CHAPITRE III

Diagnostic.

(Je chapitre n'est pas le moins intéressant de ceux que nous avons à étudier, et pour l'exposer clairement nous ferons une distinction entre les deux variétés d'empyème pulsatile déjà admises : empyème pulsatile sans tumeur extérieure, empyème avec tumeur.

V" Variété. — Les causes d'erreur sont nombreuses, nous ne pouvons en donner une meilleure idée qu'en citant, d'après Stokes, les conditions qui peuvent provoquer des pulsations thoraciques ; outre les anévrysmesde l'aorte, les lésions suivantes peuvent s'accompagner de battements :

1" Insuffisance des valvules aortiques.

2" Aortite.

3° Pneumonie étendue avec pulsations (Graves.)

4° Tumeur cancéreuse pulsatile.

59 Empyème pulsatile circonscrit.

6° Battements communiqués à la totalité d'un vaste épanchement par le cœur déplacé (cas de Stokes).

Nous ne pensons pas que les pulsations thoraciques dans l'insuffisance des valvules aortiques ou dans l'inflammation aiguë de l'aorte, soient comparables à celles dcl'ompyème pulsatile. Elles sont toujours circonscrites, peu intenses, situées à la partie antéro-supérieure du

thorax et se propagent dans les gros vaissea.ux du cou. Dans les cas douteux, l'auscultation permettrait de dissiper les doutes.

Grcives (1) parle des pulsations singulières de la poitrine qui accompagnent parfois la pneumonie ; il a vu, chez un malade, toute la région antérieure du poumon droit animée de pulsations aussi fortes que celles de la région précordiale, comme si l'on avait eu sous l'oreille les pulsations d'un anévrysme. Il explique le fait par l'engorgement du poumon et l'arrivée plus abondante du sang daus les vaisseaux de l'organe.

Skoda (2) admet la même explication : « on ne saurait douter que l'impulsion que l'on perçoit au niveau d'un poumon hépatisé ou d'un poumon infiltré de tubercules, soit causée par les battements des artères qui traversent le poumon. » Nous n'avons pas à discuter la valeur de cette opinion, et nous ferons simplement remarquer les analogies qui existent avec l'empyème pulsatile.

Dans les deux cas, on observe des pulsations isochrones à celles du cœur ; mais, dans la pneumonie, nous avons des signes spéciaux, le début, la marche, la durée qui rendent le diagnostic facile. Enfin, dans le cas de Graves, la pneumonie était à droite, siège tout à fait exceptionnel pour l'empyème pulsatile.

Le cancer pulsatile du poumon sera difficile à distinguer de l'empyème, car il affecte la même marche chronique et entraîne les mêmes troubles généraux. Quelquefois le cancer du poumon présentera des bruits de souffle (3), qui feront bien plutôt penser à un anévrysme

(J) Graves. — (Leç. de clin. med. Trad. Jaccoud, t. II, p. 60). (ï] Skoda. — [Traité de -percussion et d'auscultation, 'Vva.d. A.ra,n 18.S4. p. 3 il).

(3) Stokcs. — (A treatise on tlie Diagnonis and Irealment of di- Comby. 3

qu'à un empyème; les caractères de l'expectoration ajouteront quelques probabilités déplus à ce diagnostic. Le diagnostic différentiel de l'anévrysme de l'aorte et de l'erapyème pulsatile, quand il n'y a pas de tumeur extérieure, peut présenter de grandes difficultés.

Beaucoup d'auteurs ont été, comme nous, induits en erreur, et nous devons nous appliquer à donner tous les éléments de ce diagnostic. On dit que les anévrysmes présentent de l'expansion, des bruits de souffle, des modifications du côté du pouls, etc.; sans doute, ces signes doivent être placés en première ligne, et quand ils se rencontrent, on ne peut hésiter. Mais tous les anévrysmes ne présentent pas d'expansion ; s'ils sont profonds, ils peuvent être latents et demandent à être cherchés avec soin. Quant aux bruits de souffle, Stokes a montré qu'ils faisaient souvent défaut dans les anévrysmes de l'aorte, et que l'existence de deux centres de battements était un bien meilleur signe. Cet auteur conseille, avec raison, de tenir un grand compte du défaut de proportion qui existe entre l'intensité des battements et l'étendue de la matité. Nous ne mettons pas en doute qu'une poche anévrysmale assez grande pour donner une matité occupant toute une moitié du thorax, ne présentât des battements et une expansion bien différents de ceux qui se rencontrent dans l'empyème pulsatile. Et cependant dans le cas de Stokes, les battements de l'empyème étaient assez forts pour ébranler le lit du malade. Du reste, un anévrysme de l'aorte peut coïncider avec un

seases of the Chest. Dublin, 1837), p. 378. Cancer of the lung... a distinct double pulsation, a little subséquent to that of the heart, and accompanicd by the bellows' murmur existed in Ihe upper sternal and sub clavicular régions. The sounds were almost identical witli thoso ofa decp seated aneurism, and although here existed no external tumour, a distinct diaslolic pulsation could be perceived by the hand when pressed on the chest.

