RÉTRÉCISSEMENTS DE J.'URÈTHRE

des exceptions; j'en connais de rares, il est vrai, soit dans ma pratique, soit dans celle de nos confrères. Si les malades ne disparaissaient pas, en général, dès qu'ils sont guéris, ces exemples seraient, sans doute, moins rares, mais ils n'en constitueraient pas moins une exception.

Enfin arrive la troisième période de l'affection : les granulations disparaissent, comme disparaissent les granulations de la conjonctive après qu'elles ont détruit la structure de celte membrane. Il est probable que l'oblitération des vaisseaux, par suite du travail qu'elles déterminent, joue un grand rôle dans leur guérison. Mais en même temps que l'ulcération granuleuse guérit, l'organisation du rétrécissement poursuit sa marche.

A la rétraction inflammatoire des tissus fibreux extérieurs à la muqueuse, dont le mécanisme a été fort bien démontré par M. Alphonse Guérin, s'ajoute la transformation de la muqueuse et de la couche sous-muqueuse, qui se rapprochent des caractères des tissus de cicatrice. Avant de vous faire connaître les résultats de l'examen endoscopique, je vous rapporterai une autopsie qui m'a permis de bien étudier la disposition de ce tissu inodulaire.

Le rétrécissement n'ayant jamais été traité, les altérations que nous avons rencontrées étaient évidemment le résultat de laffection elle-même.

Le malade était entré dans mon service à l'hôpital Necker pour une blessure du pied, qui nécessita l'amputation d'un orteil. Pendant sa maladie, il nous apprit qu'il avait eu, autrefois, une blennorrbagie pour laquelle il n'avait jamais fait de traitement, et qu'il eu était

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résulté une gôue assez grande clans l'émission de l'urine. Je constatai l'existence d'un rétrécissement dont je remis le traitement après la guérison du pied.

Mais le malade étant mort d'une infection purulente, Tautopsie nous nionlra des abcès métastatiques dans les poumons, et, de plus, les lésions suivantes dans l'urèthre.

La portion du canal occupée par le rétrécissement correspondait au bulbe, elle avait un peu plus de 2 centimètres de longueur. Dans toute cette partie, la muqueuse était d'un blanc mat, un peu jaunâtre, tandis que le reste du canal offrait la couleur rouge livide, inégale, qu'elle a d'ordinaire sur le cadavre. La muqueuse malade faisait corps avec les parties sous-jacentes dont elle ne se détachait pas aussi facilement que dans les parties voisines, la couche qui en résultait était environ trois ou quatre fois plus épaisse que les couches correspondantes de la partie saine.

Au-dessous, le tissu caverneux du bulbe était entièrement sain, et présentait son aspect normal.

Examinée au microscope, la muqueuse présentait une couche épithéliale form.ée de cellules plus irrégulières que dans le reste de l'urèthre. Au-dessous de l'épithélium, le tissu muqueux offrait des fibres semblables à celles de la partie saine, mais entremêlées de fibres élastiques en plus grande abondance, de noyaux isolés nombreux et de granulations comme on en trouve dans les exsudais en voie d'organisation. Le tissu sous-muqueux était formé de faisceaux de fibres dans l'intervalle desquels les noyaux et les granulations surtout, étaient en proportion

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bien plus considérable que dans la muqueuse; on y trouvait, en outre, un très-grand nombre de fibres élastiques, et des cellules fibro-cellulaires à différents degrés d'évolution.

Cette observation confirme l'opinion assez générale, du reste, de la nature inodulaire des rétrécissements anciens, puisque dans celui-ci, où il n'y avait eu ni cautérisation, ni cause traumatique, nous avons trouvé les éléments des cicatrices et en particulier les fibres élastiques bien plus abondantes que dans les tissus normaux de cette région.

Cette identité de composition avec le tissu inodulaire explique comment les rétrécissements anciens, organiques, présentent une résistance à la distension, une rétractilité et une élasticité comparables à celles des cicatrices. C'est qu'en effet la structure est la même, et, quelque paradoxal que cela puisse paraître, le rétrécissement à la dernière période de son évolution est moins une maladie que le résultat de la guérison d'une maladie antérieure; de même que la bride inodulaire, quelques troubles qu'elle apporte dans les fonctions, n'est que le résultat de la guérison d'une plaie.

Doués de semblables propriétés, les rétrécissements inodulaires résistent à la dilatation qu'on ne peut obtenir qu'avec beaucoup de temps et beaucoup de fatigue pour le malade. Mais ce n'est pas là le plus grand inconvénient de cette méthode : lorsqu'on est enfin parvenu à rendre à l'urèthre son calibre, si l'on cesse le traitement, la rétraclilité du tissu morbide entre en jeu, et la coarctation est bientôt reproduite. Dans les cas les plus graves, quel-

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ques jouis peuvent suffire pour perdre ce qu'on n'a pu gagner que par des semaines ou des mois de traitement ; et il n'y a pas à espérer d'obtenir une guérison plus durable en prolongeant l'emploi des instruments dilatants ; car ici, comme pour les brides qui succèdent aux brûlures, la distension la plus prolongée est immédiatement suivie de rétraction dès qu'elle vient à cesser,. Il en résulte que, dans ces cas extrêmes, les malades ne sont pas guéris, môme à la condition de passer une bougie de temps en temps; ils sont condamnés à un traitement continu, qu'ils ne peuvent interrompre pendant quelques jours sans être forcés de recommencer la dilatation. Un semblable état n'esl pas supportable, et d'ailleurs, quand bien même le malade en prendrait son parti, il serait bien rare que des inflammations de l'urèthre ou de la vessie, des accès de fièvre uréthrale et d'autres accidents ne viennent pas aggraver la position , et suspendre l'emploi des moyens indispensables à la conservation du canal.

Ce sont ces raisons qui nous font admettre en principe l'incision des rétrécissements arrivés à la troisième période; car on sait maintenant que la cicatrice qui en résulte, plus mince et moins rétractile que le tissu incisé, ne reproduit pas le rétrécissement, ou du moins permet une guérison assez stable pour que le malade puisse la maintenir en passant une bougie à de longs intervalles.

De ce que nous venons de dire, il résulte qu'aux trois espèces de rétrécissements il faut opposer des méthodes de traitements différentes. Dans le rétrécissement inflammatoire aigu, il suffit de guérir la blennorrhagie; dans le

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rétrécissement inflammatoire chronique, le traitement, pendant longtemps, n'est que celui de la granulation ; mais plus tard, il exige la dilatation dont nous n'avons pas à nous occuper ici ; enfin dans le rétrécissement inodulaire, il faut attaquer le tissu fibroïde et, par conséquent, d'établir le traitement qui lui convient.

Ces indications posées, nous verrons que l'endoscope nous fournit le moyen de reconnaître au premier examen que le rétrécissement est inodulaire.