CHAPITRE IV

Anatomie et physiologie pathologiques.

Les tumeurs pulsatiles consécutives h un empyèrae se présentent sous la forme de masses arrondies ayant un volume variable, mais qui ne dépasse pas souvent les dimensions d'une orange. D'habitude, elles siègent à la région précordiale ; mais nous avons vu qu'elles peuvent se rencontrer exceptiormellement soit à droite du sternum, soit sur la ligne médiane, soit à la partie inférieure du thorax, ou même au niveau des lombes ; on a rencontré parfois deux tumeurs accouplées et communiquant l'une avec l'autre.

Les parois sont constituées par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, refoulés et distendus par le pus. Ce pus, tantôt épais, tantôt fluide et mêlé de flocons, provient on général de la plèvre gauche, affectée depuis longtemps d'une pleurésie suppuréc. Les espaces intercostaux ont été dilatés en un point, les muscles de ces espaces paralysés et altérés parle pus (Stokes) (i) ont

(1) Stokes. — Loc. cil. Diseases of the pleura, p. 464. Whcn a lissue such as a mucous or serons membrane is inflamed, wc fiiul that certain effects arc produced on the muscular expansions or masses wilh which it is closely connected; their funclions suffer, and wo observe, first, an increase of inncrvalion... Andnext, a paralysis more or less complète..., in empycma Ihe protrusion ol the intercostal spaces and diaphragm rcsults from a paralyscd slatc of thèse expansions.

fini par céder et la collection extérieure a pu se former. Quelquefois ce ne sont pas les parties molles qui ont été détruites, ce sont les os, côtes ou sternum (Vidal, Cruveilliier), et l'on constate alors une perforation osseuse faisant communiquer les collections intra et extra-thoraciques

Dans ces différents- cas, la collection purulente est sessile et le trajet direct est court. Au contraire, quand l'abcès a fusé au loin, on observe un trajet fistuleux plus long et sinueux. Dans le cas d'Owen Rees, ce trajet passait derrière le diaphragme pour gagner la région lombaire. Tant que la communication persiste entre la cavité pleurale et la tumeur externe, on peut, par une pression plus ou moins forte, réduire cette dernière comme une véritable hernie, — et nous avons vu que cette réduction causait souvent un accroissement dans la gêne et l'anxiété respiratoires.

L'état de la plèvre est variable, on trouvera d'habitude un vaste épanchement purulent ayant refoulé le poumon et le cœur ; — quelquefois cependant on sera en présence d'un épanchement enkysté, d'une pleurésie circonscrite au voisinage du cœur (Heyfelder).

Dans toutes les autopsies, il est dit que le poumon est refoulé soit dans la gouttière costo-vertébrale, soit contre le péricarde auquel il adhère. Ce poumon est atrophié, souvent criblé de tubercules et de cavernes. Le cœur est sain, mais le péricarde peut présenter une inflammation manifeste et un épanchement notable (Traube) ou seulement quelques adhérences.

Passons à l'étude anatomique du véritable empyème pulsatile, sans tumeur extérieure : nous relevons d'abord tous les caractères d'une vieille pleurésie purulente, pus très abondant (2 à 3 litres), mêlé de flocons, quelquefois aussi de gaz (pneumothorax secondaire). Peu ou point

de fausses membranes cloisonnant la plèvre; surface interneclc celle-ci recouverte d'un exsudatjaunâtre épais. La plèvre viscérale confondue avec le poumon atrophié peut être le siège d'ulcérations, de solutions de continuité qui conduisent jusque dans les bronches. Aplati et refoulé contre le médiastin, le poumon gauche présente, en même temps que des tubercules et des cavernes, les lésions atrophiques et scléreuses que notre regretté collègue, A. Poulin, a si bien décrites dans sa thèse inaugurale (1). Son aplatissement est si considéra?jle, que son épaisseur ne dépasse pas celle de la main. Il forme une lame dure, intimement accolée et adhérente au péricarde qu'elle double en le renforçant dans toute sa moitié gauche.

L'artère aorte, complètement saine, n'affecte que des rapports éloignés avec la lame pulmonaire. Le cœur, entièrement transposé à droite, n'est pas altéré ; il no présente ni hypertrophie, ni lésions valvulaires ; mais il est fixé dans sa nouvelle situation par les adhérences extrapéri cardiaques, ce qui explique pourquoi, dans le cas de Stokes et dans le nôtre, il n'ait cessé de battre à droite, après la thoracenthèsc. Sur le cadavre on voit très bien la dilatation des espaces intercostaux, surtout' au niveau des points où l'on avait constaté pendant la vie les battements. Les muscles sont pâles, flétris, atrophiés, sans rési.stance, comme l'avait déjà dit W. Stokes.