épanchcment pleural (Graves) (1), auquel il communiquera des battements. Oulmont (2) a cité un cas d'anévrysme de l'aorte pris pour une pleurésie. L'absence de véritable expansion, de souffle, de deux centres de battements, l'étendue de la matité, l'œdème de la paroi thoracique, quand il existe, constitueront un ensemble de signes qui permettront de reconnaître l'empyèmc pulsatile. C'est sur la réunion de ces conditions, sans valeur, si elles sont isolées, que s'appuient Walshe (3) et A. Flint (4) pour faire le diagnostic dans les cas douteux.

(1) Graves. — Loc cit., p. 294. Femme de 30 ans, dyspnéiqne depuis 2 ans, épanchement pleurétiquc à gauche, crachement de pus et de sang. Formation d'une tumeur ayant les apparences d'un ancvrysme à la région précordiale ; ouverture spontanée; mort. Autopsie : pleurésie avec petite tumeur anévrysmale de l'aorte.

(2) Oulmonl. — Bull. soc. méd. des hôpitaux, 18 mai 1856, p. IHl. Tumeur anévrysmale de l'aorte thoracique dans la cavité pleurale gauche simulant un épanchement pleurétique.

(3) Walther Hayle Walshe. — (A practical Ireatise on Ihe diseases of the lungs and heart. London, 1851), p. 314. I have twice, In cases presenling ail the ordinary physical signs of empyema on the Icft side (with displacemcnt of the hearl to the right), seen the inncr part of the infra-clavicular and mammary régions close to the sternum, pulsate visibly, heavingly, and with sutficient force to jog the head at the end of the stéthoscope, the aorta, as proved by post-mortem cxaminatîon, being of natural calibre... The circumstances that dctermined the diagnosis in faveur of pulsating empyema, wcro the ab-scnce of murmur at the scat of pulsation, the fa et that the two sounds heard at this spot were vcry weak and gradually incrcasca in inten.sity, as the stéthoscope was carricd towards tlie heart ; the absence of thrill l)elo\v and abovc the clavicles, and of indue impulse in the latter situation ; tlie perfect equality of the radial puises ; and the total absence of signs of concenlric pressure. Taken singly, no one of thèse charactcrs could be held conclusive, but the entire séries formed a most serious body of évidence against the admission of ancurism.

(/i) Austin Flint. — (Physical exploration. Philadelphia, 1856), p. 581. An instance has fallen under my observation, in which the shock communicated to the walls of the atfectcd side Icd the attending physician to suppose that the case was onc of discase of the heart... Tho circumslances, in such instance, which authorize the

IP Variété. — Nous sommes en présence d'une collection extérieure plus ou moins bien limitée. Elle peut être affectée de deux sortes de mouvements : les uns en rapport avec le rhythme respiratoire, les autres avec le rhythme cardiaque. Plusieurs fois, en effet, les observateurs ont vu ces tumeurs augmenter de volume pendant l'expiration et diminuer pendant l'inspiration (Aran , Heyfelder, Plagge) (1). Ces alternatives d'expansion et de retrait doivent être bien distinguées des véritables pulsations : elles indiquent simplement qu'il existe une communication entre l'abcès extérieur et la cavité thoracique. On les a observées dans le cas d'abcès du médiastin avec irruption au dehors sans empyème pulsatile (2) (N. Guillot). On distinguera donc facilement ces abcès froids des véritables empyèmes pulsatiles.

Le diagnostic est surtout difficile quand la tumeur dure, tendue, rénitente, fluctuante est animée de ces battements artériels qui donnent immédiatement l'idée d'un anévrysme de l'aorte thoracique. On dira que ces tumeurs pulsatiles ne possèdent ni l'expansion, ni les bruits de souffle, ni le thrill caractéristiques de Fané-

exclusion of aneurism are the absence of ils positive signs furnished by auscultation and palpation, viz thc bellows' murmur and thrill, together with thc absence of the symptoms due to the pressure of an intrathoracic tumor on the vessels, nerves, œsophagus, and air passages-symptoms not belonging to the clinical history of liquid accumulation in the pleura however large. Taken in connection with thèse négative points, the physical signs of a large quantity of liquid in the chest establishes the diagnosis.

(1) Loc. cit.

