les pulsations étaient manifestement dues au voisinage du cœur. Mais le voisinage du cœur n'est pas indispensable, et dans l»i fait de Courbon nous voyons un abcès lombaire simuler un anévrysme aortique par des battements forts, expan sifs et isochrones au pouls. La rupture de cet abcès fit disparaître ces battements insolites, en même temps que l'écoulement du pus ramenait la sonorité dans tout le côté gauche de la poitrine, siège de la pleurésie.

Dans ces différents cas, comme on voit, les pulsations n'affectent qu'une partie proéminente et circonscrite d'un vieil épanchement pleural. L'idée d'anévrysme de l'aorte est la première qui se présente à l'esprit des observateurs ; de là une abstention fâcheuse qui conduit à la rupture spontanée de l'abcès ; la peau rougit et s'amincit au point culminant de la collection, et le pus s'écoule; alors cessent les battements, et la plèvre se vide par la fistule cutanée.

(1) O. WenRces. — Loc cit.

(2) WoiUez. - Loc. cit., p. 403.

(3) Heyfelder. — Loc. cit.

Le caractère expansif de la tumeur signalé par plusieurs auteurs, n'est pas aussi bien établi qu'il le paraît. Trompé nous-même par cette fausse expansion , nous n'hésitons pas à croire que ce signe ait été mal observé. L'expansion est lepropre des anévrysmes, et les tumeurs qui présentent des battements transmis n'ont pas de véritable expansion. L'empyème pulsatile n'est donc pas doué d'expansion, à proprement parler ; mais les tumeurs anévrysmales elles-mêmes, on le sait bien, peuvent perdre cette expansion, qui est un de leurs caractères propres, et les difficultés surgissent.

Marche. Durée. Terminaison. — La marche de ces collections purulentes est essentiellement chronique et leur durée très longue. Les malades sont porteurs d'une pleurésie depuis des mois, parfois des années, avant qu'une tumeur se soit formée à l'extérieur. Souvent l'épanchement est resté latent et a pu évoluer à l'abri de toute influence perturbatrice; alors se sont produites ces déformations du thorax, ces dilatations des espaces intercostaux, ces voussures, qui témoignent de l'effort naturel du pus vers l'extérieur. Une tumeur se forme : intermittente au début et subissant l'influence des mouvements respiratoires, elle ne tarde pas à devenir permanente et à prendre de l'accroissement.

Les pulsations qui se manifestent effraient l'entourage du malade et arrêtent parfois le médecin. S'il incise la collection, le pus s'écoule et les'battements disparaisent, pour reparaître plus tard si l'abcès se reproduit ; s'il a méconnu la nature de la maladie et s'il a reculé devant une intervention devenue urgente, la peau, tendue, amincie, se rompt, et on voit se former l'empyème de nécessité; alors l'écoulement se fait mal, et la durée de la maladie est indéfinie.

La guérison est plus rare que la terminaison fatale,

surtout quand la maladie a été abandonnée à elle-même ou traitée d'une main timide. — Le pronostic offre donc, dans tous les cas, une gravité extrême, et l'on est autorisé à instituer un traitement énergique dès le début. Mais auparavant il faut s'être assuré du diagnostic, dont nous allons exposer les éléments complexes.