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tons-le, rare, alors qu’à partir du sixième ou septième jour on est en droit d'attendre une brusque défervescense, on voit la température se poursuivre sans transition en prenant cependant un caractère plus ou moins irrégulier tandis que l’état général s'aggrave.

Le pouis peut suivre la température et être en rapport direct avec elle, tout en restant régulier, mais dans la majorité des cas il reflète bien l’état de profonde intoxication du malade en devenant inquiétant, mou, rapide, irrégulier. La bradycardie peut s’observer et sa constatation doit immédiatement faire penser à la possibilité d’une méningite associée : cependant il est des cas où celle-ci n’est pas en question.

Les signes subjectifs sont peu ou pas marqués : parfois dans des cas exceptionnels ils deviennent prédominants, mais en règle générale le malade accuse peu de chose : des palpitations, de l'oppression, une certaine gêne douloureuse dans la région précordiale, parfois même de l’angoisse avec douleur à type angineux.

Dans de nombreux cas les signes physiques, autres que ceux fournis par les séquelles de la pneumopathie originelle, font complètement défaut et l’endocardite est une découverte d’autopsie, à moins qu’une embolie soit venue révéler son existence.

Cependant l’apparition soudaine d’un souffle sur un cœur, jusque-là normal, devra faire soupçonner l’endocardite : son siège et son temps sont naturellement

fonction du siège de lendocardite ; un souffle purement systolique ne peut, on le conçoit, permettre une conclusion affirmative : cependant s’il est bien localisé, invariable, augmente graduellement d'intensité, s’il persiste, on doit le considérer avec inquiétude, tout en se méfiant bien de ces souffles systoliques légers, mais si variables, que l’on voit apparaître chez des sujets qui ont été gravement malades et qui sont dus à une modification de l’endocarde.

La constatation d’un souffle diastolique, elle, au contraire, ne permet aucun doute.

Dans un petit nombre de cas une péricardite se développe et on ne peut plus guère cliniquement déceler la nature et l’origine du souffle.

Les modifications du pouls et de la respiration sont dues le plus souvent à des complications pulmonaires ou pleurales, parfois même à un infarctus pulmonaire qui est d’ailleurs rare, mais se voit dans les lésions du cœur droit : ses symptômes vont de rien, à une dyspnée soudaine et intense avec hémoptysie.

La rate est généralement augmentée de volume mais très modérément percutable : mais il n’y a là rien de bien particulier : elle est souvent le siège d’embolies qui se manifestent par l’apparition d’une douleur intense avec augmentation subite de son volume et même parfois réaction péritonéale.

Le foie est dans quelques cas augmenté de volume,

congestif, et l’on peut voir apparaître un ictère d’in-

Cr.

tensité variable : l’étiologie de cet ictère est aussi obscure que dans beaucoup d’autres infections aigués.

Quelquefois on a noté l’apparition de purpura (obs. n° 10) ou de nodules érythémateux de la pulpe digitale (obs. n°° 31 et 33).

Les signes urinaires sont ceux qu’on observe dans tous les syndromes infectieux : urines foncées diminuées en volume, et dans lesquelles on trouve très souvent de l’albumine et des leucocytes : s’il y a infarctus rénal, les reins deviennent douloureux, une hématurie apparaît. Notons toutefois la possibilité (obs. n° 1) de petites hématuries microscopiques sans lésions macroscopiques rénales.

Mais c’est du côté du sang qu’on observe les modifications les plus importantes. D’une manière générale, dans les infections graves à pneumocoques, et c’est précisément le cas de l’endocardite, les globules blancs ne sont pas en augmentation.

Notons toutefois que dans nos deux observations, on trouvait de l’hyperleucocytose.

Le nombre des globules rouges, et le taux de l’hémoglobine sont constamment abaïissés, pouvant même réaliser une anémie intense.

Mais enfin, et surtout, le sang renferme du pneumocoque que l’on doit s’employer à mettre en évidence par des hémocultures soigneuses, et au besoin répétées,

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EVOLUTION. — La durée moyenne de l’endocardite pneumococcique est de 20 à 30 jours, au bout desquels la mort survient ; cette durée peut être écourtée et ramenée à 4 à 5 jours (obs. n° 11) ou au contraire augmentée : plusieurs mois et même 6 mois (obs. n° 27) et 8 mois (obs. n° 33). La guérison, tout à fait exceptionnelle, s’est vue deux fois : une fois dans un cas de Traube rapporté par M. Netter, et une autre fois dans un cas de MM. Laubry et Coffin (obs. n° 28) : elle surviendrait probablement par suite d’une transformation calcaire, ainsi que paraît le prouver une observation de Cullinan et Baxter (obs. n° 32).

En fait, la mort est la terminaison fatale, souvent hâtée du fait d’une complication intercurrente.

COMPLICATIONS. — Les complications, en effet, sont des plus fréquentes :

La méningite s’observerait dans 7/9 des cas selon M. Netter, dans 60 % des cas selon Preble. Personnellement, nous l’avons relevée dans 35 % des cas que nous avons recueillis.

Les embolies sont un peu moins fréquentes puisque nous en retrouvons dans 30 % de nos observations (13 fois sur 37).

Elles sont donc moins constantes que dans les autres formes d’endocardites malignes (80 % des cas), ce qui s'explique d’une part par la nature des lésions beaucoup plus végétantes qu’ulcérantes, et d'autre part par la rapidité de l’évolution. Leur constatation est d’une importance capitale, venant étayer sérieuse-

2 NoDE.

ment un diagnostic jusque-là hésitant. Le plus souvent elles sont multiples ; les plus fréquentes sont les embolies rénales ou spléniques que nous relevons, isolées, ou associées, 8 fois sur 13; ensuite viennent les embolies cérébrales (2 fois) et plus accessoirement les embolies, hépatiques, pulmonaires, cutanées et même oculaires (obs. n° 15).

Cliniquement toutes ces embolies n’offrent rien de particulier, pas plus qu’une complication encore moins fréquente : les arthrites d’allure suppurative.

FORMES CLINIQUES. — D’une manière générale, le tableau clinique est assez uniforme et il serait assez arbitraire et sans intérêt de multiplier les formes cliniques. Cependant nous retiendrons, parce que nous les avons rencontrées assez fréquemment :

Une forme anémique où l’anémie intense peut être trompeuse ;

Une forme ictérique : lorsque les signes hépatiques dominent vraiment la scène ;

Une forme méningée où la constatation d’une méningite à pneumocoques résume tout le tableau clinique, l’endocardite n'étant décelée qu’à l’autopsie ;

Une forme frustre où les signes de l’endocardite évoluent dans l’ombre de ceux de la pneumopathie.

Il ne nous a pas semblé que la localisation des végétations sur le cœur gauche, sur le cœur droit, ou sur une lésion congénitale, en dehors des signes physiques différents influence notablement le tableau clinique.

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Enfin il est des formes qui se sont révélées à un premier examen avec tous les signes d’une insuffisance cardiaque (obs. n° 2, obs. n° 6) et qui ont commandé un traitement par l’ouabaïne.

ENDOCARDITE PRIMITIVE. — Quand l’endocardite pneumococcique est primitive, tout au moins en apparence (et toutes réserves étant faite sur la possibilité d’un épisode pulmonaire localisé et limité reste ignoré), on observe le tableau clinique caractéristique des septicémies à pneumocoques avec leur début à grand fracas, leur allure typhoïde, l'importance particulière des signes abdominaux. Mais l’endocardite elle-même est le plus souvent méconnue : ici encore l’association de celle-ci avec la méningite est fré-

quente.