(2) Bull. soc. méd. hôp., 1S56. — Un jeune entant portait sur la partie latérale droite de la poitrine, une petite tumeur animée de mouvements isochrones aux mouvements respiratoires, et se montrant alternativement dure et déprimée ; l'enfant était racliitiquo, il y avait affection des os, et derrière la lésion osseuse se trouvait une pleurésie très circonscrite ; il y avait amincissement et atrophie des muscles ntercostaux et la tumeur faisait saillie dans la plèvre à travers une nerte de substance.

vrysme. De plus, ce sont des tumeurs survenues trop rapidement, sans troubles de circulation ni de compression thoracique, pour être confondues longtemps avec de véritables poches anévrysmales.

Mais, voyez dans quels termes en parlent les auteurs, et si l'erreur n'est pas possible quelquefois ?

Usic Donnell (1) décrit des tumeurs animées de fortes pulsations, avec expansion, comme dans l'anévrysme, mais sans bruit de souffle. Dans le cas d'Heyfelder, c'était une petite tumeur rénitente que plusieurs médecins avaient prise pour un anévrysme.

E. Millier (2) signale également l'expansion, tout en opposant à ce signe qui faisait croire à l'anévrysme, les signes physiques de l'empyème qui permirent d'éviter l'erreur Plagge (3), mis en présence de semblables difficultés, s'étonne que, dans les traités classiques, on n'ait pas insisté sur le diagnostic différentiel de l'anévrysme et des abcès thoraciques pulsatiles. Nous ne pouvons que souscrire à l'opinion de ces différents auteurs, tout en reconnaissant que, grâce à leurs travaux sans doute, le diagnostic est possible dans la plupart des cas.

(1) Mac Donnell. — Loc. cit. It was of an expanding chai'actcr, and in cvery part pulsation was equally strong... — Dans un autre cas, deux tumeurs, possessed a strong diastolic pulsation, quite visible, and as strong as that of an ancurism o£ equal size, but without bruit de soufflet or thrill,

(2) E. MùUer. — Loc. cil... Aile zeichen, die auf 'ein Aneurysma bczogen werden, warcn vorliandcn ; ins besondere fehlte die latérale odcr transversale Pulsation nicht, auf welche von jeher ein Haupt gewiilst gelegt wurdc. Dennoch durstc man unbedenklich die Diagnose eincs Aneurysma, das die Brustwand durchbrochen, abweisen, und die cines Empyema pulsans aufstellen.

(3) Plagge. — Loc. cit. Es ist auffallend, dass in neuesten Moriographien dcr bcdentcndsten Klinikcr ûber Herz und Brustkran kheiten (Bambcrger, Skoda, Oppolzer, Jaksch, Niemeyer, Lebert, Forget, Williams), die diffcrential Diagnose zwischen Aneurysma und anderartigen pulsirenden Thorax geschwiilston fast gar keine Berûcksichligung gcfundcn hat.

Les caractères extérieurs de la tumeur, ses battements sans expansion, son origine et son évolution, les signes d'un épanchement pleurétique ancien et abondant à gauche, tout concourt à repousser l'idée d'un anévrysme que de grossières analogies avaient tout d'abord fait naître dans l'esprit de l'observateur. (1).

Les cas dans lesquels l'abcès pulsatile est situé loin du cœur et des gros vaisseaux, à la région lombaire, par exemple (Owen Rees, Courbon; nous semblent devoir être les plus embarrassants. Il semble en effet, étrange que les battements du cœur puissent se transmettre aussi loin, dans une poche diverticulairc.

Quand les antécédents des malades ne sont pas bien connus, et quand on se trouve pour la première fois en présence d'une tumeur thoracique pulsatile de date déjà ancienne, malgré l'absence de plusieurs signes d'anévrysme, on pourrait croire à une tumeur de cette nature. Car il n'est pas rare que les poches anévrysmales finissent, avec le temps, par se remplir de caillots, et par perdre l'expansion dont elles jouissaient manifestement au début.

L'erreur a été quelquefois commise pour les anévrysmes chirurgicaux du cou, du creux poplité, etc., et l'on a vu des praticiens éminents plonger le bistouri dans de véritables anévrysmes pris pour de simples abcès. Nous croyons que les mêmes difficultés peuvent se présenter dans les tumeurs pulsatiles du thorax.

(1) A. Flint. — (Loc. cit.) The tumor is too rapidly developed, its liquid contents are too superficially siliiated, and the iliictuation too marked and extensive, tobe aneiirismal. The positive signs of aneurism are wanting, viz. , Iho bellows' murmurand thrill; and the phyaical signs of an abundant accumulation of liquid in the chcst remove ail doubt as to it3 character.