La connaissance de ces particularités anatomiques va nous fournir la solution du problème pathogénique que nous poursuivons. En présence d'un phénomène assez étrange et assez rare pour entraîner de regrettables erreurs, nous nous sommes demandé à quelle cause il

Ji- .oo?,"^'"" "~ (^-'"^« ^es atrophies viscérales. Thèse de

fallait rapporter ces pulsations. Il reste bien établi que, dans tous les cas d'empyème pulsatile, le cœur et les gros vaisseaux sont dans l'intégrité la plus complète ; il n'y a pas d'hypertrophie cardiaque, il n'y a pas d'anévrysme de l'aorte. Les battements observés sont évidemment des battements communiqués aux épanchements pleuraux voisins. Dans la plupart des cas, nous devons mettre l'aorte hors de cause ; car elle n'est pas en relation aussi directe ni aussi intime que le cœur avec l'empyème. C'est au cœur que la plupart des auteurs n'hésitent pas et que nous n'hésitons pas nous-même à attribuer le pouvoir de transmettre d'énergiques pulsations aux épanchements pleuraux.

Comment se fait-il donc que les battements d'un cœur normal non hypertrophié se communiquent, en s'ampliflant, à une énorme masse de liquide : c'est dans l'état du poumon que l'on doit chercher la solution de la question. Ecoutons Laënnec (1) : « Un poumon hépatisé, ditil, ou fortement comprimé par un épanchement séreux ou séro-purulent, transmet les battements du cœur avec plus de force que celui qui est sain et perméable à l'air. » Cette observation est juste et sanctionnée par les faits : dans les pleurésies abondantes et de longue durée, sui'tout dans les pleurésies purulentes, le poumon comprimé finit par s'atrophier, et sur la table d'autopsie il est Lellement réduit et caché, qu'il échappe aux premières recherches. M. Damaschino indique, dans sa thèse, les différents états du poumon dans les pleurésies purulentes(2):

(1) Laënnec. — {Edit. de la fac de méd., p. 720). « Il m'a paru, en général, que les excavations tuberculeuses du poumon et le pneumothorax transmettent plutôt le bruit que l'impulsion du cœur, et que l'endurcissement du poumon par la péripneumonie ou sa compression par un épanchement liquide, favorise plutôt la propagation de l'impulsion que la transmission du bruit. »

{Tj Damaschino. — Loc. cit., p. 48.

1" Le poumon réduit à un moignon de 4 à 5 centimètres, est refoulé contre le sommet de la cavité pleurale, un peu vers la colonne et le médiastin, caché souvent par des fausses membranes.

2° Le poumon est en haut et en avant (rare).

3° Le poumon est aplati à des degrés variables contre le médiastin et le rachis. D'après Broussais, c'est dans ce cas que le tissu est le plus affaissé et plonge au fond de l'eau.

4° Le poumon est en arrière.

Toutes ces positions du poumon ne favorisent pas la production des battements thoraciques, la troisième seule jouirait de ce privilège, à cause des rapports qui existent dans ce cas entre le poumon sclérosé et les parois cardiaques.

Si k poumon, réduit à un court moignon ou à une mince languette, vient se fixer au sommet de la plèvre ou dans la gouttière costo-vertébrale , disposition fréquente, on conçoit très bien l'absence de battements transmis. Si, au contraire, il vient s'accoler au médiastin et constituer à la paroi du cœur un revêtement solide, une caisse de renforcement d'un nouveau genre, on verra, sans que le cœur soit hypertrophié, ses battements se transmettre à travers la masse du liquide jusqu'à la paroi thoracique , jusqu'aux collections extérieures proches ou éloignées, jusqu'aux lombes. (0. Rees.)

Les qualités du contenu jouent-elles un rôle dans la transmission des battements ? Il nous semble que le pus, plus épais que la sérosité, doit favoriser cette transmission. MaisTraube a vu de simples épanchements séreux présenter des pulsations. La condition essentielle, capitale, réside donc dans l'état du poumon et dans ses rapports avec le cœur. Or, cet état et ces rapports ne s'obser-

vant que clans quelques cas de pleurésies purulentes, on comprend pourquoi l'empyème pulsatile se rencontre si rarement dans les pleurésies purulentes et pi-esque jamais dans les pleurésies séreuses.

Les analogies ne manquent pas en faveur de l'explication que nous venons de donner : combien de fois ne voit-on pas, en dehors de la poitrine, une tumeur, une lame indurée, placée au-devant d'une grosse artère, en renforcer les battements au point de faire naître l'idée d'un anévrysme ?

Nous observions tout récemment un malade affecté de cancer de l'estomac ; la tumeur étendue en nappe sur une large surface, transmettait avec tant de force les battements de l'aorte abdominale qu'on pouvait discuter l'existence de l'anévrysme de cette artère. Dans un cas semblable à ce dernier, nous savons que l'erreur a été commise par des médecins distingués, même après l'exploration graphique.

Tous ces exemples viennent à l'appui de l'opinion que nous avons soutenue sur le mécanisme de la production des battements de l'empyème, et nous pouvons dire, en résumé, que ce sont les battements du cœur transmis à l'épanchement par l'intermédiaire d'une lame de poumon sclérosé qui les renforce.